妇科微创治疗-课件.ppt

1、微创外科学微创外科学 妇科微创治疗妇科微创治疗 妇科腹腔镜妇科腹腔镜妇科内镜妇科内镜 女性生殖器官解剖女性生殖器官解剖女性生殖器官解剖女性生殖器官解剖输卵管和卵巢输卵管和卵巢女性生殖器官解剖女性生殖器官解剖女性生殖器官解剖女性生殖器官解剖妇科腹腔镜的历史妇科腹腔镜的历史19471947年年PalmerPalmer首次将腹腔镜应于妇科临床首次将腹腔镜应于妇科临床6060年代年代:诊断性腹腔镜和腹腔镜下绝育术诊断性腹腔镜和腹腔镜下绝育术7070年代末年代末:进入妇科腹腔镜手术新纪元进入妇科腹腔镜手术新纪元19891989年年:Reich:Reich首次报告腹腔镜子宫切除术首次报告腹腔镜子宫切除术1

2、9891989年年:Querleu:Querleu报告腹腔镜下淋巴结清除术报告腹腔镜下淋巴结清除术9090年代末年代末:腹腔镜下早期盆腔恶性肿瘤手术腹腔镜下早期盆腔恶性肿瘤手术腹腔镜在妇科急症中的应用腹腔镜在妇科急症中的应用宫外孕手术宫外孕手术黄体破裂黄体破裂急性盆腔炎、盆腔脓肿急性盆腔炎、盆腔脓肿卵巢囊肿扭转卵巢囊肿扭转输卵管妊娠腹腔镜手术方式输卵管妊娠腹腔镜手术方式输卵管切除术输卵管切除术输卵管开窗取胚术输卵管开窗取胚术输卵管妊娠部位注药输卵管妊娠部位注药腹腔镜妇科良性肿瘤手术腹腔镜妇科良性肿瘤手术腹腔镜已成为首选的手术模式腹腔镜已成为首选的手术模式包括：成熟畸胎瘤、单纯性囊肿、卵巢良性包

3、括：成熟畸胎瘤、单纯性囊肿、卵巢良性上皮性肿瘤上皮性肿瘤术前排除卵巢恶性肿瘤术前排除卵巢恶性肿瘤囊肿剔除时，尽可能减少卵巢皮质的损伤囊肿剔除时，尽可能减少卵巢皮质的损伤用取物袋的技巧用取物袋的技巧术后充分冲洗盆腹腔术后充分冲洗盆腹腔腹腔镜下卵巢囊肿剥除示意图腹腔镜下卵巢囊肿剥除示意图术前术中排除卵巢恶性肿瘤术前术中排除卵巢恶性肿瘤详细的病史询问详细的病史询问盆腔检查、超声及影像学检查、肿瘤标记物盆腔检查、超声及影像学检查、肿瘤标记物检测检测镜下见腹水混浊、肿物有内、外乳头或表面镜下见腹水混浊、肿物有内、外乳头或表面有异常增生的血管应台上送快速冰冻进一有异常增生的血管应台上送快速冰冻进一步确诊步

4、确诊子宫内膜异位症腹腔镜手术子宫内膜异位症腹腔镜手术卵巢巧囊剔除术卵巢巧囊剔除术卵巢巧囊壁烧灼术卵巢巧囊壁烧灼术患侧附件切除术患侧附件切除术 骶韧带切断术骶韧带切断术骶前神经切除术骶前神经切除术直肠阴道隔病灶切除术直肠阴道隔病灶切除术子宫内膜异位症腹腔镜手术子宫内膜异位症腹腔镜手术腹腔镜是诊断内异症的金标准，也是腹膜型及卵腹腔镜是诊断内异症的金标准，也是腹膜型及卵巢型内异症手术治疗的首选方式巢型内异症手术治疗的首选方式根据患者年龄、生育要求、病程严重程度决定手根据患者年龄、生育要求、病程严重程度决定手术方式术方式手术应遵循微创原则，手术层次清楚，尽可能保手术应遵循微创原则，手术层次清楚，尽可能

5、保留正常卵巢组织留正常卵巢组织注意避免输尿管损伤注意避免输尿管损伤巧囊剥除术中尽可能用低功率电器械进行卵巢创巧囊剥除术中尽可能用低功率电器械进行卵巢创面止血，术后预防粘连面止血，术后预防粘连阴道直肠隔内异症镜下手术难度大阴道直肠隔内异症镜下手术难度大 腹腔镜下巨大卵巢巧克力囊肿手术腹腔镜下巨大卵巢巧克力囊肿手术腹腔镜下输卵管复通术腹腔镜下输卵管复通术手术步骤：手术步骤：3 3个操作通道个操作通道镜下美蓝通液确定输卵管结扎部位镜下美蓝通液确定输卵管结扎部位分离结扎部位的输卵管浆膜层分离结扎部位的输卵管浆膜层去除输卵管结扎部位的疤痕去除输卵管结扎部位的疤痕镜下输卵管伞端插管，美蓝通液显露吻合端镜下

6、输卵管伞端插管，美蓝通液显露吻合端0/50/5号或号或0/60/6号血管吻合线卵管端端缝合号血管吻合线卵管端端缝合2-32-3针针0/60/6号可吸收线缝合浆膜层号可吸收线缝合浆膜层腹腔镜下输卵管复通术腹腔镜下输卵管复通术要求要求：术前子宫造影了解结扎部位术前子宫造影了解结扎部位腹腔镜下娴熟的组织分离及缝合技巧腹腔镜下娴熟的组织分离及缝合技巧尽可能减少吻合部位组织的热损伤尽可能减少吻合部位组织的热损伤尽可能避免输卵管系膜血管损伤尽可能避免输卵管系膜血管损伤吻合部位用透明质酸纳预防粘连吻合部位用透明质酸纳预防粘连腹腔镜下输卵管复通术的优点腹腔镜下输卵管复通术的优点创伤少，美观创伤少，美观术后恢复

7、快术后恢复快镜下组织放大镜下组织放大5-75-7倍，层次清晰倍，层次清晰吻合部位分离面小，术后疤痕形成少吻合部位分离面小，术后疤痕形成少手术出血少，术后粘连少手术出血少，术后粘连少子宫肌瘤的手术子宫肌瘤的手术根治性手术根治性手术:全子宫切除手术全子宫切除手术保守性手术保守性手术 子宫肌瘤剔除术子宫肌瘤剔除术 子宫肌瘤消融术子宫肌瘤消融术 肌瘤血管阻断术肌瘤血管阻断术 腹腔镜子宫切除手术分类腹腔镜子宫切除手术分类类：类：腹腔镜下全子宫切除术腹腔镜下全子宫切除术 (total laparoscopic hysterectomy TLH)(total laparoscopic hysterectom

8、y TLH)腹腔镜辅助阴式子宫切除术腹腔镜辅助阴式子宫切除术 (laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy LAVH)(laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy LAVH)阴式辅助下腹腔镜全子宫切除术阴式辅助下腹腔镜全子宫切除术 (vagina-assisted laparoscopy hysterectomy VALH)(vagina-assisted laparoscopy hysterectomy VALH)类：类：腹腔镜下子宫次全切除术腹腔镜下子宫次全切除术(Laparoscopic supracervi

9、cal hysterectomy LSH)(Laparoscopic supracervical hysterectomy LSH)腹腔镜下筋膜内子宫切除术腹腔镜下筋膜内子宫切除术(classic intrafascial supracervical hysterectomy CISH)(classic intrafascial supracervical hysterectomy CISH)KohKoh氏腹腔镜下筋膜内子宫切除术氏腹腔镜下筋膜内子宫切除术（total atrumatric intrafascia laparoscopic hysterectomy total atrumatr

10、ic intrafascia laparoscopic hysterectomy TAILTAIL）手术适应证手术适应证异常子宫出血异常子宫出血子宫肌瘤子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜腺瘤型增生过长子宫内膜腺瘤型增生过长,子宫内膜癌子宫内膜癌a a期、期期、期有阴式子宫切除的反指征者有阴式子宫切除的反指征者A A类禁忌症类禁忌症全身性疾病全身性疾病,如出血性疾病、严重的心血管如出血性疾病、严重的心血管疾病、呼吸系统疾病等不能耐受麻醉或手疾病、呼吸系统疾病等不能耐受麻醉或手术者术者子宫大于孕子宫大于孕2020周者周者产后子宫产后子宫晚期妇科恶性肿瘤晚期妇科恶性肿瘤严重盆腔粘连严重盆腔

11、粘连,使盆腔解剖结构不清使盆腔解剖结构不清 B B类手术禁忌症类手术禁忌症A A类手术禁忌症类手术禁忌症子宫内膜腺瘤样增生或不典型增生或子宫子宫内膜腺瘤样增生或不典型增生或子宫内膜癌内膜癌子宫颈重度不典型增生或原位癌子宫颈重度不典型增生或原位癌子宫颈肌瘤子宫颈肌瘤伴有阴道壁膨出、子宫脱垂、张力性尿失伴有阴道壁膨出、子宫脱垂、张力性尿失禁需行阴式手术者禁需行阴式手术者 腹腔镜子宫切除的并发症腹腔镜子宫切除的并发症CO2CO2气体引起的大网膜气肿、皮下气肿、气气体引起的大网膜气肿、皮下气肿、气体栓塞体栓塞术中损伤血管术中损伤血管小肠及直肠损伤小肠及直肠损伤输尿管、膀胱损伤输尿管、膀胱损伤电热损伤电

12、热损伤术后切口疝、肠梗阻、感染术后切口疝、肠梗阻、感染术中意外发现子宫内膜癌及子宫肉瘤术中意外发现子宫内膜癌及子宫肉瘤CISHCISH术后宫颈储留囊肿形成及宫颈残端癌术后宫颈储留囊肿形成及宫颈残端癌 保留子宫颈的争议保留子宫颈的争议术后残端癌的发生率约为术后残端癌的发生率约为1%-2%1%-2%，宫颈残端，宫颈残端癌的手术因前次手术疤痕及解剖变化，导癌的手术因前次手术疤痕及解剖变化，导致再次手术困难及放疗困难致再次手术困难及放疗困难CISHCISH不能保证宫颈移行部分的完全切除或不能保证宫颈移行部分的完全切除或新的移行带的形成新的移行带的形成残端宫颈残端宫颈-阴道脱垂综合征的发生也会给再阴道脱

13、垂综合征的发生也会给再次手术带来困难，因而不主张行次手术带来困难，因而不主张行LSHLSH手术及手术及CISHCISH手术手术保留子宫颈的争议保留子宫颈的争议保留子宫颈不改变盆底的结构，对术后性保留子宫颈不改变盆底的结构，对术后性生活的影响少生活的影响少9090年代后宫颈癌筛查手段的改进，能早期年代后宫颈癌筛查手段的改进，能早期发现宫颈癌前病变，大大缩小了手术范围发现宫颈癌前病变，大大缩小了手术范围，及早遏制残端癌的发生及发展。因而，及早遏制残端癌的发生及发展。因而，近年近年LSHLSH手术比例有增多趋势手术比例有增多趋势腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术腹腔镜子宫肌瘤切除手术腹

14、腔镜子宫肌瘤切除手术(laparoscopic my omectomy,LM)(laparoscopic my omectomy,LM)腹腔镜辅助子宫肌瘤切除术腹腔镜辅助子宫肌瘤切除术(laparoscopy-assisted myomectomy,LAM)(laparoscopy-assisted myomectomy,LAM)腹腔镜辅助经阴道子宫肌瘤切除术腹腔镜辅助经阴道子宫肌瘤切除术(laparoscopy assisted vaginal myomectomy,LAVM)(laparoscopy assisted vaginal myomectomy,LAVM)腹腔镜联合腹部超微切口子

15、宫肌瘤切除术腹腔镜联合腹部超微切口子宫肌瘤切除术(laparoscopic ultraminilaparotomic myomectomy,LUM)(laparoscopic ultraminilaparotomic myomectomy,LUM)腹腔镜联合腹部超微切口动脉栓塞后子宫肌瘤切除术腹腔镜联合腹部超微切口动脉栓塞后子宫肌瘤切除术(laparoscopic ultraminilaparotomic embolized myomectomy,LUEM)(laparoscopic ultraminilaparotomic embolized myomectomy,LUEM)手术适应证手术适

16、应证明显出血保守治疗后无效明显出血保守治疗后无效,疼痛或由于肌瘤疼痛或由于肌瘤所致的压迫症状所致的压迫症状由于子宫内膜的变形或管口闭锁导致不孕由于子宫内膜的变形或管口闭锁导致不孕或已排除其它因素的不孕者或已排除其它因素的不孕者习惯性流产习惯性流产外突肌瘤外突肌瘤3 3个个各肌瘤径线相加各肌瘤径线相加12cm12cm尿频、排尿障碍或不规则阴道流血继发贫尿频、排尿障碍或不规则阴道流血继发贫血血 LMLM的手术步骤的手术步骤子宫肌层及肌瘤包膜表面注射垂体后叶素子宫肌层及肌瘤包膜表面注射垂体后叶素剔除肌瘤剔除肌瘤 修复子宫创面修复子宫创面取出肌瘤取出肌瘤阔韧带肌瘤阔韧带肌瘤 子宫体正常大小，宫底部一直

17、径约8cm肌瘤，一直径约4mm血管自肌瘤内穿出并游离缠绕肌瘤，与输卵管伞部粘连。病理报告为子宫平滑肌瘤子宫创面的缝合要点子宫创面的缝合要点带蒂的子宫浆膜下肌瘤可以用套扎的方法，带蒂的子宫浆膜下肌瘤可以用套扎的方法，但蒂较粗而短者应选择子宫切除部位缝合但蒂较粗而短者应选择子宫切除部位缝合子宫切口必须全层缝合，避免术后肌层内深子宫切口必须全层缝合，避免术后肌层内深部血肿形成，随后继发的瘘管形成部血肿形成，随后继发的瘘管形成对于较深部位的肌壁间肌瘤，必须分两层或对于较深部位的肌壁间肌瘤，必须分两层或三层缝合三层缝合如果镜下缝合子宫切口困难，应及时地行如果镜下缝合子宫切口困难，应及时地行LAMLAM或

18、或LAVMLAVM减少粘连减少粘连腹腔镜下肌瘤剔除术后粘连的发生率均低于腹腔镜下肌瘤剔除术后粘连的发生率均低于开腹手术开腹手术(30%vs90%)(30%vs90%)术中使用生物蛋白胶和透明质酸凝胶减少粘术中使用生物蛋白胶和透明质酸凝胶减少粘连。连。术前使用术前使用GnRH-aGnRH-a减少粘连减少粘连抗粘连剂是否能增加受孕率及减轻盆腔粘连抗粘连剂是否能增加受孕率及减轻盆腔粘连症状仍待证实症状仍待证实影响影响 术后妊娠期有可能发生子宫破裂，据文术后妊娠期有可能发生子宫破裂，据文献报道子宫破裂发生率约为献报道子宫破裂发生率约为1%1%（0.0%-5.5%0.0%-5.5%）腹腔镜下肌瘤剔除术后

19、复发率（腹腔镜下肌瘤剔除术后复发率（22%22%26%26%），与开腹手术相近，目前认为行腹腔镜手，与开腹手术相近，目前认为行腹腔镜手术依然是较好的手术方法术依然是较好的手术方法LMLM的优缺点的优缺点优点优点:为可变更的手术方式为可变更的手术方式,对腹腔脏器干扰对腹腔脏器干扰小，出血少，并发症少，微创，术后痛轻小，出血少，并发症少，微创，术后痛轻微，术后恢复快微，术后恢复快缺点：无手触摸感，技术要求高，缝合技术缺点：无手触摸感，技术要求高，缝合技术要求高，易残留死腔，标本取出困难，手要求高，易残留死腔，标本取出困难，手术操作受瘤体数目、大小及部位的限制术操作受瘤体数目、大小及部位的限制 子宫

20、肌瘤腹腔镜手术术前预处理子宫肌瘤腹腔镜手术术前预处理 腹腔镜手术前使用腹腔镜手术前使用GnRHaGnRHa的前瞻性随机研究结的前瞻性随机研究结果显示：在术前使用果显示：在术前使用GnRHaGnRHa可使肌瘤缩小，可使肌瘤缩小，便于手术操作便于手术操作术前使用术前使用GnRHaGnRHa的主要优点：可矫正术前的贫的主要优点：可矫正术前的贫血状态；缩小子宫体积，减少术中失血量血状态；缩小子宫体积，减少术中失血量和减少术后发生粘连；并有利于特殊部位和减少术后发生粘连；并有利于特殊部位的肌瘤剔除的肌瘤剔除术前应用达菲林术前应用达菲林3.75mg/283.75mg/28天，连用天，连用3 3个月，个月，

21、肌瘤体积缩小肌瘤体积缩小50%50%子宫肌瘤腹腔镜手术术前预处理子宫肌瘤腹腔镜手术术前预处理术前应用米非司酮术前应用米非司酮25mg-50mg/25mg-50mg/天，连服天，连服3 3个月个月，肌瘤体积缩小，肌瘤体积缩小30-60%30-60%优点：缩小子宫体积；矫正术前的贫血状态优点：缩小子宫体积；矫正术前的贫血状态；减少术中失血量；减少术中失血量缺点：用药后肌瘤组织变软，易碎，不利于缺点：用药后肌瘤组织变软，易碎，不利于镜下肌瘤的取出。长时间应用的安全性问镜下肌瘤的取出。长时间应用的安全性问题题 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术腹腔镜下子宫肌瘤剔除术子宫恶性肿瘤腹腔镜手术的可行性子宫恶性肿瘤腹腔镜

22、手术的可行性有丰富的妇科恶性肿瘤开腹手术基础有丰富的妇科恶性肿瘤开腹手术基础娴熟的腹腔镜手术技巧娴熟的腹腔镜手术技巧超声刀及超声刀及PKPK刀的应用使周围组织的热损伤降低刀的应用使周围组织的热损伤降低，使镜下行广泛子宫切除术成为可能，使镜下行广泛子宫切除术成为可能镜下腹主镜下腹主A A旁及盆髂淋巴结清除数与开腹手术相旁及盆髂淋巴结清除数与开腹手术相近近腹腔镜明显减少术中出血腹腔镜明显减少术中出血妇科镜下淋巴结切除术的应用现况妇科镜下淋巴结切除术的应用现况（一）（一）腹腔镜下淋巴结切除在宫颈癌中应用腹腔镜下淋巴结切除在宫颈癌中应用 镜下盆腔淋巴结切除加阴式根治性宫颈切除镜下盆腔淋巴结切除加阴式根

23、治性宫颈切除 腹腔镜下广泛全子宫切除的同时进行盆腔及腹腹腔镜下广泛全子宫切除的同时进行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除主动脉旁淋巴结切除 宫颈癌放射治疗前宫颈癌放射治疗前 探讨宫颈癌手术分期探讨宫颈癌手术分期 腹腔镜下广泛全子宫腹腔镜下广泛全子宫+盆腔、盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结切除 适用于无生育要求的适用于无生育要求的IbIbaa期早期宫颈癌期早期宫颈癌患者患者适用于子宫内膜癌适用于子宫内膜癌期患者期患者 手术范围与开腹手术范围相同手术范围与开腹手术范围相同腹腔镜下盆髂淋巴结切除术的腹腔镜下盆髂淋巴结切除术的手术操作体会手术操作体会腹壁穿刺孔的选择（腹壁穿刺孔的选择（4-54-5个

24、穿刺孔）个穿刺孔）分离血管旁淋巴组织时应锐性分离血管旁淋巴组织时应锐性+钝性钝性10mm10mm口径的超声刀更易于操作口径的超声刀更易于操作自下而上地的分离方法更有利于手术操作自下而上地的分离方法更有利于手术操作注意处理好小的动静脉分支注意处理好小的动静脉分支注意避免闭孔静脉丛的损伤注意避免闭孔静脉丛的损伤腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术 腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术优越性腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术优越性 镜下组织镜下组织放大放大5 57 7倍，使组倍，使组织结构更织结构更清楚清楚 TrendelenburTrendelenburgege体位体位,使腹使腹膜后血管易于膜后血管易于暴露

25、暴露 腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术优越性腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术优越性 气腹使腹腔气腹使腹腔内压升高，内压升高，减少小血管减少小血管的出血的出血 腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术优越性腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术优越性术后淋巴囊肿的发生率相对低术后淋巴囊肿的发生率相对低减少术后盆腹腔的粘连减少术后盆腹腔的粘连术后恢复快术后恢复快 腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术优越性腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术优越性右髂总淋巴结清扫时暴露较困难右髂总淋巴结清扫时暴露较困难腹股沟深淋巴结清扫时易损伤旋髂深静脉腹股沟深淋巴结清扫时易损伤旋髂深静脉闭孔窝上方淋巴结清扫时存在视觉上的盲区闭孔窝上方淋巴结清扫时存在视觉上的盲区，注意避免损伤髂内静

26、脉及髂内外静脉分，注意避免损伤髂内静脉及髂内外静脉分叉处叉处 盆髂淋巴结清扫的手术操作难点盆髂淋巴结清扫的手术操作难点盆腔血管易损伤的部位盆腔血管易损伤的部位右髂总静脉右髂总静脉双侧髂内静脉的分叉处双侧髂内静脉的分叉处双侧旋髂深静脉双侧旋髂深静脉双侧闭孔静脉丛双侧闭孔静脉丛腹腔镜治疗子宫内膜癌腹腔镜治疗子宫内膜癌 I期者先行腹腔镜辅助阴式全子宫切除术，切期者先行腹腔镜辅助阴式全子宫切除术，切除子宫后观察癌侵犯子宫肌层深度除子宫后观察癌侵犯子宫肌层深度存在高危因素者同时行腹主存在高危因素者同时行腹主/盆髂淋巴清扫术盆髂淋巴清扫术II期者行腹腔镜下广泛全子宫切除期者行腹腔镜下广泛全子宫切除+腹主腹

27、主/盆髂盆髂淋巴清扫术淋巴清扫术镜下盆髂镜下盆髂/腹主动脉旁淋巴结清扫腹主动脉旁淋巴结清扫指征指征手术手术Ic期期组织学分类组织学分类G3 高危组织类型：浆液性乳头状腺癌粘液腺癌高危组织类型：浆液性乳头状腺癌粘液腺癌或透明细胞癌或透明细胞癌 腹水细胞阳性腹水细胞阳性腹腔镜手术治疗子宫内膜癌腹腔镜手术治疗子宫内膜癌适于适于I、II期的子宫内膜癌患者期的子宫内膜癌患者成功率成功率49.2%至至100%中转开腹率为中转开腹率为4.3%至至13.6%并发症为并发症为5.1%至至25%腹腔镜手术中转开腹的原因腹腔镜手术中转开腹的原因肿瘤转移至卵巢或大网膜肿瘤转移至卵巢或大网膜多次手术造成腹腔粘连多次手术

28、造成腹腔粘连宫旁血管不可控制的出血宫旁血管不可控制的出血双侧卵巢转移双侧卵巢转移合并子宫内膜异位症导致子宫粘连固定合并子宫内膜异位症导致子宫粘连固定 (中转开腹率中转开腹率5.8%)腹腔镜下广泛全子宫切除腹腔镜下广泛全子宫切除 腹腔镜下广泛全子宫切除手术仅适合腹腔镜下广泛全子宫切除手术仅适合于早期子宫恶性肿瘤，因为对于已有宫于早期子宫恶性肿瘤，因为对于已有宫旁转移或附件转移的病例，镜下难以解旁转移或附件转移的病例，镜下难以解决大面积的渗血，同时操作过程引起腹决大面积的渗血，同时操作过程引起腹壁伤口的癌细胞的种植及盆腔内的扩散壁伤口的癌细胞的种植及盆腔内的扩散等问题仍待进一步探讨等问题仍待进一步

29、探讨 尿管隧道尿管隧道分离下推膀胱分离下推膀胱分离膀胱侧窝打开双侧输尿管分离膀胱侧窝打开双侧输尿管游离膀胱宫颈韧带时静脉丛的出血游离膀胱宫颈韧带时静脉丛的出血广泛全子宫切除的操作难点广泛全子宫切除的操作难点子宫恶性肿瘤腹腔镜手术的优点子宫恶性肿瘤腹腔镜手术的优点由于腹腔镜手术是在气腹下进行，盆腔的由于腹腔镜手术是在气腹下进行，盆腔的手术野暴露更理想，尤其对于肥胖的患手术野暴露更理想，尤其对于肥胖的患者；有研究显示体重指数者；有研究显示体重指数25-3025-30对腹腔镜对腹腔镜手术的成功率影响无差异手术的成功率影响无差异子宫恶性肿瘤腹腔镜手术的优点子宫恶性肿瘤腹腔镜手术的优点腹腔内压的升高和腹

30、腔内压的升高和TrendelenburgeTrendelenburge位，位，使腹膜后血管张力下降，有利于镜下使腹膜后血管张力下降，有利于镜下盆髂淋巴结清除术的操作盆髂淋巴结清除术的操作超声刀可明显减少术中出血。超声刀可明显减少术中出血。腹腔镜下子宫切除术腹腔镜下子宫切除术宫腔镜适应症、禁忌症宫腔镜适应症、禁忌症及发展趋势及发展趋势诊断和治疗子宫腔内良性病变诊断和治疗子宫腔内良性病变直视下检查子宫内膜生理与病理改变直视下检查子宫内膜生理与病理改变宫腔镜诊断正常和异常子宫内膜的敏感性、特异性宫腔镜诊断正常和异常子宫内膜的敏感性、特异性为为94.2%，88.8%，息肉的诊断率最高，为，息肉的诊断率

31、最高，为95.3%，95.4%。定位活检，避免盲目诊刮定位活检，避免盲目诊刮适于各类异常子宫出血、宫腔内占位病变、不孕症适于各类异常子宫出血、宫腔内占位病变、不孕症病因检查、异常宫腔影象学改变的鉴别病因检查、异常宫腔影象学改变的鉴别绝对禁忌症：急性生殖道和盆腔感染，心、肝、肾绝对禁忌症：急性生殖道和盆腔感染，心、肝、肾功能衰竭不能耐受者功能衰竭不能耐受者宫腔镜检查宫腔镜检查经净后经净后3-7天，子宫内膜较薄，不易出血，黏天，子宫内膜较薄，不易出血，黏液分泌少，子宫腔内病灶易于暴露。液分泌少，子宫腔内病灶易于暴露。常采用常采用5%葡萄糖液膨宫，按需稍扩或不扩张葡萄糖液膨宫，按需稍扩或不扩张子宫颈

32、，置镜后按顺序仔细检视子宫侧壁、子宫颈，置镜后按顺序仔细检视子宫侧壁、输卵管开口、宫底，最后检视子宫前后壁、输卵管开口、宫底，最后检视子宫前后壁、子宫颈内口及子宫颈管。子宫颈内口及子宫颈管。治疗宫腔病变的微创手术治疗宫腔病变的微创手术1、功血、功血宫腔镜子宫内膜切除（宫腔镜子宫内膜切除（TCRE）破坏子宫内）破坏子宫内膜全层及其下方部分肌层，组织内膜再生，膜全层及其下方部分肌层，组织内膜再生，达到闭经或减少月经目的。达到闭经或减少月经目的。有生育要求者不可行有生育要求者不可行子宫内膜息肉和黏膜下肌瘤子宫内膜息肉和黏膜下肌瘤治愈治愈80%内膜息肉内膜息肉粘肌电切割使不孕患者妊娠率达粘肌电切割使不

33、孕患者妊娠率达60.95%绝经后妇女粘肌、息肉、粘连绝经后妇女粘肌、息肉、粘连95.2%镜下治镜下治愈。愈。宫腔深大于宫腔深大于12cm，不适于宫腔镜手术，不适于宫腔镜手术0型黏膜下肌瘤I型黏膜下肌瘤II型黏膜下肌瘤粘肌电切割适应症粘肌电切割适应症较小的单个、细蒂黏肌，直径较小的单个、细蒂黏肌，直径1.52cm，经宫腔，经宫腔镜检查确定后即改用手术性宫腔镜，直视下即予镜检查确定后即改用手术性宫腔镜，直视下即予切除。切除。肌瘤直径肌瘤直径5cm，技术娴熟，适应症可扩展。，技术娴熟，适应症可扩展。深埋于肌层内的黏肌和内突的肌壁间肌瘤，有时需深埋于肌层内的黏肌和内突的肌壁间肌瘤，有时需做两次以上手术

34、才能完成。做两次以上手术才能完成。未引起宫腔变形的肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤，不宜未引起宫腔变形的肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤，不宜行宫腔镜手术。行宫腔镜手术。分离宫腔粘连分离宫腔粘连恢复宫腔正常解剖形态、纠正月经异恢复宫腔正常解剖形态、纠正月经异常、恢复生育能力常、恢复生育能力矫治子宫畸形矫治子宫畸形恢复宫腔解剖形态、治疗不孕不育，子宫纵恢复宫腔解剖形态、治疗不孕不育，子宫纵隔最多见隔最多见处理宫腔异物处理宫腔异物定位准确、不损伤正常内膜、定位准确、不损伤正常内膜、适于胚物和胎盘组织残留机化、胎骨残留、适于胚物和胎盘组织残留机化、胎骨残留、迷失或断裂的宫内节育器等宫腔异物的切迷失或断裂的宫内节育器等宫

35、腔异物的切除与取出除与取出在子宫恶性肿瘤的应用存在争议在子宫恶性肿瘤的应用存在争议诊断治疗宫腔外病变诊断治疗宫腔外病变 诊断、治疗异位妊娠诊断、治疗异位妊娠诊断治疗宫腔外病变诊断治疗宫腔外病变 2、切除宫颈病变、切除宫颈病变宫颈息肉样增生宫颈息肉样增生宫颈息肉宫颈息肉3、辅助治疗其他系统疾病、辅助治疗其他系统疾病子宫无器质性疾病，其他疾病或用药引起子宫无器质性疾病，其他疾病或用药引起大量子宫出血大量子宫出血宫腔镜并发症及其处理宫腔镜并发症及其处理 1子宫穿孔：子宫穿孔：常发生在视野不清时通电操作。一旦发生应终止常发生在视野不清时通电操作。一旦发生应终止手术和留院观察并作相应处理。手术和留院观察

36、并作相应处理。Hallez等报道等报道61例粘肌电切割手术中子宫穿孔例粘肌电切割手术中子宫穿孔1例，例，发现后立即腹腔镜修补。发现后立即腹腔镜修补。Brook等报道等报道92例中有例中有1例取出切割的肌瘤碎片时例取出切割的肌瘤碎片时穿孔。穿孔。还有报道在卵圆钳钳挟肌瘤时，误挟和撕裂了子宫还有报道在卵圆钳钳挟肌瘤时，误挟和撕裂了子宫底部的肌肉而导致子宫穿孔。底部的肌肉而导致子宫穿孔。2体液超负荷与低钠血症（水中毒）体液超负荷与低钠血症（水中毒）大量、快速的低黏度无电解质成分的液体经宫壁大量、快速的低黏度无电解质成分的液体经宫壁开放的血管或血窦进入体循环所致；开放的血管或血窦进入体循环所致；发生率

37、发生率3.4，但症状严重；，但症状严重；易发因素：易发因素：1）术前内膜药物准备使内膜变薄、血管退缩；）术前内膜药物准备使内膜变薄、血管退缩；2）内膜创面大、手术时间长、电刀型切割术发）内膜创面大、手术时间长、电刀型切割术发生率较电凝术为高生率较电凝术为高3）技术水平）技术水平宫腔镜并发症及其处理宫腔镜并发症及其处理 临床症状：临床症状：血压升高、心率缓慢、谵妄不安、非心源血压升高、心率缓慢、谵妄不安、非心源性肺水肿、抽搐及低钠和低钾血症等性肺水肿、抽搐及低钠和低钾血症等.处理处理:吸氧、速尿吸氧、速尿40mg静脉注射，支持或辅助呼吸，静脉注射，支持或辅助呼吸，纠正电解质紊乱，必要时输注高渗盐

38、水（纠正电解质紊乱，必要时输注高渗盐水（3%氯化钠氯化钠250ml）和补充钾盐，预防和识别至关重要。）和补充钾盐，预防和识别至关重要。预防：预防：术前脏器功能评估，维持最低有效膨宫压力，术前脏器功能评估，维持最低有效膨宫压力，熟练掌握技术，缩短手术时间，估计膨宫液出入量，熟练掌握技术，缩短手术时间，估计膨宫液出入量，一次手术人体吸收限量一次手术人体吸收限量（如（如5%葡萄糖约为葡萄糖约为2000ml）。）。电切电切I、型或内突壁间肌瘤时，切及血管丰富的较型或内突壁间肌瘤时，切及血管丰富的较深层肌壁，较易引起水中毒。深层肌壁，较易引起水中毒。体液超负荷与低钠血症（水中毒）体液超负荷与低钠血症（水

39、中毒）内膜毁坏过度、修复不全内膜毁坏过度、修复不全和宫内粘连形成和宫内粘连形成早期识别早期识别积极处理积极处理术后随访和复查术后随访和复查 宫腔镜精美图片宫腔镜精美图片宫腔镜下显示宫腔镜下显示IUD 粘膜下子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤宫腔粘连宫腔粘连子宫内膜息肉子宫内膜息肉宫腔内异物宫腔内异物节余器嵌顿节余器嵌顿粘膜下子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤CO2膨宫的正常宫腔膨宫的正常宫腔子宫内膜息肉样增生子宫内膜息肉样增生子宫息肉样增生子宫息肉样增生宫颈内膜息肉宫颈内膜息肉子宫内膜息肉子宫内膜息肉宫颈管息肉宫颈管息肉粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤子宫内膜癌子宫内膜癌宫颈粘连宫颈粘连宫腔粘连宫腔粘连IUD残留残留子宫纵隔子宫纵隔子宫纵隔子宫纵隔子宫纵隔胎胎 骨骨 残残 留留服用他莫昔芬的宫腔服用他莫昔芬的宫腔宫颈子宫内膜切除术宫颈子宫内膜切除术TCRE经宫颈子宫肌瘤切除术经宫颈子宫肌瘤切除术(TCRM)经宫颈子宫粘连切除术经宫颈子宫粘连切除术(TCRA)经宫颈子宫中隔切除术经宫颈子宫中隔切除术(TCRS)剪除内膜息肉剪除内膜息肉剪除内膜息肉剪除内膜息肉输卵管粘堵术输卵管粘堵术子宫内膜电切术子宫内膜电切术滚滚 球球 电电 凝凝TCRE 宫腔镜下宫腔占位手术宫腔镜下宫腔占位手术