心内科小讲课医学课件.ppt

1、 心绞痛心绞痛 1冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或或 （和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病动脉性心脏病(coronary heart disease),(coronary heart disease),冠心冠心病（病（CHDCHD），亦称缺血性心脏病。），亦称缺血性心脏病。2 19791979年年WHOWHO将冠心病分为将冠心病分为5 5型：型：l 无症状性心肌缺血

2、无症状性心肌缺血l 心绞痛心绞痛l 心肌梗死心肌梗死l 缺血性心肌病缺血性心肌病l 猝死猝死稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛3学习目标学习目标掌握心绞痛的概念掌握心绞痛的概念1了解心绞痛的病因病理了解心绞痛的病因病理2熟悉心绞痛的临床表现、辅助检查熟悉心绞痛的临床表现、辅助检查3掌握心绞痛的治疗措施掌握心绞痛的治疗措施4掌握心绞痛病人的护理问题及措施掌握心绞痛病人的护理问题及措施54稳定型心绞痛稳定型心绞痛 亦称劳力型心绞痛，是冠状动亦称劳力型心绞痛，是冠状动 脉严重狭窄的基础上，由于心肌负荷脉严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血的增加引起心肌

3、急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征缺氧的临床综合征5病因病因l 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。可发生心绞痛。6临床表现临床表现 胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，常放胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，常放 射至左肩、左臂内侧及无名指和小指，或至颈射至左肩、左臂内侧及无名指和小指，或至颈 、咽或下颌部。、咽或下颌部。压榨性、闷胀性或窒息性也可有烧

4、灼感，偶有压榨性、闷胀性或窒息性也可有烧灼感，偶有 濒死的恐惧感。濒死的恐惧感。体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心 动过速、休克等。动过速、休克等。3 35 5分钟，小于分钟，小于15min15min。停止原来诱发症状的活动或舌下含用硝酸停止原来诱发症状的活动或舌下含用硝酸 甘油。甘油。症状：以发作性胸痛为主要临床表现症状：以发作性胸痛为主要临床表现部位部位性质性质诱因诱因持续时间持续时间 缓解方式缓解方式7体征：体征：平时一般无异常体征。平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或

5、出汗、有时出现第四表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现第四或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部收或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉等非特异性体征替脉等非特异性体征8心电图心电图负荷实验心电图负荷实验运动负荷试验运动负荷试验（exercise testexercise test）运动方式运动方式：分级踏板或蹬车运动分级踏板或蹬车运动.阳性标准：阳性标准：STST段水平型或下斜型段水平型或下斜型 压低压低0.1mV0.1mV持续持续2 2分钟分钟 疼痛发作、室性心动过速、血压疼痛发作、室性心动过速、血压 下降：停止运动下降：停

6、止运动 禁忌证：心肌梗死急性期、禁忌证：心肌梗死急性期、不稳不稳 定型心绞痛、明显心衰、严重定型心绞痛、明显心衰、严重心心 律失常或急性疾病者。律失常或急性疾病者。静息心电图静息心电图约半数患者在正常范围，约半数患者在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性的改变或非特异性STST段和段和T T波异常波异常心电图连续监测心电图连续监测即做动态心电图（即做动态心电图（HoHolterlter）监测，常连续）监测，常连续记录记录2424小时心电图。小时心电图。发作时心电图发作时心电图绝大多数患者可出现暂时性心肌绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血而引起的缺血而引起的STS

7、T段位移，常见反段位移，常见反应心内膜下的心肌缺血的应心内膜下的心肌缺血的STST段压段压低（低（0.1mV0.1mV），有时出现），有时出现T T波倒波倒置和假性正常化置和假性正常化 9l放射性核素检查放射性核素检查l冠状动脉造影冠状动脉造影l超声检查超声检查10诊断诊断冠状动脉造影冠状动脉造影可明确诊断。可明确诊断。一般诊断方法一般诊断方法高危因素高危因素心绞痛胸痛发作心绞痛胸痛发作表现表现心电图心电图11心绞痛严重度分级心绞痛严重度分级 I I一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛 II II一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数

8、小时内发作心绞痛。一般情况下步行200米以上或登楼一层以上受限。III III一般体力活动明显受限，一般情况下步行200米，或登楼一层引起心绞痛。IV IV轻微活动或休息时即可发生心绞痛。12不稳定型心绞痛分组诊断不稳定型心绞痛分组诊断13治疗原则治疗原则避免诱发因素避免诱发因素改善冠状动脉的血供和降改善冠状动脉的血供和降低心肌耗氧低心肌耗氧治疗动脉粥样硬化治疗动脉粥样硬化14治疗措施治疗措施一、预防并发症一、预防并发症 长期服用阿司匹林长期服用阿司匹林 减少血栓形成减少血栓形成降血脂治疗降血脂治疗 使粥样斑块稳定使粥样斑块稳定二、发作时的治疗二、发作时的治疗休息休息 停止活动后症状即可消除。

9、停止活动后症状即可消除。药物治疗药物治疗 硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状 循环的血流量；扩张周围血管，减少静脉回循环的血流量；扩张周围血管，减少静脉回 心血量，减低心脏前后负荷和心肌的需氧。心血量，减低心脏前后负荷和心肌的需氧。常用药：常用药：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等硝酸甘油、硝酸异山梨酯等15三、缓解期的治疗三、缓解期的治疗药物治疗：药物治疗：阿司匹林阿司匹林 硝酸脂制剂硝酸脂制剂氯吡格雷氯吡格雷 CCB CCB-受体阻滞剂受体阻滞剂 代谢性药物代谢性药物调血脂药物调血脂药物 中医中药治疗中医中药治疗ACEIACEI16非药物治疗非药物治疗 运动锻炼疗法

10、运动锻炼疗法 血管重建治疗血管重建治疗 增强型体外反搏增强型体外反搏17心绞痛病人的护理心绞痛病人的护理 休息与活动休息与活动 心理护理心理护理 给氧给氧 疼痛观察疼痛观察 用药护理用药护理 减少避免诱因减少避免诱因疼痛：胸痛 与心肌缺血缺氧有关18评估活动受限程度评估活动受限程度制定活动计划制定活动计划观察与处理活动中不良反应观察与处理活动中不良反应活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关19其他的护理诊断其他的护理诊断/问题问题潜在并发症潜在并发症 心肌梗死心肌梗死知识缺乏知识缺乏 缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识恐惧，焦虑恐惧，焦虑 与缺乏相关疾病知识和疼痛引的濒死感有关与缺乏相关疾病知识和疼痛引的濒死感有关20健康指导健康指导l疾病知识指导疾病知识指导l用药指导用药指导l病情监测指导病情监测指导21预后预后大多能生存很多年，但有发生急性心肌梗大多能生存很多年，但有发生急性心肌梗死或猝死的危险。死或猝死的危险。决定预后的主要因素为冠状动脉病变范围决定预后的主要因素为冠状动脉病变范围和心功能。和心功能。射血分数降低和室壁运动障碍也有预后意射血分数降低和室壁运动障碍也有预后意义。义。22THANK YOU23