成人斯蒂尔病诊治医学课件.ppt

1、l一组病因和发病机制不明，临床以高热、一组病因和发病机制不明，临床以高热、一过性皮疹、关节炎一过性皮疹、关节炎(痛痛)和白细胞升高和白细胞升高为主要表现的综合征为主要表现的综合征7岁女，手梭形肿胀 10岁男，手关节膨大3岁半女，2岁半发病4岁女，发病在15月前n1897年,Still首先报告一组具有全身表现的儿童慢性关节炎n1943 年Wissler描述了一组急性发热性疾病,类似败血症,但血中找不到病原学证据,临床上表现一些变态反应特点n1946年Fanconi 作了补充描述,因其临床症状酷似败血症或感染引起的变态反应,称为 Wissler Fanconi综合征或“变应性亚败血症”n1971

2、年Bywater 报道了成人类似表现，开始使用成人Still 病这一名称l不明不明l一般认为一般认为,与感染、遗传和免疫异常有关与感染、遗传和免疫异常有关l可能因易感个体对某些外来抗原如病毒可能因易感个体对某些外来抗原如病毒或细菌感染的过度免疫反应或细菌感染的过度免疫反应,造成机体细造成机体细胞和体液免疫调节异常胞和体液免疫调节异常,从而引发发热、从而引发发热、皮疹和关节炎等临床表现皮疹和关节炎等临床表现n缺乏的、不精确的n患病率（日本和欧洲）110/1000，000n女性稍多于男性n16 35岁n没有家族聚集性的报道Adult-onset Stills disease:pathogenesi

3、s,clinical manifestations and therapeutic advances.Drugs 2008;68:319337.Pouchot J and Fautrel B.Maladie de Still de ladulte.syndromes systemiques.5th edn.,in press.Paris:FlammarionMedecine Sciences,2008.n每天一个高峰或两个高峰n39Cn特点：无发热期，一般情况良好n“不明原因发热”的疾病之一n发生率64100%n病初可能是短暂的、轻微的，数月后演变成严重的、破坏性、对称性多关节炎n累及膝、腕、

4、踝，甚至双肘、髋、肩、MCP等n发热时重，热退减轻或缓解Journal of Rheumatology 1990;17:10581063.Revue du Rhumatisme(English ed.)1995;62:748757.Drugs 2008;68:319337.n橙红色-粉色斑疹或斑丘疹n高热出现，热退消失n特点：小的、稀疏的、非痒的n少见非典型表现：瘙痒疹、紫癜、皮肤划痕征、脱发及秃头、血管性水肿、座疮样皮疹、荨麻疹nKoebner现象：受热或搔抓等机械刺激可使皮肤呈现弥漫性红斑Revue du Rhumatisme(English ed.)1995;62:748Internat

5、ional Journal of Dermatology 1997;36:928931.Journal of Rheumatology 1996;23:385387.l见于见于44%44%81%81%的患者的患者l多全身浅表淋巴结肿大多全身浅表淋巴结肿大,少数有肺门及肠少数有肺门及肠系膜淋巴结肿大系膜淋巴结肿大l对称性分布对称性分布,质软质软,大小不一大小不一,有轻压痛，有轻压痛，无红肿及粘连无红肿及粘连l体温正常后肿大的淋巴结缩小或消失体温正常后肿大的淋巴结缩小或消失l活检多为反应性增生活检多为反应性增生l肝和脾肿大分别有肝和脾肿大分别有33%33%39%39%及及50%50%95%95%l

6、一般均为轻一般均为轻-中度肿大中度肿大,质软质软,边缘光滑边缘光滑l约约3/43/4的患者有肝功能异常的患者有肝功能异常,ALT,ALT升高升高,而而ALPALP、-GT-GT和和CKCK多正常多正常,部分有黄疸部分有黄疸l少数患者出现酶胆分离、亚急性肝坏死、急少数患者出现酶胆分离、亚急性肝坏死、急性肝功衰以致死亡性肝功衰以致死亡l症状缓解后症状缓解后,肝和脾可恢复正常肝和脾可恢复正常l以心包病变多见以心包病变多见,占占2626,其次为心肌炎其次为心肌炎,而心而心内膜炎少见内膜炎少见l表现为心悸、胸闷、心律失常和充血性心力衰表现为心悸、胸闷、心律失常和充血性心力衰竭等竭等l心包积液起病隐匿心包

7、积液起病隐匿,多为少量多为少量,可闻及摩擦音可闻及摩擦音,可随疾病缓解而消退可随疾病缓解而消退,部分患者出现缩窄部分患者出现缩窄,罕见罕见填塞填塞l心肌炎可有心电图低电压、心肌炎可有心电图低电压、T T波低平和束枝传波低平和束枝传导阻滞等导阻滞等,心肌病变多不影响心功心肌病变多不影响心功l心内膜炎多较轻心内膜炎多较轻,多为一过性多为一过性l症状症状:咳嗽、咯痰、胸闷和呼吸困难等咳嗽、咯痰、胸闷和呼吸困难等l肺部损害肺部损害:浸润性炎症、肺不张、肺出血、间浸润性炎症、肺不张、肺出血、间质性肺炎及淀粉样变等，或出现质性肺炎及淀粉样变等，或出现ARDS或肺功或肺功能不全能不全l胸膜病变胸膜病变:纤维

8、素性胸膜炎纤维素性胸膜炎(约占约占37)、可有胸、可有胸腔积液（约占腔积液（约占1/3）和胸膜肥厚等）和胸膜肥厚等l多可随疾病缓解而消退多可随疾病缓解而消退,反复发作可有限制性通反复发作可有限制性通气障碍气障碍l痰培养及胸水培养阴性痰培养及胸水培养阴性(图1)双肺纹理增强,少许斑片影诊断为:间质性肺炎(图2)肺CT示:双肺弥漫分布网织样改变,多发斑片影,伴双侧胸腔积液相隔2月，浸润病灶明显进展n眼部累及 干燥综合征、结膜炎、虹膜炎n神经系统表现 局部缺血性卒中、无菌性脑膜炎n急性肝衰竭n急性肾衰nDICFlammarion Medecine-Sciences,2003,pp.175180.Ne

9、phrology,Dialysis,Transplantation 1997;12:17141716Annals of the Rheumatic Diseases1990;49:283285.l成人成人以女性多见以女性多见,很少有虹睫炎、角膜很少有虹睫炎、角膜带状浑浊等眼部病变，而有较多的并发带状浑浊等眼部病变，而有较多的并发症症l儿童儿童以男性多以男性多,以关节型者居多以关节型者居多,非甾非甾类抗炎药多可类抗炎药多可控制病情控制病情实验室检查 出现率（）ESR增快白细胞增加12 40109/L几乎10071-97正细胞正色素性贫血59-92中性粒细胞增加(80%)55-88低白蛋白血症44

10、-85肝酶升高35-85血小板增多血培养阴性5262100%n免疫学检查 缺乏自身免疫的证据 RF（-）、抗CCP(-）、ANA（-）n高铁蛋白血症 正常510倍 活动期标志、评价治疗效果n糖化铁蛋白比值下降20%nCRP增高n自限性 单次发作后缓解，几周至几月 1944%n反复间歇发作 1041%n慢性 更频繁的关节病变 3567%1/3发展成侵蚀性关节炎J Rheumatol 1992;19:42430.Arthritis Rheum 1987;30:18694.l主要条件主要条件持续性或间断性发热易消失的橙红色皮疹或斑丘疹关节炎白细胞或中性粒细胞增加l次要条件次要条件 咽痛、肝功能异常、

11、淋巴结肿大、脾大及其他器官受累 有上述四项主要依据者可确诊有上述四项主要依据者可确诊 有发热和皮疹中一项主要条件有发热和皮疹中一项主要条件,再加一项以上次要条件再加一项以上次要条件为疑诊为疑诊l肉芽肿性疾病：类肉瘤病，特发性肉芽肿性肝炎、克肉芽肿性疾病：类肉瘤病，特发性肉芽肿性肝炎、克罗恩病罗恩病l血管炎：血清病血管炎：血清病,PAN,韦格纳肉芽肿病韦格纳肉芽肿病,血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜,大动脉炎大动脉炎l 感染：病毒感染（乙肝感染：病毒感染（乙肝,风疹风疹,细小细小,柯萨奇柯萨奇,EB,巨细胞巨细胞,HIV),亚急性心内亚急性心内膜炎膜炎,慢性脑膜炎球菌血症慢性脑膜炎球菌血症,淋球

12、菌血症淋球菌血症,败血症败血症,结核病结核病,莱姆病莱姆病,梅毒梅毒,风湿风湿热热l肿瘤肿瘤：白血病白血病,淋巴瘤淋巴瘤,血管免疫母细胞淋巴结病血管免疫母细胞淋巴结病l结缔组织病：结缔组织病：SLE,MCTDl其他其他：结核反应性关节炎：结核反应性关节炎,赖特综合征，结节性红斑，药物过敏赖特综合征，结节性红斑，药物过敏 经验性，缺乏循证医学指导经验性，缺乏循证医学指导NSAID l急性发热炎症期应用l仅20%有效l需大剂量：吲哚美辛150250mg/dl病情缓解后继续用1 3月l监测肝肾功能、血常规 糖皮质激素l用量 Pre 0.51mg/kg/dl严重内脏损伤 甲强龙冲击0.51g/d 3d

13、 数小时或数天，戏剧性效果 DMARDl首选首选MTX 7.520mg/wl单用MTX不缓解或以慢性关节炎为主的慢性期，应联合其他DMARDl LFF 1020mg/dl 羟氯喹 用前查ECGl 硫唑嘌呤 12mg/kg/d 用药最初前8周，每周检查血常规lSASP lCsA 起始量35mg/kg/d，维持量23mg/kg/d 生物制剂 对难治、复发、重症、高度活动lIL-1R AnakinralTNF 阻滞剂lIL-6R抗体 Tocilizumab l抗生素的应用抗生素的应用;因酷似严重细菌感染因酷似严重细菌感染,在未排除在未排除严重细菌感染前严重细菌感染前,可先经验性应用足量抗生素可先经验

14、性应用足量抗生素5 5 7 7天，如无疗效又未找到感染灶天，如无疗效又未找到感染灶,宜及时停用宜及时停用l症状严重者可试用大剂量免疫球蛋白症状严重者可试用大剂量免疫球蛋白200200 400mg/(kg400mg/(kg.d)d)静脉注射或环孢素静脉注射或环孢素A A治疗治疗l对常规治疗无效者可应用对常规治疗无效者可应用TNF-TNF-抑制剂如反应抑制剂如反应停和停和InfliximabInfliximab(嵌合性人嵌合性人/鼠单克隆抗体鼠单克隆抗体)等等n内脏受累 血液系统：DIC、HS 爆发性肝炎、ARDS 心肌炎、多器官功能衰竭n关节功能 慢性关节炎 5年生存率9095%nAOSD 少见、散发、多样、病因不明的炎症性疾病n四大特点 发热39，关节炎/痛，皮疹，WBC 1万伴N80%n血清铁蛋白，糖化铁蛋白比值下降20%n分类标准有助于临床诊断nNSAID是基础，激素是首选，难治的适用生物制剂特别是Anakinra