肾病综合征医学知识讲座优质课件.ppt

1、肾病综合征医学知识讲肾病综合征医学知识讲座座 1.1.掌握肾病综合征的临床特点、诊断要点、掌握肾病综合征的临床特点、诊断要点、西医治疗措施及中医辨证论治。西医治疗措施及中医辨证论治。2.2.熟悉熟悉肾病综合征肾病综合征的中、西医病因病理的中、西医病因病理 、鉴别诊断。鉴别诊断。3.3.了解了解肾病综合征肾病综合征的发病情况及预后的发病情况及预后概 述o （o 发病情况：发病年龄多为学龄前儿童，其中尤以35岁为发病高峰。男女比例为3.7：1。预后：肾病综合征的预后转归与其病理变化关系密切。微小病变型预后较好，灶性肾小球硬化和系膜毛细血管性肾小球肾炎预后差。概 述正常尿中有少量蛋白质：正常尿中有少

2、量蛋白质：通常通常100mg/100mg/（M M2 2dd）；）；200mg/d 200mg/d为异为异常常NSNS：定性：定性+；定量；定量50mg/50mg/（kgdkgd）静电屏障受损静电屏障受损孔径屏障受损孔径屏障受损低蛋白血症低蛋白血症尿中多种蛋白丢失尿中多种蛋白丢失 血清转铁蛋白血清转铁蛋白 铜蓝蛋白铜蓝蛋白 锌结合蛋白锌结合蛋白 甲状腺结合蛋白甲状腺结合蛋白 25-25-羟胆骨化醇结合蛋白羟胆骨化醇结合蛋白 皮质醇结合蛋白皮质醇结合蛋白 IgGIgG、补体因子、补体因子 脂蛋白酶：脂代谢改变、抗凝血酶脂蛋白酶：脂代谢改变、抗凝血酶、纤溶有关、纤溶有关 因子，高凝状态因子，高凝状

3、态 大量蛋白尿尤其是持续者可致肾小管间质改变大量蛋白尿尤其是持续者可致肾小管间质改变尿中排出尿中排出分解代谢：肾小管处分解分解代谢：肾小管处分解肝合成状态肝合成状态血管通透性增加致间质中增加，血中下降血管通透性增加致间质中增加，血中下降胃肠道：吸收不良，异常丢失？胃肠道：吸收不良，异常丢失？蛋白质营养不良蛋白质营养不良影响内环境的稳定：影响内环境的稳定：渗透压下降渗透压下降(25(2530mm30mmg g 降至降至6 68mm8mmg g）血容量改变血容量改变营养多种物质代谢：脂代谢营养多种物质代谢：脂代谢对药代动力学影响对药代动力学影响NS蛋白尿蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症血浆胶渗透压血浆胶

4、渗透压血容量血容量神经内分泌调节改变神经内分泌调节改变（RAA，ADH，心房肽等），心房肽等）水肿水肿NS原发性水钠潴留原发性水钠潴留 血浆白蛋白血浆白蛋白 脂质在肝脏代脂质在肝脏代偿合成增加偿合成增加脂蛋白的分解脂蛋白的分解代谢障碍代谢障碍高脂血症高脂血症高胆固醇血症高胆固醇血症（5.72mmol/L）主主 要要 危危 害害增加心血管疾病的发病率增加心血管疾病的发病率 导致肾小球硬化导致肾小球硬化 对血小板聚集的影响对血小板聚集的影响中医病因病机o中医病名：属于中医学水肿范畴，且多为阴水。中医病因病机o本病属本虚标实，本病属本虚标实，本虚为肺脾气虚，脾肾阳虚、肝肾本虚为肺脾气虚，脾肾阳虚、肝

5、肾阴虚、气阴两虚。阴虚、气阴两虚。标实为外感、湿热、湿浊、血瘀等。标实为外感、湿热、湿浊、血瘀等。中医病因病机中医病因病机 病机属性：均以正气虚弱为本，邪实蕴郁为病机属性：均以正气虚弱为本，邪实蕴郁为标，属本虚标实、虚实挟杂之病证。标，属本虚标实、虚实挟杂之病证。病情演变：初期及恢复期多以阳虚、气虚病情演变：初期及恢复期多以阳虚、气虚为主，难治病例、病久不愈或反复发作或长期用为主，难治病例、病久不愈或反复发作或长期用激素，可由阳虚转化为阴虚或阴阳两虚。而阳虚激素，可由阳虚转化为阴虚或阴阳两虚。而阳虚（尤其是脾肾阳虚）为病情演变之本始。（尤其是脾肾阳虚）为病情演变之本始。临床表现全身水肿：全身水

6、肿：（1）水肿开始多见于眼睑及面部，晨起明显，以后渐波）水肿开始多见于眼睑及面部，晨起明显，以后渐波及全身且随体位变化（低处最肿）及全身且随体位变化（低处最肿）（2）严重者眼睁不开，阴囊肿大如球，可有胸、腹水，）严重者眼睁不开，阴囊肿大如球，可有胸、腹水，呼吸困难呼吸困难 （3）水肿为凹陷性）水肿为凹陷性 （4）反复出现，迁延很久）反复出现，迁延很久 （5）肾炎性肾病患儿可有血压增高及血尿）肾炎性肾病患儿可有血压增高及血尿临床表现临床表现免疫功能低下免疫功能低下全身水肿和循环不良全身水肿和循环不良蛋白质营养不良蛋白质营养不良免疫抑制药物的使用免疫抑制药物的使用原因原因体液调节机制差，强利尿剂和

7、大量放腹水体液调节机制差，强利尿剂和大量放腹水 大量长期使用了激素降低了保钠作用大量长期使用了激素降低了保钠作用白蛋白白蛋白20g/L3个月或o累积量300 mg/kg时）;oWBC下降;胃肠道反应;o脱发;出血性膀胱炎;o肝功能损害;肺纤维化、感染等。治疗1、环磷酰胺（CTX）口服：2.02.5mg/kg，分3次，812周冲击治疗：1012mg/kg，稀释后静滴，2天1疗程。注意水化，定期复查血象。2.环胞素A：适用于不能耐受激素治疗或部分激素耐药者。3.雷公藤多甙：4.苯丁酸氮芥：治疗（四）其他治疗：（四）其他治疗：1、抗凝治疗：肝素钠、潘生丁、蝮蛇抗栓酶等。、抗凝治疗：肝素钠、潘生丁、蝮

8、蛇抗栓酶等。2、血管紧张素酶抑制剂：卡托普利、依那普利。、血管紧张素酶抑制剂：卡托普利、依那普利。3、免疫调节剂：左旋咪唑、丙种球蛋白。、免疫调节剂：左旋咪唑、丙种球蛋白。中医治疗一、辨证要点：一、辨证要点：区分本证、标证。区分本证、标证。本证有肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气本证有肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚。阴两虚。早期以气虚、阳虚多见。病久可见阴虚。早期以气虚、阳虚多见。病久可见阴虚。但要注意阳虚是根本。所以不管病初、后期都不能但要注意阳虚是根本。所以不管病初、后期都不能忘记温阳补气。忘记温阳补气。标证：水湿多见于浮肿期；湿浊多见于后期，标证：水湿多见于浮肿期；湿浊多见于后期，

9、比如肾衰期。比如肾衰期。最常见的标证是外感、湿热、血瘀。最常见的标证是外感、湿热、血瘀。中医治疗二、治疗原则：二、治疗原则：标本兼顾：扶正培本注意配合祛邪。标本兼顾：扶正培本注意配合祛邪。扶正以健脾补肾为主。祛邪分别治之。扶正以健脾补肾为主。祛邪分别治之。中医治疗三、分证论治三、分证论治 一、本证一、本证 (一一)肺脾气虚肺脾气虚 主症：全身浮肿，面目为著，小便减少，主症：全身浮肿，面目为著，小便减少，兼证：肺气虚：面白身重，气短乏力，自汗出，易感冒，或有上气喘息，咳嗽，兼证：肺气虚：面白身重，气短乏力，自汗出，易感冒，或有上气喘息，咳嗽，脾气虚：纳少便溏脾气虚：纳少便溏 舌脉：舌淡胖，脉虚弱

10、。舌脉：舌淡胖，脉虚弱。治法治法 益气健脾，宣肺利水。益气健脾，宣肺利水。方药方药 防己黄芪汤合五苓散加减。防己黄芪汤合五苓散加减。水肿明显，尿量少加生姜皮、大腹皮、车前子利水消肿；自汗出而易感冒水肿明显，尿量少加生姜皮、大腹皮、车前子利水消肿；自汗出而易感冒者重用黄芪，加防风、牡蛎，益气固表；汗多加五味子以敛汗。者重用黄芪，加防风、牡蛎，益气固表；汗多加五味子以敛汗。中医治疗(二二)脾肾阳虚脾肾阳虚 主症：全身明显浮肿，按之深陷难起，腰腹下肢尤甚，可伴有主症：全身明显浮肿，按之深陷难起，腰腹下肢尤甚，可伴有 胸水、腹水，小便短少不利，胸水、腹水，小便短少不利，兼证：面白无华，纳少便溏，畏寒肢

11、冷，神疲倦卧，恶心呕吐，兼证：面白无华，纳少便溏，畏寒肢冷，神疲倦卧，恶心呕吐，舌脉：舌质淡胖或有齿印，苔白滑，脉沉细无力。舌脉：舌质淡胖或有齿印，苔白滑，脉沉细无力。治法治法 温肾健脾，化气行水。温肾健脾，化气行水。方药方药 偏肾阳虚：真武汤合黄芪桂枝五物汤加减。偏肾阳虚：真武汤合黄芪桂枝五物汤加减。偏脾阳虚：实脾饮加减。偏脾阳虚：实脾饮加减。在温阳利水同时，可加用木香、槟榔、大腹皮、陈皮、沉在温阳利水同时，可加用木香、槟榔、大腹皮、陈皮、沉香等助气化，加强利尿。香等助气化，加强利尿。中医治疗(三三)肝肾阴虚肝肾阴虚 证候证候 浮肿或重或轻，头痛头晕，浮肿或重或轻，头痛头晕，肝阴虚：目睛干涩

12、或视物不清，心烦躁扰，肝阴虚：目睛干涩或视物不清，心烦躁扰，肾阴虚：口干咽燥，手足心热或有面色潮红，失眠多肾阴虚：口干咽燥，手足心热或有面色潮红，失眠多汗，痤疮，汗，痤疮，舌红苔少，脉弦细数。舌红苔少，脉弦细数。治法治法 滋阴补肾，平肝潜阳。滋阴补肾，平肝潜阳。方药方药 知柏地黄丸加减。知柏地黄丸加减。阴虚火旺者重用生地、知母、黄柏滋阴降火；有水肿阴虚火旺者重用生地、知母、黄柏滋阴降火；有水肿者加车前子、猪苓等以利水。者加车前子、猪苓等以利水。中医治疗(四四)气阴两虚气阴两虚 证候证候 面色无华，神疲乏力，汗出，易感冒或有浮肿，面色无华，神疲乏力，汗出，易感冒或有浮肿，头晕耳鸣，口干咽燥或长期

13、咽痛，头晕耳鸣，口干咽燥或长期咽痛，咽部暗红咽部暗红，手足心热，手足心热，舌稍红，苔少，脉细弱。舌稍红，苔少，脉细弱。治法治法 益气养阴，化湿清热。益气养阴，化湿清热。主药主药 六味地黄丸加黄芪。六味地黄丸加黄芪。长期咽部暗红加冬凌草、桔梗、山豆根等。长期咽部暗红加冬凌草、桔梗、山豆根等。中医治疗二、标证二、标证 (一一)外感风邪外感风邪 证候证候 发热，恶风，无汗或有汗，头身疼痛，流涕，咳嗽，或发热，恶风，无汗或有汗，头身疼痛，流涕，咳嗽，或 喘咳气急，或咽痛、乳蛾肿痛，苔薄脉浮。喘咳气急，或咽痛、乳蛾肿痛，苔薄脉浮。治法方药治法方药 外感风寒：辛温宣肺祛风。麻黄汤加减外感风寒：辛温宣肺祛风

14、。麻黄汤加减 外感风热：辛凉宣肺祛风。外感风热：辛凉宣肺祛风。银翘散加减。银翘散加减。加减加减 无论风寒、风热，如同时伴有水肿者，均可加五苓散以无论风寒、风热，如同时伴有水肿者，均可加五苓散以宣肺利水；宣肺利水；若有乳蛾肿痛者，可加板蓝根、山豆根、冬凌草清热利若有乳蛾肿痛者，可加板蓝根、山豆根、冬凌草清热利咽。咽。中医治疗(二二)水湿水湿 证候证候 全身广泛浮肿，肿甚者可见皮肤光亮，可伴见腹胀水全身广泛浮肿，肿甚者可见皮肤光亮，可伴见腹胀水 臌，水聚肠间，漉漉有声，或见胸闷气短，心下痞，臌，水聚肠间，漉漉有声，或见胸闷气短，心下痞，甚有喘咳，小便短少，脉沉。甚有喘咳，小便短少，脉沉。治法治法

15、补气健脾、逐水消肿。补气健脾、逐水消肿。方药方药 防己黄芪汤合已椒苈黄丸加减。防己黄芪汤合已椒苈黄丸加减。若水臌、悬饮，胸闷腹胀，大小便不利，体气尚实者若水臌、悬饮，胸闷腹胀，大小便不利，体气尚实者，可短期应用甘遂，牵牛子攻逐水饮。，可短期应用甘遂，牵牛子攻逐水饮。中医治疗(三三)湿热湿热辨证辨证 临证应区分上、中、下三焦湿热之不同。临证应区分上、中、下三焦湿热之不同。上焦湿热以皮肤疮毒为特征；上焦湿热以皮肤疮毒为特征；中焦湿热以口粘口苦、脘闷纳差、苔黄腻为主症；中焦湿热以口粘口苦、脘闷纳差、苔黄腻为主症；下焦湿热则以小便频数不爽、量少、尿痛，小腹坠胀不适下焦湿热则以小便频数不爽、量少、尿痛，

16、小腹坠胀不适等为特点。等为特点。此外，下焦湿热之轻症可无明显症状，但尿有白细胞、脓此外，下焦湿热之轻症可无明显症状，但尿有白细胞、脓细胞增多，尿细菌培养阳性。细胞增多，尿细菌培养阳性。治法方药治法方药 上焦湿热：清热解毒上焦湿热：清热解毒五味消毒饮加减。五味消毒饮加减。中焦湿热：清热解毒，化浊利湿中焦湿热：清热解毒，化浊利湿甘露消毒丹加减。甘露消毒丹加减。下焦湿热：清热利湿下焦湿热：清热利湿八正散加减。八正散加减。中医治疗(四四)血瘀血瘀 证候证候 面色紫暗或晦暗，眼睑下发青、发黯，皮肤不泽或肌肤甲面色紫暗或晦暗，眼睑下发青、发黯，皮肤不泽或肌肤甲 错，有紫纹或血缕，常伴有腰痛或胁下癥瘕积聚，

17、唇舌紫错，有紫纹或血缕，常伴有腰痛或胁下癥瘕积聚，唇舌紫 暗，舌有瘀点或瘀斑，苔少，脉弦涩等。暗，舌有瘀点或瘀斑，苔少，脉弦涩等。也有以上证候不明显，但长期伴有血尿或血液流变学检测也有以上证候不明显，但长期伴有血尿或血液流变学检测 提示有高凝情况也可确诊。提示有高凝情况也可确诊。治法治法 活血化瘀。活血化瘀。方药方药 桃红四物汤加减。桃红四物汤加减。瘀血重者加水蛭、三棱、莪术活血破血；瘀血重者加水蛭、三棱、莪术活血破血；静脉：本证也可用丹参注射液或脉络宁注射液静脉滴注。静脉：本证也可用丹参注射液或脉络宁注射液静脉滴注。血胆固醇过高，多从痰瘀论治，常选用泽泻、瓜蒌、半夏、陈胆星、生山楂血胆固醇过

18、高，多从痰瘀论治，常选用泽泻、瓜蒌、半夏、陈胆星、生山楂以化痰活血；以化痰活血；中医治疗(五五)湿浊湿浊 证候证候 纳呆，恶心或呕吐，身重困倦或精神纳呆，恶心或呕吐，身重困倦或精神 萎靡，水肿加重，舌苔厚腻，血尿素萎靡，水肿加重，舌苔厚腻，血尿素 氮、肌酐增高。氮、肌酐增高。治法治法 利湿降浊。利湿降浊。方药方药 温胆汤加减。半夏、陈皮、茯苓、生姜温胆汤加减。半夏、陈皮、茯苓、生姜、姜竹茹、枳实、石菖蒲等。、姜竹茹、枳实、石菖蒲等。o1.适当参加体育煅炼，增强机体抵抗力，防止呼吸道感染。o2.防止皮肤及尿路感染。3.有感染症状时及时进行相应处理。预防护理o1.水肿明显时卧床休息，好转后可逐步增

19、加活动量o2.水肿期，每天记录出入水量，测体重，以了解水肿的增减程度转归判定:o基本痊愈:持续完全缓解,并停止治疗3年以上.o完全缓解:尿蛋白转阴,停药未达3年.o部分缓解:尿蛋白持续+.o未缓解:尿蛋白+1 1李，男，李，男，8 8岁，因浮肿、尿少三天于年岁，因浮肿、尿少三天于年4 4月月1515日入院。日入院。患儿患儿2 2周前曾患周前曾患“急性化脓性扁桃体炎急性化脓性扁桃体炎”。三日来眼睑浮肿，尿少，。三日来眼睑浮肿，尿少，伴咽部不适，咳嗽，气促。体查：伴咽部不适，咳嗽，气促。体查：T T：36.5,P:13036.5,P:130次次/分分 R:32 R:32次次/分分,BP:13/10

20、Kpa(100/75mmHg),BP:13/10Kpa(100/75mmHg)。眼睑浮肿，咽红充血，双扁桃体。眼睑浮肿，咽红充血，双扁桃体轻度肿大，未见脓栓，呼吸急促，双肺底闻及细湿罗音，心率轻度肿大，未见脓栓，呼吸急促，双肺底闻及细湿罗音，心率130130次次/分，肝在右肋下分，肝在右肋下2cm2cm，双下肢非凹陷性浮肿，舌质红，苔薄黄，脉浮数。，双下肢非凹陷性浮肿，舌质红，苔薄黄，脉浮数。尿常规：蛋白（尿常规：蛋白（+），红细胞），红细胞+/HP+/HP，少量白细胞，少量白细胞 ，抗，抗“O”500U“O”500U。C C3 3减少。减少。o请回答：请回答：1 1、西医诊断及诊断依据。、西

21、医诊断及诊断依据。o 2 2、中医诊断（包括证型）。、中医诊断（包括证型）。o 3 3、西医治疗措施。、西医治疗措施。o 4 4、中医治法、方与药、中医治法、方与药病案分析病案分析4 4、中医治疗：、中医治疗：1 1、西医诊断：、西医诊断：2 2、中医诊断：、中医诊断：3 3、西医治疗：、西医治疗：急性肾炎合并严重循环充血急性肾炎合并严重循环充血水肿水肿-阳水（风水相搏阳水（风水相搏+水气上凌心肺）水气上凌心肺）休息、低盐、强利尿消肿、抗感休息、低盐、强利尿消肿、抗感染，对症支持；染，对症支持；泻肺逐水，温阳扶正，已椒苈黄丸，症缓后泻肺逐水，温阳扶正，已椒苈黄丸，症缓后改疏风利水。麻黄连翘赤小

22、豆汤加减。改疏风利水。麻黄连翘赤小豆汤加减。2 2张，男，张，男，5 5岁，因浮肿岁，因浮肿 3 3天而来就诊。患儿天而来就诊。患儿3 3天前无明显诱因出天前无明显诱因出现晨起双眼睑浮肿，下午消退，尿量略减少，家长未预重视。今日浮现晨起双眼睑浮肿，下午消退，尿量略减少，家长未预重视。今日浮肿遍及全身，尿量明显减少，始来我院门诊。现症见：高度浮肿，按肿遍及全身，尿量明显减少，始来我院门诊。现症见：高度浮肿，按之深陷难起，面色萎黄，胸闷腹胀，四肢欠温，纳呆尿少，大便调。之深陷难起，面色萎黄，胸闷腹胀，四肢欠温，纳呆尿少，大便调。体查：体查：T T：3737，P P：100100次次/分，分，R R

23、：22 22 次次/分，分，W W：22kg22kg，BPBP：13.3/9.3kpa13.3/9.3kpa（100/70mmHg100/70mmHg）。全身高度浮肿，呈凹陷性，皮肤光亮，）。全身高度浮肿，呈凹陷性，皮肤光亮，咽（咽（-），心肺听诊无异常，腹部膨隆，移动性浊音），心肺听诊无异常，腹部膨隆，移动性浊音+，双下肢水肿。，双下肢水肿。舌质淡，苔白滑，脉细弱。舌质淡，苔白滑，脉细弱。尿常规：尿常规：PRO:+PRO:+。白蛋白。白蛋白25g/L25g/L，血清胆固醇：，血清胆固醇：8.2mmol/L8.2mmol/L。请回答：请回答：1 1、西医诊断及依据。、西医诊断及依据。2 2、中

24、医诊断及证型、中医诊断及证型 3 3根据患儿目前情况还需进行哪些检查以进一步明确诊断。根据患儿目前情况还需进行哪些检查以进一步明确诊断。4 4、简述其中、西医治疗。、简述其中、西医治疗。1 1、西诊：西诊：5 5、中治：、中治：2 2、中诊：、中诊：3 3、进一步检查：、进一步检查：4 4、西治：、西治：水肿水肿-阴水（脾虚湿困）阴水（脾虚湿困）作作2424小时尿蛋白定量、小时尿蛋白定量、ASOASO、ESRESR、C3C3、BUNBUN、CrCr及及尿尿RBCRBC的动态观察以排除急性肾炎和肾炎性肾病。的动态观察以排除急性肾炎和肾炎性肾病。利尿消肿、激素按疗程服用、对症支持。利尿消肿、激素按疗程服用、对症支持。健脾益气，利水消肿，五苓散合五皮饮加减。健脾益气，利水消肿，五苓散合五皮饮加减。