脑干出血病人护理查房医学课件.ppt

1、脑干出血病人护理查房医学脑干出血病人护理查房医学病例汇报 46床，刘朝兰，女，71岁，患者主因突发意识不清伴呕吐2小时与2015年4月7日入院，头颅CT示脑桥出血，在ICU住院治疗22天于4月29日10点转入我科，查体：老年女性，昏迷状，四肢瘫，左侧瞳孔呈针尖样，无对光反射，右侧瞳孔2mm，对光反应迟钝。气管切开，双肺呼吸音低，可闻及干性啰音，双侧巴氏征阳性。2020/11/142异常实验室检查 白蛋白34.7g/l,氯97mmol/l,h红细胞3.63g/l,D-二聚体3331ng/ml.2020/11/143护理问题 1、昏迷：与脑干出血有关 2、躯体移动障碍：与四肢瘫痪、昏迷有关 3、肺

2、部感染：与长期卧床、气管切开有关 4、压疮：与长期卧床有关 5、营养失调：与不能进食、鼻饲有关 6、潜在的并发症：脑疝、下肢深静脉血栓形成。2020/11/144护理措施 1、体位与活动：绝对卧床，尽量减少搬动。2、保持病室安静，减少探视，床头抬高15-30度，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。3、饮食护理：鼻饲给予高热量、高蛋白、富含维生素、纤维素易消化的流质饮食。4、药物管理（1）正确使用脱水药物；用药期间注意观察进出量是否平衡，有无脱水、低血钾等水、电解质紊乱情况；定时监测电解质，肝肾功能等。2020/11/145护理措施（2）正确使用降压药物，监测血压；血压过高时，容易增加再出血的危险性

3、，血压过低时，易造成脑灌注压不足，预后差。5、监测生命体征：注意血压、脉搏、体温及呼吸的情况。2020/11/146并发症的护理 1、脑水肿：脑出血后48小时脑水肿达到高峰，维持3-5天或更长，脑水肿可使颅内压增高和到导致脑疝，是脑出血的主要死因，内科采用甘露醇、速尿、甘油果糖等药物脱水降颅压。病情加重者，做好术前准备，行外科手术治疗。2、中枢性高热：主要是由下丘脑部体温调节中枢受损所致，表现体温迅速上升，出现39-40C高热，解热镇痛剂无效，物理降温有效。2020/11/147并发症的护理 3、水电解质紊乱：由于神经内分泌功能的紊乱、意识障碍、进食减少、呕吐、中枢性高热、等原因尤其是应用脱水

4、剂治疗时，可出现低钾血症、低钠血症和高钠血症等，应及时处理。关注进出量、电解质化验结果、注意正确补钾、补钠，低钠血症患者补钠速度不能过快。4、吞咽困难：给予饮食前，可先作饮水试验（师生操作），评估患者是否存在吞咽困难、误吸的危险。中重度吞咽苦难患者，给予插胃2020/11/148并发症的护理 管鼻饲营养液；需长期鼻饲（超过4周），应考虑经皮胃造瘘。5、应激性溃疡：患者出现呕吐咖啡色胃内容物、呃逆、腹胀、黑便等情况，应立即报告医生。根据医嘱予禁食、胃肠减压、补液、使用抑制胃酸分泌、保护胃粘膜等药物。6感染：加强基础护理，预防肺部感染及2020/11/149并发症的护理 泌尿系统感染。7、其他并发

5、症有：下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、肺水肿、心肌梗塞、癫痫等。2020/11/1410何谓气管切开术 是切开气管颈段前壁（甲状软骨上），插入特制的套管，从而解除窒息，保持呼吸道通畅的急救手术。多用于喉梗阻、昏迷、脑水肿等各种原因引起的呼吸道梗阻或经气管内插管无效的病人。2020/11/14112020/11/1412气管切开术的目的s保持呼吸道通畅，保证有效通气。2020/11/1413气管切开后的护理s1、将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21，湿度保持在60%，气管套口覆盖双层温湿纱布，室内经常洒水，或应用加湿器，定时以紫外线消毒室内空气，每天按时通风。s2020/11/1

6、414气管切开后的护理s2、病人体位颅内压增高患者低枕以利于呼吸道分泌物排出，吼部手术及鼻饲病人取半卧位，根据病情也可给予侧卧位，经常转动体位，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞，要经常叩背。2020/11/1415气管切开后的护理s3、护士了解气管套管的结构，一面危急时因慌忙而造成错误。s4、气管套管以两条布带固定于颈部。s5、套管口盖2-4层湿纱布，以免干燥空气直接进入套管内。s6、密切观察患者的呼吸情况，及时吸出呼吸道分泌物，观察套管是否通畅。2020/11/14162020/11/1417气管切开后的护理s7、充分湿化：气道湿化是所有人工气道护理的关键，气管切开的病人失去湿化功能，容

7、易产气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。常采用下列方法湿化：（1）间歇湿化，生理盐水20ml加沐舒坦注射液30mg,糜蛋白酶4000u，每次吸痰后缓慢注入气管2ml.（2）持续湿化法,将湿化液通过微量泵以每小时5-15ml慢滴入气管内，(临床上可根据痰液得的黏稠度来调整每小时湿化量）湿化液中可根据病情或遵医嘱需要加入抗生素或其他药物）。2020/11/1418气管切开后的护理s8、及时吸痰：吸痰时间是病情而定，吸痰时向患者说明吸痰的必要性及重要性。良好的沟通可消除患者的恐惧与不安增进护患关系。气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程及无菌观念。2020/

8、11/1419气管切开后的护理s吸痰注意事项:s（1）吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤。一般选用软硬度适中、表面光滑、吸痰管的外径不能超过套管内径的1/2太粗可阻塞气道造成缺氧。2020/11/1420气管切开后的护理s吸痰注意事项：（2）吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，一根吸痰管只用一次，吸痰时，气管内与鼻、口腔吸痰管不可混用.防止交叉感染。操作时动作轻柔、敏捷、准确、快速，每次吸痰不超过15秒。吸痰的盐水，应标志明确，分别注明气管、口鼻腔不能混用，吸痰时病人都有不同程度的缺氧，吸痰前后应给予高流量氧气吸入。2020/11/1421气管切开后的护理吸痰注意事项：(3)吸痰时应在无负压的

9、情况下,先插入5-6cm以后再放开负压,并左右旋转移动使痰液顺利吸出后,快速拔出吸痰管.两次吸痰中间要有一定的间隔时间.吸毕听诊双肺呼吸音,做到有效吸痰.2020/11/1422气管切开护理s吸痰注意事项s(4)吸痰过程中要密切观察病人病情,如心率,呼吸,血压,血氧饱和度有明显改变时,应立即停止吸痰，及时报告医生。s(5)吸痰插入不顺或有阻力时应分析原因不可粗暴盲目插入。2020/11/1423气管切开后的护理s9、保持切口清洁干燥，外套管下垫纱布，经常更换，保持清洁，每日更换纱布2-4次。（一般情况早晚各一次，如雾化吸入时致纱布潮湿、或吸痰时污染，应及时更换）。2020/11/1424气管切

10、开后的护理s10、清洗消毒内套管，每6-8小时1次。分泌物稠厚又多时，可随时清洗消毒内套管。清洗方法：取出的内套管用清水及纱布将其管内的痰液清洗干净后，煮沸消毒，煮沸时用蒸馏水，不可用自来水或生理盐水。2020/11/1425气管切开后的护理s11、分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即将套管内管取出检查。及时清除结痂。若分泌物多时,为防止管腔阻塞,可用同一型号的消毒内管交替使用.2020/11/1426气管切开后脱管的紧急护理s脱管的紧急护理：套管自造瘘口脱出称脱管，脱管的体征是患者重新出现呼吸困难，或者突然发出哭声或声音，以棉絮放在套管口不见有气息出入。一旦判断

11、为脱管时，可先试行双手执备用套管底板将套管顺其窦道送回，若有阻力时，应将套管快速拔出，取床旁血管钳沿创口插入，直至气管内，并用钳子将切口左右撑开，是病人呼吸得以缓解，并应迅速通知医师，重新插入套管。插入外管时，应将管芯放入外管中，做为导引。从新置管的整个过程应注意严格无菌操作，护士应沉着、冷静、不能慌张，给病人以安全感。2020/11/1427气管切开拔管护理呼吸道梗阻解除后病人可经喉正常呼吸时,可试堵内套管,如病人呼吸平稳,咳嗽排痰功能佳,痰液可经喉自口内咳出,安睡正常,一般24-48小时可拔管,拔管一般在白天,以便于观察病情.如堵管后,仍有呼吸道梗阻现象存在.(患者胸闷,大汗,从新出现呼吸

12、困难,应立即拔出堵塞,过几天在考虑重新堵管.2020/11/1428气管切开拔管护理s拔管后颈部创口不必缝合(因甲状软骨愈合较快,缝合后反是肉芽向内生入气管)可用油纱布或消毒纱布遮盖,及用蝶形胶布固定。一般一周左右,创口可自行愈合.2020/11/1429气管切开后的护理注意事项s1、专人护理。气管切开后，套管通畅与否为治疗的关键。成人一旦切开气管后，出现说话表达能力差,不能及时反应病情；小儿若无人照顾，可能由于分泌物被服将套管堵住，仍有窒息的危险，故应有专人护理。2020/11/1430气管切开后的护理注意事项s2、内管取出刷洗时间不宜过长，每次不超过30min，否则外管分泌物干结，内管部分

13、不宜再放入。外管在手术后一周后，如无特殊需要，不宜更换。因瘘口窦道尚未形成，取出后不易放回。万一需要换时，应准备好气管切开包，拆除缝线以拉钩拉开切口，更换外管。2020/11/1431气管切开后的护理注意事项s3、注意调整套管系带的松紧，松紧度以带子与颈部间可放入一手指为宜。太松时套管可于咳嗽时脱出切口，太紧患者不舒适。术后皮下出现气肿的患者，于气肿消退后要及时加紧系带,防止病人脱管。2020/11/1432气管切开后的护理注意事项s4、长期带管者，拔管前应做气管镜检查，若气管瘘口内有肉芽应先予以摘除后再堵塞.s5、定期留痰及创口分泌物培养，及药敏试验，观察感染情况及时治疗。2020/11/1

14、433气管切开后的护理注意事项s6、注意患者颈部套管位置，保持套管在自然正中位，以防位置不正，套管末端压迫气管壁，造成气道损伤出血。s7、协助患者床旁胸片X线检查，以确定气管套管的位置，排除气胸或纵隔气肿，以及偶见的肺部并发症。2020/11/1434气管切开术后并发症s1、脱管：因固定不牢所致，如不能及时处理可至患者发生窒息。s2、出血：是气管切开止血不彻底及导管压迫所致和吸痰动作除暴有关。s3、皮下气肿：气肿多发生与头颈部。s4、感染：与室内空气消毒情况，吸痰操作的污染与疾病均有关系。s5、声门下肉芽肿：瘢痕狭窄是气管切开的晚期并发症。2020/11/1435谢 谢再见2020/11/1436