腹部损伤医学知识宣讲培训课件.ppt

1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。分 类n开放性损伤穿透伤：腹壁伤口穿破腹膜贯通伤盲管伤非穿透伤：无腹膜穿破n闭合性损伤n医源性损伤闭合性损伤临床意义更重要文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病 因n开放性损伤：刀刺、枪弹、弹片等n闭合性损伤：坠落、碰撞、冲击、挤压等钝性暴力n医源性损伤：穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术等文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。常见受伤内脏n开放性损伤：肝脏、小肠、胃、结肠、大血管n闭合性损伤：脾脏、肾脏、小肠、肝脏、肠系膜等 胰腺、十二

2、指肠、膈、直肠 解剖位置较深，损伤几率较低文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现n实质性器官（肝、脾、胰、肾等）或大血管损伤 腹腔内（腹膜后）大出血 严重者致休克 腹痛及腹膜刺激征常不严重n空腔脏器破裂或穿孔：胃肠道、胆道、膀胱等 弥漫性腹膜炎，腹膜刺激征突出 胃肠道症状及全身性感染表现n两类脏器同时破裂：出血和腹膜炎表现同时出现文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n排除或确认合并伤n简短的病史询问n必要的体检n最关键问题是确认有无内脏伤n询问受伤史、过去史、现在史n结合体征及辅助检查判断有无内脏伤文档仅

3、供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。开放性损伤n考虑是否为穿透伤？n穿透伤诊断还应注意：穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴 有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的可能 穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线，因受伤瞬间的姿位与检查时可能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻力大的组织而转向 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。闭合性损伤n有无内脏损伤n什么脏器受到损伤n是否有多发性损伤n诊断困难时的处理n突发事件腹部创伤的快速分检 文档仅供参考，不能作为科学依据

4、，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。有无内脏损伤n详细了解受伤史n全身情况的观察n全面重点体格检查n必要的化验文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。有无内脏损伤n早期出现休克表现（尤其是失血性休克）n持续甚至进行性腹痛伴有恶心、呕吐等消化道症状n明显腹膜刺激征n气腹表现：腹腔积气，肝浊音界缩小或消失n腹部移动性浊音n便血、呕血或尿血n直肠指检前壁压痛或波动感，或指套染血文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。有无内脏损伤n三症状n休克n腹痛伴呕吐n便血、呕血、血尿n三体征n腹膜刺激征n气腹、腹腔积液n直肠

5、指检阳性文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。什么脏器受到损伤？n胃肠道损伤:恶心、呕吐、便血、气腹者n泌尿系脏器损伤:排尿困难、血尿、外阴和会阴部牵涉痛者n上腹脏器损伤:膈面腹膜刺激表现者 下位肋骨骨折者 肝、脾破裂多见n骨盆骨折：直肠、膀胱、尿道损伤文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。是否有多发性损伤？n腹内某一脏器有多处破裂n腹内有一个以上脏器受到损伤n腹部以外的合并损伤n腹部以外损伤累及腹内脏器文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断遇有困难怎么办?n进行其它辅助

6、检查 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 X线检查 B超检查 CT检查 其它检查 n严密观察 n剖腹探查 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断性腹腔穿刺术文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断性腹腔穿刺术n穿刺抽吸液体性状 血液 胃肠内容物 混浊腹水 胆汁 尿液 推断受损脏器n显微镜下观察，涂片检查n疑有胰腺损伤时，检测淀粉酶含量n抽吸出血性液体 不凝血：提示实质性器官破裂出血 腹膜去纤维作用而使血液不凝 抽出血液迅速凝固：穿刺误刺入血管或血肿所致 n穿刺阴性：不完全排除内脏损伤可能，应继续严密观察 穿刺针管被

7、大网膜堵塞或腹内液体并未流至穿刺区而 抽不到液体，必要时变换部位或间隔一段时间重复穿刺文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断性腹腔灌洗术文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。X线检查胸片及平卧位腹平片n腹腔游离气体：表现为膈下新月形阴影 胃或肠管破裂n肋骨 脊柱 骨盆骨折n腹膜后积气（典型的花斑状阴影）：腹膜后十二指肠或结直肠穿孔n腹腔内有大量积血：仰卧位时，肠间隙增大，充气的左右结肠可与腹膜脂肪线分离n腹膜后血肿：腰大肌影消失n脾破裂：胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹n肝破裂：右膈升高，肝正常外形消失及

8、右下胸肋骨骨折n左侧膈疝：胃泡或肠管突入胸腔文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。B超/CT检查nB超主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤提示损伤有无、部位和程度周围积血、积液情况nCT 对实质脏器损伤及其范围程度有重要的诊断价值注入造影剂，对十二指肠破裂的诊断很有帮助血管造影剂增强的CT能鉴别有无活动出血及出血部位文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。其他检查选择性血管造影：选择性血管造影：n可疑肝、脾、胰、肾、十二指肠等脏器损伤n实质性器官破裂动脉像造影剂外漏n实质像的血管缺如及静脉像早期充盈MRI：n对血管损伤和

9、某些特殊部位的血肿（十二指肠壁间血肿）有较高的诊断价值nMRCP用于胆道损伤的诊断诊断性腹腔镜检查：诊断性腹腔镜检查：n主要用于临床难以确诊n创伤性比剖腹探查小文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。进行严密观察n观察内容应包括：生命体征：1530分钟监测腹部查体：30分钟检查腹部体征 腹膜刺激征程度和范围改变生化检查：3060分钟复查血常规 红细胞计数 血红蛋白 红细胞压积变化 白细胞计数是否上升辅助检查：重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。观察期间应做到n不随便搬动伤者，以免加重

10、伤情n不注射止痛剂，以免掩盖伤情n不给饮食，以免胃肠道穿孔而加重腹腔污染观察期间还应进行以下处理:n积极补充血容量，并防治休克n注射广谱抗生素以预防或治疗腹腔感染n疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时进行胃肠减压文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。剖腹探查n腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大 n肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀n全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升n膈下有游离气体表现n红细胞计数进行性下降n血压由稳定转为不稳定甚至下降n腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物n胃肠出血n积极救治休克而情况不见好转或继续

11、恶化文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。处 理损伤控制性手术 DCS 另有伴发损伤 休克的处理麻醉的选择 切口的选择 腹腔内出血 腹腔脏器探查 放置引流 脏器脱出文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脏器脱出n伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出n可用消毒碗覆盖保护n切勿强行回纳n反可加重腹腔污染n回纳应在手术室经麻醉后进行文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。腹部以外另有伴发损伤n 权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤 n 危急病例首先心肺复苏，解除气道梗阻n 迅速控制明

12、显外出血n处理开放性气胸或张力性气胸n尽快恢复循环血容量n控制休克和进展迅速的颅脑外伤n无上述情况，腹部创伤的救治应放在优先地位n实质脏器损伤可发生威胁生命的大出血n比空腔脏器损伤更为紧急文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。休克的处理n已发生休克内出血者力争收缩压升至90mmHg以上后进行手术n积极抗休克下未能纠正，迅速剖腹止血n空腔脏器破裂一般应在纠正休克前提下手术n伴有感染性休克不易纠正者，抗休克同时进行手术文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。切口选择n保证满足彻底探查需要n快速切开和缝合n创伤较小n常用正

13、中切口 进腹迅速，出血少 可根据需要向上下延长或向侧方添加切口 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。腹腔内出血的处理 n开腹后应立即吸出积血，清除凝血块，迅速查明来源，加以控制n肝、脾、肠系膜和腹膜后的胰、肾是常见的出血来源n决定探查顺序时可以参考两点：术前怀疑哪个脏器受伤，就先探查哪个脏器 凝血块集中处一般即是出血部位n若有猛烈出血，一时无法判明其来源而失血危及生命时，可用手指压迫主动脉穿过膈肌处，暂时控制出血，争得时间补充血容量后，再查明原因止血文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。腹腔脏器探查肝、脾等实质性

14、器官、膈肌十二指肠球部、空肠、回肠、大肠以及其系膜胃盆腔脏器显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺如属必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段也可根据术中所见决定探查顺序原则上是先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤对于穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。留置引流下列情况应放置引流：n肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者n空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者n有较大裸露创面继续渗出者n局部已形成脓肿者 短暂引流：烟卷引流 长时间引流：乳胶管 估计引流量很多（肠、胰、胆瘘）：双套管负压吸引文档仅供参考，不能作为科学

15、依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。损伤控制外科（damage control surgery,DCS）简洁复苏后快速止血和控制腹腔感染重症监护和复苏，纠正生理功能紊乱实施确定性手术文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脾破裂n病理分型中央型破裂：破损在脾实质深部被膜下破裂：破损在脾实质周边部分真性破裂：临床上85属于此类，破 损累及被膜，破裂部位多见于脾上极和膈面迟发性脾破裂：多在外伤后12周文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脾损伤分级法nI级，脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，脾裂伤总长度5

16、.0cm，深度1.0cmnII级，脾裂伤总长度5.0cm，深度1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累nIII级，脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损nIV级，脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脾破裂处理n处理原则是“抢救生命第一，保脾第二”n无休克或易纠正的一过性休克，B超、CT证实脾破裂伤比较局限，表浅，无其他腹腔脏器合并伤者，可暂不手术，严密观察n脾中心部破裂，脾门撕裂及多发伤情况严重者，行脾切除术n病理性肿大的脾破裂，应行脾切除术n延迟性脾破裂应行脾切除术文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如

17、有不当之处，请联系网站或本人删除。脾切除术文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。其他脾外伤治疗n保守疗法：依靠脾裂口血块形成止血n脾实质缝合修补术n自体脾移植术n人造材料填补止血n部分脾切除术n腹腔镜下外伤性脾切除n脾动脉栓塞术部分脾切除术文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肝破裂文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肝破裂文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肝破裂n肝破裂占腹部损伤中约1520n右肝破裂较左肝为多n可能有胆汁溢入腹

18、腔 故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂更为明显n血液有时可通过胆管进入十二指肠出现黑便或呕血n肝被膜下破裂也有转为真性破裂n中央型肝破裂易发展为继发性肝脓肿。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肝损伤分级文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肝损伤分级黄志强提出简洁实用的肝外伤分级nI级-裂伤深度不超过3cmnII级-伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的23级分支nIII级或中央区伤-伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术原则n彻底清创文档

19、仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术原则n确切止血n消除胆汁溢漏n建立通畅引流文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肝破裂处理 肝破裂累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理 控制出血 纱布填塞法 肝切除术 肝动脉结扎 手术治疗缝合文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胰腺损伤n诊断要点n胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致n症状：上腹明显压痛和肌紧张，可出现肩部疼痛n可有腹膜炎体征n血淀粉酶可升高nB超及CT文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网

20、站或本人删除。手术原则n彻底清创n完全止血n控制胰腺外分泌n处理合并伤文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术方式n被膜完整的胰腺挫伤：局部引流n胰体部分破裂而主胰管未断：丝线作褥式缝合修补n胰颈体尾部严重挫裂或横断伤：近段缝合，远端切除术n胰头部严重挫裂或横断伤：主胰管吻合术，或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体，远端腺体与空肠行Roux-en-Y吻合术n胰头损伤合并十二指肠破裂：胰头部胆总管断裂而胰管完好，可封闭胆总管断端，修补十二指肠及胰腺裂口，另作胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。胆总管与胰管同时断裂但胰腺后壁完整，可以空肠Roux-en-Y袢覆盖

21、其上与胰腺和十二指肠裂口吻合。胰头严重毁损确实无法修复时才行胰十二指肠切除n有效引流，最好同时使用烟卷引流和双套管负压引流。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。十二指肠损伤n临床特点n损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征n损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索n右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及右睾丸放射n右上腹及右腰固定压痛n腹部体征轻微而全身情况不断恶化n有时可有血性呕吐物出现n血清淀粉酶升高n平片示腰大肌轮廓模糊，胃管内注入水溶性碘剂见外溢nCT示右肾前间隙气泡更加清晰n直肠指检可在骶前触及捻发音文档仅供参考，不能

22、作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。外科治疗n关键在于能否早期手术n探查发现：全面仔细，避免遗漏 腹膜后血肿 胆汁染色 捻发音文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术方法n单纯修补术n带蒂肠片修补术n损伤肠段切除吻合术n十二指肠憩室化n胰头十二指肠切除术n浆膜切开血肿清除术文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小肠破裂n诊断：早期产生明显的腹膜炎n手术方式n简单修补n部分小肠切除吻合术文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。部分小肠切除吻合术指征n裂口

23、较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重n小段肠管多处破裂n肠管大部分或完全断裂n肠管严重碾挫，血运障碍n肠壁内或系膜缘有大血肿n肠系膜损伤影响肠壁血液循环文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小肠切除吻合术文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。结肠损伤n右半结肠一期修补或一期切除吻合，仅限于裂口小，腹腔污染轻，全身情况良好的患者n大多数患者采用肠造口术或肠外置术处理，3-4月后，患者情况好转，再行造口还纳文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。结肠造口术文档仅供参考，不能作为科学依据

24、，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。直肠损伤n腹膜反折之上n临床表现与结肠破裂基本相同n手术以剖腹修补为主；腹腔、盆腔污染严重者加作乙状结肠转流性造口n腹膜反折以下n临床表现不表现为腹膜炎，易引起严重的直肠周围感染n手术时应充分引流直肠周围间隙，加作乙状结肠造口术文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。腹膜后血肿n病因 腹膜后脏器（胰、十二指肠、肾脏）损伤 骨盆或下段脊柱骨折 腹膜后血管损伤文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。腹膜后血肿n临床表现n内出血征象n腰背痛和肠麻痹n伴尿路损伤者常有血尿文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n治疗积极抗休克、抗感染，多数需要剖腹探查n后腹膜未破损 估计血肿，全面探查；血肿扩展，应切开后腹膜 无扩展，可不予切开n后腹膜已破损 探查血肿文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。