休克与监护医学知识专题讲座培训课件.ppt

1、休克与监护医学知休克与监护医学知识专题讲座识专题讲座2休克与监护医学知识专题讲座3休克与监护医学知识专题讲座 有效有效循环血量循环血量 细胞代谢障碍细胞代谢障碍 组织组织灌注灌注不足不足 器官功能受损器官功能受损休克综合症4休克与监护医学知识专题讲座1 1 足够的足够的血容量血容量 2 2 有效的有效的心排血量心排血量 3 3 正常的正常的血管功能血管功能？5休克与监护医学知识专题讲座血管容量正常血管容量正常心泵功能正常心泵功能正常血容量充足血容量充足血流动力学血流动力学6休克与监护医学知识专题讲座血容量血容量心泵功能心泵功能血管容量血管容量休休克克7休克与监护医学知识专题讲座8休克与监护医学

2、知识专题讲座9休克与监护医学知识专题讲座10休克与监护医学知识专题讲座11休克与监护医学知识专题讲座按休克的血流动力学按休克的血流动力学低血容量休克低血容量休克(Hypovolemic Shock)(Hypovolemic Shock)hemorrhage,burns,fluid losshemorrhage,burns,fluid loss心源性休克心源性休克(Cardiogenic Shock)acute(Cardiogenic Shock)acute myocardial infarction,congestive heart myocardial infarction,congesti

3、ve heart failure,arrhythmiasfailure,arrhythmias血管源性休克血管源性休克(Vasogenic Shock)(Vasogenic Shock)Sepsis,anaphylaxis,CNS damage to Sepsis,anaphylaxis,CNS damage to vasomotor centervasomotor center12休克与监护医学知识专题讲座早发现早发现早想到早想到13休克与监护医学知识专题讲座休克时机体的应对与临床表现休克时机体的应对与临床表现代偿与失代偿代偿与失代偿14休克与监护医学知识专题讲座*休克代偿期休克代偿期微循环

4、收缩期微循环收缩期*休克抑制期休克抑制期微循环扩张期，微循环扩张期，*休克失代偿期休克失代偿期微循环衰竭期微循环衰竭期,15休克与监护医学知识专题讲座16休克与监护医学知识专题讲座 循环血量循环血量BPBP（Blood pressureBlood pressure）交感交感-肾上腺系统兴奋肾上腺系统兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺 毛细血管前括约肌收缩毛细血管前括约肌收缩微循环血量微循环血量毛细血管内压毛细血管内压 组织液回吸收组织液回吸收自身输血自身输血 动静脉短路开放动静脉短路开放回心血量回心血量 组织灌注不足组织灌注不足细胞缺氧细胞缺氧17休克与监护医学知识专题讲座病因病因 循环血量循环血量 血压血

5、压交感交感-肾上腺系统肾上腺系统儿茶酚胺儿茶酚胺垂体后叶垂体后叶抗利尿激素抗利尿激素心脏心脏收缩力收缩力心率心率肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮肾小管肾小管水、钠重吸收水、钠重吸收血容量血容量静脉收缩静脉收缩回心血量回心血量心输出量心输出量内脏、皮肤等血管内脏、皮肤等血管动脉收缩动脉收缩血管阻力血管阻力血压血压18休克与监护医学知识专题讲座上述代偿反应的结果上述代偿反应的结果 *提高灌注压提高灌注压 *保存体液保存体液 *体液重新分布体液重新分布 保证心、脑重要器官的灌注保证心、脑重要器官的灌注19休克与监护医学知识专题讲座临床表现临床表现休克休克病因病因交感交感-肾上

6、腺系统兴奋肾上腺系统兴奋儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌心率心率心肌心肌收缩力收缩力腹腔内脏、皮肤腹腔内脏、皮肤等小血管收缩等小血管收缩腹腔内脏缺血腹腔内脏缺血皮肤缺血皮肤缺血汗腺汗腺分泌分泌CNSCNS兴奋兴奋尿量尿量肛温肛温皮肤苍白皮肤苍白四肢冰冷四肢冰冷出出汗汗烦烦躁躁不不安安脉搏细速脉搏细速 脉压脉压20休克与监护医学知识专题讲座1 1、微循环特点：、微循环特点：灌灌而少流，灌大于流而少流，灌大于流微动脉和毛细微动脉和毛细血管血管前前括约肌括约肌舒张，前阻力舒张，前阻力降低，毛细降低，毛细血管血管开放开放数目数多。同时血细数目数多。同时血细胞在微静脉中粘附、胞在微静脉中粘附、聚积，微循环后阻力

7、聚积，微循环后阻力增大增大21休克与监护医学知识专题讲座 休克继续发展休克继续发展 组织缺氧组织缺氧缺氧代谢缺氧代谢酸性产物酸性产物 毛细血管前括约肌扩张、后括约肌仍收缩毛细血管前括约肌扩张、后括约肌仍收缩 血液淤积于微循环血液淤积于微循环循环血量进一步循环血量进一步 休克加重休克加重 毛细血管壁细胞缺氧毛细血管壁细胞缺氧通透性通透性 血浆成分漏出血管外血浆成分漏出血管外血液浓缩、粘稠度血液浓缩、粘稠度 22休克与监护医学知识专题讲座抑制期抑制期临床表现临床表现微循环微循环淤血淤血回心血量回心血量心输出量心输出量肾血流量肾血流量脑缺血脑缺血淤血淤血血细胞血细胞粘附粘附动脉血压动脉血压少尿或少尿

8、或无尿无尿神志淡神志淡漠昏迷漠昏迷皮肤紫绀皮肤紫绀肾淤血肾淤血23休克与监护医学知识专题讲座1、微循环特点：、微循环特点：不灌不灌不流，麻痹、衰竭不流，麻痹、衰竭微循环血管反应性显微循环血管反应性显著降低，进而丧失，著降低，进而丧失，麻痹扩张。血细胞黏麻痹扩张。血细胞黏附和聚集加重，呈现附和聚集加重，呈现“淤泥状淤泥状”，常伴有，常伴有大量微血栓形成。微大量微血栓形成。微循环灌流量严重降低。循环灌流量严重降低。（3 3）休克失代偿期）休克失代偿期Irreversible PhaseIrreversible Phase24休克与监护医学知识专题讲座毛细血管内血液淤积、粘稠度毛细血管内血液淤积、粘

9、稠度及酸中毒及酸中毒 红细胞、血小板易发生凝聚红细胞、血小板易发生凝聚微血栓微血栓 弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）血液停滞、细胞缺氧血液停滞、细胞缺氧溶酶体破裂溶酶体破裂细胞自溶细胞自溶 器官功能损害器官功能损害 DIC DIC消耗凝血因子，激活纤溶系统消耗凝血因子，激活纤溶系统弥漫性血管内出血弥漫性血管内出血休克恶化休克恶化。（DIC-disseminated intravascular coagulation）25休克与监护医学知识专题讲座期期临床表现：重要器官功能衰竭临床表现：重要器官功能衰竭器官功能障碍器官功能障碍心心-心力衰竭；心力衰竭；肺肺-早期呼吸加速，晚期早

10、期呼吸加速，晚期ARDS；肾肾-急性肾衰；急性肾衰；其它：脑、肝、消化道功能障碍等。其它：脑、肝、消化道功能障碍等。多器官衰竭多器官衰竭-2个或个或2个以上器官功能障碍的综个以上器官功能障碍的综合症。合症。26休克与监护医学知识专题讲座*冠状动脉灌注不足冠状动脉灌注不足心肌受损心肌受损*酸中毒、高血钾酸中毒、高血钾抑制心肌抑制心肌*心肌抑制因子心肌抑制因子心肌收缩力心肌收缩力*心肌微循环血栓心肌微循环血栓心肌坏死心肌坏死27休克与监护医学知识专题讲座 灌注压灌注压 肺毛细血管内皮细胞损害肺毛细血管内皮细胞损害肺水肿肺水肿 肺上皮细胞受损肺上皮细胞受损肺不张肺不张急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综

11、合征（ARDS-acute ARDS-acute respiratory distress syndromerespiratory distress syndrome）28休克与监护医学知识专题讲座*休克代偿期休克代偿期尿量减少尿量减少*休克进展休克进展皮质缺血坏死皮质缺血坏死急性肾衰急性肾衰尿少甚尿少甚 至无尿至无尿29休克与监护医学知识专题讲座 BP BP脑灌注不足脑灌注不足脑缺脑缺O O2 2 脑水肿脑水肿 酸中毒酸中毒血管通透性血管通透性 脑水肿脑水肿 n胃肠道胃肠道 BpBp肠粘膜上皮肠粘膜上皮C C屏障受损屏障受损 胃肠道缺血及再灌注损伤胃肠道缺血及再灌注损伤胃黏膜受损胃黏膜受损

12、肠道细菌移位肠道细菌移位 30休克与监护医学知识专题讲座早发现早发现早想到早想到早诊断早诊断32休克与监护医学知识专题讲座 重要性重要性 了解病情的严重程度了解病情的严重程度 判断抢救措施的效果判断抢救措施的效果33休克与监护医学知识专题讲座1 1 神志神志 反映脑灌注反映脑灌注2 2 皮肤温度及色泽皮肤温度及色泽 反映体表灌注反映体表灌注3 3 血压血压 持续下降，收缩压持续下降，收缩压90mmHg90mmHg，脉压差脉压差20mmHg20mmHg，示休克存在。，示休克存在。4 4 脉率脉率 5 5 尿量尿量 反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。尿量尿量30m

13、l/hr30ml/hr，比重，比重 ，示休克存在。，示休克存在。6 6 血色素或血球压积血色素或血球压积34休克与监护医学知识专题讲座35休克与监护医学知识专题讲座1 1 心电图（心电图（ECGECG）显示瞬时心率、心律、心肌缺血显示瞬时心率、心律、心肌缺血2 2 直接动脉测压直接动脉测压 迅速反映迅速反映BPBP变化变化3 3 中心静脉压中心静脉压（CVPCVP：Central venous pressureCentral venous pressure）正常值正常值5-10cmH2O5-10cmH2O 指导补液治疗指导补液治疗36休克与监护医学知识专题讲座4 4 肺动脉楔压肺动脉楔压 （P

14、CWP-Pulmonary capillary wedge pressurePCWP-Pulmonary capillary wedge pressure）反映左心室前负荷反映左心室前负荷 正常值正常值 6-15mmHg 6-15mmHg5 5 心排出量心排出量（CO-cardiac outputCO-cardiac output）心脏指数心脏指数（CI-cardiac indexCI-cardiac index）反映心脏功能反映心脏功能 正常值正常值 ：CO 4-6L/min CO 4-6L/min CI 2.5-3.5L/min.M CI 2.5-3.5L/min.M2 237休克与监护医

15、学知识专题讲座6 6 动脉血气分析动脉血气分析 反映肺功能和酸碱平衡反映肺功能和酸碱平衡 pH 7.35-7.45mmHg pH 7.35-7.45mmHg P Pa aO O2 2 80-100mmHg 80-100mmHg P Pa aCOCO2 2 35-45mmHg 35-45mmHg BE BE 3mmol/dl3mmol/dl 38休克与监护医学知识专题讲座7 7 混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度 正常值正常值75%75%反映组织灌流和氧合反映组织灌流和氧合8 8 动脉血乳酸测定动脉血乳酸测定 估计休克的严重程度及预后估计休克的严重程度及预后 正常值正常值1-1.5mmol/L

16、1-1.5mmol/L 持续升高，示病情严重，预后不佳。持续升高，示病情严重，预后不佳。9 9 胃粘膜胃粘膜pHpH监测监测 反映组织灌注反映组织灌注39休克与监护医学知识专题讲座 原因原因+不同阶段不同阶段相应措施相应措施原则：补充血容量原则：补充血容量 恢复细胞组织恢复细胞组织灌注灌注（一）一般紧急治疗（一）一般紧急治疗:1 1、尽快控制出血、尽快控制出血 2 2、保证通畅的呼吸道、保证通畅的呼吸道 3 3、安静、少搬动、安静、少搬动 4 4、取头和躯干抬高、取头和躯干抬高20-3020-30以以增加增加回心血量回心血量 5 5、保暖、吸氧、保暖、吸氧 6 6、建立有效的静脉通路，维持血压

17、、建立有效的静脉通路，维持血压休克的休克的治疗治疗40休克与监护医学知识专题讲座（二）补充血容量（二）补充血容量:1 1、补充已丧失量、补充已丧失量+扩大的血管床容量扩大的血管床容量 2 2、据监测、据监测,调节补液量和速度，调节补液量和速度，CVPCVP、BpBp、尿量、尿量 3 3、各种临床表现、各种临床表现（三）积极处理原发病（三）积极处理原发病消除引起休克的病因与恢复有效循环血量同等重要消除引起休克的病因与恢复有效循环血量同等重要 1 1、抗休克同时进行手术：内脏出血，绞窄肠梗阻，、抗休克同时进行手术：内脏出血，绞窄肠梗阻，肠坏死等肠坏死等 2 2、休克纠正后或好转、休克纠正后或好转,

18、积极手术积极手术(穿孔，腹膜炎穿孔，腹膜炎)41休克与监护医学知识专题讲座（四）纠正酸碱平衡失调四）纠正酸碱平衡失调:轻度酸中毒往往不需用碱性药轻度酸中毒往往不需用碱性药 重度休克时重度休克时,酸中毒会影响扩容效果酸中毒会影响扩容效果,需用碱性药，测需用碱性药，测着补着补（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用 1 1、血管收缩剂：、血管收缩剂：（1 1）去甲肾上腺素）去甲肾上腺素 （2 2）间羟胺间羟胺 （3 3）多巴胺）多巴胺 2 2、血管扩张剂、血管扩张剂:酚妥拉明酚妥拉明,酚苄明酚苄明(受体阻断剂受体阻断剂)阿托品阿托品,6542,6542 3 3、强心药、强心药:西地兰西地兰

19、,多巴胺多巴胺42休克与监护医学知识专题讲座（六）治疗（六）治疗DIC,DIC,改善微循环改善微循环:诊断诊断DICDIC，用肝素抗疑，用肝素抗疑（七）皮质类固醇和其他药物（七）皮质类固醇和其他药物:短期、剂量要大，静脉给药。短期、剂量要大，静脉给药。1 1、阻断、阻断受体受体,扩管扩管,改善微循环改善微循环 2 2、保护细胞溶酶体、保护细胞溶酶体,防止破裂防止破裂 3 3、加强心力、加强心力,增加增加COCO 4 4、增强线粒体功能、增强线粒体功能,防止防止WBCWBC凝集凝集 5 5、促进糖异生、促进糖异生,乳酸乳酸葡萄糖葡萄糖,减轻酸中毒减轻酸中毒43休克与监护医学知识专题讲座根本根本 尽快补充血容量尽快补充血容量 提高组织灌流量提高组织灌流量 改善微循环改善微循环肾脏：肾脏：恢复容量后，尿少，利尿药。恢复容量后，尿少，利尿药。肺脏：肺脏：气道通畅，吸氧，机械通气。气道通畅，吸氧，机械通气。心脏：心脏：CVPCVP（PCWPPCWP）监测下补液。）监测下补液。合理应用血管活性药。合理应用血管活性药。44休克与监护医学知识专题讲座45休克与监护医学知识专题讲座