传染病医学知识讲座课件.ppt

1、传染病医学知识传染病医学知识讲座讲座广州医学院病理教研室2 第一节第一节 结结 核核 病病 （tuberculosis）一、概述一、概述v由结核杆菌引起的一种由结核杆菌引起的一种慢性慢性传染病传染病。v肺结核最常见。肺结核最常见。v主要病理特征：结核结节的形成伴不同主要病理特征：结核结节的形成伴不同程度的干酪样坏死。程度的干酪样坏死。广州医学院病理教研室3v结核病的流行病学情况：结核病的流行病学情况：1.1.世界人口世界人口1/31/3感染结核杆菌，每年新发病感染结核杆菌，每年新发病900900万人，万人，300300万人死于结核病；万人死于结核病；2.2.我国受感染人数我国受感染人数5.55

2、.5亿，患者约亿，患者约450450万，居世界第二。万，居世界第二。广州医学院病理教研室4一）病因和发病机理一）病因和发病机理1.1.病因：病因：结核杆菌结核杆菌：人型、牛型。：人型、牛型。2.2.传染源：主要是空洞型肺结核病人。传染源：主要是空洞型肺结核病人。3.3.传播途径：传播途径：呼吸道（主要）、呼吸道（主要）、消化道、皮消化道、皮肤伤口。肤伤口。结核病灶中的结核杆菌（该菌细长弯曲，无鞭毛，无菌结核病灶中的结核杆菌（该菌细长弯曲，无鞭毛，无菌丝，不能运动，严格需氧，抗酸染色呈红色）丝，不能运动，严格需氧，抗酸染色呈红色）4 4、发病机理：、发病机理：结核杆菌的致病性结核杆菌的致病性:细

3、菌的数量和毒力细菌的数量和毒力(由菌由菌体成分决定体成分决定)；机体的反应性机体的反应性(免疫反应与免疫反应与IVIV型变态反应型变态反应)。脂质：脂质：1 1）索状因子）索状因子 2 2）磷脂）磷脂 3 3）蜡质蜡质D D菌体蛋白菌体蛋白多糖多糖PPDPPD（结核菌素）试验（结核菌素）试验菌菌体体成成分分广州医学院病理教研室7PPDPPD试验：用试验：用0.1mlPPD0.1mlPPD稀释液稀释液（5IU5IU）在左前臂屈侧作皮内注）在左前臂屈侧作皮内注射，注射后射，注射后48487272小时测皮肤硬小时测皮肤硬结的直径（结的直径（mmmm），如小于），如小于5mm5mm为阴性，为阴性，5

4、59mm9mm为弱阳为弱阳性，性，101019mm19mm为阳性，为阳性，20mm20mm以上或局部有水疱、坏死、淋巴以上或局部有水疱、坏死、淋巴管炎均为强阳性。管炎均为强阳性。意义：（意义：（1）婴幼儿：阳性表示已感染结核菌婴幼儿：阳性表示已感染结核菌并产生抗体而不需要接种卡介苗；并产生抗体而不需要接种卡介苗；阴性应及时接种卡介苗。未接种阴性应及时接种卡介苗。未接种卡介苗的儿童，如果皮试呈强阳卡介苗的儿童，如果皮试呈强阳性时常表示体内有活动性结核灶；性时常表示体内有活动性结核灶；（2）成年人：阳性表示有结核）成年人：阳性表示有结核感染，并不一定患病；但强阳性感染，并不一定患病；但强阳性提示有

5、活动性结核灶。提示有活动性结核灶。临床知识 结核结核杆菌杆菌引起引起的免的免疫反疫反应与应与变态变态反应反应类MHC 结核杆菌抗原 T细胞受体IL-12广州医学院病理教研室10v结核病基本病变与机体免疫状态关系结核病基本病变与机体免疫状态关系 见表见表15151 1，P,325 P,325 二）结核病的基本病理变化二）结核病的基本病理变化123渗出渗出增生：增生：结核结节结核结节变质：变质：干酪样坏死干酪样坏死广州医学院病理教研室111 1、以渗出为主的病变：、以渗出为主的病变：v出现在结核性炎症的早期或机体抵抗力低出现在结核性炎症的早期或机体抵抗力低下下,菌量多和毒力强或变态反应强时。菌量多

6、和毒力强或变态反应强时。v为浆液或浆液纤维素性炎。为浆液或浆液纤维素性炎。v镜下：浆液、纤维素渗出，巨噬细胞浸润，镜下：浆液、纤维素渗出，巨噬细胞浸润，可查见可查见结核杆菌结核杆菌。v好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等处。好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等处。广州医学院病理教研室12广州医学院病理教研室13 2 2、增生为主的病变：、增生为主的病变：结核结节结核结节(tubercle)(tubercle)v菌量少菌量少,毒力较低或机体免疫反应较强毒力较低或机体免疫反应较强时发生。时发生。v在细胞免疫的基础上形成在细胞免疫的基础上形成。v镜下：镜下：结核结节由上皮样细胞、结核结节由上皮样细胞、Langhan

7、sLanghans巨细巨细胞及外周集聚的淋巴细胞、少量成纤维胞及外周集聚的淋巴细胞、少量成纤维细胞构成，典型者结节中央有干酪样坏细胞构成，典型者结节中央有干酪样坏死。死。结核结节结核结节广州医学院病理教研室15上皮样细胞上皮样细胞干酪样坏死干酪样坏死淋巴细胞淋巴细胞Langhans巨细胞巨细胞上皮样细胞体大，呈梭形上皮样细胞体大，呈梭形/多角形，界不清，胞浆丰富，多角形，界不清，胞浆丰富，淡红染，核呈圆淡红染，核呈圆/卵圆形，染色质甚少，呈空泡状。卵圆形，染色质甚少，呈空泡状。Langhans巨细胞由多巨细胞由多个上皮样细个上皮样细胞融合而来。胞融合而来。细胞大，核细胞大，核多，排列在多，排列

8、在胞浆周围呈胞浆周围呈花环花环/马蹄马蹄形。形。类上皮细胞类上皮细胞Langhans巨细胞巨细胞广州医学院病理教研室18单个结节很小，单个结节很小，3 3、4 4结节融合才结节融合才能看到，约粟粒能看到，约粟粒大小、境界分明，大小、境界分明，灰白半透明。灰白半透明。有干酪样坏死时有干酪样坏死时略显微黄，可隆略显微黄，可隆起于器官表面。起于器官表面。大体：广州医学院病理教研室193 3、坏死为主的病变：、坏死为主的病变：干酪样坏死干酪样坏死(caseous(caseous necrosis)necrosis)v菌量多和毒力强菌量多和毒力强,机体抵抗力低或变态反机体抵抗力低或变态反应强烈时。应强烈

9、时。v病变：病变：大体：大体：结核坏死灶由于含脂质较多而呈淡黄结核坏死灶由于含脂质较多而呈淡黄 色、均匀细腻、质地较实，状似奶酪。色、均匀细腻、质地较实，状似奶酪。镜下：镜下：红染无结构的颗粒状物。红染无结构的颗粒状物。干干酪酪样样坏坏死死大体大体镜下镜下广州医学院病理教研室21小小 结结1渗出渗出:浆液浆液/浆液纤浆液纤维素性炎维素性炎23增生增生:结核结节结核结节 增生为主病变增生为主病变 渗出为主病变渗出为主病变 坏死为主病变坏死为主病变 代表免疫力强变态反应弱代表免疫力强变态反应弱 代表免疫力弱变态反应强代表免疫力弱变态反应强变质变质:干酪样坏死干酪样坏死广州医学院病理教研室22三）结

10、核病基本病理变化的转化规律三）结核病基本病理变化的转化规律2 2、转向恶化：、转向恶化：（1 1）浸润进展）浸润进展（2 2）溶解播散（经血道、淋巴道、）溶解播散（经血道、淋巴道、自然管道播散）自然管道播散）结核结核杆菌杆菌机体抵机体抵抗力抗力机体抵机体抵抗力抗力结核结核杆菌杆菌1 1、转向愈合：、转向愈合：（1 1）吸收消散）吸收消散(渗出渗出)（2 2）纤维化、纤维包裹和钙化）纤维化、纤维包裹和钙化(增生增生/坏死坏死)经支气管播散引起的干酪性肺炎经支气管播散引起的干酪性肺炎经淋巴道播散引起的淋巴结结核病经淋巴道播散引起的淋巴结结核病肿大的肿大的淋巴结淋巴结经血道播散所致病变经血道播散所致

11、病变vA A、急性全身、急性全身(肺肺)粟粟粒性结核病粒性结核病:病变均病变均匀密布、大小一致、匀密布、大小一致、灰白色、圆形、境界灰白色、圆形、境界清楚，多以增生为主。清楚，多以增生为主。vB B、慢性全身、慢性全身(肺肺)粟粟粒性结核病：粒性结核病：病变性病变性质、大小和新旧不一质、大小和新旧不一致。致。急性肺粟粒性结核病急性肺粟粒性结核病 急性脾粟粒性结核病急性脾粟粒性结核病 脾表面可见大量散在，分布均脾表面可见大量散在，分布均匀的匀的粟粒小结节，结节大小一粟粒小结节，结节大小一致，略隆起表面，境界清楚。致，略隆起表面，境界清楚。二、肺结核病二、肺结核病(pulmonary tuberc

12、ulosis)根据机体对初次感染和再次感染肺结核根据机体对初次感染和再次感染肺结核的反应性不同可分为：的反应性不同可分为：原发性原发性肺结核肺结核病病肺结核病肺结核病继发性继发性肺结核肺结核病病广州医学院病理教研室28（一）原发性肺结核病（一）原发性肺结核病(primary pulmonary tuberculosis)指第一次感染结核杆菌发生的肺结指第一次感染结核杆菌发生的肺结核病。儿童多见，也称儿童型肺结核。核病。儿童多见，也称儿童型肺结核。广州医学院病理教研室291 1、病变特点、病变特点肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核原发综合征原发综合征(primary(primary complex)c

13、omplex)多位于肺上叶下部或多位于肺上叶下部或下叶上部近胸膜处；下叶上部近胸膜处；11.5cm灰白色病灶；灰白色病灶；中央有干酪样坏死。中央有干酪样坏死。结核性淋巴管炎结核性淋巴管炎肺的原发灶肺的原发灶 淋巴结肿大、干酪样坏死。淋巴结肿大、干酪样坏死。原发灶较小原发灶较小、圆形、灰、圆形、灰黄色，境界黄色，境界清。清。肿大的肺肿大的肺门淋巴结门淋巴结 X X线呈哑线呈哑铃状阴影铃状阴影原发灶原发灶肺肺门门淋淋巴巴结结结结核核结核结核性淋性淋巴管巴管炎炎广州医学院病理教研室322 2、转归、转归1 1）转向愈合（）转向愈合（9595）：纤维化、钙化）：纤维化、钙化 2 2）恶化进展：）恶化进

14、展：血道播散：全身粟粒性结核病血道播散：全身粟粒性结核病 肺粟粒性结核病肺粟粒性结核病 肺外结核病肺外结核病 淋巴道播散：淋巴道播散：支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 支气管播散：干酪性肺炎（少见）支气管播散：干酪性肺炎（少见）广州医学院病理教研室33原发性肺结核播散模式图原发性肺结核播散模式图纤维化纤维化广州医学院病理教研室34（二）继发性肺结核病(secondary pulmonary tuberculosis)v再次感染而发生的肺结核。再次感染而发生的肺结核。v感染来源：外源性感染来源：外源性/内源性。内源性。v多见于成人。多见于成人。v临床：咳嗽、咳痰、低热、盗汗、消瘦临床：咳嗽、咳痰

15、、低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。等结核中毒症状。广州医学院病理教研室35 病变特点病变特点v部位：肺尖部，右肺；部位：肺尖部，右肺；v主要经支气管播散；主要经支气管播散；v病程长，波动，新旧病变混杂。病程长，波动，新旧病变混杂。广州医学院病理教研室36主要类型主要类型v1 1、局灶型肺结核、局灶型肺结核v2 2、浸润型肺结核、浸润型肺结核v3 3、慢性纤维空洞型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核v4 4、干酪性肺炎、干酪性肺炎v5 5、结核球、结核球v6 6、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎广州医学院病理教研室37 1 1、局灶型肺结核局灶型肺结核Focal pulmonary tuberculosis

16、v继发性肺结核病的早继发性肺结核病的早期病变，无活动性。期病变，无活动性。v病变：病变：大体：多位于肺尖下大体：多位于肺尖下2-42-4CMCM，一一/数个，直数个，直径径0.5-10.5-1cmcm，纤维包裹，纤维包裹，界清；界清；镜下：增生为主，中镜下：增生为主，中央为干酪样坏死。央为干酪样坏死。局灶型肺结核局灶型肺结核v临床：患者多临床：患者多无自觉症状，无自觉症状，x x线检查时发线检查时发现。现。v转归：愈合转归：愈合/发展为浸润型发展为浸润型肺结核。肺结核。广州医学院病理教研室392 2、浸润型肺结核浸润型肺结核infiltrating pulmonary tuberculosis

17、v最常见的活动性、继发最常见的活动性、继发性肺结核。性肺结核。v病变：锁骨下浸润；以病变：锁骨下浸润；以渗出为主，中央干酪样渗出为主，中央干酪样坏死，周围有炎性渗出，坏死，周围有炎性渗出，边缘不清。边缘不清。v临床：患者出现结核中临床：患者出现结核中毒症状，毒症状，x x 线表现为边线表现为边缘模糊的云絮状阴影。缘模糊的云絮状阴影。广州医学院病理教研室401.1.转向愈合：吸收，纤维化，钙化转向愈合：吸收，纤维化，钙化2.2.转向恶化：转向恶化：1)1)病灶扩大浸润进展期病灶扩大浸润进展期 2)2)急性空洞急性空洞形成形成 v转归：转归：瘢痕愈合瘢痕愈合慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核

18、急性空洞形成急性空洞形成洞壁薄、不平滑，外周少量纤维组织包绕洞壁薄、不平滑，外周少量纤维组织包绕广州医学院病理教研室423.3.慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核Chronic fibrotic cavitary tuberculosisv为成人慢性肺结核的常见类型。多由浸润型为成人慢性肺结核的常见类型。多由浸润型肺结核形成急性空洞发展而来。肺结核形成急性空洞发展而来。v病变特点：病变特点：慢性空洞慢性空洞；双肺多发病灶双肺多发病灶：支气管播散引起双：支气管播散引起双肺新旧不一、大小不等，病变不同的病灶；肺新旧不一、大小不等，病变不同的病灶；肺纤维化肺纤维化：后期广泛纤维化，胸膜：后期广

19、泛纤维化，胸膜粘连，肺功能障碍。粘连，肺功能障碍。慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核结核厚壁空洞：空结核厚壁空洞：空洞一或多个，多位洞一或多个，多位于肺上叶，大小不于肺上叶，大小不等，不规则，壁厚等，不规则，壁厚常达常达1cm以上。右以上。右图中见肺上叶有一图中见肺上叶有一境界清楚的厚壁空境界清楚的厚壁空洞，周围组织纤维洞，周围组织纤维化，胸膜明显增厚化，胸膜明显增厚。洞壁分三层：洞壁分三层：内层为干酪样坏死物（含内层为干酪样坏死物（含TB）、中）、中层为结核性肉芽组织、外层为纤维结缔组织。层为结核性肉芽组织、外层为纤维结缔组织。内层中层外层慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核广州医

20、学院病理教研室46此型是重要传染源（开放性肺结核）此型是重要传染源（开放性肺结核）恶化：恶化：干酪性肺炎干酪性肺炎 1.1.咯血咯血 2.2.气胸，脓气胸气胸，脓气胸并发症并发症 3.3.喉结核喉结核 4.4.肠结核肠结核 5.5.肺源性心脏病肺源性心脏病愈合：愈合：1.1.瘢痕愈合瘢痕愈合 2.2.开放性愈合开放性愈合转归：转归：广州医学院病理教研室484、干酪性肺炎Caseous pneumoniav此型病情危重，称此型病情危重，称“奔马痨奔马痨”“”“百日百日痨痨”。v由浸润型肺结核恶化由浸润型肺结核恶化/急、慢性空洞支气急、慢性空洞支气管播散而来。管播散而来。v镜下：大片干酪样坏死，周

21、围肺泡内充镜下：大片干酪样坏死，周围肺泡内充有大量渗出物。有大量渗出物。干干酪酪性性肺肺炎炎v肉眼：肉眼：（小叶性）（小叶性）肺切面上肺切面上可见大小可见大小不等、不不等、不规则的灰规则的灰黄色干酪黄色干酪样坏死区，样坏死区，部分区域部分区域互相融合互相融合成片。成片。广州医学院病理教研室50v肉眼：肉眼：肺上叶大部及肺上叶大部及肺下叶上部广肺下叶上部广泛性干酪化，泛性干酪化，肿胀实变，并肿胀实变，并有急性空洞形有急性空洞形成（箭头所成（箭头所指）。指）。干酪性肺炎干酪性肺炎广州医学院病理教研室515、结核球 又称结核瘤又称结核瘤(tuberculoma)(tuberculoma)v孤立、有纤

22、维包裹、境界清楚、直径孤立、有纤维包裹、境界清楚、直径2 2-5cm5cm、圆形的干酪样坏死灶。单、圆形的干酪样坏死灶。单/多个，多个，常位于肺上叶。常位于肺上叶。v来源：来源：v内含结核杆菌，一般保持静止，但有恶内含结核杆菌，一般保持静止，但有恶化进展的可能。化进展的可能。来源：来源：浸润性肺结核的干酪样坏死灶纤维包裹；浸润性肺结核的干酪样坏死灶纤维包裹；空洞由干酪样坏死物填充；空洞由干酪样坏死物填充；多个结核病灶融合。多个结核病灶融合。结核球结核球单发，肺上叶，切面：单发，肺上叶，切面：灰黄色，呈同心环状，灰黄色，呈同心环状，点状钙化。点状钙化。广州医学院病理教研室536 6、结核性胸膜炎

23、、结核性胸膜炎v湿性（渗出性）湿性（渗出性）浆液纤维素性炎浆液纤维素性炎 胸腔积液胸腔积液 吸收吸收/机化机化v干性干性 （增生性）（增生性）增生性改变为主增生性改变为主 纤维化纤维化 胸膜粘连增厚胸膜粘连增厚广州医学院病理教研室54 转向愈合或形成结核球转向愈合或形成结核球 局灶型局灶型 浸润型浸润型 急性空洞急性空洞 慢纤空慢纤空 （恶化）（恶化）（液化排出）（液化排出）（经久不愈）（经久不愈）干酪样肺炎干酪样肺炎小结小结v继发性肺结核病程长，往往不是某一个孤继发性肺结核病程长，往往不是某一个孤立的类型，而是一个发展的过程：立的类型，而是一个发展的过程：原发性和继发性肺结核病比较原发性和继

24、发性肺结核病比较 原发性肺结核原发性肺结核继发性肺结核继发性肺结核结核杆菌感染结核杆菌感染初次初次再次再次发病人群发病人群儿童儿童成人成人机体免疫力机体免疫力先无，病程中发生先无，病程中发生有有病理特征病理特征原发综合征原发综合征病变多样病变多样起始病灶起始病灶上叶下部下叶上部上叶下部下叶上部肺尖部肺尖部主要播散途径主要播散途径淋巴道或血道淋巴道或血道支气管支气管病程病程短、大多自愈短、大多自愈长、波动性长、波动性三、肺外结核病三、肺外结核病v（一）一）肠结核病肠结核病v（二）结核性腹膜炎（自学）（二）结核性腹膜炎（自学）v（三）结核性脑膜炎（三）结核性脑膜炎v（四）泌尿生殖系统结核病（自学）

25、（四）泌尿生殖系统结核病（自学）v（五）骨与关节结核病（自学）（五）骨与关节结核病（自学）v（六）淋巴结结核病（自学）（六）淋巴结结核病（自学）广州医学院病理教研室57（一）肠结核病v原发性：经消化道感染，形成肠原发原发性：经消化道感染，形成肠原发综合征；综合征；v继发性：继发于肺结核，咽下含菌痰继发性：继发于肺结核，咽下含菌痰液而来。液而来。v好发部位：回盲部。好发部位：回盲部。广州医学院病理教研室58v1 1、溃疡型溃疡型：与肠管长轴垂直的：与肠管长轴垂直的环形溃疡环形溃疡：边缘不齐，一般较浅，底部表面为干酪样边缘不齐，一般较浅，底部表面为干酪样坏死，下为结核性肉芽组织。坏死，下为结核性肉

26、芽组织。v易致肠梗阻，肠出血与肠穿孔少见。易致肠梗阻，肠出血与肠穿孔少见。v2 2、增生型：肠壁内大量结核性肉芽组织形、增生型：肠壁内大量结核性肉芽组织形成及纤维组织显著增生。成及纤维组织显著增生。v形成与肠形成与肠管的长轴管的长轴垂直，环垂直，环形溃疡。形溃疡。v底部表面底部表面为干酪样为干酪样坏死，其坏死，其下为结核下为结核性肉芽组性肉芽组织。织。广州医学院病理教研室60（五）结核性脑膜炎（五）结核性脑膜炎v脑底部最为明显。脑底部最为明显。v肉眼见：脑桥、脚间肉眼见：脑桥、脚间池、视神经交叉及大池、视神经交叉及大脑外侧裂等处之蛛网脑外侧裂等处之蛛网膜下腔内有大量灰黄膜下腔内有大量灰黄色、浑浊的胶冻样渗色、浑浊的胶冻样渗出物积聚；脑室脉络出物积聚；脑室脉络丛、室管膜有时可见丛、室管膜有时可见结核结节形成。结核结节形成。广州医学院病理教研室61总 结重点重点：1 1、结核病的基本病变，转化规律。、结核病的基本病变，转化规律。2 2、原发性肺结核与继发性肺结核病变、原发性肺结核与继发性肺结核病变特点，二者有何不同。特点，二者有何不同。3 3、名词、名词:结核结节结核结节 肺原发综合征肺原发综合征