儿童出凝血特点进修医生讲课课件.ppt

1、 血液中心血液中心 吴润晖吴润晖u初级止血初级止血 血管壁血管壁,血小板血小板,粘附蛋白的相互作用粘附蛋白的相互作用 血血小板血栓小板血栓u凝血凝血 不可溶性纤维蛋白网加固血小板血栓不可溶性纤维蛋白网加固血小板血栓(凝血因凝血因子和抑制因子子和抑制因子)u纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解 凝血块溶解凝血块溶解(纤溶激活和抑制因子纤溶激活和抑制因子)血管损伤：暴露皮下组织血管损伤：暴露皮下组织血小板的粘附（血小板的粘附（)血小板的激活血小板的激活形态的改变形态的改变 激活前凝血（需激活前凝血（需要存在）要存在）颗粒的分泌颗粒的分泌 合成血栓烷合成血栓烷(血小板膜）血小板膜）致密颗粒：致密颗粒：颗粒：颗粒

2、：,聚集聚集白色血栓白色血栓 血小板血小板血浆血浆内皮细胞内皮细胞内皮下内皮下胶原胶原纤维蛋白原-纤 维 蛋 白 溶 解 系 统 :()D-Dimer 三三 对对 平平 衡衡出血出血凝血凝血促凝促凝抑凝抑凝纤溶纤溶抑溶抑溶正如所有生理系统一样，出凝血系统经历了一个发育成熟的过程凝血因子在胎儿时期出现并随年龄增长，并在生后继续增长因此新生儿和儿科的正常范围与年龄有关 完全成熟:?02040608010012019-23 SG24-29 SG30-38 SGNouveau-nsAdultesFibrinogne(g/L)IIc(%)VIIc(%)Xc(%)Vc(%)0204060801001201

3、9-23 SG24-29 SG30-38 SGNouveau-nsAdultesVIIIc(%)IXc(%),02040608010012019-23 SG24-29 SG30-38 SGNouveau-nsAdultesXIIc(%)PK(%)KHPM(%),02040608010012019-23 SG24-29 SG30-38 SGNouveau-nsAdultesATIII(%)PC Act(%)PS Totale(%)PS libre(%),02040608010012014016018019-23 SG24-29 SG30-38 SGNouveau-nsAdultesTP(s)TC

4、A(s)TT(s),在儿童期 ()血栓危险减少 凝血因子凝血因子 出生时出生时(%)达成人水平的年龄达成人水平的年龄 II,VII,IX,X 30-50 6 月月(IX 更晚更晚)PK,KHPM,XII,XI 30-50 6 月月 V,VIII,XIII,fibrinogne N ou N(v.foetal)抑制因子抑制因子 ATIII 30-50 3 月月 PC 35 3 年或更晚年或更晚 PS 30(无无 C4b-BP)3 月月 2-MG 16 年年 纤溶因子纤溶因子 plasminogne 50(v.foetal)6 月月 t-PA PAI-1 PAI-2+-2-AP 80 概概 述述出

5、血出血先天性先天性切断脐带时出血切断脐带时出血 无纤维蛋白原血症无纤维蛋白原血症缺乏缺乏,头颅出血头颅出血(新生儿新生儿)缺乏缺乏 有诱因后出血有诱因后出血 血友病甲和乙血友病甲和乙 假性血友病假性血友病获得性获得性 血小板减少血小板减少 低低 血症血症 肝功不全肝功不全血栓栓塞血栓栓塞儿童少见儿童少见两个高峰两个高峰:新生儿和青少年新生儿和青少年诱因诱因:导管放置导管放置,感染感染.先天因素先天因素:突变突变,突变突变,先天性混合先天性混合性缺乏性缺乏诊断时：重要的是症状、发病率诊断时：重要的是症状、发病率 因子因子 ()复杂缺陷复杂缺陷血友病甲和乙血友病甲和乙()()n严重的先天性出血性疾

6、病严重的先天性出血性疾病 血友病甲血友病甲 缺乏缺乏 ,很常见很常见()()血友病乙血友病乙 缺乏缺乏 ()()n性联隐性遗传性联隐性遗传 女性携带者有出血危险女性携带者有出血危险()()n家族史家族史 重度血友病重度血友病 是阴性是阴性 新突变新突变血友病甲和乙血友病甲和乙()()n临床表现临床表现 重度重度,创伤和外科手术后出血创伤和外科手术后出血n实验室诊断实验室诊断 ,n治疗治疗 按照按照 分型分型(甲或乙甲或乙),),程度程度,是否存在抗是否存在抗 ()()轻度轻度 弥凝弥凝()()中中,重度重度 血浆浓缩剂血浆浓缩剂,重组重组,血管性血友病血管性血友病()()n最常见最常见 先天出

7、凝血异常先天出凝血异常 ()()n良性和无症状良性和无症状 在大多数病理在大多数病理n的质量和数量的异常的质量和数量的异常,也可有也可有 缺乏缺乏n遗传方式遗传方式 常染色体显性常染色体显性 (隐性隐性 )血管性血友病血管性血友病()()n的功能的功能 初级止血初级止血:血小板粘附的基本角色血小板粘附的基本角色(由由)n凝血凝血:携带和稳定携带和稳定n诊断诊断 临床表现各异临床表现各异(程度程度,类型类型).).基本诊断基本诊断:,类型的诊断类型的诊断n治疗治疗 血浆浓缩血浆浓缩 儿童期有表现，但诊断有困难儿童期有表现，但诊断有困难 最常见最常见:和血友病甲和乙和血友病甲和乙 由于：缺乏病理诱

8、因，特别是创伤、生理性的因子升由于：缺乏病理诱因，特别是创伤、生理性的因子升高高 生后几周内很少诊断生后几周内很少诊断 常规初筛实验、常规初筛实验、确诊仍需特殊因子的浓度测定，而这些值正常与否又确诊仍需特殊因子的浓度测定，而这些值正常与否又与年龄有关。与年龄有关。不典型的缺乏很困难，应于以后再复查或查其父母值不典型的缺乏很困难，应于以后再复查或查其父母值以助诊。以助诊。最常见的是：最常见的是：血小板减少血小板减少 缺乏缺乏 弥散性血管内凝血（）弥散性血管内凝血（）肝功能不全肝功能不全 溶血性贫血,变形红细胞增多,血小板减少 :,Clotted sampleSatellitismEDTA 缺乏缺

9、乏l 依赖因依赖因子子 ,如减少如减少 出血出血!l 依赖的凝血抑制因依赖的凝血抑制因子子 ,l主要原因主要原因 供给减少供给减少 吸收不良吸收不良 利用不良利用不良l治疗治疗 在小时内纠正在小时内纠正诱发因素诱发因素促凝因子促凝因子广泛血管内凝血广泛血管内凝血纤维索状物纤维索状物血管腔变窄血管腔变窄破坏破坏溶血溶血黏附聚集释放黏附聚集释放血小板栓血小板栓数及功能数及功能凝血因子凝血因子凝血功能凝血功能出血出血纤维蛋白肽、纤维蛋白肽、血管痉挛血管痉挛微循环灌注微循环灌注休克休克栓塞栓塞淤血淤血激活激肽系统激活激肽系统激肽激肽下降下降继发纤溶亢进继发纤溶亢进纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解抗凝作用抗凝作

10、用低低 引起的原发病引起的原发病 的临床表现的临床表现 的实验室依据的实验室依据 由于的病理改变复杂，目前实由于的病理改变复杂，目前实验室检查多缺乏特异性，因此的验室检查多缺乏特异性，因此的诊断应是：多指标同步检测、综诊断应是：多指标同步检测、综合判断、连续观察合判断、连续观察明确诊断明确诊断 早期：血液处于高凝状态，微循环内有广泛的早期：血液处于高凝状态，微循环内有广泛的微血栓形成微血栓形成 休克、急性肾功能障碍、肢端休克、急性肾功能障碍、肢端紫绀紫绀 中期：凝血与纤溶并存，大量血小板和凝血因中期：凝血与纤溶并存，大量血小板和凝血因子消耗子消耗 出血、溶血、多个器官功能障碍出血、溶血、多个器

11、官功能障碍 后期：继发纤溶活跃，血液凝固性减低后期：继发纤溶活跃，血液凝固性减低 广泛出血，多器官功能衰竭广泛出血，多器官功能衰竭 临床表现临床表现 存在易于引起的基础疾病存在易于引起的基础疾病 有以下两项以上的临床表现有以下两项以上的临床表现 多发性出血倾向多发性出血倾向 不易以原发病解释的微循环衰竭或休不易以原发病解释的微循环衰竭或休克克 多发性微血栓症状、体征：如皮肤、多发性微血栓症状、体征：如皮肤、皮下、黏膜栓塞坏死及早期出现的肾、皮下、黏膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全肺、脑等脏器功能不全 抗凝治疗有效抗凝治疗有效 实验室指标实验室指标 主要诊断指标：同时有项以上主要诊

12、断指标：同时有项以上 或进行性下降，或有两项以上血小板活或进行性下降，或有两项以上血小板活化产物升高（，）化产物升高（，）纤维蛋白原或进行性下降，或纤维蛋白原或进行性下降，或 实验（）或实验（）或 或（）或（）或或 或呈动态变化或呈动态变化 纤溶酶原含量及活性降低纤溶酶原含量及活性降低 降低（不适用于肝病）降低（不适用于肝病）（肝病必具备）（肝病必具备）主要诊断指标：同时有项以上主要诊断指标：同时有项以上或进行性下降或进行性下降纤维蛋白原，或进行性下降纤维蛋白原，或进行性下降实验（）或实验（）或 或（）或（）或或 或呈动态变化或呈动态变化周围血红细胞碎片周围血红细胞碎片 原发性纤溶亢进原发性纤

13、溶亢进 严重肝病严重肝病 血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜 缺乏缺乏 先天性出凝血异常性疾病先天性出凝血异常性疾病 血栓栓塞血栓栓塞尚无满意的判断指标，一般认为主要根据、及症尚无满意的判断指标，一般认为主要根据、及症状体征情况状体征情况轻度轻度，可无明显的临床表现，可无明显的临床表现中度中度 ，伴不同程度的活动性出血或栓塞表现，伴不同程度的活动性出血或栓塞表现重度重度 ，伴不同程度的活动性出血或栓塞表，伴不同程度的活动性出血或栓塞表现现 原因原因急性胎儿窘迫、低体温、窒息、羊水吸入、呼吸窘迫急性胎儿窘迫、低体温、窒息、羊水吸入、呼吸窘迫综合症等。在儿童导致因素多为严重的细菌感染、呼

14、衰、综合症等。在儿童导致因素多为严重的细菌感染、呼衰、严重的创伤严重的创伤 组织凝血酶（）的释放组织凝血酶（）的释放 的发生可无预兆的发生可无预兆 发现时已难控制，带来致死性后果发现时已难控制，带来致死性后果 在出生时大多数标志物在出生时大多数标志物 小婴儿的静脉穿刺可造成类似小婴儿的静脉穿刺可造成类似异常（凝血和纤溶活跃）异常（凝血和纤溶活跃）不能依此判断，诊断时应特别地小心不能依此判断，诊断时应特别地小心 要求达到要求达到 改善基础疾病改善基础疾病 阻止的发展阻止的发展 避免因出血造成的死亡避免因出血造成的死亡 肝脏合成的缺乏、凝血和纤溶系统的激活、激活因子的清除肝脏合成的缺乏、凝血和纤溶

15、系统的激活、激活因子的清除减少、腹水中凝血蛋白质的流失、血小板数量的下降和功能减少、腹水中凝血蛋白质的流失、血小板数量的下降和功能不良。不良。实验室实验室 的延长的延长 血小板数量的减少血小板数量的减少 出血时间的延长出血时间的延长 因子、因子和的下降因子、因子和的下降 但是因子但是因子（肝外合成）（肝外合成）和和 原因原因 感染感染 代谢性疾病代谢性疾病 药物药物新生儿原因有新生儿原因有 病毒性肝炎、缺氧性肝损伤和胆道阻塞，也可造病毒性肝炎、缺氧性肝损伤和胆道阻塞，也可造成儿童肝功损伤。成儿童肝功损伤。出凝血的异常出凝血的异常 早期标志物早期标志物.严重损害的标志严重损害的标志 低纤维蛋白原

16、血症低纤维蛋白原血症 纤溶纤溶 ;肝脏清除肝脏清除自 身 免 疫 性 疾 病n三种主要疾病三种主要疾病 抗磷脂抗磷脂:与血栓有关与血栓有关,与出血无关与出血无关 抗因子抗体抗因子抗体:,:,儿童少见儿童少见;出血的危险出血的危险 暂时性的抗凝物质暂时性的抗凝物质n实验室诊断实验室诊断 加入正常血浆后实验不能纠正加入正常血浆后实验不能纠正 儿童有两个发生高峰儿童有两个发生高峰 出生时青少年出生时青少年 仅有的深静脉血栓是自发的（成人为）仅有的深静脉血栓是自发的（成人为）大多数是在严重疾病状态下继发的大多数是在严重疾病状态下继发的 早产、肿瘤、创伤、手早产、肿瘤、创伤、手术、先心病术、先心病 ，动

17、脉血栓最常见的原因同样是导管的放置，动脉血栓最常见的原因同样是导管的放置 最常见的先天性原因最常见的先天性原因 活性耐受（活性耐受（)、缺乏、缺乏 最常见的获得性血栓最常见的获得性血栓 肾病综合症、狼疮和抗心脂抗体肾病综合症、狼疮和抗心脂抗体 出生时由于的生理性下降出生时由于的生理性下降 因此缺乏的诊断很困难因此缺乏的诊断很困难,需要之需要之后复查。后复查。不典型的先天性缺乏的诊断也在出生时很困难。不典型的先天性缺乏的诊断也在出生时很困难。纯合子的、缺乏临床表现很严重，常为爆发性紫癜、脑血纯合子的、缺乏临床表现很严重，常为爆发性紫癜、脑血栓。栓。FV Leiden,FV R2FII 20210

18、AProtC,S def.AT def.DehydrationBA,PolycythemiaMaternal diabetes,IUGRCongenital Heart DiseaseCancer,Trauma Nephrotic SyndromeLupus,Sickle cell A,;肝素肝素 值值 分布广泛，整个儿童期凝血酶产分布广泛，整个儿童期凝血酶产生低下、肝素清除快生低下、肝素清除快,尽管大多数凝血因子减低尽管大多数凝血因子减低 新生儿肝素的需要量比成人多新生儿肝素的需要量比成人多 治疗监测时因值的下降，上升，肝素量可被治疗监测时因值的下降，上升，肝素量可被高估；而以抗或抗来测定肝

19、素量，这时可被低高估；而以抗或抗来测定肝素量，这时可被低估。估。拮抗剂拮抗剂 依赖因子生后个月依赖因子生后个月 拮抗剂非必须时拮抗剂非必须时不予应用，以免引起出血。不予应用，以免引起出血。溶栓剂溶栓剂 溶栓治疗的困难与纤溶酶原的减低有关溶栓治疗的困难与纤溶酶原的减低有关 所应用的溶栓剂有：、，及已清除病毒的所应用的溶栓剂有：、，及已清除病毒的 溶栓治疗的监测溶栓治疗的监测:，和或，优球蛋白溶解，和或，优球蛋白溶解实验有意义，但实验血浆量常不能提供。实验有意义，但实验血浆量常不能提供。问问 诊诊n外科外科 出血出血 不对称不对称性性 小小 手术后手术后,出出血血:腺体切除术腺体切除术,n 扁桃体

20、切除术扁桃体切除术,拔牙后拔牙后 手术中和后的输血情手术中和后的输血情况况n非外科非外科 瘀斑瘀斑,微小损伤或静微小损伤或静脉穿刺后出血的延长脉穿刺后出血的延长 再发性鼻出血再发性鼻出血 非局部原因非局部原因 牙龈出血牙龈出血 经血经血 血尿血尿 肌注后血肿肌注后血肿 关节血肿关节血肿临临 床床 表表 现现 和成人相同，初筛实验包括、及血小板数量。和成人相同，初筛实验包括、及血小板数量。由于生理性的、因子的缺乏，在新生儿期延长；由于生理性的、因子的缺乏，在新生儿期延长；由于的减少，也延长，达个月才正常。正常或中度延由于的减少，也延长，达个月才正常。正常或中度延长。长。的浓度近乎成人，但在生后第

21、天暂时性地升高，第天的浓度近乎成人，但在生后第天暂时性地升高，第天恢复正常。恢复正常。因为生理性的高凝状态，初筛实验（、）在新生儿的因为生理性的高凝状态，初筛实验（、）在新生儿的应用受到限制，不能真实地反映出生时的凝血状态。应用受到限制，不能真实地反映出生时的凝血状态。而特定的凝血因子的定量更有意义。而特定的凝血因子的定量更有意义。)取血取血 取血在儿科非常重要。在新生儿和早产儿静脉穿刺非常困难，加之取血在儿科非常重要。在新生儿和早产儿静脉穿刺非常困难，加之生理性的高凝状态，在此年龄段较多的取血很困难。微量取血生理性的高凝状态，在此年龄段较多的取血很困难。微量取血 测定特定的凝血因子（、因子和

22、），需血浆量微小（），而现代测定特定的凝血因子（、因子和），需血浆量微小（），而现代的自动出凝血仪提供的微量测定技术更为检测提供了便利。的自动出凝血仪提供的微量测定技术更为检测提供了便利。)分析前状态分析前状态 生理性高凝状态取血的困难使得凝血系统易被激活。生理性高凝状态取血的困难使得凝血系统易被激活。血容量少，特别是低体重儿（体重小于）血容量少，特别是低体重儿（体重小于）取血量应尽可能少。取血取血量应尽可能少。取血后凝血系统的迅速激活，试管应尽早送到实验室进行离心分离后凝血系统的迅速激活，试管应尽早送到实验室进行离心分离 在进行凝血实验前，还应检查在新生儿和小婴儿经常发生的所取血样在进行凝血

23、实验前，还应检查在新生儿和小婴儿经常发生的所取血样中有无微小凝块是否存在。中有无微小凝块是否存在。)初筛实验的选择初筛实验的选择 要求很好地了解各年龄段的凝血和纤溶正常值。在新生儿，特定的凝要求很好地了解各年龄段的凝血和纤溶正常值。在新生儿，特定的凝血因子测定比常规的初筛实验更有意义。应优先选择外源性凝血因子血因子测定比常规的初筛实验更有意义。应优先选择外源性凝血因子（、因子）及，这样需要血浆量少，而对异常的诊断多。（、因子）及，这样需要血浆量少，而对异常的诊断多。有出血情况时，的检测也很重要，可预测出内源系统的异常。有出血情况时，的检测也很重要，可预测出内源系统的异常。儿童和新生儿的出凝血检

24、查儿童和新生儿的出凝血检查n儿童儿童n 血小板数量血小板数量n n 纤维蛋白原纤维蛋白原n新生儿和婴幼儿新生儿和婴幼儿n 取血困难取血困难n 血量少血量少n 生理性高凝状态生理性高凝状态n 特定因子浓度测定比综合实验更有意义特定因子浓度测定比综合实验更有意义 血小板数血小板数量量 ,纤维蛋白原纤维蛋白原n n(如可能如可能)出凝血实验分析的注意事项出凝血实验分析的注意事项()()要求要求 可接受可接受 不可接受不可接受 试管试管 Silicon glass Plastic or low volume Not good silicon glass 抗凝剂抗凝剂 Trisodic-citrate:

25、0.109m or CTAD Trisodic citrate to 0.129m All the others 充盈度充盈度 100%90%90%Hematocrite 0.3-0.55 Correct if 0.55 去血针去血针 0.7-1mm 1mm 从导管中从导管中 避免避免 弃去弃去先先取的取的 5-10ml 先先取的取的 5ml 出凝血实验分析的注意事项出凝血实验分析的注意事项()()要求要求 可接受可接受 不被接受不被接受 止血带止血带 1min 1min 运送运送 常温常温 4c or 30c 延迟延迟 2h 4h if centrifuge 4h 离心离心 4000g,15

26、m,20c 2000g,15m,1000g,10m,warm-up 冷冻冷冻 rapid Slow,储存储存-80c,-20c,8d-20c(30d)-20c 满足儿科实验室的常规需要满足儿科实验室的常规需要（）准确性（）准确性 重复性及再生性，与原有的实验室内仪器比较有良好重复性及再生性，与原有的实验室内仪器比较有良好的实验准确性。的实验准确性。（）操作灵活，适用于众多的急诊标本（）操作灵活，适用于众多的急诊标本（）良好的管理系统和与其它中心的连接的可能性（）良好的管理系统和与其它中心的连接的可能性（）方便的维修（）方便的维修（）价格的适度（）价格的适度儿科的特殊要求儿科的特殊要求（）微量分

27、析技术：自动出凝血仪应最小量地消耗反应剂，特别（）微量分析技术：自动出凝血仪应最小量地消耗反应剂，特别是血浆。首要目的是用最小的血浆量来完成最多的实验。是血浆。首要目的是用最小的血浆量来完成最多的实验。（）死亡量：同（）所提要求有关，血浆的死亡量应尽可能地小。（）死亡量：同（）所提要求有关，血浆的死亡量应尽可能地小。（）每份标本可分系统来完成实验：这一系统为常规的初筛实验，（）每份标本可分系统来完成实验：这一系统为常规的初筛实验，也可为一些特定因子测定，因年龄情况设定于仪器内。使得启动也可为一些特定因子测定，因年龄情况设定于仪器内。使得启动后所有系统内实验于同一时间完成。后所有系统内实验于同一时间完成。（)同时可接受不同试剂：例如：实验时，也作为激活剂，且于儿同时可接受不同试剂：例如：实验时，也作为激活剂，且于儿科尤为有意义。科尤为有意义。()()多种分析方法同时进行：可同时完成凝固法、发色底物法、使多种分析方法同时进行：可同时完成凝固法、发色底物法、使得用微量血浆在使进行全系统试验更易完成。得用微量血浆在使进行全系统试验更易完成。