冠心病的社区随访医学课件.ppt

1、1前23冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化心肌缺血、缺氧、坏死心肌缺血、缺氧、坏死冠状动脉狭窄、闭塞冠状动脉狭窄、闭塞4年龄遗传性别高血压糖尿病高血脂5吸烟肥胖缺乏运动精神紧张.不合理膳食6无危险因素吸烟吸烟 高脂血症吸烟 高血压 高脂血症 年 龄（岁）50 52 54 56 58 60 62 64 吸烟 酗酒 高血压 糖尿病 脂血症 精神压力冠心病危险因素7心电图检查X线检查同位素检查运动试验检查冠脉造影检查心脏超声检查8冠状动脉造影冠心病诊断金标准9预防心肌梗死和猝死，降低心血管不良事件危险性。减轻症状和缺血发作，提高生活质量。1011冠心病治疗原则改变生活方式药物治疗介入治疗冠脉搭桥手术1

2、2药物治疗13介入治疗（PTCA）14介入治疗（Stent）151617冠心病的社区干预冠心病的社区干预18合合理理饮饮食食是是一一油、奶油蛋糕、油炸食品多用橄榄油或菜籽油烹饪，每人每天少于半量n减少胆固醇的摄入n每天摄入量小于200毫克；少吃动物内脏、虾蟹、蛋黄n减少盐的摄入n每日食盐小于6克19合合理理饮饮食食20戒戒烟烟-还还中血凝块更易形成n产生血压一过性增高n使“好”的高密度脂蛋白减少n戒烟小巧门n扔掉香烟，藏起打火机、烟灰缸n尽可能让自己忙碌一些n闲时可陪家人逛公园n做有氧运动或家务21体体育育锻锻炼炼有有22要要健健身身与亲人、朋友和医生加强交流，以减少思想负担n出院后，无论遇到

3、什么事情，应保持良好心态，泰然处之n如果心理调节不能缓解，应及早进行药物干预23CEI/ARBn硝酸酯制剂n钙通道阻滞剂2425主要机制是降低LDL-C水平，另外还具有改善内皮功能、抑制炎症、稳定及消退斑块等非调脂作用。主要副作用是肝损伤和横纹肌溶解症。常用的有辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等。262728293031（出出院院后）后）冠冠心心访。n出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期随访n二、心功能的康复n出院后首先由全科医师进行心功能的评价（NY分级），然后在社区全科医师的指导下逐渐增加活动量。323334首先进行冠心病人危险因素的评估：n可改变

4、的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂异常等n不可改变的危险因素：如年龄等。35心梗病人出院后社区管理路径心梗病人出院后社区管理路径时间时间管理内容管理内容第1周第一次家访或门诊（收出院单/转诊单，总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等）。第2-3周第2、第3周各一次家访或门诊（其中第2周如有专科复查，社区医师可电话随访）。第4周第4周专科复查，社区医师可电话随访（如果服用波立维应随访血常规结果）。第5-12周每2周到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等（其中第8周专科复查，社区医师可电话随访，如果服用抵克立得/波立维应随访血常规结果）。第3-6个月每月到社区站复查一次包括总体

5、评估、做ECG、行为干预、病人教育等（至少复查一次血生化、血脂、服用抵克立得/波立维者还查血常规），并根据结果调整治疗方案。其他说明6个月后病人病情稳定则进入稳定冠心病人社区管稳定冠心病人社区管理路径（理路径（见下面），），如出现特殊情况应及时与专科医生联系，按专科医生意见执行。36稳定冠心病人社区管理路径稳定冠心病人社区管理路径（1）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）（2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况（3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）制定相应

6、的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）（4）二级预防性治疗计划（）二级预防性治疗计划（ABC用药）用药）（5）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）（6）低危组）低危组1-2个月随访一次，高危组个月随访一次，高危组1个月随访一次；个月随访一次；随访内容随访内容随访时间随访时间病史、查体（BMI）、行为干预、健康教育每月一次ECG每1-2月一次服用抵克立得/波立维应随访血常规每1-2月一次血生化、血脂每6月一次UCG必要时37冠心病患者的随访与管理3839PCI患者的随访与管理40冠脉旁路移植术后患者的随访与管理41 冠心病

7、患者随访登记表1、患者编号:2、登记时间:_年_月_日3、姓名:年龄:性别:4、冠心病类型:1=心绞痛 2=经皮介入治疗 3=冠脉旁路移植术5、首次诊断冠心病的时间:_年_月6、经皮介入治疗时间:_年_月 0=未支架7、冠脉旁路移植术时间:_年_月 0=未搭桥8、危险因素和疾病伴随情况 1=高血压 2=血脂异常 3=糖尿病 4=肥胖 5=早发心血管家族史 6=肾病 7=脑卒中4243444546 患者基本信息 档案号：患者信息姓名：_ 性别：男女 年龄：_ 住院号_电话：_ 住址：_出生日期：_ 住院时间：_既往病史既往心肌梗死病史：否是 心肌梗死部位：前壁后壁下壁侧壁右室不详心肌梗死类型：S

8、T段抬高 非ST段抬高心绞痛：否是并发症情况 糖尿病：否是 糖尿病病史：年选择治疗方式：饮食控制 口服降糖药 注射胰岛素高血压病：否 是 病史：年高脂血症：否 是 病史：年冠心病家族史：否 是 病史：年既往脑血管病史：否 是 病史：年 后遗症：既往外周血管病史：否 是 病史：年吸烟史：否 是 吸烟史：年 已戒烟 其它重要病史：否 是 疾病名称：病史：年临床诊断47四、本次住院介入治疗情况 档案号：手术日期年月日择期急诊（发病后小时）支架名称尺寸支架名称尺寸支架名称尺寸冠脉造影结果：五、本次住院主要检查结果肝功：谷丙转氨酶ALT_U/L(0-41)谷草转氨酶AST_U/L(0-37)肾功：尿素UREA_mmol/l(1.7-8.3)二氧化碳_mmol/l(23-31)肌酐CREA_umol/l(53-110)尿酸UA_umol/l(142-416)血脂：甘油三酯_mmol/l(0-1.72)胆固醇_mmol/l(0-5.17)高密度脂蛋白_mmol/l(0.77-2.25)低密度脂蛋白_mmol/l(0-3.52)超声心动左室：舒末内径，收末内径。射血分数瓣膜情况：其它相关数值：六、本次出院带药：七、随诊计划八、随诊记录48谢谢 谢谢!49