医学侦探与公共卫生事件的现场流行病学调查课件.ppt

1、 医学医学 侦探与公共卫生事件侦探与公共卫生事件 的现场流的现场流 行病学调查行病学调查1目录 基本概念：现场流行病学；医学侦探；公共卫生；零级预防；同一健康 甲氨蝶呤事件 康泰疫苗事件 H7N9防治 雾霾与防治 2 基本概念基本概念3现场流行病学的定义现场流行病学就是流行病学在下列情况的应用：1.要解决的问题出乎预料；2.必须立即做出反应；3.流行病学工作者必须亲赴现场解决问题；4.由于必须及时地采取控制措施，故调查深度可能受限 M Gregg4现场流行病学的定义现场流行病学的定义 现场流行病学是应用流行病学方现场流行病学是应用流行病学方法和其它方法调查解决现场实际发法和其它方法调查解决现场

2、实际发生的各种公共卫生问题的方法学。生的各种公共卫生问题的方法学。曾光曾光5解释解释 从哲学的角度，强调的是不但要认识世界，也要改造世界。从方法学的角度，强调的是流行病学方法和其它学科方法的组合，而不再是流行病学方法的一统天下。从系统的角度，提倡的是公共卫生大团队，而不仅仅是流行病学调查小组；从培训的角度，强调的是干中学，而不是课堂教学或培养研究生式的课题研究为主；从产出的角度，强调的是疾病控制的效果和防治对策建议,而不仅仅是调查报告或学术论文。6720012001年年1010月，中国现场流行病学培训项目正式成立月，中国现场流行病学培训项目正式成立 8培训宗旨 培养高素质的现场流行病学专家，使

3、其具备8种能力和4种精神 促进国家和地方建立更密切、更有效的监测和应急反应系统 作为我国与国际流行病学界培训和调查的桥梁9“八种能力”应急调查能力 救灾防病能力 疾病监测能力 决策建议能力 信息利用能力 科学研究能力 演讲沟通能力 培训授课能力发生公共卫生紧急事件时，独立组发生公共卫生紧急事件时，独立组织开展现场流行病学调查的能力织开展现场流行病学调查的能力发生重大自然灾害时，制定现场卫发生重大自然灾害时，制定现场卫生防病工作计划和组织动员的能力生防病工作计划和组织动员的能力对疾病监测系统进行设计、评价和对疾病监测系统进行设计、评价和管理的能力管理的能力向决策者提出合理化建议，以及与向决策者提

4、出合理化建议，以及与新闻媒介和大众沟通、交流的能力新闻媒介和大众沟通、交流的能力信息的获取、分析和利用的能力信息的获取、分析和利用的能力项目的申请、计划、实施和管理的项目的申请、计划、实施和管理的能力能力撰写调查报告、学术论文和演讲的撰写调查报告、学术论文和演讲的能力能力开展培训和学术指导能力开展培训和学术指导能力10“四种精神”“敬业、团队、探索、求实”CFETP结合中国国情，创造性地提出 成为国家和各省现场流行病学培训的座右铭11医学侦探（Medical detective)概念：深入现场，有实际能力揭示疾病情况不明的专家，流行病学家的最高境界 核心能力：提出假说，验证假说的能力。一切流行

5、病学家追求的能力 医学侦探的培养：知识、胆魄、能力的长期积累 看似并非难，不乏初次就成功的先例 并非容易，到CFETP接受培训12 公共卫生定义公共卫生定义 （曾光、黄建始，（曾光、黄建始，20092009）公共卫生是以保障和促进公众健康为宗旨公共卫生是以保障和促进公众健康为宗旨的公共事业。通过国家和社会共同努力，的公共事业。通过国家和社会共同努力，预防和控制疾病与伤残，改善与健康相关预防和控制疾病与伤残，改善与健康相关的自然和社会环境的自然和社会环境,提供预防保健与必要提供预防保健与必要的医疗服务，培养公众健康素养，创建人的医疗服务，培养公众健康素养，创建人人享有健康的社会。人享有健康的社会

6、。13公共卫生的基本属性公共卫生的基本属性公平公平公益公益公开公开公信公信公有公有14公共卫生的基本属性公共卫生的基本属性 公有：国家资源，为全民服务，由政府埋单公有：国家资源，为全民服务，由政府埋单 公平：对公民一视同仁，重视弱势群体公平：对公民一视同仁，重视弱势群体 公益：不以赢利为目的，只以公众健康为目标公益：不以赢利为目的，只以公众健康为目标 公信：民众高度信任，积极响应公信：民众高度信任，积极响应 公开：信息透明，尊重公众知情权和参与权公开：信息透明，尊重公众知情权和参与权详见：贵州卫视详见：贵州卫视论道论道，龙永图、曾光对话，龙永图、曾光对话15疾病的三级预防疾病的三级预防 一级预

7、防：预防疾病的发生。不吸烟、不酗酒、低盐饮食、锻炼身体、接种疫苗、戴口罩 二级预防：早发现、早就诊、早治疗 三级预防：已患病后，积极治疗，延迟进展，做好康复16零级预防的定义零级预防的定义 零级预防是预防的第一道关口 其核心是通过制定科学的政策和立法以及有效的实施，改变危险因素赖以产生和发展的社会-环境状况，从而避免或限制这些因素的发生1718重大公共卫生事件的十年轮回 2003年SARS 2013年雾霾、人感染H7N9禽流感 1月以来雾霾天气持续时间之长、影响范围之广，前所未有。由此导致的人群健康危害、生态环境影响，情况不明。2月份以来的人感染H7N9禽流感疫情成为棘手的公共卫生问题1920

8、2021 甲氨蝶呤事件甲氨蝶呤事件222007年年7月月6日国家食品药品监督管理局日国家食品药品监督管理局(SFDA)接到报告接到报告 上海、广西3家医院陆续报告25例白血病、淋巴瘤患者鞘内注射上海华联药厂生产的甲氨蝶呤（MTX）后出现下肢疼痛、行走困难、大小便失禁，严重者发生截瘫 MTX批号为070403A、070403B237月月6日日SFDA公告暂停公告暂停2个可疑批号个可疑批号MTX开展全面调查开展全面调查病病例例数数调查过程中，病例仍在增加！调查过程中，病例仍在增加！公告暂停2个批号MTX用于鞘内注射派出北京临床专家会诊对华联药厂生产环节全面检查对可疑批号药品检测和动物试验药物流行病

9、学分析24 7月18日SFDA召开专家会议，做出初步调查结论:部分专家认为是不良反应，部分专家认为是药害事件 结论：未发现与本事件有关的临床使用和药品生产的责任性事故病病例例数数4个省、7家医院63例患者召开专家会议专家意见不一致25截止截止7月月27日日,5个省、个省、14家医院家医院报告报告91例鞘注后发生截瘫，危机一触即发例鞘注后发生截瘫，危机一触即发患者病情恶化，情绪激动患者病情恶化，情绪激动医生不敢行鞘注治疗医生不敢行鞘注治疗医院承担所有治疗费用医院承担所有治疗费用患者患者媒体广泛报道媒体广泛报道26课 题 来 源卫生部突发公共卫生事件应急课题课题组成员流行病学、血液科、神经内科、化

10、学分析动物实验等多学科专家研 究 目 的揭示病因学真相，提供科学决策依据7月月27日日,课题组接受卫生部紧急任务课题组接受卫生部紧急任务流行病学专家牵头，组成多学科团队流行病学专家牵头，组成多学科团队27不不良良反反应应事事件件药药害害事事件件事件曝光，医院过度诊断、报告？事件曝光，医院过度诊断、报告？临床：多种表现的神经瘫痪医医源源性性药药源源性性多家医院医师操作失误？前期调查问什么查不出问题？前期调查问什么查不出问题？流行病学：散发流行病学：散发,无时空聚集性无时空聚集性治疗方案改变？联合临床试验？治疗方案改变？联合临床试验？检测方法？调查思路？检测方法？调查思路？28临临床床流流行行病病

11、卫卫生生学学探索病因学方向探索病因学方向论证、排除不合理论证、排除不合理假设，提出最终假假设，提出最终假设设科学论证：临床、科学论证：临床、流行病学、化学分析、流行病学、化学分析、动物试验、干预动物试验、干预流行病学指引，探索流行病学指引，探索前进，提出可能病因前进，提出可能病因学假设学假设病病因因的的因因果果关关系系论论证证制定诊断标准制定诊断标准核实病例诊断核实病例诊断总结发病特征总结发病特征描述分布特征描述分布特征追踪药品流向追踪药品流向分析关联因素分析关联因素剂量反应关系剂量反应关系参考文献综述参考文献综述医院药厂访谈医院药厂访谈调查生产过程调查生产过程病因学假设及论证病因学假设及论证

12、29鞘内注射1-2周后出现不良反应症状症状 双下肢渐进性无力，蹲立困难；尿便功能障碍；部分早期有下肢 及会阴部的疼痛或感觉过敏体征 双下肢无力，近端重于远端，严重时完全瘫痪 T10水平传导束性的感觉能障碍及下肢反射消失 部分可有锥体束征 双下肢神经根刺激征及肛门反射消失辅助检查 脑脊液检测:常规生化正常，部分蛋白轻度增高 肌电图:下肢失神经电位和运动感觉神经传导速度减慢 MRI平扫无异常发现，部分可见脊膜马尾神经强化制定诊断标准30腰MRI强化：部分脊膜马尾神经根强化 腰MRI:T1像 腰MRI:T2像由神经内科临床专家查阅病案；阅读和分析强化核磁和肌电图检测结果；询问发病经过和临床症状；测量

13、患者的肌力和反射等体症。逐一核实病例诊断医院报告病例均符合诊断标准T10以下同一性表现的脊髓神经根神经病31上海医药公司购进上海医药公司购进40004000支支华联药厂生产华联药厂生产1744017440支支MTX070403AMTX070403A上海上海1818家医院购进家医院购进33553355支支上海上海8 8家医院行鞘内注射治疗家医院行鞘内注射治疗医院未共同开展临床试验医院未共同开展临床试验上海上海1010家医院仅作静脉注射治疗家医院仅作静脉注射治疗5 5家医院使用家医院使用070403A070403A鞘注鞘注出现出现3030例截瘫病例例截瘫病例3 3家医院未使用家医院未使用07040

14、3A070403A鞘注鞘注未出现截瘫病例未出现截瘫病例3 3家医院鞘注药物批号记录完整家医院鞘注药物批号记录完整3256例鞘注可疑批号患者截瘫的发病率为例鞘注可疑批号患者截瘫的发病率为38%27例鞘注其它批号患者未出现截瘫等不良反应例鞘注其它批号患者未出现截瘫等不良反应医 院鞘注070403A鞘注其它批号RR95%CI截瘫人数总人数AR(%)截瘫人数总人数AR(%)市一医院 2 367000-儿科医院14285002002.2-儿童医院 525200 700.15-合计21563802701.4-截瘫与患者性别、年龄、原发疾病、治疗方案和医生等因素无统计学关联33探索过程提出的探索过程提出的5

15、种病因学假设种病因学假设 MTX问题原料来源假设：被否定 冷凝剂污染假设：被否定 MTX,Ara-C配伍浑浊假设：被否定 电阻丝烧毁影响假设：被否定 污染物混入可疑批号药物假设：？348月月9日卫生部与日卫生部与SFDA专家召开会议专家召开会议 卫生部专家 群发性、同一性表现的脊髓神经根神经病，与既往文献记载和监测记录的鞘注MTX引起的散发性、多元化神经系统临床表现的报告不同；鞘内注射上海华联制药厂生产的MTX(批号070403A）与本次事件有关；建议查找问题批号的有关生产工艺过程和药物品质之间的关联 建议开展灵长类动物实验 药监局专家 对上海华联药厂生产的包括批号070403A在内的多种批号

16、的MTX进行检测，结果均符合规定要求，坚持7月18日结论：未发现在MTX生产和临床使用中与本事件有关的责任性事故 事件性质初步判定为意外发生的非事故责任性药物不良反应35专家组对卫生部的三封信专家组对卫生部的三封信时间时间课题组专家建议课题组专家建议8 8月月1717日日关于进一步开展关于进一步开展“鞘注甲氨碟呤事件鞘注甲氨碟呤事件”调查的建议调查的建议8 8月月2626日日针对鞘注针对鞘注Ara-CAra-C致瘫新情况，提出初步病因假设：致瘫新情况，提出初步病因假设：甲氨喋呤和甲氨喋呤和阿糖胞苷两种药物中混入阿糖胞苷两种药物中混入“第三种第三种种物质种物质”的可能性的可能性8 8月月2929

17、日日全面停止停止鞘内使用上海华联药厂生产的甲氨碟呤与阿糖全面停止停止鞘内使用上海华联药厂生产的甲氨碟呤与阿糖胞苷的建议胞苷的建议368 8月月3030日和日和9 9月月1 1日国务院领导日国务院领导召开二次工作会议，听取专家意见召开二次工作会议，听取专家意见1.立即深入调查，不查清原因，绝不收兵2.专家组到地方单位、医院企业，两个部提供足够权威支援，确保调查组进行无障碍调查3.专家意见原样报告国务院4.在全国范围追踪可疑批号流向5.加强有针对性指向性检测，平行实验室检测和国际合作6.建立报告制度，每周一报，两部门报国办7.调查期间及时发布权威准确科学信息8.个案补偿：地方政府与红十字会配合9.

18、建立重点药品补偿的长效机制，抓紧研究，提出论证意见10.国家和地方政府及四部门要切实主管部门责任，加大工作力度379 9月月1 1日参加中南海会议的卫生部门部分领导及专家日参加中南海会议的卫生部门部分领导及专家9 9月月3-43-4日，课题组派流行病学与神经内科专家赴河北、日，课题组派流行病学与神经内科专家赴河北、上海相关医院调查鞘注阿糖胞苷上海相关医院调查鞘注阿糖胞苷(Ara-C)(Ara-C)发生截瘫的病例发生截瘫的病例38鞘注鞘注MTX或或Ara-C的截瘫病例的临床表现高度相似的截瘫病例的临床表现高度相似症状/体征分类MTX（%）n=29Ara-C（%）n=25运动功能双下肢乏力1001

19、00蹲立困难100100下肢肌力减退渐进性加重100100感觉功能脊髓T10以下传导束性感觉减退或消失7083痛觉过敏3137反射功能膝反射消失或减退9091跟反射消失或减退9290大小便失禁或滞留586139两种药物腰两种药物腰MRI强化具有共同特点强化具有共同特点鞘注MTX截瘫患者鞘注Ara-C截瘫患者40“第三种物质第三种物质”是什么？是什么？逻辑分析：“某种物质”与MTX、Ara-C相互都有联系 首先查找MTX、Ara-C 之间的联系 再查找“某种物质”有针对性对华联药厂调查 2007年3月1日-4月31日华联药厂冻干粉生产线发现 MTX、Ara-C在同一生产线交替生产 发现同一生产线

20、交替生产的还有另一种抗肿瘤药物：长春新碱414 4个可疑批号药品生产个可疑批号药品生产前前同同一生产线一生产线生产过生产过硫酸长春新碱硫酸长春新碱 3月月 4月月1万支长春新碱MTX长春新碱Ara-C未生产4万支长春新碱MTXMTX可疑批号可疑批号070403A 070405B070403A 070405B4 4万支长春新碱万支长春新碱6 6批批Ara-CAra-C可疑批号可疑批号070401A/B070401A/B42厂家与批次样品数（瓶）长春新碱含量(g/瓶)最小值最大值中位数可疑批号MTX070403A200.282.31.2可疑批号MTX 070405B90.027.14.8可疑批号A

21、ra-C070401A401.818102007年以前华联MTX220.020.020.022007年以前华联Ara-C100.10.10.12007年华联非可疑批号MTX130.020.020.022007年海正药厂MTX20.020.020.02建立微量杂质成分的检测技术和方法可疑批号药品均检出含量不等的微量长春新碱436-96-9月月1212家医院使用家医院使用4 4个可疑批号药品个可疑批号药品与发生截瘫的关联性分析与发生截瘫的关联性分析生产厂及批号总人数截瘫人数AR(%)RR95%CI其他药厂MTX 68 0 0参照组华联非可疑批号215 0 0华联药厂可疑批号 MTX070403A

22、5724 421.7-MTX070405B 7839 502.3-Ara-C070401A 5038 765.5-Ara-C070401B 6 61008.1-注：发病与性别、年龄、原发疾病、治疗方案和医生等因素均无统计学关联446-96-9月月1212家医院使用家医院使用4 4个可疑批号药品个可疑批号药品与发生截瘫的剂量梯度分析与发生截瘫的剂量梯度分析鞘注次数鞘注人数截瘫人数AR(%)RR95%CI1次15476 49参照组2次 2317 741.51.1-2.03次 14141002.01.3-2.4趋势趋势2=16.7，p0.05 45 鞘注Ara-C可疑批号070401A 食蟹猴出现下

23、肢瘫痪无力（頻死）Beagle犬出现下肢瘫痪无力46微量长春新碱污染鞘注药物导致截瘫微量长春新碱污染鞘注药物导致截瘫因果关系的八条标准因果关系的八条标准 关联的强度 时间关联顺序 联系的一致性 剂量反应关系 特异性 可能性 符合性和实验室证据 终止效应47成果应用与效益成果应用与效益 研究成果为确定华联药厂问题批号药品在生产过程混入了微量长春新碱是导致患者鞘内注射后发生截瘫的原因提供了无可辩驳的科学证据2007年年9月月14日，卫生部、国家食品药品监督管理局公布上海医药（集团）有限日，卫生部、国家食品药品监督管理局公布上海医药（集团）有限公司华联制药厂生产的鞘内注射用甲氨蝶呤和公司华联制药厂生

24、产的鞘内注射用甲氨蝶呤和Ara-C引起的药物损害事件调查结引起的药物损害事件调查结果。经两部门联合专家组调查，甲氨蝶呤、果。经两部门联合专家组调查，甲氨蝶呤、Ara-C鞘内注射后引起的损害，与两鞘内注射后引起的损害，与两种药品的部分批号产品中混入了微量硫酸长春新碱有关。种药品的部分批号产品中混入了微量硫酸长春新碱有关。卫计委医政司出具了成果应用证明卫计委医政司出具了成果应用证明148成果应用与效益成果应用与效益 2010年10月19日新修订的药品生产质量管理规范中，加强了抗肿瘤类药品生产设备的要求2旧规范抗肿瘤类药品可共用同一设备和空气净化系统应避免与其他药品共用同一设备和空气净化系统新规范抗

25、肿瘤类药品应使用专用设施和设备通过阶段性生产方式共用同一生产设施和设备，应采取特别防护措施并经过必要的验证49成果应用与效益成果应用与效益 对政府科学决策、防止事态蔓延、平息事件影响、做出了突出贡献 药害制造者受到了法律惩罚 妥善处理患者康复、治疗、理赔等善后工作 还医院以清白，恢复医院正常的诊疗和工作秩序 平息了一触即发的社会危机3上海华联制药厂因造成重大药品生产质量责任事故被依法吊销药品生产许可证，没收违法所得，并给予药品管理法规定的最高处罚，企业相关责任人已被公安部门拘留，并将依法追究其刑事责任，上海市政府责成上海医药（集团）成立安抚与理赔工作小组，启动相关赔付工作。2007年12月31

26、日发布50成果应用与效益成果应用与效益 先后五次向卫生部提出专家组建议，避免更多的患者受害，保护了患者的生命和健康 8月29日提出“关于停止鞘内使用上海市华联制药厂生产的甲氨碟呤与Ara-C的建议”8月31日建议被及时采纳 较9月14日公布本次药害事件原因提前了16天国家食品药品监督管理局、卫生部发出通知：暂停上海医药（集团）有限公司华联制药厂注射用甲氨蝶呤和注射用盐酸Ara-C用于鞘内注射2007年08月31日 发布451成果应用与效益成果应用与效益 研究论文在Journal of Clinical Oncology(影响因子18.79)和药物不良反应杂志上发表 病因学研究结论证据详实、不可

27、辨驳、堪称流行病学研究的经典案例，被多所院校和各级疾控中心应用于教学和培训 军事医院科学院 国家、省、市疾控中心开展现场流行病学培训552 乙肝疫苗风波乙肝疫苗风波53 疫苗风波，世界难题 疫苗贡献：无与伦比 疫苗风波，此伏彼起 疫苗毁誉：并非都是质量问题 故事：1974年伦敦某医院报道36例百日咳疫苗不良反应，有专家评论“风险大于益处”，媒体报道，群众恐慌，接种率由81%降为31%，3年后发病率由1/10万升到1/1000，大量儿童死亡 不接种疫苗的风险大百倍！54 权威通告：暂停，不是ABC答案 12月13日，食药监总局通知，暂停深圳康泰 这两个批次的乙肝疫苗（C201207088、C20

28、1207090）使用 12月20日，卫计委和食药监总局联合发出通知，要求暂停使用康泰生物全部批次的重组乙型肝炎疫苗。55 媒体媒体解读与社会反响媒体解读媒体解读 12月13日，某电视台晚间新闻标题：“致婴儿死亡乙肝疫苗被暂停使用”12月14日，某省网台综合标题：“乙肝疫苗致婴儿死亡 图揭劣质疫苗后遗症，”12月16日，某日报标题：深圳产乙肝疫苗致两婴儿死亡社会反响社会反响 越抄越热：-媒体过度解读-质疑报告剧增叫停力增多-56CFETP实战教学练兵03年12月23日，CFETP教室 学员：13期学员，邀请有关部门参加 教学方式：康泰疫苗事件应对辩论会 分组：正方、反方 辩题：1、政府部门应对是

29、否正确 2、媒体报道是否恰当 3、民众反应是否过分57 A、B、C三类截然不同的死亡A、乙肝疫苗接种后偶发病例：较大大概率事件，全球每天死亡的新生儿8000多例，中国每天死亡的1岁以内婴儿400多例。如果死亡前恰巧接种了疫苗，称为偶发病例，不涉及责任补偿。依靠临床个案诊断，并参考平时累计的监测资料，做出总体判断。B、乙肝疫苗异常不良反应：极小概率事件，典型临床特点，2000年以来我国从188例疑案中仅确认18例（1-2例/年），临床和病理学证据；乙肝疫苗为一类疫苗，由国家补偿。C、乙肝疫苗责任事故：聚集性发生,与特定批号相关，共同临床特点，与疫苗生产事故或接种差错有关。流调可揭示原因。追究肇事

30、方法律责任。至今尚未发生过!58 媒体媒体解读与事态发展媒体解读媒体解读 12月13日，某电视台晚间新闻标题：“致婴儿死亡乙肝疫苗被暂停使用”（B?,C?)12月14日，某省网台综合标题：“乙肝疫苗致婴儿死亡 图揭劣质疫苗后遗症，”（C!)12月16日，某日报标题：深圳产乙肝疫苗致两婴儿死亡”(B?C?)事态发展事态发展 越抄越热：-媒体过度解读-质疑报告剧增叫停力增多-国产乙肝疫苗声誉受到影响，计划免疫遭到冲击 59 2014年年1月月17日日：答案水落石出1月月17日公布的最终调查结果：日公布的最终调查结果：A：17例死亡，与疫苗无关 B:1例重症，被抢救，不排除严重过敏反应 C:0例，未

31、发现疫苗责任事故事件性质：事件性质：A恢复康泰疫苗的使用恢复康泰疫苗的使用思考题：本属常态，怎起风波思考题：本属常态，怎起风波60 完善科学决策机制 正确判断ABC：把握方向，决策前提“先叫停、后论证先叫停、后论证”：教训多，要慎用：教训多，要慎用 循证医学决策：宏观指导，微观求证，有效率 现场流行病学：医学侦探，“干中学”培训 正确方向决策：引导媒体、安定社会之本 媒体：学习，反思，进步 及时评估，完善决策机制61 H7N9禽流感禽流感62起源与发现 起源：推测野禽、家禽携带的病毒在农村实现起源：推测野禽、家禽携带的病毒在农村实现基因重配基因重配 新出现的散发重症肺炎：掩盖在常见的重症肺新出

32、现的散发重症肺炎：掩盖在常见的重症肺炎之中，炎之中，90%以上国家没有能力发现以上国家没有能力发现 上海偶然的聚集性病例，引起特别关注 归于归于SARS后中国独特的重症肺炎监测后中国独特的重症肺炎监测 难度大于美国对新甲流病毒的发现，时间短于难度大于美国对新甲流病毒的发现，时间短于美国对美国对H3N2的发现的发现 全开放，为世界做贡献63据说据说：64与SARS比较 SARS人传人，人群普遍易感，医院和社区的传播会造成严重的社会危机，可以通过隔离病人和密切接触者来切断SARS的传播途径，可以在短期内战胜SARS H7N9由禽类传染人，病毒进入人体存在种群屏障，主要污染源为活禽市场。难于人传人，

33、对患者和密接的隔离不能切断传播途径。可以有效控制，难于消灭。SARS时的医院，H7N9中的活禽市场65与H5N1禽流感比较 两种禽流感病毒都偶然导致个别人发病，有高致病性，临床症状的严重性相似。H5N1高度散发，形成动物疫点而非人间疫区，1997年香港发现H5N1人间感染后迄今全国共报告43例。宰杀禽类有效保护人类。H7N9为区域性高度散发，波及11个省市，禽类污染区更为广泛。H7N9首先感染了禽类，但不致禽类发病，失去了及时发现病禽的信号，需要主动检测健康的禽类，迫使宰杀更多的禽类，去保护人类的健康。正在逼近禽类最密集饲养区正在逼近禽类最密集饲养区66防控H7N9禽流感的三个风险 人类生产活

34、动导致家禽传播病毒的风险：生产、运输、贩卖、宰杀链被严重污染，病毒进城，造成城市活禽市场污染。野禽“蠢蠢欲动”的风险：一旦携带病毒，将会引起国内外的远途传播。不善于平衡人类健康与家禽养殖、野禽保护关系的风险：不容忽视。67全国人感染全国人感染H7N9禽流感确诊病例（周）（禽流感确诊病例（周）（N=388）（2013年年2月月-2014年年3月）月）68 2013年5月9日农业部发布了关于进一步加强种禽调运监管工作的通知（农医发201318号），暂停商品代活禽跨省调运。2013年11月12日农业部发布农业部关于做好活禽跨省调运监管工作的通知（农医发201336号），解除活禽跨省调运，允许全国范围

35、内流通。69上海市人感染上海市人感染H7N9禽流感病例（禽流感病例（N=41）（2013年年3月月-2014年年3月）月）70浙江省人感染浙江省人感染H7N9禽流感病例（禽流感病例（N=139）（2013年年3月月-2014年年3月）月）71广东省人感染广东省人感染H7N9禽流感病例发病（禽流感病例发病（N=93）（2013年年3月月-2014年年3月）月）72 关闭活禽市场，考验决策能力应对百态 不承认、不作为 有所作为 暂时关闭：不宰杀，消毒 暂时关闭：宰杀、消毒 长期关闭：对策探索：以人为本，循证依据，成本效益考验：政府的决心，联防联控机制的效能732014年1月CFETP在佛山、东莞调

36、查佛山大沥市场调查佛山大沥市场调查东莞朗贝批发市场东莞朗贝批发市场74CFETP调查阳江停业状态的光鸡档口75CFETP在北京的调查参与北京市参事室的调研工作 听取汇报 现场调查 暗访对市政府的建议76同一健康：One HealthFAO,WHO 等国际组织所共同倡导的新观念，正在农业兽医系统和卫生系统中迅速传播，用于人兽（禽共患病的防治：1、强调人类健康、动物（家养、野生）健康、生态健康共同受到重视2、多部门参与，国际合作3、传播观念，开发政策，落实行动77 中国是世界第一养禽大国中国是世界第一养禽大国 我国我国2012年家禽存栏量年家禽存栏量52亿多只，占世亿多只，占世界存栏量的界存栏量的

37、29%家禽饲养量达家禽饲养量达120多亿只，占世界饲养量多亿只，占世界饲养量20%左右左右 其中水禽其中水禽37.35-40亿只占世界的亿只占世界的76%7879中国的情况中国的情况l达达1 1、2 2类的养殖企业不足类的养殖企业不足1010%l达达3 3类的养鸡企业的占到类的养鸡企业的占到2525%l4 4类的养鸡企业占到类的养鸡企业占到60%60%以上以上l国外蛋肉鸡的饲养基本为国外蛋肉鸡的饲养基本为1-21-2类，发展中的国类，发展中的国家巴西、泰国也都是高生物安全系统的大型集家巴西、泰国也都是高生物安全系统的大型集约化饲养系统约化饲养系统80“养重于防，养防结合”是根本美国、欧盟、日本

38、先后做到：l改善家禽养殖环境，尊重家禽福利l维护家禽自身免疫机能和健康;中国也要做到养殖生态安全：l鸡、鸭、猪分养，永不见面，野禽见不到家禽l饲养、屠宰集约化，安全保护专业化疫情继续蔓延，将催生中国养殖生态健康革命81理智看待H7N9禽流感 经历了一年应对新发传染病的阶段 已经纳入法定报告传染病 宣传不应大于危害更大的传染病 更警惕严重人类健康危害的危险因素：车祸、吸烟、肥胖、缺乏体育锻炼、大气污染、过度疲劳、精神忧郁、食物中毒等等8283 雾霾与健康雾霾与健康世界上最遥远的距离不是生与死，而是我站在你面前，你却看不见。83雾与霾雾与霾雾：小水滴、冰晶霾：颗粒物、气溶胶 84PM2.5大气中直

39、径小于等于2.5微米的所有颗粒物，即“可吸入肺的颗粒物”附着大量有毒、有害物质大气中停留，远距离传输 85M.Lipsett,California Office of Environmental Health Hazard AssessmentHuman hair(70 m)人发（70 m）Cross section of human hair人发的横断面 (70 m)PM10(10 m)PM2.5(2.5 m)Airborne particles(PM)are a complex mixture of very small solids and liquid dropletsHealth W

40、hat We Monitor健康我们监控的内容Size of a human hair人发的尺寸Size of a human hair人发的尺寸8687物）2013太原环境与健康会议87逆温层逆温层（Temperature inversion）对流层中出现的气温随高度增加而升高的现象，称为逆温。逆温是对流层中气温垂直分布的一种特殊现象。88Fate of PM in the Airways气道中颗粒物的归宿气道中颗粒物的归宿PM0.1PM2.5PM10PM2.5PM0.189PM-related Health Effects与颗粒物相关的健康效应与颗粒物相关的健康效应Respiratory呼

41、吸系统 Coughing,wheezing咳嗽，喘息 Lung inflammation肺炎症 Asthma and COPD exacerbation哮喘及慢性阻塞性肺疾病恶化 Lung cancer肺癌 Respiratory mortality呼吸疾病死亡率 Cardiovascular心血管系统 Atherosclerosis动脉硬化 Risk for heart attacks心脏病发作的危险 Cardiovascular mortality心血管疾病死亡率Central Nervous中枢神经系统 Cerebrovascular impairment脑血管损伤 Stroke(?)中

42、风（？）帕金森氏病，老年痴呆 Reproductive生殖系统 Low birth weight低出生体重 Preterm births早产 Birth defects(?)出生缺陷（？）90易感人群易感人群儿童、老年人、孕妇慢性病患者：呼吸系、心脑血管、糖尿病、肝肾疾病、精神疾病吸烟者职业暴露人群社会经济弱势群体所有缺乏保护意识的人群91雾霾：雾霾：1952年伦敦年伦敦 2013年北京年北京 92北京空气污染的来源北京空气污染的来源93国务院大气污染防治行动计划 （2013年9月12日）一、一、加大综合治理力度，减少多污染物排放加大综合治理力度，减少多污染物排放二、调整优化产业结构，推动经济

43、转型升级二、调整优化产业结构，推动经济转型升级三、加快企业技术改造，提高科技创新能力。三、加快企业技术改造，提高科技创新能力。四、加快调整能源结构，增加清洁能源供应。四、加快调整能源结构，增加清洁能源供应。五、严格投资环保准入，提高准入门槛五、严格投资环保准入，提高准入门槛六、发挥市场机制作用，完善环境经济政策六、发挥市场机制作用，完善环境经济政策七、健全法律法规体系，定期公布空气质量排名七、健全法律法规体系，定期公布空气质量排名八、建立区域协作机制，统筹区域环境治理八、建立区域协作机制，统筹区域环境治理九、建立监测预警体系，制定完善应急预案九、建立监测预警体系，制定完善应急预案十、明确各方责

44、任，动员全民参与十、明确各方责任，动员全民参与94 北京市政府工作报告北京市政府工作报告 （2014年年1月月16日）日）1、2013年工作回顾 综合报告：目标与GDP并列，大气污染排放量下降3%制定、实施2013-2017年清洁空气行动 锅炉清洁改造3428蒸顿，煤改电4.4万户、退出污染企业288家，压缩水泥产量150万吨，更新机动车36.6万量2、2014年主要任务 主要预期目标：目标与GDP并列，CO2排放下降2.5%，PM2.5下降5%，万元GDP能耗下降2%锅炉清洁改造4100蒸顿，取消五环内燃煤锅炉、退出污染企业300家，消减燃煤260万吨，淘汰黄标车，联防联控 治理 95 老百姓怎么办？老百姓怎么办？1、了解雾霾知识，关心气象预报2、社区、校园PM2.5监测3、保持空气清洁的室内环境：办公场所、教室4、减少不必要的室外活动5、高危人群、高暴露职业人群的保护6、青少年肺活量监测7、无烟家庭：避免烟草PM2.5污染8、学会戴口罩 96 2013年12月CFETP学员在北京街头雾霾与健康调查97AQI空气检测仪98香港中文大学 唐金陵99