医学急性胰腺炎课件.ppt

1、 急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎(Acute Pancreatitis)一、概一、概 述述 是多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组是多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织的局部炎症反应，可伴有其他器官功能改变。织的局部炎症反应，可伴有其他器官功能改变。是常见的急腹症之一。是常见的急腹症之一。（胰蛋白酶自身消化作用）（胰蛋白酶自身消化作用）急性胰腺炎主要表现：充血、急性胰腺炎主要表现：充血、水肿、渗出水肿、渗出慢性胰腺炎：胰腺的纤维化慢性胰腺炎：胰腺的纤维化 局灶性坏死局灶性坏死 弥漫性钙化弥漫性钙化 胰泡和胰岛萎缩、消失胰泡和胰岛萎缩、消失二、病二、病 因因 病病 机机 先决条件：胰酶被激活；先决条

2、件：胰酶被激活；启始步骤：胰蛋白酶原转化为胰蛋白酶启始步骤：胰蛋白酶原转化为胰蛋白酶1 1、胆道疾病、胆道疾病2 2、胰管梗阻、胰管梗阻3 3、十二指肠乳头临近部位的病变、十二指肠乳头临近部位的病变4 4、酗酒、暴饮暴食、酗酒、暴饮暴食5 5、感染、感染6 6、其他因素、其他因素胆道蛔虫胆道蛔虫胆道炎症胆道炎症胆结石胆结石1 1、胆道疾病、胆道疾病胆石嵌顿胆石嵌顿胆道感染胆道感染蛔虫蛔虫胆道内压力增高胆道内压力增高胆汁返流入胰管胆汁返流入胰管OddisOddis括约肌痉挛括约肌痉挛2 2、胰管梗阻、胰管梗阻胰管结石胰管结石狭窄狭窄肿瘤肿瘤开口处的梗阻开口处的梗阻胰液外溢胰液外溢胰液排泄障碍胰液

3、排泄障碍3 3、十二指肠乳头病变、十二指肠乳头病变溃疡溃疡炎症炎症4 4、酗酒、酗酒 暴饮暴食暴饮暴食乳头水肿乳头水肿OddisOddis括约肌痉挛括约肌痉挛胰液分泌旺盛胰液分泌旺盛胰液分泌旺盛胰液分泌旺盛5 5、感染、感染流行性腮腺炎流行性腮腺炎腹腔、盆腔脏器的炎症感染腹腔、盆腔脏器的炎症感染手术与创伤手术与创伤血管因素血管因素药物药物高脂血症高脂血症6 6、其他因素、其他因素急性胰腺炎发病机理急性胰腺炎发病机理胰腺分泌胰液排泄 胰蛋白酶原胰蛋白酶胰腺缺血磷脂酶A激肽释放酶胰胰自身消化 全身毒弹力蛋白酶邻近组织损伤 性作用脂肪酶炎症因子、全身炎症反应综合征炎症因子、全身炎症反应综合征（sys

4、temic inflammatory response syndrome，SIRS）细菌易位细菌易位三、病三、病 理理 变变 化化间质炎症、胰腺组织坏死间质炎症、胰腺组织坏死肿大变硬肿大变硬,充血充血（一）轻型（一）轻型间质水肿间质水肿中性粒细胞浸润中性粒细胞浸润（二）重型（二）重型重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎四四、病病 理理 生生 理理 变变 化化（一）（一）血容量改变血容量改变：（二）（二）心血管改变心血管改变:（三）（三）肺部改变肺部改变:（四）肾脏改变（四）肾脏改变:减少，甚至出现休克减少，甚至出现休克心肌受损、甚至出现心梗心肌受损、甚至出现心梗血液呈高凝状态血液呈高凝状态气体交换下降

5、、肺微循环障碍气体交换下降、肺微循环障碍ARDSARDS肾功能衰竭肾功能衰竭五、临五、临 床床 表表 现现1 1、腹痛：主要、首发、腹痛：主要、首发2 2、恶心、呕吐恶心、呕吐、腹胀腹胀3 3、发热、发热4 4、水、电、酸碱平衡紊乱、水、电、酸碱平衡紊乱5 5、低血压、休克、低血压、休克6 6、手足抽搐、手足抽搐（一）症（一）症 状状上腹中部或左上腹上腹中部或左上腹钝痛、绞痛、胀痛钝痛、绞痛、胀痛放射：腰背部、左肩放射：腰背部、左肩时间：水肿型时间：水肿型3-53-5天天诱发：饱餐、酗酒诱发：饱餐、酗酒缓解体位：弯腰抱膝缓解体位：弯腰抱膝吐后腹痛不减轻吐后腹痛不减轻中度以上发热中度以上发热3-

6、53-5天天代谢性碱中毒代谢性碱中毒病情严重、预后差病情严重、预后差1 1、轻症急性胰腺炎、轻症急性胰腺炎(MAP)(MAP)上腹压痛、肠鸣音减弱上腹压痛、肠鸣音减弱 腹痛和主诉程度不相称腹痛和主诉程度不相称（二）体 征2 2、重症急性胰腺炎、重症急性胰腺炎（SAP）急性重症面容急性重症面容 腹膜炎体征腹膜炎体征 肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失 黄疸黄疸 移动性浊音阳性移动性浊音阳性 皮肤瘀斑（皮肤瘀斑（Grey-Turner征，征，Cullen征）征）局部局部 胰腺假性囊肿（胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst）胰腺周围的包裹性积液，胰腺周围的包裹性积液，2周后发生，周

7、后发生，4-6周成熟周成熟 胰腺脓肿胰腺脓肿 4周，高热、持续周，高热、持续WBC、腹痛加重、腹痛加重、高淀粉酶血症高淀粉酶血症（三）并发症：主要见于主要见于SAP全身并发症全身并发症ARDS急性肾衰竭急性肾衰竭心律失常、心衰心律失常、心衰消化道出血消化道出血DIC败血症败血症胰性脑病胰性脑病代谢紊乱（高血糖、水电解质失衡）代谢紊乱（高血糖、水电解质失衡）六、实验室和辅助检查六、实验室和辅助检查（一）血液检查：（一）血液检查：重要血清标志物重要血清标志物 1 1、血清淀粉酶：最常用指标，、血清淀粉酶：最常用指标，6-126-12h h开始增高，开始增高，4848h h达高峰，持续达高峰，持续3

8、-53-5天，大于正常值天，大于正常值3 3倍。倍。血清淀粉酶的高低与病情程度无明确关联，部血清淀粉酶的高低与病情程度无明确关联，部分分SAPSAP可不升高。可不升高。2 2、血清脂肪酶：、血清脂肪酶：24-7224-72h h开始增高，持续开始增高，持续 7-10 7-10天（天（升高迟，维持时间长升高迟，维持时间长）反映炎症及感染反映炎症及感染白细胞白细胞中性粒细胞为主，核左移中性粒细胞为主，核左移CRP评估胰腺炎严重程度，正常值评估胰腺炎严重程度，正常值10mg/L，CRP150mg/L提示提示SAP反映各器官功能或病理生理状况反映各器官功能或病理生理状况GLU 胰岛素释放胰岛素释放胰血

9、高糖素胰血高糖素胰腺坏胰腺坏死死TB、AST、ALT胆道梗阻、肝损伤胆道梗阻、肝损伤BUN、Cr血氧分压血氧分压ARDS血钙血钙胰腺坏死胰腺坏死甘油三酯甘油三酯Na、K、pH（二（二)了解胰腺等脏器形态改变了解胰腺等脏器形态改变1.1.腹部平片腹部平片 间接依据，排除消化道穿孔及肠间接依据，排除消化道穿孔及肠梗阻梗阻2.2.超声检查超声检查 因常有肠道积气，价值不大因常有肠道积气，价值不大3.CT 3.CT 诊断急性胰腺炎标准诊断急性胰腺炎标准 确定有无胰腺炎，对胰腺炎进行分级，诊确定有无胰腺炎，对胰腺炎进行分级，诊断定位胰腺假性囊肿或脓肿断定位胰腺假性囊肿或脓肿（三）了解有无胆道疾病作为急性

10、胰腺（三）了解有无胆道疾病作为急性胰腺炎的病因炎的病因胆道结石是胆道结石是AP的首要病因，单纯诊断的首要病因，单纯诊断AP不不难，搜寻病因有时破费周折难，搜寻病因有时破费周折5mm的微小结石，需要磁共振胰胆管成的微小结石，需要磁共振胰胆管成像（像（MRCP）EUSERCP增强扫描一般扫描胰腺肿胀，周围渗出胰腺肿胀，周围渗出胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿七、诊断和鉴别诊断七、诊断和鉴别诊断确定急性胰腺炎确定急性胰腺炎 急性持续中上腹痛；血淀粉酶增高急性持续中上腹痛；血淀粉酶增高超过正常超过正常3倍；影像学改变；除外其倍；影像学改变；除外其他急腹症他急腹症病情评估，确定病情评估，确定MAP/SAP 局部

11、并发症、器官衰竭、局部并发症、器官衰竭、Ranson评分评分3项、项、APACHE8、起病后、起病后72h胰腺胰腺CT评评分分6分分寻找病因寻找病因 应使超过应使超过80%患者病因得以明确，尽早解除病患者病因得以明确，尽早解除病因有助于病情向重症发展及避免日后复发因有助于病情向重症发展及避免日后复发鉴别诊断鉴别诊断 消化性溃疡消化性溃疡 胆石症胆石症 急性肠梗阻急性肠梗阻 心肌梗死心肌梗死 肺栓塞肺栓塞八、治八、治 疗疗 要要 点点1 1、抑制或减少胰腺分泌：、抑制或减少胰腺分泌：2 2、止痛剂：、止痛剂：3 3、抗生素：、抗生素：4 4、纠正水、电酸碱平衡失调、纠正水、电酸碱平衡失调5 5、

12、抑制胰腺酶活性、抑制胰腺酶活性6 6、并发症的处理、并发症的处理7 7、中医治疗、中医治疗8 8、手术治疗、手术治疗禁食禁食胃肠减压胃肠减压抗胆碱能药抗胆碱能药抑制胰腺分泌：生抑制胰腺分泌：生长抑素长抑素阿托品阿托品(肠胀气、麻痹禁用肠胀气、麻痹禁用)杜冷丁杜冷丁禁用吗啡（引起禁用吗啡（引起OddisOddis括约肌痉挛）括约肌痉挛）奎诺酮类、头孢菌素类奎诺酮类、头孢菌素类抑肽酶（不能长时间使用）抑肽酶（不能长时间使用）急性肾衰、急性呼吸窘迫综合征急性肾衰、急性呼吸窘迫综合征大黄、柴胡、芒硝大黄、柴胡、芒硝1 1）急性重型经内科治疗无效）急性重型经内科治疗无效2 2）并发胰腺脓肿、肠穿孔等）并发胰腺脓肿、肠穿孔等补充液体，电解质补充液体，电解质重者：补蛋白、全血等重者：补蛋白、全血等时间：农历八月十五晚12点 男性病人，45岁，主诉为上腹部疼痛4小时，疼痛影响到左腰背部，伴呕吐1次，为胃内容物。体检发现腹软，中上腹压痛，无反跳痛。问题：1.该例病人可能的诊断是什么？2.该做什么检查以明确诊断？