三级医院质量管理方法与工具培训9课件24.ppt

1、质量管理方法与工具质量管理方法与工具海安县人民医院海安县人民医院 2019-9-222019-9-22评审评审细则细则中有多个条中有多个条款涉及款涉及 质量管理工具质量管理工具n4.2.5.1 医院与职能部门领导接受全面质量管医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育理培训与教育,至少掌握一种以上管理至少掌握一种以上管理常用技术工具常用技术工具，改进质量管理工作。，改进质量管理工作。访谈访谈5名名管理人员对质量管理工具的掌管理人员对质量管理工具的掌握程度。握程度。n4.1.1.3 科室主任科室主任及及质量安全安全管理小组成质量安全安全管理小组成员能够应用质量管理方法与工具进行员能够应用质量管

2、理方法与工具进行持续质量改进持续质量改进。n4.8.6.1 由科主任、护士长与具备资质的质量由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录。并有开展工作的记录。1.调查访谈：调查访谈：访谈科主任与相关人员，访谈科主任与相关人员，了解对质量管理工具的应用情况了解对质量管理工具的应用情况。2.资料查阅：资料查阅：查看评审前三年质量管理查看评审前三年质量管理相关资料，用数据或案例等体现持续相关资料，用数据或案例等体现持续改进有成效。改进有成效。n质量：质量是一组固有特性满足要求质量：质量是一组固有特性满足要求的程度的程度n质量管理：

3、是在质量方面组织指挥和质量管理：是在质量方面组织指挥和控制协调的活动控制协调的活动n全面质量管理：是把组织管理、数据全面质量管理：是把组织管理、数据统计、全程追踪和运用现代科学技术统计、全程追踪和运用现代科学技术方法有机结合起来的一种系统管理。方法有机结合起来的一种系统管理。是对质量形成的是对质量形成的全部门、全员和全过全部门、全员和全过程程进行有效的系统管理。进行有效的系统管理。n质量管理方法：有质量管理方法：有PDCA循环法，循环法，SWOT分析法等分析法等n什么是质量管理工具什么是质量管理工具 质量管理工具是由管理者使用，直接或质量管理工具是由管理者使用，直接或者间接作用于管理对象，能够

4、帮助管理者者间接作用于管理对象，能够帮助管理者实现管理目标的有形的事物。实现管理目标的有形的事物。n一、一、PDCAPDCA循环循环n二、常用质量管理工具二、常用质量管理工具n三、三、PDCAPDCA及质量管理工具的应及质量管理工具的应用案例用案例一、一、PDCA循环循环l PDCA循环，是由美国质量管理专家戴明博士提出的，又叫戴循环，是由美国质量管理专家戴明博士提出的，又叫戴明环。对日本制造业的崛起起到了杰出贡献（戴明奖）。明环。对日本制造业的崛起起到了杰出贡献（戴明奖）。l PDCA是英语单词是英语单词Plan(计划计划)、Do(实施实施)、Check(检查检查)和和Action(总结、处

5、理总结、处理)的第一个字母；的第一个字母；PDCA循环是按照顺序进循环是按照顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去。行质量管理，并且循环不止地进行下去。l PDCA是医院质量管理应遵循的科学程序，分是医院质量管理应遵循的科学程序，分为为四个阶段，八个步骤。四个阶段，八个步骤。PDCA循环四个阶段Plan计划计划 收集资料确定行动计划Do实施实施实施行动计划Check检查检查收集绩效资料，与以前的资料对比Action行动行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始从这里开始F-发现问题发现问题 O-成立改进小组成立改进小组 C-明确现行流程和规范明确现行流程和规范 U-出现问题的根

6、本原因分析出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程选择可改进的流程 APDC分析现状，找出质量问题分析现状，找出质量问题找出质量问题的原因找出质量问题的原因找出主要原因找出主要原因制定质量改进计划制定质量改进计划实施实施改进计划改进计划检查检查实施效果实施效果标准化标准化巩固成绩巩固成绩遗留问题遗留问题纳入下期纳入下期PDCA循环八个步循环八个步骤骤 PDCA循环的特点循环的特点 1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环 PDCA循环的特点循环的特点 2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一 周，质量就提高一步原有水平新的水平原有水平改进 新目标新目标不断改进APDCAPCD

7、ACPD1.分析现状，找出存在的质量问题分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题确认问题1.2 收集和组织数据收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法寻找可能的解决方法4.2 测试并选择测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源提出行动计划和相应的资源5.实施行动计划实施行动计划6.检查、评估结果（分析数据）检查、评估结果（分析数据）7.标准化（巩固）和进一步推广标准化（巩固

8、）和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用在下一个改进机会中重新使用PDCA循环循环 PDCA小结小结 作为医院质量管理的科学程作为医院质量管理的科学程序，序，PDCA循环的有效实循环的有效实施需要搜集大量的施需要搜集大量的数据资料，并综合运用多种数据资料，并综合运用多种质量管理质量管理工具和方法。工具和方法。（ISO9000：基于事实的决策方法基于事实的决策方法）做什么？做什么？怎么做？怎么做？阶段阶段步步 骤骤质量管理工具质量管理工具P分析现状，找出质量问分析现状，找出质量问题题*流程图、直方图、控制图等流程图、直方图、控制图等找出质量问题的原因找出质量问题的原因*鱼骨图（鱼骨图（因果图

9、）、散点图；因果图）、散点图；找出主要原因找出主要原因*排列图（柏拉图）排列图（柏拉图）针对主要原因，制定质针对主要原因，制定质量量改进计划改进计划*对策表、甘特图对策表、甘特图D实施改进计划实施改进计划 C检查实施效果检查实施效果*直方图（柱状图）、控制图、对策表直方图（柱状图）、控制图、对策表A巩固成绩，形成标准化巩固成绩，形成标准化制定或修改相应规章制度制定或修改相应规章制度提出尚未解决的遗留问提出尚未解决的遗留问题题 PDCA循环各步骤的质量管理方法和工循环各步骤的质量管理方法和工具具二、常用质量管理工具l调查表调查表l分层法分层法l直方图直方图l控制图控制图l因果图因果图l排列图排列

10、图l散点图散点图l流程图流程图l对策表对策表l甘特图甘特图 质量管理七大工具质量管理七大工具（一）调查表1、定义、定义 它是一种它是一种资料收集资料收集工具，也叫检查表、核工具，也叫检查表、核对表、点检表、统计分析表，它是为收集对表、点检表、统计分析表，它是为收集数据而设计的一种表格，将需要调查的内数据而设计的一种表格，将需要调查的内容或项目一一列出，然后逐项进行调查，容或项目一一列出，然后逐项进行调查，并记录下来的一种方法。并记录下来的一种方法。2、用途、用途n收集资料收集资料：如患者满意度调查表、各种不如患者满意度调查表、各种不良事件调查表。良事件调查表。n安全检查（点检）安全检查（点检）

11、：手术安全检查表、设手术安全检查表、设备安全检查表。备安全检查表。检查表一般确定三个组成要素：检查的项目、检查的频度、检查的人员。例：由数据收集者按照所设计的表格，在收集时间段，对每个项目进行数据收集，并将数据填入表格。某科室某科室2019年上半年拔管例数检查表年上半年拔管例数检查表 项目月份胃管气管插管引流管其他合计1月302052月114173月501064月301045月202046月41016（二）分层法（二）分层法 1 1、定义、定义 是一种是一种资料整理资料整理工具，把收集的数据进行合理分类，把性工具，把收集的数据进行合理分类，把性质相同、在同一条件下收集的数据归一起，划分的组叫做

12、层。质相同、在同一条件下收集的数据归一起，划分的组叫做层。2 2、用途、用途l可增强资料的可比性，便于从中找出存在的质量问题。可增强资料的可比性，便于从中找出存在的质量问题。l有助于扣除混杂因素的影响，明确原因和结果之间的关系。有助于扣除混杂因素的影响，明确原因和结果之间的关系。3 3、应用、应用l分层原则：层内变异尽可能小，层间差距尽可能大。分层原则：层内变异尽可能小，层间差距尽可能大。l分层依据（因素）：分层依据（因素）：按不同时间、不同班次分层。按不同时间、不同班次分层。按不同工作人员分层，如按医生类别、级别。按不同工作人员分层，如按医生类别、级别。按使用仪器设备或耗材分层。按使用仪器设

13、备或耗材分层。按不同诊疗操作、程序分层。按不同诊疗操作、程序分层。按不同的服务对象分类按不同的服务对象分类,如性别、年龄、医保类型等。如性别、年龄、医保类型等。按不同按不同病种或病例分型病种或病例分型进行分层。进行分层。（三）流程图 1、定义、定义 流程图是用一些简单、容易识别的符号流程图是用一些简单、容易识别的符号表示医院医疗服务过程的各个步骤（或环表示医院医疗服务过程的各个步骤（或环节）的一种工具。节）的一种工具。流程图是由特定的符号组成。流程图是由特定的符号组成。符号符号 含含 义义 定定 义义 活动活动 某一工作或服务在某地完成某一工作或服务在某地完成 方向方向/传递传递 提案动向提案

14、动向 延期延期 处于等待期，无活动处于等待期，无活动 决策决策 决定是否接受某一提案决定是否接受某一提案 终止终止 流程终止流程终止 是否当天是否当天做检查做检查?病人的自我病人的自我准备情况准备情况?病人需做病人需做增强扫描增强扫描?是是好好是是否否不好不好否否门诊门诊/住院住院 病人病人需做需做CT检查检查病人拿到病人拿到CT检查报告检查报告,离开离开急诊病人做急诊病人做CT检查检查CT室登记处室登记处登记登记,核价核价收费处付费收费处付费CT室登记处室登记处登记登记,预约检查预约检查日期和时间日期和时间CT室登记处室登记处按约定时间到达按约定时间到达注射造影剂注射造影剂扫描准备扫描准备C

15、T室扫描室扫描患者患者CT检查服务流程图检查服务流程图2、用途、用途 通过对现有流程图各环节的分析，可以发现系统的质量通过对现有流程图各环节的分析，可以发现系统的质量问题和改进区域。问题和改进区域。它也是追踪方法学的核心工具之一。它也是追踪方法学的核心工具之一。3、绘图步骤、绘图步骤l识别过程的开始和结束；识别过程的开始和结束；l观察从开始到结束的整个过程；观察从开始到结束的整个过程；l分解在该过程中的各个环节或步骤（输入、活动、判分解在该过程中的各个环节或步骤（输入、活动、判断、决定、输出）；断、决定、输出）；l利用规定的符号画出流程图（利用规定的符号画出流程图（Visio 软件）。软件）。

16、l测量和标出每个环节或步骤的时间（平均数和标准差测量和标出每个环节或步骤的时间（平均数和标准差）、地点、操作人员、仪器设备、原材料及其他资源）、地点、操作人员、仪器设备、原材料及其他资源等信息。等信息。(四四)直方图直方图1、定义、定义 直方图是频数分布直方图的简称，是描直方图是频数分布直方图的简称，是描述某种质量指标频数分布的图形。由一系列述某种质量指标频数分布的图形。由一系列宽度相等高度不等的矩形组成宽度相等高度不等的矩形组成，直方图的宽，直方图的宽度表示质量指标值，高度表示某指标指标值度表示质量指标值，高度表示某指标指标值的数量。的数量。2、用途、用途 通过直方图的分布判断是否存在医疗质

17、量通过直方图的分布判断是否存在医疗质量 问题。问题。3、绘图步骤（、绘图步骤（SPSS等软件）等软件）l收集数据。作直方图的数据一般应大于收集数据。作直方图的数据一般应大于50个。个。l确定数据的极差，用数据的最大值减去最小值求确定数据的极差，用数据的最大值减去最小值求得。得。l确定组距。确定组距。l确定各组的界限值。确定各组的界限值。l编制频数分布表。编制频数分布表。l按数据值比例画横坐标、纵坐标。按数据值比例画横坐标、纵坐标。l画直方图。画直方图。4、直方图分析、直方图分析l形状是否符合正态？（依据正态分布原理）形状是否符合正态？（依据正态分布原理）l位置是否符合规范？位置是否符合规范？控

18、制下限控制上限控制平均值数据平均值脑梗死患者住院天数脑梗死患者住院天数0510152025频数频数1012411618202224天天（五）控制图 1、定义、定义 控制图（质控图）是美国的质量管理控制图（质控图）是美国的质量管理专家休哈特提出来的专家休哈特提出来的，又称为休哈特控制，又称为休哈特控制图。图。它是坐标图，纵坐标表明质量指标值它是坐标图，纵坐标表明质量指标值，横坐标是时间顺序，坐标中的三条横线，横坐标是时间顺序，坐标中的三条横线是控制界限。是控制界限。2 2、用途、用途 通过对质量指标的动态监控，及时发通过对质量指标的动态监控，及时发现质量问题。现质量问题。12111098 1 2

19、 3 4 5 6 7 8 9 平均住院天数平均住院天数3 3、绘图步骤、绘图步骤（1 1）选取一定时期内要控制质量指标的历史资料，）选取一定时期内要控制质量指标的历史资料，去除极值。去除极值。（2）计算历史资料的三条控制基线）计算历史资料的三条控制基线l正态分布资料：中心线值用均数表示；控制上界正态分布资料：中心线值用均数表示；控制上界限，一般为均数加上限，一般为均数加上2个标准差；控制下限，一般个标准差；控制下限，一般为均数减为均数减2个标准差。（显著性水平一般取个标准差。（显著性水平一般取0.05）l偏态分布资料：中心线值用中位数表示；控制上偏态分布资料：中心线值用中位数表示；控制上界限，

20、一般为界限，一般为P2.5；控制下限，一般为；控制下限，一般为P97.5。（3）统计待分析资料，并在控制图上打点。）统计待分析资料，并在控制图上打点。标准化控制图标准化控制图n控制线：中心线的值为零，控制上限控制线：中心线的值为零，控制上限为为2，控制下限为，控制下限为-2。n正态标准化法：正态标准化法：Y=（X-均数）均数）/标准标准差差（1 1）控制状态）控制状态l多数点集中在中心线附近。多数点集中在中心线附近。l少数点落在控制界限附近。少数点落在控制界限附近。l点分布呈随机状态点分布呈随机状态,无任何规则可循。无任何规则可循。l没有点超出控制界限之外。没有点超出控制界限之外。（2 2）非

21、控制状态）非控制状态l点在控制界限的线外点在控制界限的线外 。l点虽在控制界限内点虽在控制界限内,但呈特殊排列（但呈特殊排列（1010种）。种）。点在中心线的单侧连续出现点在中心线的单侧连续出现7 7点以上时点以上时。出现的点连续出现的点连续1111点中有点中有1010点点,14,14点中有点中有1212点点,17,17点中点中1414点点,20,20点中点中1616点出现在中点出现在中心线的单侧时。心线的单侧时。七七点连续点连续上升或下降的上升或下降的倾倾向向时时 出出现现的的点点,连续连续3点点中有中有2点点,7点点中有中有3点点,10点点中中有有4点点出出现现在在控制控制界限近旁界限近旁

22、时时 出出现现的的点点,有周期性有周期性变动时变动时3点中有2点在A区或A区以外者 5 5点点中有中有4 4点点在在B B区区或或B B区区以外者以外者有有8 8点点在中心在中心线线之之两侧两侧,但但C C区并无点区并无点者者连续连续1414点点交互一升一降者交互一升一降者有1点在A区以外者（六）因果图 1、定义、定义 它是由日本质量管理大师石川馨所它是由日本质量管理大师石川馨所发明出来的，故又名石川图。用来表达发明出来的，故又名石川图。用来表达结果（质量问题）与众多原因之间关系结果（质量问题）与众多原因之间关系的一种工具。因形状像鱼骨，也称为鱼的一种工具。因形状像鱼骨，也称为鱼骨图。骨图。2

23、、用途、用途 寻找质量问题产生的原因，以便于寻找质量问题产生的原因，以便于对症下药，解决质量问题。对症下药，解决质量问题。环境环境实施实施设备设备人员人员患者安全患者安全制度制度药械药械业务人员素质业务人员素质手术手术麻醉麻醉患者人数患者人数患者病情患者病情人员责任心人员责任心患者年龄患者年龄血液制品血液制品业务业务人员数量人员数量 危急值危急值信息设备信息设备治疗设备治疗设备检查设备检查设备医疗耗材医疗耗材病房病房 病床病床相关药物相关药物安全教育安全教育 操作常规操作常规 规章制度规章制度安全流程安全流程安全计划安全计划安全目标安全目标等候区等候区监护人、陪人监护人、陪人 身份身份 沟通沟

24、通 手卫生手卫生管理人员管理人员质量问题质量问题一次原因一次原因一次原因一次原因一次原因一次原因一次原因一次原因2次原因次原因3次原因次原因4次原因次原因3、绘图步骤、绘图步骤4、如何寻找原因？l头脑风暴法头脑风暴法：吸收全员知识和经验，集吸收全员知识和经验，集思广益。思广益。l5why法法：不断提问为什么前一个事件不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答会发生，直到回答“没有好的理由没有好的理由”或或直到能采取具体措施时才停止提问。直到能采取具体措施时才停止提问。l4M1E法法：质量问题的一次原因：即人质量问题的一次原因：即人员（员（Man）、仪器设备（仪器设备（Machine）、材料（、材

25、料（Material）、方法（）、方法（Method）和环境（）和环境（Environment）。）。5、案例、案例（七）排列图（七）排列图1 1、定义、定义 它是由意大利经济学家提出，又称为帕累托图它是由意大利经济学家提出，又称为帕累托图或柏拉图。排列图由一个横坐标，两个纵坐标、几或柏拉图。排列图由一个横坐标，两个纵坐标、几个按高低顺序排列的直方图和一条累计百分比折线个按高低顺序排列的直方图和一条累计百分比折线组成。组成。2 2、用途、用途l找出关键的质量问题找出关键的质量问题；l找出引起质量问题的关键原因。找出引起质量问题的关键原因。100907060504030201080发发生生次次数

26、数100907060504030201080累累计计百百分分比比 发错药发错药 打错针打错针 烫伤烫伤 断针断针 注射化脓注射化脓 褥疮褥疮 其他其他3 3、绘图步骤、绘图步骤（1 1）收集一定时期的反映质量问题的数据；）收集一定时期的反映质量问题的数据；（2 2）把收集的数据进行分类；）把收集的数据进行分类；（3 3）整理数据，做排列图计算表；）整理数据，做排列图计算表；（4 4）绘制排列图。）绘制排列图。类型类型 频率频率 累计次数累计次数 百分比（百分比（%）累计百分比（累计百分比（%）发错药发错药打错针打错针烫伤烫伤断针断针注射化脓注射化脓褥疮褥疮其他其他合计合计66531153341

27、456611913013513814114545.5136.557.593.452.072.072.76100.0045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.00排列图计算表排列图计算表100907060504030201080发发生生次次数数100907060504030201080累累计计百百分分比比 发错药发错药 打错针打错针 烫伤烫伤 断针断针 注射化脓注射化脓 褥疮褥疮 其他其他4、排列图分析、排列图分析（1）在）在0-80%间的因素为间的因素为A类因素，也即主要因素。类因素，也即主要因素。（2）在）在80%-90%间的因素为间的因素为B类因素，也即次要因类

28、因素，也即次要因素。素。（3）在）在90%-100%间的因素为间的因素为C类因素，也即一般类因素，也即一般因素。因素。(八)散点图 1、定义、定义 在坐标图上，用一系列点来表示出二个变量之间相互关系的一种工在坐标图上，用一系列点来表示出二个变量之间相互关系的一种工具，也称为散布图。每个点表示一个个体，横坐标和纵坐标分别表示具，也称为散布图。每个点表示一个个体，横坐标和纵坐标分别表示该个体的两个变量。（如医护人员工龄与患者满意度关系）。该个体的两个变量。（如医护人员工龄与患者满意度关系）。2、用途、用途 验证质量问题与原因之间关系验证质量问题与原因之间关系（相关性）相关性）。3、绘图步骤（、绘图

29、步骤（SPSS软件）软件）n 确定要研究的数据组，成对数据（确定要研究的数据组，成对数据（X，Y）。）。n搜集二者的成对数据，一般不少于搜集二者的成对数据，一般不少于30对。对。n标明标明X轴与轴与Y轴。轴。n描点作图。描点作图。n分析变量的相关程度。分析变量的相关程度。4、散点图分析、散点图分析工龄工龄患患者者满满意意度度得得分分年年分分030100正相关关系正相关关系（管理好（管理好X X，就可以管理，就可以管理Y Y）负相关关系负相关关系（管理好（管理好X X，就可以管理，就可以管理Y Y）有正相关关系倾向（找出并有正相关关系倾向（找出并管理影响管理影响Y Y的除的除X X外的原因）外的

30、原因）有负相关关系倾向（找出并有负相关关系倾向（找出并管理影响管理影响Y Y的除的除X X外的原因）外的原因）无相关关系（找出并无相关关系（找出并管理影响管理影响Y Y的真正原因）的真正原因）（九）对策表 1、定义、定义 对策表，是针对质量问题的主要原因而对策表，是针对质量问题的主要原因而制定的质量改进计划表。制定的质量改进计划表。2、用途、用途 制定质量改进计划。制定质量改进计划。3、应用、应用 利用利用“5W2H”法提出质量改进计划：法提出质量改进计划：lWhy：为什么改进（影响质量问题的主要原因：为什么改进（影响质量问题的主要原因）？）？lWhat：改进什么（目标）？：改进什么（目标）？

31、lWho：谁负责实施？谁负责监督和评价？：谁负责实施？谁负责监督和评价？lWhen：什么时间开始，什么时间结束？：什么时间开始，什么时间结束？lWhere：改进地点？：改进地点？lHow：具体改进措施和办法？如何评价效果？：具体改进措施和办法？如何评价效果？lHow much:需要多少钱？需要多少钱？主要原因主要原因对对 策策负责部负责部门门开始时间开始时间完成时间完成时间急救制度不健全，急救制度不健全，职责不清晰职责不清晰1.1.制定院内急救预案制定院内急救预案2.2.完善造影剂不良反应应急完善造影剂不良反应应急预案预案医务部医务部2019.7.22019.7.23 32019.8.1201

32、9.8.1药物不良反应报告药物不良反应报告制度不落实制度不落实造影剂过敏反应报告专人负造影剂过敏反应报告专人负责责放射科放射科2019.7.22019.7.23 32019.8.12019.8.1急救设备管理不到急救设备管理不到位位1.1.全院急救车备药标准化管全院急救车备药标准化管理理2.2.固定平车位置固定平车位置护理部护理部医务部医务部药剂科药剂科设备部设备部2019.7.22019.7.23 32019.8.312019.8.31缺乏急救训练和演缺乏急救训练和演练练1.1.组织心肺复苏培训与考试组织心肺复苏培训与考试2.2.全院应急演练全院应急演练3.3.造影剂不良反应应急预案造影剂不

33、良反应应急预案培训培训和考核和考核人力资人力资源源医务部医务部放射科放射科2019.8.12019.8.12009.2.282009.2.28医患沟通不到位医患沟通不到位1.1.修订冠脉修订冠脉CTCT风险告知书风险告知书2.2.强化医生充分告知，病人强化医生充分告知，病人完全完全理解和自主选择理解和自主选择医务部医务部放射科放射科2019.8.12019.8.12009.2.282009.2.28控制药物不良事件的对策表控制药物不良事件的对策表（十）甘特图是以图示的方式形象地表示出特定项目是以图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间的活动顺序与持续时间 赤峰市医院赤峰市医院2019

34、2019年等级评审工作计划项目进度表年等级评审工作计划项目进度表进度内容进度内容2019年7月至今1月5月6月7月8月1W2W3W4W1W2W3W4W1W2W3W4W1W2W3W4W宣传动员，学习掌握宣传动员，学习掌握阶段阶段 准备材料，汇总制度准备材料，汇总制度阶段阶段 对照自查，改进提高对照自查，改进提高阶段阶段 督查促进，全员掌握督查促进，全员掌握阶段阶段 材料汇总，查缺补漏材料汇总，查缺补漏阶段阶段 准备准备“迎评迎评”阶段阶段 质量管理工具总结质量管理工具总结质量管理工具质量管理工具 主要用途主要用途调查表调查表数据收集数据收集分层法分层法数据整理数据整理流程图流程图根据服务流程，发

35、现系统问题。根据服务流程，发现系统问题。直方图直方图根据质量静态分布，发现质量问题。根据质量静态分布，发现质量问题。控制图控制图根据质量动态监测，发现质量问题。根据质量动态监测，发现质量问题。因果图因果图寻找产生质量问题的原因。寻找产生质量问题的原因。排列图排列图找出主要质量问题或主要原因。找出主要质量问题或主要原因。散点图散点图验证质量问题与原因之间的关系。验证质量问题与原因之间的关系。对策表对策表制定质量改进计划。制定质量改进计划。三、PDCA及质量管理工具的应用案例 危急值管理的危急值管理的PDCAPDCA持续改进持续改进 PDCA:危急值管理的PDCA持续改进 检验科危急值管理制度如下

36、：检验科危急值管理制度如下：检验科在发现出现危急值时，在确认仪器设检验科在发现出现危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检检验危急值结果登记本验危急值结果登记本上详细记录，记录上检验上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（、联系时间（minmin）、报告人、备注等项目。）、报告人、备注等项目。

37、PDCA:危急值管理的PDCA持续改进临床科室危急值管理制度如下：临床科室危急值管理制度如下：临床科室由医院统一制定危急值登记临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科不定期组织医院质量效果评估等。医务科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。管理小组成员进行检查。n某院某院2019年年9月份制定了危急

38、值管理月份制定了危急值管理的相关规定及流程的相关规定及流程.在执行了近一年在执行了近一年中中,发现还存在危急值管理执行不到发现还存在危急值管理执行不到位的情况位的情况,比如存在检验危急值未能比如存在检验危急值未能及时处理的情况而造成病人家属的及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷投诉及纠纷(发现问题发现问题).(经统计经统计,漏报漏报率在率在3%左右左右.)PDCA:危急值管理的危急值管理的PDCA持续持续 改进改进 P-plann分析问题产生的原因分析问题产生的原因:流程不合理流程不合理?制度不完善制度不完善?制度执行不到位制度执行不到位?召集检验科，临床科室主任、三级医师以召集检验科，临

39、床科室主任、三级医师以及护士等人员召开会议，讨论问题产生的及护士等人员召开会议，讨论问题产生的原因，并作好记录原因，并作好记录(头脑风暴法头脑风暴法)。P-plan：分析危急值管理不到位的原因n列出所有的原因列出所有的原因:1.人员紧张人员紧张(3)2.工作量大工作量大(2)3.电脑速度慢电脑速度慢(1)4.设备陈旧设备陈旧,处理速度慢处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通检验科与临床科室之间缺少沟通(9)P-plan：因果图环境测量方法材料机器人员未引起足临床医师人员紧张行速度慢设备陈旧,运

40、慢电脑运行缓与临床科检验科工作量大缺陷流程存在检检验验科科危危机机值值管管理理落落实实不不到到位位的的原原因因分分析析P-plan：柏拉图例次9853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累积%29.054.871.080.690.396.8100.0原因分类其他工作量大设备陈旧处理速度慢人员紧张流程存在缺陷临床医师未引起足够重视检验科与临床科室之间缺少沟通35302520151050100806040200例例次次百百分分比比危危机机值值管管理理不不到到位位原原因因分分析析P-plan：根据所分析的原因制定整改的目标和计划n目标目标:制定更加合理优化的检验科危急值管理流

41、程制定更加合理优化的检验科危急值管理流程,加加强危急值管理的落实强危急值管理的落实,减少检验科危急值管理的环减少检验科危急值管理的环节漏洞，漏报率控制在节漏洞，漏报率控制在0.05%，减少医疗差错的发，减少医疗差错的发生。生。P-plan:计 划n针对前述的三个最主要可控制因素制定针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通、检验科与临床科室之间缺少沟通 解决办法解决办法:每一个月召开临床科室与检验科每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会之间的碰头会,就加强危急值管理进行协商就加强危急值管理进行协商,解决落实碰到的困难解决落实碰到的困难,作好会议记录作好会议记录(原始

42、资原始资料的积累料的积累)P-plan:计 划 n2.临床医师未引起足够的重视临床医师未引起足够的重视 医务科组织临床危急值相关知识的培训，医务科组织临床危急值相关知识的培训，并进行考核，将危急值管理纳入医院综合并进行考核，将危急值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危急值管理执行而造成医疗纠纷严格按照危急值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积），原始资料的累积）P-plan:计划n3.流程存在缺陷流程存在缺陷 设计更合理优化的流

43、设计更合理优化的流程，比如在原有流程程，比如在原有流程的基础上引进电脑强的基础上引进电脑强制报告程序，如果检制报告程序，如果检验科危机值发出电脑验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作不能再进行其他操作，只能处理完危急值，只能处理完危急值后才能进行其它操作后才能进行其它操作。P-plan:计划书时间时间2019.09-2019.09-2019.102019.102019.10-2019.10-2019.112019.112019.11-2019.11-2019.122019.122019.1-2019.1-2019.22019.2 P-Plan P-Plan 发

44、现问题，分析发现问题，分析问题，制定目标，问题，制定目标，计划，设计流程计划，设计流程 D-Do D-Do医护培训医护培训危急值考核危急值考核检验科与临床科室检验科与临床科室定期沟通定期沟通 C-Check C-Check 设计表单，进行设计表单，进行危机值检查，危机值检查，督促工作督促工作 A-Action A-Action效果评价，根据效果评价，根据效果将流程标准化效果将流程标准化推广，危急值管理推广，危急值管理制度的补充。遗留制度的补充。遗留问题放在下一个问题放在下一个PDCAPDCA循环解决循环解决 D-do：执行n按计划书执行。按计划书执行。C-checkn检查的目的就是严格落实危急

45、值相关管理检查的目的就是严格落实危急值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价。题进行汇总。以便进行效果评价。C-check：医院危机值危急值危急值检查表单名称项目分值制度知晓情况1.危急值流程的知晓程度（10分）2.危急值内危机值的含义（10分）登记本情况1.对照病例检查结果，查登记本登记情况缺一项扣10分。2查检验科与临床科室危急值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。现场考核1.现场抽查医师及护士一名，考核危急值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣20分2.考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分。效

46、果 评估1.科室内认真组织危急值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣10分2.如若因危急值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安目标责任制处理。A-action（总结、固定、改进）n总结经验：总结经验：n比如经过以上的整改，我院危急值的管理比如经过以上的整改，我院危急值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危急值漏报率降至使得危急值漏报率降至0.05%以下甚至接近以下甚至接近0，达到了预期的效果。结果可以通过图示，达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：表示，如下：PDCA循环n遗留的问题进入下一个遗留的问题进入下一个PDCA循环循

47、环中去解决。中去解决。n 何谓质量持续改进？何谓质量持续改进？持续改进，就是通过全员参与医疗运行各持续改进，就是通过全员参与医疗运行各环节的目标化，日常化，制度化的改进活环节的目标化，日常化，制度化的改进活动，使医疗，护理，医技，后勤，党风，动，使医疗，护理，医技，后勤，党风，行政管理等各项工作水平渐进，螺旋式地行政管理等各项工作水平渐进，螺旋式地上升，从而促使医疗机构以较快的速度平上升，从而促使医疗机构以较快的速度平稳发展。稳发展。n 什么是什么是“持续改进有成效持续改进有成效”1 有形成效：质量管理预期目标得到实现（如有形成效：质量管理预期目标得到实现（如相关质量指标有改善，医疗风险指数下

48、降相关质量指标有改善，医疗风险指数下降，医院成本支出，病人医疗费用下降，社，医院成本支出，病人医疗费用下降，社会满意度，患者满意度，医院员工满意度会满意度，患者满意度，医院员工满意度得到提高等），而且管理成果得到广泛认得到提高等），而且管理成果得到广泛认可并推广，持续稳定。可并推广，持续稳定。2 无形成效：员工质量管理素质得到提高，无形成效：员工质量管理素质得到提高，凝聚力增强，形成良好的质量管理的文化凝聚力增强，形成良好的质量管理的文化，推动医院建设持续健康发展。，推动医院建设持续健康发展。如何才能评如何才能评A条款条款 质量持续改进效果，至少有质量持续改进效果，至少有6个月以上的数个月以上的数据或事实证明其改进的有效性和稳定性据或事实证明其改进的有效性和稳定性。