中医内科学-头痛-课件.ppt

1、头痛1是指头部经脉绌急或失养，清窍不利所引起的头部疼痛为特征的一种病证。一一.概述概述2：静脉窦及引流到静脉窦的皮层静脉；颅底动脉环及其近端主要分支；支配硬脑膜的动脉，如脑膜前动脉和中动脉；三叉、舌咽和迷走神经；颈1-3脊神经。：头皮；颅外动脉；颅骨骨膜；头皮下组织、肌肉；外耳、中耳；鼻腔和鼻旁窦的粘膜；眼；牙。：炎症、损伤、牵引、推移、扩张、肿瘤、压迫等使痛觉敏感结构受到刺激。3 血管性头痛，紧张性头痛，颅内压变化引起的头痛，头部外伤后头痛，五官疾病引起的头痛，全身疾病引起的头痛（发热、缺氧、代谢产物的积蓄，血液病等）。4寒伤阳气，清阳受阻，寒凝血涩，经脉不畅，绌急而头痛。热为阳邪，风热上犯

2、清空，壅滞不 畅而头痛。湿为阴邪，风湿蒙蔽清窍而头痛。二二.病因病机病因病机5 肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，上扰清窍而头痛 肾虚不能生髓，髓海空虚，脑失濡养而头痛。肝失疏泄，气郁化火，上扰清窍而头痛。6 脾失健运，痰浊内生，痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，蒙蔽清窍而头痛。脾失健运，生化之源不足，气血亏虚，脑脉失养而头痛。气血瘀滞，脑脉不通而头痛7 头痛之因有与两端者，其病机为邪壅经脉，气血不畅，经脉绌急。者，病位虽在头，但与肝、脾、肾关系最为密切。其概括起来为五字。8三三.诊断诊断 1以头痛为主症，或全头痛，或局部疼痛，头痛性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。2外感头痛者当兼有外感证候，且起病

3、较急，病程较短暂，内伤头痛者则兼有内伤证候，且起病缓慢，呈反复发作。3血常规、脑脊液检查，测血压及经颅多普勒、脑电图、头颅CT或MRI等检查有助于诊断。9四四.鉴别诊断鉴别诊断 临床应与鉴别。：真头痛呈突发性剧烈头痛，或呈进行性加剧头痛。常伴喷射性呕吐，或颈项强直，或偏瘫、偏盲、神昏，甚至肢厥、抽搐。10 1 1辨外感与内伤辨外感与内伤 起病较急，病程短，头痛较剧烈，常伴外邪犯肺卫之征，应区别风、寒、湿、热之不同；起病缓慢，病程较长，常反复发作，时轻时重。并当分辨气虚、血虚、肾虚、肝阳、痰浊、瘀血之异。五五.辨证论治辨证论治112.2.辨头痛所属部位辨头痛所属部位 头为诸阳之会，手足之阳经均循

4、头面，厥阴经亦会于巅顶。由于脏腑经络受邪的不同，头痛的部位亦各异。大抵，多在头后部，下连于项；，多在前额及眉棱等处；，多在头两侧，并连及耳部；，则在巅顶部位，或连于目系。123 辨疼痛性质辨疼痛性质 因于者，头痛剧烈而连项背；因于者，头胀痛如裂；因于者，头痛如裹；因于者，头重坠或胀；因于者，头痛呈跳痛；因于者，头痛而胀；因于者，头痛剧烈而部位固定；因于者，头隐痛绵绵，或空痛。13散风祛邪或扶正为主，或祛邪为先。14 ：全头痛，痛势较剧烈，痛连项背，常喜裹头；恶风寒,口淡不渴；舌质淡红，苔薄白；脉浮紧。：疏风散寒。：。：寒犯厥阴厥阴头痛温肝散寒吴茱萸汤加减；寒犯少阴少阴头痛温肾散寒麻黄附子细辛汤

5、加味。（1 1）风寒头痛）风寒头痛15（2 2）风热头痛）风热头痛：头痛而胀，甚则如裂；发热恶风，面红赤，口渴喜饮，大便秘结，小便黄赤；舌边尖红，苔薄黄；脉浮数。：祛风清热。：加减。：便秘者加大黄、芒硝通腑泄热，或合黄连上清丸以苦寒降火，通腑泄热。16（3 3）风湿头痛）风湿头痛：头痛如裹；肢体困重，身热不扬。胸闷纳呆，小便不利，大便溏薄；舌淡红，苔白腻；脉濡或滑。：祛风胜湿。：。：胸闷不舒加厚朴；恶心呕吐加半夏、陈皮、藿香；小便不利加苡仁、淡竹叶。若病发夏季暑湿头痛清暑化湿黄连香薷饮加藿香等。17（1 1）肝阳头痛）肝阳头痛：头胀痛，或抽掣而痛，头痛多为两侧；头晕目眩，心烦易怒，面红目赤，口

6、苦胁痛，失眠多梦；舌质红，苔薄黄，或少苔；脉弦或弦细数。：平肝潜阳。：。：阴虚阳亢滋补肝肾，平肝潜阳加生地、白芍、二至丸等；肝火亢盛清肝泻火加龙胆草、大黄等；阳亢风动镇肝潜阳熄风加龙牡、鳖甲、龟板等。18（2 2）气虚头痛）气虚头痛：头痛隐隐，时发时止，遇劳加重；头晕，神疲乏力，气短懒言，自汗，面色晄白；舌淡红或淡胖，边有齿印，苔薄白；脉细弱或脉大无力。：益气升清。：。：气血两虚气血双补加熟地、首乌、阿胶等或用人参养营汤。19（3 3）血虚头痛）血虚头痛：头痛隐隐，缠绵不休；面色少华，头晕，心悸怔忡，失眠多梦；舌质淡，苔薄白；脉细或细弱。：滋阴养血。：。：兼气虚加参、芪等，或用人参养营汤；肝血

7、不足加酸枣仁、珍珠母等。20（4 4）肾虚头痛）肾虚头痛：头痛而空；腰膝酸软，眩晕耳鸣，健忘，遗精带下，神疲乏力；偏肾阳虚则见畏寒肢冷；偏肾阴虚则见面色潮红，五心烦热，盗汗；舌淡胖，或舌红，苔薄白，或少苔、剥苔；脉沉细无力或细数。：补肾填精。：。：偏阳虚加鹿茸、熟附子、肉桂等；偏阴虚加二至丸、知柏等。21（5 5）痰浊头痛）痰浊头痛：头痛昏蒙重坠，胸脘痞闷，纳呆呕恶，眩晕，倦怠无力；舌淡红，苔白腻；脉滑或弦滑。：燥湿化痰，降逆止痛。：。：胸脘痞闷加厚朴、枳实、菖蒲宽胸和中降逆；痰浊化热加竹茹、枳实、黄连等，或用黄连温胆汤。22（6 6）瘀血头痛）瘀血头痛：头痛剧烈，或刺痛，经久不愈，痛处固定不

8、移；日轻夜重，头部有外伤史，或长期头痛史；舌暗红，或舌边尖夹有瘀斑、瘀点，或舌下静脉充盈，苔薄白；脉弦细或细涩。：活血化瘀，行气止痛。：或。：气虚血瘀加参、芪以益气；头痛剧烈加虫类药搜风通络。23风邪湿毒上攻头目祛风除湿、清热解毒合。肝经风火上扰平肝熄风加味。夹佐以清热涤痰加黄连、半夏、胆南星、枳实等；久病不愈佐以活血通络加桃仁、红花、丹皮、赤芍、蜈蚣、全虫等。24:羌活、蔓荆子、葛根；:葛根、白芷；:柴胡、川芎；:藁本、吴茱萸；:苍术；:细辛。六临床体会六临床体会25 高巅之上，唯风可到，风药轻扬，易达病所，故临床治疗头痛，不唯外感，即使内伤头痛，亦常配伍风药，如防风、羌活、京子、荆芥等。但

9、风药走散，久服伤气；风药多辛散，易伤阴津，故阴血亏虚之人当慎用。26 中医有“治风先治血，血行则风自灭”之说。川芎为血中气药，能上则行头目，下达血海，通行诸经气血，为治疗头痛之要药。临床用量多在15-30克，甚至多达60克。多配以细辛或牛膝，细辛具芳香通窍止痛为功，两者合用，效果卓著，牛膝主活血通经，引血下行，与川芎相配，使升降有序，防止川芎升散太过。川芎亦可与生地、白芍为伍，以防辛散太过。27 1久病及肾，肾精亏虚，治当益肾补髓；2久痛入络，一般草木、金石之品难以搜逐，当佐以虫类药物以搜风、通络、祛瘀、止痛。常选全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕等。但蜈蚣、全蝎药性猛悍，燥血有毒，为动火之物，阴虚火旺，

10、月经过多之人，用量不宜过大，且当伍以生地、白芍之类，以提高疗效，减少副作用。28 3灵活使用活血化瘀法：根据中医“初病在气，久病入血”及“不通则痛”之理论，以及现代研究血管性头痛与血小板更易产生凝集、粘附，5-HT降低从而引起小A收缩、大A扩张，脑血流量减少有关，支持中医血瘀之理论，因而活血化瘀法得到广泛的重视。常用活血化瘀药有：川芎、桃仁、红花、丹参、赤芍等，根据血瘀系气滞血瘀、气虚血瘀、血虚血瘀、血热血瘀、阳虚血瘀的不同，分别伍以理气益气，养血、凉血之品。29病例一病例一 赵某某，女性，赵某某，女性，3838岁，农民。岁，农民。19911991年年8 8月月7 7日初诊。日初诊。患者有头痛

11、病史患者有头痛病史1515年，每遇情绪波动后头痛发作，年，每遇情绪波动后头痛发作，疼痛剧烈，甚者伴有恶心呕吐，曾多次住院治疗，疼痛剧烈，甚者伴有恶心呕吐，曾多次住院治疗，诊为神经性头痛。此次发病头痛剧烈，胀痛欲裂，诊为神经性头痛。此次发病头痛剧烈，胀痛欲裂，痛处游走不定，且伴有恶心呕吐，舌质淡红、苔痛处游走不定，且伴有恶心呕吐，舌质淡红、苔薄黄，脉弦数。薄黄，脉弦数。诊断诊断：治法治法：方药方药30（当归、川芎、白芷、羌活、（当归、川芎、白芷、羌活、蔓荆子、防风）蔓荆子、防风）加加苍术、麦冬、黄芩、天苍术、麦冬、黄芩、天麻、全蝎、菊花、细辛、甘草。麻、全蝎、菊花、细辛、甘草。服五剂头痛明显减轻

12、，恶心呕吐消失，服五剂头痛明显减轻，恶心呕吐消失，上方加半夏继服上方加半夏继服2525剂，头痛消失，随访剂，头痛消失，随访2 2年年无复发。无复发。31病例二病例二 金某某，女，金某某，女，3232岁。岁。19861986年年1111月月1818日初诊。日初诊。患者反复发作性右侧头痛患者反复发作性右侧头痛1212年。近年。近3 3年来发作日年来发作日益频繁，平均每星期发作益频繁，平均每星期发作1-21-2次，每次次，每次1010小时左小时左右。发作时头痛剧烈，伴恶心呕吐，月经期发作右。发作时头痛剧烈，伴恶心呕吐，月经期发作更甚，颈项板滞，腰酸，神疲，烦躁，梦多，长更甚，颈项板滞，腰酸，神疲，烦

13、躁，梦多，长期服用麦角胺咖啡因等以止痛。体检：颅神经正期服用麦角胺咖啡因等以止痛。体检：颅神经正常，血压常，血压134/84mmHg134/84mmHg。苔中腻，脉弦滑。脑电图。苔中腻，脉弦滑。脑电图正常，血正常，血5-5-羟色胺含量正常，血雌二醇含量正常。羟色胺含量正常，血雌二醇含量正常。诊断诊断：治法治法：32 方药方药：（川芎、红花、赤芍、（川芎、红花、赤芍、白芍、丹参、生铁落、炙地龙、炙僵蚕、白芍、丹参、生铁落、炙地龙、炙僵蚕、杞子、仙灵脾、生南星、菖蒲、葛根）。杞子、仙灵脾、生南星、菖蒲、葛根）。33病例三病例三 宋某某，女，宋某某，女，5454岁。初诊日期：岁。初诊日期：19901

14、990年年5 5月月1414日。日。患者近患者近4 4年来每周头痛发作年来每周头痛发作1010次以上，每次疼痛次以上，每次疼痛持续持续1010分钟左右，头痛以右侧为主，间断性发作，分钟左右，头痛以右侧为主，间断性发作，呈刺痛或固定痛，伴头晕，多梦，急躁，双侧膝呈刺痛或固定痛，伴头晕，多梦，急躁，双侧膝关节、肩关节、背部发凉疼痛。外院诊为血管神关节、肩关节、背部发凉疼痛。外院诊为血管神经性头痛。发作时服止痛片或其它西药无效。既经性头痛。发作时服止痛片或其它西药无效。既往有痹证病史。往有痹证病史。查体：舌质淡红、舌苔薄白，脉象弦细。神经系查体：舌质淡红、舌苔薄白，脉象弦细。神经系统检查未发现阳性体

15、征，头颅统检查未发现阳性体征，头颅CTCT未见异常。未见异常。诊断诊断：34 治法治法：方药方药：（石决明、牡蛎、代赭石决明、牡蛎、代赭石、钩藤、天麻、川芎、桃仁、红花、当归、石、钩藤、天麻、川芎、桃仁、红花、当归、全蝎、地龙、水蛭、制川乌、制草乌、桂枝）。全蝎、地龙、水蛭、制川乌、制草乌、桂枝）。服四剂痛消。服四剂痛消。35病例四病例四 刘某某，女性，刘某某，女性，3939岁，干部。岁，干部。19951995年年6 6月月6 6日初诊。日初诊。主诉：左半边头痛似裂，反复发作主诉：左半边头痛似裂，反复发作2 2年，因情志年，因情志不畅诱发不畅诱发3d3d。脑血流图及颅脑彩色多普勒检查皆。脑血流图及颅脑彩色多普勒检查皆异常，神经内科诊断：血管神经性头痛。此次发异常，神经内科诊断：血管神经性头痛。此次发作较重，头痛如裂，恶心呕吐，烦躁少寐，不能作较重，头痛如裂，恶心呕吐，烦躁少寐，不能进食。查见：舌质暗红，有数块瘀斑，舌苔薄白，进食。查见：舌质暗红，有数块瘀斑，舌苔薄白，脉象弦滑。脉象弦滑。诊断诊断：治法治法：36 方药方药：加全蝎、蜈蚣、细辛。加全蝎、蜈蚣、细辛。服三剂痛减，再进六剂痛除，后服服三剂痛减，再进六剂痛除，后服1010剂随访剂随访2 2年未复发。年未复发。37