以文化为先导制度作保障提高医疗质量和安全课件.ppt

1、王力红王力红首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院l 安全文化安全文化是近年来安全科学领域提出的一项安全保障新对是近年来安全科学领域提出的一项安全保障新对策，在安全管理中起到了安全立法、规章制度、行政约束等策，在安全管理中起到了安全立法、规章制度、行政约束等起不到的重大作用起不到的重大作用l 医院安全文化医院安全文化是医院在长期医疗、教学、科研等活动中凝是医院在长期医疗、教学、科研等活动中凝结起来的一种文化氛围结起来的一种文化氛围l 近年来，我院以安全文化为近年来，我院以安全文化为“体体”，安全制度为安全制度为“用用”的的方式，使文化与制度相结合，把医院安全文化建设作为医院方式，使文化与制度

2、相结合，把医院安全文化建设作为医院最突出的一项工作来抓，把医疗质量与病人安全工作做深做最突出的一项工作来抓，把医疗质量与病人安全工作做深做细细 文化与制度相结合文化与制度相结合一、创新安全文化培育方式 营造安全服务氛围 医疗是高风险的服务医疗是高风险的服务 病人安全文化之所以提出，是因为医疗是高风险病人安全文化之所以提出，是因为医疗是高风险的服务，不良事件的发生由来已久的服务，不良事件的发生由来已久 美国，每年死于医疗疏失的人数约在美国，每年死于医疗疏失的人数约在4400098000人人,估计国家医疗成本上的损失可达估计国家医疗成本上的损失可达170亿亿290亿美元亿美元 英国，英国，1999

3、年有年有10%的住院患者遭受不良事件，的住院患者遭受不良事件，全英每年约发生全英每年约发生85万件不良事件至少有万件不良事件至少有400名英名英国人死于医疗所造成的伤害国人死于医疗所造成的伤害u医院安全文化直接影响着医院内所有员工对待医疗安医院安全文化直接影响着医院内所有员工对待医疗安全的共同态度、信仰和价值趋向全的共同态度、信仰和价值趋向u过去的几十年中，世界各国在卫生保健系统内推行了过去的几十年中，世界各国在卫生保健系统内推行了许多促进安全的措施，如制定各种指南、采用先进的许多促进安全的措施，如制定各种指南、采用先进的信息技术以及组织结构的改变等，但这些努力并没有信息技术以及组织结构的改变

4、等，但这些努力并没有达到预期的目标达到预期的目标u人们认识到，为了保证这些促进安全的革新能够实现，人们认识到，为了保证这些促进安全的革新能够实现，医院安全文化的转变是必可少的医院安全文化的转变是必可少的医院安全文化的转变医院安全文化的转变u发放发放医院安全文化调查问卷医院安全文化调查问卷，对，对247位员工进行了调查位员工进行了调查u结果：结果：员工对于医院总体的安全文化建设是比较满意的，平均满员工对于医院总体的安全文化建设是比较满意的，平均满意率达意率达77.33“上级领导对于安全文化建设重视情况上级领导对于安全文化建设重视情况”排在排在第一位（91.55）“员工对不良事件上报的认识情况排在

5、员工对不良事件上报的认识情况排在第二位（87.5）安全文化建设中具体实施情况安全文化建设中具体实施情况低于平均满意度（56.5）u结果说明：医院安全文化的强势与不足，为今后开展工作奠定了基础医院安全文化的强势与不足，为今后开展工作奠定了基础（一）开展医院安全文化建设现状调查（一）开展医院安全文化建设现状调查(二二)开展医疗风险防范培训开展医疗风险防范培训u医院安全管理直接影响到医疗质量、病人的安危、医院的声医院安全管理直接影响到医疗质量、病人的安危、医院的声誉。对全员进行全面、分层次、分专题的医疗风险防范培训，誉。对全员进行全面、分层次、分专题的医疗风险防范培训，让其了解在工作中面临的风险和潜

6、在的安全隐患。让其了解在工作中面临的风险和潜在的安全隐患。u培训内容包括培训内容包括:国内外医院安全文化发展和研究的现状；国内外医院安全文化发展和研究的现状；医院安全文化和非惩罚上报不良事件的作用以及方法；医院安全文化和非惩罚上报不良事件的作用以及方法；医院建立非惩罚不良事件上报系统的目的、作用、上报医院建立非惩罚不良事件上报系统的目的、作用、上报途径和方法等。途径和方法等。u通过培训，提高了职工的分析判断技能、应变和反应技能、通过培训，提高了职工的分析判断技能、应变和反应技能、预防监控的综合技能，为非惩罚上报不良事件系统的建立打预防监控的综合技能，为非惩罚上报不良事件系统的建立打下了良好的基

7、础下了良好的基础u连续两年（连续两年（07、08年）在全院开展年）在全院开展“安全隐患大查找活动安全隐患大查找活动”u发放医护人员安全隐患调查问卷发放医护人员安全隐患调查问卷699份，结果：份，结果：40的医护人员认为目前医疗环节中存在着不同程度的安全的医护人员认为目前医疗环节中存在着不同程度的安全隐患隐患累计查找安全隐患累计查找安全隐患236项，涉及医院管理、药品治疗、患者涉及医院管理、药品治疗、患者识别与交接过程等方面识别与交接过程等方面提出具体解决措施和改进建议提出具体解决措施和改进建议325条积极落实，将落实效果及时反馈，积极落实，将落实效果及时反馈，89.2%的问题得到解决的问题得到

8、解决例如例如,在重点部门在重点部门/科室启用危重患者腕带，提高了识别准确科室启用危重患者腕带，提高了识别准确性；全院范围内完善输液安全管理，高浓度用药采用标识；性；全院范围内完善输液安全管理，高浓度用药采用标识；建立了手术室与病房的交接规范；在全院范围内严格执行手建立了手术室与病房的交接规范；在全院范围内严格执行手部卫生实施规范等部卫生实施规范等（三）开展（三）开展“医疗环节安全隐患大查找活动医疗环节安全隐患大查找活动”09年再次开展年再次开展“拉网排查医院安全隐患拉网排查医院安全隐患”活动要求：活动要求：科主任是医疗安全的第一责任人，凡是涉科主任是医疗安全的第一责任人，凡是涉及安全稳定的工作

9、，及安全稳定的工作，科主任都要亲自抓、科主任都要亲自抓、负总责负总责。发生安全问题，。发生安全问题，实行责任倒查，实行责任倒查，追究相关人员和科主任责任。追究相关人员和科主任责任。各科室要严格自查，责任落实，彻底消除各科室要严格自查，责任落实，彻底消除不安全因素不安全因素（三）开展（三）开展“医疗环节安全隐患大查找活动医疗环节安全隐患大查找活动”u国外研究显示国外研究显示:以自愿为基础的病人安全报告系统作为强以自愿为基础的病人安全报告系统作为强制报告系统的补充制报告系统的补充,是促进医疗安全的有效途径之一是促进医疗安全的有效途径之一u将不良事件主动上报作为切入点，结合长期持续的医院安将不良事件

10、主动上报作为切入点，结合长期持续的医院安全文化教育和培训，推动安全文化的改进，促进员工之间全文化教育和培训，推动安全文化的改进，促进员工之间以及员工与管理层的沟通与合作，最终减少临床不良事件以及员工与管理层的沟通与合作，最终减少临床不良事件的发生的发生u调查显示，我院调查显示，我院82的医护人员重视医疗不良事件的上报的医护人员重视医疗不良事件的上报u目前，医院已完善了不良事件主动上报系统，通过缺陷管目前，医院已完善了不良事件主动上报系统，通过缺陷管理有效地控制了不良事件的发生理有效地控制了不良事件的发生（四）建立非惩罚性不良事件上报系统（四）建立非惩罚性不良事件上报系统u护理不良事件的上报率也

11、有了明显增加，从护理不良事件的上报率也有了明显增加，从2004年年45例例上升到上升到2008年年357例例对上报前三位的护理不良事件：管路滑脱、院内压疮、对上报前三位的护理不良事件：管路滑脱、院内压疮、跌倒进行相关因素分析，制定出可行的防范措施跌倒进行相关因素分析，制定出可行的防范措施对其中对其中91例例不良事件进行了现场调研，以临床案例为不良事件进行了现场调研，以临床案例为依据，召开典型案例分析会，进行重点分析，督促临依据，召开典型案例分析会，进行重点分析，督促临床科室注重患者安全工作的开展和评价床科室注重患者安全工作的开展和评价非惩罚不良事件上报系统非惩罚不良事件上报系统u医院感染属于医

12、疗质量缺陷的范畴，是构成医疗不安全的重要因医院感染属于医疗质量缺陷的范畴，是构成医疗不安全的重要因素，美国医疗卫生改善协会（素，美国医疗卫生改善协会（IHI）提出保证医疗安全的）提出保证医疗安全的10万生命万生命项目的六项内容中三项均为控制医院感染项目的六项内容中三项均为控制医院感染u医院感染医院感染“零容忍零容忍”就意味着医院感染的管理不再是要求低于某就意味着医院感染的管理不再是要求低于某几个几个“率率”就可以心安理得，而是要求尽最大努力避免每一个可就可以心安理得，而是要求尽最大努力避免每一个可预防的医院感染病例的发生预防的医院感染病例的发生u以科学的态度和充满人文关怀的精神做好医院感染防控

13、工作，努以科学的态度和充满人文关怀的精神做好医院感染防控工作，努力减少医疗质量缺陷，保障患者的安全力减少医疗质量缺陷，保障患者的安全（五）开展医院感染防控宣传周，（五）开展医院感染防控宣传周，使使“零容忍零容忍”理念人人知晓理念人人知晓 u转变观念，提高医院感染防控意识转变观念，提高医院感染防控意识u从建立管理体系、建立健全规章制度入手从建立管理体系、建立健全规章制度入手u明确医院感染防控的责任，明确责任的分配明确医院感染防控的责任，明确责任的分配u进一步加强重点部门医院感染防控管理进一步加强重点部门医院感染防控管理u发生医院感染要及时上报，及早控制发生医院感染要及时上报，及早控制u从全国重大

14、院感事件中汲取教训，查找我院安全漏洞从全国重大院感事件中汲取教训，查找我院安全漏洞u自自08年，连续两年举办年，连续两年举办“防控医院感染，保障医患安全防控医院感染，保障医患安全”宣传周活动，希望借助宣传周这一载体，让医院感染宣传周活动，希望借助宣传周这一载体，让医院感染“零零容忍容忍”的理念深入人心，让更多的医务人员树立起主动防的理念深入人心，让更多的医务人员树立起主动防范风险的意识，承担自身在保障医患双方安全方面的责任，范风险的意识，承担自身在保障医患双方安全方面的责任，努力提高医疗质量，构建和谐医患关系努力提高医疗质量，构建和谐医患关系（五）开展医院感染防控宣传周，（五）开展医院感染防控

15、宣传周，使使“零容忍零容忍”理念人人知晓理念人人知晓二、用制度加以规范和制约行为，保障病人安全 u以以“三基三严三基三严”为重点开展医务人员岗位练兵活动，是为重点开展医务人员岗位练兵活动，是提高医务人员业务素质、强化医疗机构内涵建设的重要提高医务人员业务素质、强化医疗机构内涵建设的重要举措，对于进一步提高医疗服务质量、构建和谐医患关举措，对于进一步提高医疗服务质量、构建和谐医患关系具有重要的现实意义系具有重要的现实意义u我院率先在北京市卫生系统开展医务人员岗位练兵活动。我院率先在北京市卫生系统开展医务人员岗位练兵活动。四年来全院各级医务人员先后接受了徒手心肺复苏、气四年来全院各级医务人员先后接

16、受了徒手心肺复苏、气管插管和电除颤等基本操作和基本知识考核，先后有管插管和电除颤等基本操作和基本知识考核，先后有5000余人次余人次参加了培训，近参加了培训，近500名名医务人员参加了练兵医务人员参加了练兵比武竞赛，提高了医务人员基本技能比武竞赛，提高了医务人员基本技能提高医疗技术水平是保障医疗安全的根本措施提高医疗技术水平是保障医疗安全的根本措施u平均住院日是反映医院管理能力和诊疗水平的重要指平均住院日是反映医院管理能力和诊疗水平的重要指标，同时也是解决老百姓标，同时也是解决老百姓“看病难、看病贵看病难、看病贵”问题的问题的关键点。关键点。u我们以此为切入点，全面提高管理能力，优化就诊流我们

17、以此为切入点，全面提高管理能力，优化就诊流程，提高诊疗水平，使我院的平均住院日由程，提高诊疗水平，使我院的平均住院日由2005年的年的14.65天降至天降至2008年的年的11.30天天,门急诊量、出院人次、门急诊量、出院人次、手术量以每年手术量以每年10%左右的速度递增，而出院患者人均左右的速度递增，而出院患者人均住院费用三年来基本持平，取得了明显的社会效益和住院费用三年来基本持平，取得了明显的社会效益和经济效益经济效益以缩短平均住院日为切入点，以缩短平均住院日为切入点，全面提高管理能力和诊疗水平全面提高管理能力和诊疗水平1、关键制度、关键制度-核心制度的落实核心制度的落实2、关键人员、关键

18、人员-新上岗人员、重点岗位人员、科新上岗人员、重点岗位人员、科 主任、病区组长及护士长主任、病区组长及护士长3、关键环节、关键环节-急诊、入院、手术、急诊、入院、手术、ICU、产房等、产房等4、关键时间、关键时间-工作八小时以外工作八小时以外5、关键患者、关键患者-手术、危重症、新入院、特殊等手术、危重症、新入院、特殊等 五大关键：五大关键：从五个关键中把握医疗安全从五个关键中把握医疗安全 医疗安全的保障医疗安全的保障 落实核心制度落实核心制度制度是医院文化的另一种载体制度是医院文化的另一种载体医疗安全要用制度加以规范和制约医疗安全要用制度加以规范和制约 13项核心制度：项核心制度：1、首诊负

19、责制度、首诊负责制度 2、三级医师查房制度、三级医师查房制度3、疑难病例讨论制度、疑难病例讨论制度4、会诊制度、会诊制度5、危重患者抢救制度、危重患者抢救制度6、手术分级制度、手术分级制度7、术前讨论制度、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度、死亡病例讨论制度9、分级护理制度、分级护理制度10、查对制度、查对制度11、病历书写基本规范、病历书写基本规范 与管理制度与管理制度12、交接班制度、交接班制度13、临床用血审核制度、临床用血审核制度落实患者安全目标落实患者安全目标2009年度患者安全目标：年度患者安全目标：1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性、严格执行查对制度，提高医务

20、人员对患者身份识别的准确性2、提高用药安全、提高用药安全3、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做 到正确执行医嘱到正确执行医嘱4、严格执行手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术、严格执行手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术 式发生错误式发生错误5、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求6、建立临床实验室、建立临床实验室“危机值危机值”报告制度报告制度7、防范与减少患者跌倒事件发生、防范与减少患者跌倒事件发生8、防范与减少患者压疮发生、防范与减少患者压疮发生

21、9、主动报告医疗安全（不良）事件、主动报告医疗安全（不良）事件10、鼓励患者参与医疗安全、鼓励患者参与医疗安全u认真贯彻执行卫生部认真贯彻执行卫生部ICU设置与管理规范设置与管理规范，加强监，加强监护室规范化管理，制定和实施相应的管理制度护室规范化管理，制定和实施相应的管理制度u严格执行患者入、出严格执行患者入、出ICU标准及危重病人评分制度，保标准及危重病人评分制度，保证病人安全证病人安全u对于疑难危重病人实行上报制，由医务处组织多科会诊，对于疑难危重病人实行上报制，由医务处组织多科会诊，发挥医院综合实力，提高救治急危重症和疑难病人的能发挥医院综合实力，提高救治急危重症和疑难病人的能力力u对

22、于住院对于住院30天及费用天及费用30万的病人实施重点监测，医政万的病人实施重点监测，医政部门随时解决诊治期间的问题部门随时解决诊治期间的问题 加强疑难危重病人管理加强疑难危重病人管理u重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、操作规重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实度的落实u规范麻醉工作程序，落实麻醉知情同意，实施规范规范麻醉工作程序，落实麻醉知情同意，实施规范的麻醉复苏全程观察的麻醉复苏全程观察u贯彻执行手术分级管理规定，开展手术分级管理，贯彻执行手术分级管理规定，开展手术分级管理，要求各

23、级人员要按人员资质开展相应级别的手术，要求各级人员要按人员资质开展相应级别的手术，不得超级别开展手术不得超级别开展手术u对于新开展的手术要经过新技术审批程序。实施手对于新开展的手术要经过新技术审批程序。实施手术前确认制度与术前确认制度与“三步曲三步曲”程序程序u加强手术中使用药品及器械、耗材的集中管理加强手术中使用药品及器械、耗材的集中管理 加强围手术期质量管理加强围手术期质量管理u医院成立抗菌药物合理使用管理小组，该小组在药事医院成立抗菌药物合理使用管理小组，该小组在药事管理委员会下行使管理职能，制定并监督相关管理制管理委员会下行使管理职能，制定并监督相关管理制度的落实情况度的落实情况u采用

24、多个部门联动的方式，医务处、门诊部、护理部、采用多个部门联动的方式，医务处、门诊部、护理部、医院感染管理科、药剂科、检验科各部门各行其责，医院感染管理科、药剂科、检验科各部门各行其责，对临床抗菌药物的合理使用加强管理对临床抗菌药物的合理使用加强管理u开展多层次、多形式的培训开展多层次、多形式的培训加强抗菌药物合理使用的管理加强抗菌药物合理使用的管理u运用信息系统这一现代化的手段对抗菌药物的分级运用信息系统这一现代化的手段对抗菌药物的分级使用予以审批，从源头上进行把关使用予以审批，从源头上进行把关u建立细菌耐药预警及抗菌药物使用超常预警机制，建立细菌耐药预警及抗菌药物使用超常预警机制，定期向科室

25、通报定期向科室通报u医院从加强围术期抗菌药物预防性使用为切入点，医院从加强围术期抗菌药物预防性使用为切入点，按照指南规范使用时间、地点、品种等，并从三个按照指南规范使用时间、地点、品种等，并从三个部门不同环节予以监督部门不同环节予以监督u通过管理，我院抗菌药物使用率从通过管理，我院抗菌药物使用率从2006年住院病人年住院病人77.4下降至下降至08年年65.8，门诊病人从，门诊病人从25降至降至14.3 加强抗菌药物合理使用的管理加强抗菌药物合理使用的管理 三、建立科学的评价-反馈-改进体系 u只有建立科学的评价体系，畅通、有效的反馈机制，才能只有建立科学的评价体系，畅通、有效的反馈机制，才能

26、使得医疗质量与安全达到持续改进使得医疗质量与安全达到持续改进u临床医疗质量监控量化表临床医疗质量监控量化表共有六大监控指标共有六大监控指标32项项诊断质量指标诊断质量指标5项项治疗质量指标治疗质量指标7项项医疗工作效率指标医疗工作效率指标4项项ICU质量指标质量指标6项项医疗质量管理指标医疗质量管理指标6项项患者的经济负担指标患者的经济负担指标4项项u单病种质量监控量化表单病种质量监控量化表，共有，共有21项项监控指标监控指标科学的评价体系科学的评价体系u每月每月通过指标的监控，将数据进行同期比较、各科通过指标的监控，将数据进行同期比较、各科室间比较、科室与院平均值比较、与卫生部和市级室间比较

27、、科室与院平均值比较、与卫生部和市级标准比较，发现问题，寻找差距，制定整改措施标准比较，发现问题，寻找差距，制定整改措施u每季度每季度召开全院医疗召开全院医疗/护理质量分析例会，发现问题，护理质量分析例会，发现问题，总结经验，奖优罚劣，使医疗护理质量稳步提高总结经验，奖优罚劣，使医疗护理质量稳步提高,达达到持续质量改进到持续质量改进 畅通、有效的反馈机制畅通、有效的反馈机制四、开展人文技能培训活动，构建和谐医患关系 u“人文医学执业技能人文医学执业技能”的水平直接关系到医德医风建设和的水平直接关系到医德医风建设和医患关系的和谐医患关系的和谐u当前的医疗环境急需医务人员提高防范职业风险的意识和当

28、前的医疗环境急需医务人员提高防范职业风险的意识和能力，学会在自律的前提下依法、有效地维护自身的合法能力，学会在自律的前提下依法、有效地维护自身的合法权益，掌握改善医患关系的技能权益，掌握改善医患关系的技能u自自2007年开始，连续聘请有关专家为医务人员进行了人文年开始，连续聘请有关专家为医务人员进行了人文医学技能培训，配发医学技能培训，配发医患沟通概论医患沟通概论一书，有力地促进一书，有力地促进了医患沟通能力，提高了人文修养水平了医患沟通能力，提高了人文修养水平开展人文技能培训活动开展人文技能培训活动五、优化服务流程，提高服务水平 u为适应门急诊量的不断增长，医院在有限的用房中扩为适应门急诊量

29、的不断增长，医院在有限的用房中扩大门急诊空间，改善就诊环境大门急诊空间，改善就诊环境u开设多种形式的门诊，包括专家门诊、专病门诊、特开设多种形式的门诊，包括专家门诊、专病门诊、特色门诊、周末门诊、节假日门诊、简易门诊和传染病色门诊、周末门诊、节假日门诊、简易门诊和传染病门诊。增加专家门诊人数及次数，专家门诊实行错峰门诊。增加专家门诊人数及次数，专家门诊实行错峰服务服务u制定并落实门诊疑难病会诊制度。缩短门诊窗口等候制定并落实门诊疑难病会诊制度。缩短门诊窗口等候时间，实行门诊收费挂号通柜服务，开展多种挂号形时间，实行门诊收费挂号通柜服务，开展多种挂号形式，包括窗口挂号、预约挂号及著名专家预约挂号

30、等式，包括窗口挂号、预约挂号及著名专家预约挂号等 改善就医环境，优化就诊流程改善就医环境，优化就诊流程u文化是无形的，是一种精神状态，而制度是有形的，有形文化是无形的，是一种精神状态，而制度是有形的，有形的制度必须渗透着文化，无形的文化只有通过有形的制度的制度必须渗透着文化，无形的文化只有通过有形的制度才能得以体现才能得以体现u医院的制度与文化永远是并存的，制度再周密也不可能凡医院的制度与文化永远是并存的，制度再周密也不可能凡事都规定到，但文化却能时时处处对员工的行为起到约束事都规定到，但文化却能时时处处对员工的行为起到约束作用作用u将文化与制度有机结合的管理方式，不仅得到医院员工的将文化与制度有机结合的管理方式，不仅得到医院员工的认同，也激发出了员工的潜能，使它们自觉的提高医疗质认同，也激发出了员工的潜能，使它们自觉的提高医疗质量，保障医疗安全量，保障医疗安全u一个医院安全了，才有质量可言一个医院安全了，才有质量可言 安全制度与安全文化永远并存安全制度与安全文化永远并存谢 谢