中医护理质量指标的建立和评价简-课件.ppt

1、中医护理质量指标的建立和评价中医护理质量指标的建立和评价广东省中医院广东省中医院 张广清张广清2010.11.222010.11.221护理质量护理质量(Quality of care)o护理质量：指护理的护理质量：指护理的工作表现工作表现及及服务效果服务效果优劣程度，是优劣程度，是在护理过程中形成的客观表现。直接影响着医院的临床在护理过程中形成的客观表现。直接影响着医院的临床医疗质量、社会形象和经济效益等。医疗质量、社会形象和经济效益等。o传统的护理质量指标：对病人的临床护理水平，即执行传统的护理质量指标：对病人的临床护理水平，即执行医嘱是否及时、准确；护理书写是否合格；生活护理是医嘱是否及

2、时、准确；护理书写是否合格；生活护理是否到位。否到位。o现代护理质量指标：现代护理质量指标：使用药物错误的发生例次；高使用药物错误的发生例次；高危药物外渗的发生率（）；输血反应发生率危药物外渗的发生率（）；输血反应发生率（）；压疮发生率（）；医源性皮肤损伤发生（）；压疮发生率（）；医源性皮肤损伤发生率（）；患者跌倒发生率（）率（）；患者跌倒发生率（）*.2护理质量的几个误区护理质量的几个误区o护理质量是护理管理者考虑的问题，与普通护士关护理质量是护理管理者考虑的问题，与普通护士关系不大系不大o护理质量优良的护理技术（护理质量优良的护理技术（注重护士做了什么，注重护士做了什么，而不是患者得到了什

3、么而不是患者得到了什么）o达到达到“符合性符合性”技术标准就是高质量技术标准就是高质量o护理质量高收费护理质量高收费o护理质量不出错护理质量不出错o护理质量把工作做完护理质量把工作做完o护理质量是管出来的护理质量是管出来的3护理质量的管理护理质量的管理o护理质量管理n内容的选定 方法的确立n标准的制定 具体的实施 九十年代初，我国开展了等级医院评审，制定了一整套的质量管理体系，一部分已经不能适应形势发展的需要（包括理念、内容、形式、方法）4质量管理与检查的关系o护理质量管理的概念n护理质量是指护理技术和服务提供给患者时的效果程度；护理质量是指护理技术和服务提供给患者时的效果程度；分有形和无形两

4、类分有形和无形两类n护理质量管理主要包括质量标准和质量管理方法护理质量管理主要包括质量标准和质量管理方法o检查是管理的一种手段，但不是唯一o管理就是服务，包括人、机、物、法5等级医院评审的护理指标序号计算方法质量指标说明一级二级三级1基础护理合格率被查合格人数/被查总人数100808590合格率未达到标准时，每下降1，扣1.5分。2护理技术操作合格率被查合格项数/被查总项数1008590953一级护理合格率被查合格人数/被查总人数1008085904五种护理表格书写合格率合格页数/被查总页数1008590955中医护理病历合格率合格份数/被查总份数10075856常规器械消毒合格率合格个锅数/

5、被查总锅数100100100100一次锅不合格扣2分，10分扣完为止6等级医院评审的护理指标序号 计算方法 质量指标说明一级二级三级7急救物品完好率合格件数/被查总件数100100100100按合格件数计算完好率，每低10扣5分。8褥疮发生数0009一人一针一管执行率已执行科室数/应执行科室数10010010010010责任制护理病区数1211陪护率期内陪护病人数/期内住院人数10010812中医传统技术项目4677当今当今临床护理质量指标临床护理质量指标的主要内容的主要内容 1.1.使用药物错误的发生例次使用药物错误的发生例次 2.2.高危药物外渗的发生率（）高危药物外渗的发生率（）3.3.

6、输血反应发生率（）输血反应发生率（）4.4.护士发生锐器伤的例数（例）护士发生锐器伤的例数（例）5.PICC5.PICC置管病人非计划拔管发生率（）置管病人非计划拔管发生率（）6.6.压疮发生率（）压疮发生率（）7.7.医源性皮肤损伤发生率（）医源性皮肤损伤发生率（）8.8.失禁病人皮肤损伤发生率（）失禁病人皮肤损伤发生率（）9.9.患者跌倒发生率（）患者跌倒发生率（）10.10.患者走失发生率（）患者走失发生率（）11.11.患者误吸患者误吸/误食误食/窒息例数（例）窒息例数（例）12.12.运送患者意外事件发生率（）运送患者意外事件发生率（）13.13.患者足下垂、关节僵硬、跟踺挛缩及肌肉

7、患者足下垂、关节僵硬、跟踺挛缩及肌肉 萎缩发生率（）萎缩发生率（）14.14.深静脉血栓的发生率（）深静脉血栓的发生率（）基础护理治理指标基础护理治理指标8当今当今临床护理质量指标临床护理质量指标的主要内容的主要内容 一、新生儿一、新生儿/NICI/NICI护理质量指标（护理质量指标（7 7项）项）二、血液净化护理质量指标（二、血液净化护理质量指标（6 6项）项）三、糖尿病护理质量指标（三、糖尿病护理质量指标（4 4项）项）四、骨科护理质量指标（四、骨科护理质量指标（4 4项）项）五、助产专科护理质量指标（五、助产专科护理质量指标（9 9项）项）六、急诊护理质量指标（六、急诊护理质量指标（4

8、4项）项）七、成人七、成人/综合综合/ICU/ICU护理质量指标（护理质量指标（6 6项）项）八、手术护理质量指标（八、手术护理质量指标（7 7项）项）专科护理质量指标专科护理质量指标9临床护理质量指标临床护理质量指标(以骨科为例）以骨科为例）o第第1313项项 患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌肉萎缩患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌肉萎缩发生例数下降（发生例数下降（基础护理基础护理）o第第1414项项 深静脉血栓发生例数下降（深静脉血栓发生例数下降（基础护理基础护理）o第第3232项项 无效牵引、下肢牵引针移位、针眼感染发生率无效牵引、下肢牵引针移位、针眼感染发生率（%）下降）下降 （专科

9、护理专科护理）o第第3333项项 下肢手术后腓总神经受压下肢手术后腓总神经受压/损伤发现率（损伤发现率（%）上）上升（升（专科护理专科护理）o第第3434项项 髋关节置换术后假体脱位发生率（髋关节置换术后假体脱位发生率（%）下降（）下降（专专科护理科护理）o第第3535项项 颈椎损伤颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻发生率（手术后病人呼吸道梗阻发生率（%）下降（下降（专科护理专科护理）10专科护理质量管理专科护理质量管理o包含在临床护理质量管理之内包含在临床护理质量管理之内o专业性强专业性强o需具备丰富专科知识储备需具备丰富专科知识储备o包括专科特有的基础护理知识和技术包括专科特有的基础护理知识和

10、技术o专科护理是基础护理专科护理是基础护理科学化科学化、专业化专业化和和规范化规范化的具的具体体现，要在深化专科护理实践中充实和丰富基础体体现，要在深化专科护理实践中充实和丰富基础护理的内涵，使病人获得护理的内涵，使病人获得更加专业更加专业和和高质量高质量的护理的护理服务。服务。摘自摘自“创优活动方案创优活动方案”11临床科室专科护理质量构建的背景临床科室专科护理质量构建的背景o护理工作管理规范护理工作管理规范o临床护理技术规范临床护理技术规范（基础篇）（基础篇）o临床护理文书规范临床护理文书规范（专科篇）（专科篇）o 广东省十大安全质量目标广东省十大安全质量目标o广东省医院临床护理质量评价指

11、南广东省医院临床护理质量评价指南 o“临床护理质量指标临床护理质量指标”o 广东省创建广东省创建“优质护理服务示范工程优质护理服务示范工程”活动实施方案活动实施方案12临床护理技术规范（以骨科为例）临床护理技术规范（以骨科为例）o骨科疾病患者功能体位评估骨科疾病患者功能体位评估o约束带的使用约束带的使用o更衣更衣o卧位护理卧位护理o患者自控镇痛泵技术与护理患者自控镇痛泵技术与护理o排便功能训练排便功能训练o止血技术及护理止血技术及护理o包扎技术及护理包扎技术及护理o固定技术及护理固定技术及护理o搬运技术及护理搬运技术及护理 13临床护理文书规范临床护理文书规范(以骨科为例）以骨科为例）o骨科专

12、科护理记录单骨科专科护理记录单o外周血循环护理单外周血循环护理单o断肢再植断肢再植/皮瓣移植组织血运观察护理单皮瓣移植组织血运观察护理单o深静脉血栓观察护理单深静脉血栓观察护理单o外固定（牵引、石膏、夹板、外固定架）护理单外固定（牵引、石膏、夹板、外固定架）护理单o骨筋膜室综合征风险护理单骨筋膜室综合征风险护理单o肘杖护理单肘杖护理单o髋关节置换术后预防假体脱位护理单髋关节置换术后预防假体脱位护理单o颈椎损伤颈椎损伤/颈椎手术术后呼吸道阻塞颈椎手术术后呼吸道阻塞 观察护理单观察护理单14广东省十大安全质量目标广东省十大安全质量目标(以骨科为例）以骨科为例）o目标一：能有效预防足下垂目标一：能有

13、效预防足下垂 o目标二：正确摆放病人肢体功能位目标二：正确摆放病人肢体功能位o目标三：防范和减少深静脉栓塞的发生目标三：防范和减少深静脉栓塞的发生 o目标四：严防髋关节置换术术后假体脱位目标四：严防髋关节置换术术后假体脱位o目标五：保持有效的下肢骨牵引目标五：保持有效的下肢骨牵引o目标六：防止断肢再植皮瓣移植组织循环不良目标六：防止断肢再植皮瓣移植组织循环不良o目标七：及时发现膝关节手术后腓总神经受压损伤目标七：及时发现膝关节手术后腓总神经受压损伤o目标八：保持颈椎损伤手术后病人呼吸道通畅目标八：保持颈椎损伤手术后病人呼吸道通畅o目标九：提高脊柱骨折病人翻身的安全性目标九：提高脊柱骨折病人翻身

14、的安全性o目标十：正确使用助行器目标十：正确使用助行器15广东省创建广东省创建“优质护理服务示范工程优质护理服务示范工程”活动实施方案活动实施方案o深入探索以深入探索以基础护理为框架、以专科护理为内涵基础护理为框架、以专科护理为内涵的临床的临床护理服务护理服务 o把基础护理服务落实在专科护理实践中把基础护理服务落实在专科护理实践中o建立非惩罚性不良事件报告制度建立非惩罚性不良事件报告制度 o建立高危监测目标，建立高危监测目标，建立本底数据和危急值建立本底数据和危急值，及时采取，及时采取前瞻性的防范和干预措施，保证安全和质量前瞻性的防范和干预措施，保证安全和质量o不断不断完善专科护理指引完善专科

15、护理指引、核心工作制度核心工作制度，及对前线护士，及对前线护士连续不间断的连续不间断的教育训练教育训练，形成护理，形成护理质量持续改进质量持续改进提高的提高的长效机制长效机制16中医护理质量指标中医护理质量指标一、建立一、建立中医护理质量指标中医护理质量指标的意义的意义二、二、中医护理质量指标中医护理质量指标实施方法实施方法 质量指标质量指标的基础数据的基础数据 质量指标质量指标监测控制与改进监测控制与改进17一、建立一、建立中医护理质量指标中医护理质量指标的意义的意义o焦点问题焦点问题：现行的中医护理质量检查标准是否符合现行的中医护理质量检查标准是否符合临床患者的需要？临床患者的需要？是否真

16、实地反映中医护理学科的水平？是否真实地反映中医护理学科的水平？为什么要建立为什么要建立中医护理质量指标中医护理质量指标？18一级护理患者口腔护理质量（原标准）一级护理患者口腔护理质量（原标准）o有没有做？有没有做？o做得怎么样？棉球多一个？少一个？做得怎么样？棉球多一个？少一个？o患者口腔清洁、口唇无干裂。患者口腔清洁、口唇无干裂。口腔不清洁口腔不清洁0.50.5分分/人人 口腔护理次数不符口腔护理次数不符0.50.5分分/人人o患者口气臭，怎么办？患者口气臭，怎么办？能否满足患者的需要？19护士每天工作的质量是不是靠检查标准？护士每天工作的质量是不是靠检查标准？o儿科患者儿科患者 o内科患者

17、内科患者 o手术患者手术患者 o肿瘤患者肿瘤患者o产科患者产科患者o老年患者老年患者o中医科中医科oo环境环境o设施设施o护理用具护理用具o用药安全用药安全o治疗治疗o日常生活日常生活o20二、二、中医护理质量指标中医护理质量指标内容（参考）内容（参考）评价指标名称评价指标名称 对象选择对象选择 计算公式计算公式 改改善善标标准准 备注备注 1、中医护理操作并发症发生例数（例）；所有实施中医护理操作的患者 单位时间内发生的中医护理操作不当引起的并发症 例数下降 2、烫伤发生率 所有热疗的患者 患者烫伤发生率（%）=单位时间热疗患者发生烫伤的人数/单位时间热疗患者的总数100%比率下降 3、晕针

18、、滞针发生例数（例）；所有用针的患者 单位时间内发生的晕针、滞针例数（例）；例数下降 4、口服中药/中成药的不良反应发生例数（例）所有口服使用中药/中成药治疗的患者 单位时间内口服中药/中成药的不良反应发生例数（例）例数下降 5、外用中药/中成药的不良反应发生例数（例）所有外用中药/中成药治疗的患者 单位时间内外用中药/中成药的不良反应发生例数（例）例数下降 21中医护理质量指标中医护理质量指标内容（参考）内容（参考）6、中药注射液的输液反应发生率；所有使用中成药静脉治疗的住院患者 中药注射液的输液反应发生率（%）=单位时间内确诊为中药注射液的输液反应的住院患者例次/单位时间内所有住院使用中成

19、药静脉治疗的住院患者的总数100%比率下降7、对疼痛管理的满意率；所有住院的需疼痛管理患者患者对疼痛管理的满意率（%）=患者对疼痛管理的满意的患者数量/所有住院的需疼痛管理患者总数 100%比率上升 运用中医操作缓解疼痛 8、病人对中医中药治疗的依从率；所有使用中医中药治疗的住院患者 100%病人对中医中药治疗的遵从率（%）=单位时间内依从使用中医中药治疗的住院患者人数/单位时间内所有住院使用中医中药治疗的住院患者的总数 比率上升 22中医护理质量指标中医护理质量指标内容（参考）内容（参考）9、对中医调理健康知识的覆盖（知晓）率；所有收住院的患者 中医调理健康知识的覆盖（知晓）率（%）=单位时

20、间住院患者中医调理健康知识的覆盖（知晓）合格人数/单位时间住院患者的总数 100%比率上升 10、辩证施膳实施率；所有收住院的患者 辩证施膳实施率（%）=单位时间住院患者药膳、辩证施膳实施人数/单位时间住院患者的总数100%比率上升 11、中医护理技术操作考核合格率；所有实施中医护理操作的 中医护理技术操作考核合格率=被抽考中医护理操作的合格护士人次/所有抽考中医护理操作护士总数100%比率上升 病区护士每年被抽考12次 23中医护理质量指标中医护理质量指标内容（参考）内容（参考）12、中医护理技术临床开展率（每科每月）；所有收住院的患者 中医护理技术临床开展率（每科每月）=单位时间住院患者实

21、施中医护理操作的人次/单位时间住院患者总数 100%比率上升 13、西医院校毕业护士中医知识培训率；所有在职护士 西医院校毕业护士中医知识培训率=单位时间西医院校毕业护士中医知识培训合格人数/单位时间西医院校毕业护士总数 100%比率上升 14、中医护理文书书写合格率。书写中医护理文书病例数 医护理文书书写合格率=单位时间书写中医护理文书病例合格数/单位时间书写中医护理文书病例总数 100%比率上升 24三、预三、预 期期 目目 标标o护士归位：护士归位：护士管病人；护士管病人；立足患者需要；立足患者需要；从护理路径与医疗团队共同促进患者健从护理路径与医疗团队共同促进患者健 康。康。o客观准确

22、地反映中医护理质量水平，让患客观准确地反映中医护理质量水平，让患 者、同行、社会认可。者、同行、社会认可。o充分体现中医特色。充分体现中医特色。25中医护士与医疗团队中医护士与医疗团队 中医诊疗中医诊疗 方案疗效提高方案疗效提高 1.1.中医护理操作中医护理操作 并发症的发生率并发症的发生率 2.2.中药、中成药中药、中成药 用药的不良反用药的不良反应发生率应发生率 3.3.无效的中医健康调理无效的中医健康调理 知识的知晓率知识的知晓率 比率比率下降下降护理质量指标护理质量指标医疗质量指标医疗质量指标26四、四、中医护理质量指标中医护理质量指标的临床意义的临床意义o质量指标能清晰准确在表达管理

23、预期目标，质量指标能清晰准确在表达管理预期目标，提高可执行性；提高可执行性；o质量指标不针对单一事件，而是护理综合质质量指标不针对单一事件，而是护理综合质量反映；量反映；o质量指标的监测与控制过程，是全程质量的质量指标的监测与控制过程，是全程质量的管理过程，也是科室质量组织和管理完善和管理过程，也是科室质量组织和管理完善和提高过程。提高过程。2714项基础护理质量指标项基础护理质量指标 基础质量管理基础质量管理并发症并发症PICC置管病人非计划拔管发生率置管病人非计划拔管发生率患者足下垂、关节僵硬、跟患者足下垂、关节僵硬、跟 踺挛缩及肌肉萎缩的发生率踺挛缩及肌肉萎缩的发生率深静脉血栓的发生率深

24、静脉血栓的发生率基础护理基础护理压疮发生率压疮发生率医源性皮肤损伤发生率医源性皮肤损伤发生率失禁病人皮肤损伤发生率失禁病人皮肤损伤发生率药物安全药物安全使用药物错误发生例次使用药物错误发生例次高危药物外渗的发生率高危药物外渗的发生率输血反应发生率输血反应发生率患者安全患者安全患者跌倒发生率患者跌倒发生率患者走失发生率患者走失发生率患者误吸患者误吸/误食误食/窒息例数（例）窒息例数（例）运送患者意外事件发生率运送患者意外事件发生率通过建立基础护理质量指标，客观地评价护理质量，推 动质量持续改进并发症并发症PICCPICC置管病人非计划拔管发生率置管病人非计划拔管发生率患者足下垂、关节僵硬、跟患者

25、足下垂、关节僵硬、跟 踺挛缩及肌肉萎缩的发生率踺挛缩及肌肉萎缩的发生率深静脉血栓的发生率深静脉血栓的发生率基础护理基础护理压疮发生率压疮发生率医源性皮肤损伤发生率医源性皮肤损伤发生率失禁病人皮肤损伤发生率失禁病人皮肤损伤发生率281、立足患者安全：、立足患者安全：1.1.使用药物错误发生例次使用药物错误发生例次2.2.高危药物外渗的发生率高危药物外渗的发生率3.3.输血反应发生率输血反应发生率4.4.中药、中成药用药的不中药、中成药用药的不良反应发生率良反应发生率5 5。中医护理操作并发症。中医护理操作并发症的发生率的发生率药物安全药物安全科室药物管理制度科室药物管理制度药物使用指引药物使用指

26、引化疗药物化疗药物血管活性药物血管活性药物中药制剂中药制剂儿童儿童/老年用物老年用物抢救用药物抢救用药物落实保障：落实保障：管理组织管理组织各种标识各种标识人员培训人员培训执行效果核查执行效果核查检查表检查表调查表调查表指标统计分析指标统计分析指标数指标数据比较据比较292、立足基础护理、立足基础护理:压疮发生率压疮发生率医源性皮肤损伤发生率医源性皮肤损伤发生率失禁病人皮肤损伤发生率失禁病人皮肤损伤发生率压疮风险评估压疮风险评估预防压疮护理预防压疮护理手术患者手术患者长期卧床患者长期卧床患者被动体位患者被动体位患者神经障碍患者神经障碍患者患者生活护理质量患者生活护理质量责任护士对患者责任护士对

27、患者“负责负责”伤口专业小组专业水平和作用伤口专业小组专业水平和作用高责护士和护理组长指导和查房水平高责护士和护理组长指导和查房水平护士长病区护理质量管理水平护士长病区护理质量管理水平30o在不断地追求基础护理质量指标改善的过程，在不断地追求基础护理质量指标改善的过程，是为了提高患者的基础质量，而不断完善和是为了提高患者的基础质量，而不断完善和提高护理质量管理的体质和机制，追求卓越提高护理质量管理的体质和机制，追求卓越的过程。的过程。o不要仅仅盯着质量指标的数值变化，更要注不要仅仅盯着质量指标的数值变化，更要注重培训和发展。重培训和发展。31四、中医专科护理质量指标的目标四、中医专科护理质量指

28、标的目标o预期目标：预期目标：最大地保障患者安全最大地保障患者安全高风险、高技术高风险、高技术建建立准入立准入 明确中医专科护理质量管理的重点明确中医专科护理质量管理的重点 与医疗团队更加紧密的合作与医疗团队更加紧密的合作 充分挖掘、发展、运用中医特色充分挖掘、发展、运用中医特色32五、五、中医护理质量指标中医护理质量指标实施方法实施方法o如何建立质量指标的基础数据如何建立质量指标的基础数据o质量指标的监测控制与改进质量指标的监测控制与改进33（一）如何建立质量指标的基础数据（一）如何建立质量指标的基础数据o记住：每个护士的责任34确定中医护理质量指标范围确定中医护理质量指标范围o护理部的任务

29、：护理部的任务：建立中医专科护理质量指标，指导其他建立中医专科护理质量指标，指导其他专科逐步建立护理质量指标专科逐步建立护理质量指标 明确重点监测质量指标明确重点监测质量指标“火炉效益火炉效益”制定全院护理质量管理实施方案制定全院护理质量管理实施方案35护理质量指标的重点监测项目护理质量指标的重点监测项目o使用药物错误的发生例次使用药物错误的发生例次 输血、化疗药物的错误输血、化疗药物的错误o压疮发生率压疮发生率o误吸发生率误吸发生率o患者跌倒发生率患者跌倒发生率o窒息发生率窒息发生率o气管插管脱出发生率气管插管脱出发生率o患者身份识别患者身份识别 新生儿身份识别手术患者、手术部位及术式错误新

30、生儿身份识别手术患者、手术部位及术式错误o具有高风险、高频率的特点具有高风险、高频率的特点36（二）质量指标的监测控制与改进（二）质量指标的监测控制与改进持续质量改进的第一步持续质量改进的第一步文化建设文化建设o确定本专科患者基础护理的需要确定本专科患者基础护理的需要o确定本专科护理的水平，并用数据表达确定本专科护理的水平，并用数据表达o确定护理质量持续改进的目标确定护理质量持续改进的目标37各临床专科的任务各临床专科的任务o根据患者护理特点，在根据患者护理特点，在1414项项基础护理质量指标基础护理质量指标中，优先建立适合本专科需要的护理质量指标，中，优先建立适合本专科需要的护理质量指标，可

31、以从可以从1 12 2项入手，逐步增加和完善；项入手，逐步增加和完善；心内科：高危心内科：高危药物外渗药物外渗发生率发生率 肿瘤科：高危药物外渗发生率肿瘤科：高危药物外渗发生率 外科：外科：输血输血错误发生率错误发生率 血液科：输血错误发生率血液科：输血错误发生率 路径方法一样吗？路径方法一样吗？路径方法一样吗？路径方法一样吗？38质量指标监测式质量指标监测式 （三）建立全面质量管理机制（三）建立全面质量管理机制 1.确定质量指标确定质量指标2.现状调查现状调查3.指标改善指标改善4.分析原因分析原因5.确定主要原因确定主要原因6.制定对策制定对策7.按对策实施按对策实施8.检查结果检查结果9

32、.制定巩固措施制定巩固措施总结下一步打算总结下一步打算目标达到目标达到目标未达到目标未达到与标准与标准/指标指标对照的差距对照的差距护士工作日程护士工作日程/措施措施工作指引工作指引/标准标准根本原因分析根本原因分析PDCA39明确质量指标是质量管理系统最重要的一个环节明确质量指标是质量管理系统最重要的一个环节工作流程工作流程工作指引工作指引质量标准质量标准护理措施护理措施评价效果评价效果对护士具有可执行性、指导性对护士具有可执行性、指导性和质量控制作用，避免风险发生和质量控制作用，避免风险发生40注意o同理，我们不要只关注质量指标的数据，真正质量同理，我们不要只关注质量指标的数据，真正质量指

33、标控制是在过程控制。指标控制是在过程控制。o不要用终末检查的方法进行单一的效果评价，护理不要用终末检查的方法进行单一的效果评价，护理部是对科室质量管理框架进行控制。护士长是对影部是对科室质量管理框架进行控制。护士长是对影响护士工作质量的根本愿意进行控制。响护士工作质量的根本愿意进行控制。(持续负压持续负压吸引敷料）吸引敷料）“死亡率死亡率”仅仅能告诉我们一百个人中死了几个人，仅仅能告诉我们一百个人中死了几个人，仔细的观察却会告诉我们在这一百个人中哪些人不会死亡。仔细的观察却会告诉我们在这一百个人中哪些人不会死亡。41例例1.中风后遗症患者呛咳中风后遗症患者呛咳/误吸发生率误吸发生率(%)o建立

34、建立中风后遗症患者中风后遗症患者喂养指引喂养指引 中风后遗症患者中风后遗症患者 喂食前评估项目、喂食用具、喂食方法喂食前评估项目、喂食用具、喂食方法 当班护士人力当班护士人力 护士判断能力护士判断能力o落实的难点落实的难点 护士是否落实？患者体位？护士是否落实？患者体位？没有发生呛咳没有发生呛咳/误吸？误吸？检查发现护士不规范？检查发现护士不规范？能否让护士告诉你：能否让护士告诉你：我的执行率约？我的执行率约？42o指标报告：呛咳发生率指标报告：呛咳发生率0 0（火山口）（火山口）o确保安全，持续改进：确保安全，持续改进：提升执行率提升执行率 改变工作指引改变工作指引o通过座谈会、无记名投票、

35、自我评价、小组现状通过座谈会、无记名投票、自我评价、小组现状调查等多种形式，找出执行率最差的环节调查等多种形式，找出执行率最差的环节真实真实再现！再现！达成共识，大家愿意达成共识，大家愿意去改变。而不是组长去改变。而不是组长强化检查强化检查。43：护士长护士长/组长不要成为小护理部主任组长不要成为小护理部主任 检查者因为总能发现工作错误，得到领导检查者因为总能发现工作错误，得到领导的认可，而过程控制则不容易引起领导的重视。的认可，而过程控制则不容易引起领导的重视。最终导致我们对表面文章乐此不疲。而对预防最终导致我们对表面文章乐此不疲。而对预防式的事前控制和事中控制成为总是挂在口上的式的事前控制

36、和事中控制成为总是挂在口上的空话。空话。切记切记44建立护理质量指标监测机制的思路：建立护理质量指标监测机制的思路：o护理质量指标数据收集方法：护理质量指标数据收集方法：1.1.回顾性材料回顾性材料 去年上报护理事件的资料数据、工作指去年上报护理事件的资料数据、工作指 引、预防措施、执行效果等；引、预防措施、执行效果等；如如压疮、患者跌倒、意外拔管压疮、患者跌倒、意外拔管 2.2.现状调查：现状调查：临床已建立的质量控制及改进的机制；临床已建立的质量控制及改进的机制；现存在或潜在的风险；现存在或潜在的风险；亟待解决的问题。亟待解决的问题。45建立护理质量指标监测机制的思路：建立护理质量指标监测

37、机制的思路：o护理部主任深入临床一线了解真实情况，掌护理部主任深入临床一线了解真实情况，掌握临床专科质量的重点，帮助临床科室建立握临床专科质量的重点，帮助临床科室建立质量指标相关的系统，同时要引导科室对原质量指标相关的系统，同时要引导科室对原有的护理质量检查标准进行梳理。有的护理质量检查标准进行梳理。46资资 料料 整整 理理o护理专业小组可根据项目通过设计调查表，护理专业小组可根据项目通过设计调查表，组织策划调查项目和方式，掌握临床质量的组织策划调查项目和方式，掌握临床质量的现状。现状。o“卧床休息卧床休息”的临床思考的临床思考47资资 料料 整整 理理o对原材料的护理事件进行分析对原材料的

38、护理事件进行分析 把发生的例数调整为发生率把发生的例数调整为发生率案例：案例：2009年年/2010年年16月份压疮例数月份压疮例数48o质量不稳定：质量不稳定：3月份月份104月份月份4.8当时采取什么有效的干预措施？当时采取什么有效的干预措施？后来发生率有所上升的原因？后来发生率有所上升的原因？我们选择发生率能控制到多少？我们选择发生率能控制到多少？49如压疮发生率的基础数据如压疮发生率的基础数据o开展现状调查研究，找出根本原因，达成共开展现状调查研究，找出根本原因，达成共识；识；o选择选择4 46 6月份发生率的平均值，可以是我们月份发生率的平均值，可以是我们可以达到的目标；可以达到的目

39、标；o确定压疮发生本底数据：确定压疮发生本底数据：12.912.9，质量指标，质量指标改进目标：改进目标：7.67.650案例：病区的护理质量报告案例：病区的护理质量报告o本病区本病区0909年年7 71212月病患者压疮发生率高，因此，月病患者压疮发生率高，因此，在今年本季度工作重点是改善压疮发生率；在今年本季度工作重点是改善压疮发生率；o主要原因：主要原因：护理人力不足；护理人力不足；对压疮的评估、报告、护理没有统一的标准；对压疮的评估、报告、护理没有统一的标准；未落实高责护士对压疮高风险患者的管理和指导；未落实高责护士对压疮高风险患者的管理和指导；护士对压疮护理正确率仅护士对压疮护理正确

40、率仅7575，对压疮预防行为正，对压疮预防行为正确率仅确率仅 6262。51病区的护理质量报告：病区的护理质量报告：o专项质量改进主要措施与效果：专项质量改进主要措施与效果：调整每班护士职责，设高责护士，制订正确压疮调整每班护士职责，设高责护士，制订正确压疮护理的标准、患者翻身工作流程及落实护理的标准、患者翻身工作流程及落实压疮风险压疮风险评估单评估单，成立本科室的压疮护理专业小组，以降，成立本科室的压疮护理专业小组，以降低患者压疮发生率。低患者压疮发生率。实施结果：实施结果：20102010年年1 13 3月压疮发生率由月压疮发生率由1.471.47降至降至0.670.67，护理人员对压疮护

41、理正确率达，护理人员对压疮护理正确率达9494，且对预防压疮认知提升至且对预防压疮认知提升至9696、预防行为正确率达、预防行为正确率达9595。52（四）质量指标的监测控制与质量改进（四）质量指标的监测控制与质量改进o质量指标的监测控制质量指标的监测控制 第一步：监测事件发生的情况第一步：监测事件发生的情况 第二步：监测事件发生的频率与危害第二步：监测事件发生的频率与危害 第三步：决定是否采取干预行动（风险失第三步：决定是否采取干预行动（风险失 效模式分析）效模式分析）第四步：确定解决的主要问题（根本原因分析）第四步：确定解决的主要问题（根本原因分析）第五步：制定实施计划与实施第五步：制定实

42、施计划与实施 第六步：对照预期目标评估效果第六步：对照预期目标评估效果 第七步：巩固措施第七步：巩固措施53护理部质量管理主要责任：护理部质量管理主要责任：o建立医院的质量指标实施建立医院的质量指标实施/评价评价/监测系统监测系统o监察与评价：各临床科室的质量指标管理体制监察与评价：各临床科室的质量指标管理体制与机制是否建立与机制是否建立o 管理体制：三级质控人员到岗、职责落实；管理体制：三级质控人员到岗、职责落实；专业小组的定位明确；专业小组的定位明确；科室质量标准与临床实践相符；科室质量标准与临床实践相符；管理机制：质量过程控制反应，对潜在管理机制：质量过程控制反应，对潜在/存在存在 的风

43、险或问题，敏感，快速反应。的风险或问题，敏感，快速反应。54病区护理质量分析报告病区护理质量分析报告 护理部应该用护理部应该用8080的注意力，关注护士长解决问题的注意力，关注护士长解决问题的过程。的过程。病区护理质量分析报告应该是护理部评价护士长管病区护理质量分析报告应该是护理部评价护士长管理能力、病区工作质量的主要途径。理能力、病区工作质量的主要途径。55（五）监测事件发生的频率与危害（五）监测事件发生的频率与危害 护士长、专科护士及护理组长对质量指标护士长、专科护士及护理组长对质量指标实施监测过程的思考实施监测过程的思考为什么为什么会做错？会做错？发生频率？发生频率？危险程度？危险程度？

44、是不是需要是不是需要采取措施？采取措施？如果是，如果是，如何去做？如何去做？56使用药物错误的发生例数使用药物错误的发生例数与核心制度与核心制度o药物错误药物错误输血错误对患者危险最大输血错误对患者危险最大o控制：核心制度、指引、职责控制：核心制度、指引、职责 卫生部卫生部临床输血技术规范临床输血技术规范 省卫生厅省卫生厅输血查对制度输血查对制度输血安全护理单输血安全护理单 护理部制定护理部制定医院输血安全护理工作指引医院输血安全护理工作指引 输血的核对：严格遵循双人核对制度（包括床边双输血的核对：严格遵循双人核对制度（包括床边双人核对制度）。输血核对包括取血是核对，输血前、中、人核对制度）。

45、输血核对包括取血是核对，输血前、中、后核对和发生输血反应时核对。后核对和发生输血反应时核对。57血液科血液科输血查对制度输血查对制度 （摘录）（摘录）o核对（内容）核对（内容）o输血前：必须经两人核对，根据医嘱：操作前双人输血前：必须经两人核对，根据医嘱：操作前双人核对医嘱、患者姓名、性别、床号、住院号、原始核对医嘱、患者姓名、性别、床号、住院号、原始血型单、血袋标签的血型、条码、血液数量，血液血型单、血袋标签的血型、条码、血液数量，血液种类，交叉配血单，采血日期。检查血袋的血液外种类，交叉配血单，采血日期。检查血袋的血液外观，确认无溶血，凝块，无外渗，无裂痕及变质后观，确认无溶血，凝块，无外

46、渗，无裂痕及变质后方可使用，取血单必须由双人蓝笔签名确认。方可使用，取血单必须由双人蓝笔签名确认。o检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。室温放置时间不宜过长。58o核对（方式）核对（方式）o输血时，由两名医护人员（携带病理及交叉配血单）输血时，由两名医护人员（携带病理及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，手腕带，询问血型，以确认受血者。头卡，手腕带，询问血型，以确认

47、受血者。oo完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、采血日期、血袋标签的血型、血液种姓名、血型、采血日期、血袋标签的血型、血液种类、血编号、采血日期，确认无误后签名。将输血类、血编号、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，病将血袋记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，病将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。送回输血科（血库）至少保存一天。59o核对（人员）核对（人员）o每周常规输血日由组长负责复核；（每周三、周五每周常规输血日由组长负责复核；（每周三、周五P P班必须有组长当班。）班必须有组长当班。）o当有

48、两名以上护士当班，由高责护士负责复核；当有两名以上护士当班，由高责护士负责复核；o在交接班时，由交接班护士共同复核；在交接班时，由交接班护士共同复核；o当只有当只有1 1名护士当班，由医生负责复核；名护士当班，由医生负责复核；o当只有当只有1 1名护士当班，如医生急诊无法复核，通知名护士当班，如医生急诊无法复核，通知二线护士复核；二线护士复核；o输血后由责任护士查对；输血后由责任护士查对；o输血反应发生时，由护士与医生共同核对。输血反应发生时，由护士与医生共同核对。60o发生错误发生错误 制度有无建立？制度有无建立？有有 无无 制度可执行性？制度可执行性？o未发生错误，是否意味着查对制度落实，

49、输未发生错误，是否意味着查对制度落实，输血安全？血安全？o护士有无漏执行指引的步骤护士有无漏执行指引的步骤 FEMAFEMA分析分析61管理组织：改善质量指标的过程管理组织：改善质量指标的过程质量指标质量指标专项调查专项调查根本原因分析根本原因分析确定改进方案确定改进方案实施实验实施实验修改制度或规定修改制度或规定62质量管理重点质量管理重点预防患者跌倒预防患者跌倒o护理部质量管理委员会：护理部质量管理委员会：o护理专业小组护理专业小组o科室护理专业小组科室护理专业小组o专科护士、护理组长专科护士、护理组长o高级责任护士高级责任护士o为什么发生？为什么发生？o怎样发生的？怎样发生的？调查事件客

50、观事实调查事件客观事实 科室？科室？制度？制度？护士？护士？患者？患者？时间？时间？因素？因素？63质量改进是需要专业知识为基础质量改进是需要专业知识为基础护理安全的基础上，关注护理安全的基础上，关注患者每个细节，最大限度地患者每个细节，最大限度地保障患者康复。保障患者康复。质量持续改进质量持续改进防跌倒的工作流程、护理指引防跌倒的工作流程、护理指引警示语等标识警示语等标识宣传教育宣传教育案例的根本原因分析案例的根本原因分析质量控制质量控制发生率发生率下降下降64质量指标的管理质量指标的管理o科室每月上报科室每月上报 事件发生例数，并计科室的发生率事件发生例数，并计科室的发生率 本月质量指标控