中医病案学课件.ppt

1、中医病案规范中医病案规范病历书写的基本要求病历书写的基本要求住院病历住院病历病程记录病程记录病案管理有关规定病案管理有关规定处方、申请单的书写处方、申请单的书写l广州中医药大广州中医药大学第一附属医学第一附属医院院l医务科医务科l易思易思概念概念l病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。包括门（急）诊病历和住院病历。l病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关检查、诊断

2、、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。记录的行为。住院病历内容住院病历内容l包括：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱包括：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、

3、上级记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。医师查房记录、死亡病例讨论记录等。l住院志的书写形式分为：入院记录、住院志的书写形式分为：入院记录、24小时内小时内入出院记录、入出院记录、24小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。基本要求基本要求l病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。l使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。一种药名不能中英文混写。用外文。一种药名不能中英文混写。l书写文字

4、要工整、字迹清晰，表述准确，语句书写文字要工整、字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。通顺，标点正确。基本要求基本要求l病案中每页均应填写患者姓名、病案号和病案中每页均应填写患者姓名、病案号和页序号。页序号。l各项记录必须有完整日期，按各项记录必须有完整日期，按“年年_月月_日日”方式书写，急诊、抢救要写时间，时间以方式书写，急诊、抢救要写时间，时间以24小时表示。如：小时表示。如：2005年年3月月7日下午日下午5时时30分写成分写成2005-3-7-17：30基本要求基本要求l各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均应完整填写楣栏，如病人姓名、住院

5、号、科别、应完整填写楣栏，如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。床号、页码。l检查报告分常规、生化（包括免疫、细菌学等检查报告分常规、生化（包括免疫、细菌学等化验检查）、技诊检查等三大类粘贴，要求按化验检查）、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。病案的阅改病案的阅改l实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审核、修改并签名。执业的医务人员审核、修改并签名。l入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院记录、死亡

6、病历讨论记录抢救记录、死亡记录、出院记录、死亡病历讨论记录应有主治医师或以上职称医师签名。应有主治医师或以上职称医师签名。病案的阅改病案的阅改l错误字词如需改正，可用双斜线划去，将正确字词标错误字词如需改正，可用双斜线划去，将正确字词标注其右上角或对应上方，每处字数不超过八字，须保注其右上角或对应上方，每处字数不超过八字，须保持原记录清晰可辨。持原记录清晰可辨。（不得采用刮、粘、涂等方法掩（不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）盖或去除原来的字迹）l病历纸每页改错不得超过病历纸每页改错不得超过3处，或任一改错部分超过处，或任一改错部分超过8个字时，该页需重新抄写。个字时，该页需重新抄写

7、。l本人修改用蓝黑色墨水笔，上级修改用红色墨水笔。本人修改用蓝黑色墨水笔，上级修改用红色墨水笔。病历书写的时限病历书写的时限l“门诊病门诊病历历”和和“急诊病急诊病历历”中的各种记录及中的各种记录及“住院病住院病历历”中的中的“抢救记录抢救记录”、“转入记录转入记录”、“会诊记录会诊记录”要求即时要求即时完成。完成。（因抢救影响，未能及时书写病历的，应在抢救结束因抢救影响，未能及时书写病历的，应在抢救结束后后6小时内补记，并加以注明。小时内补记，并加以注明。）l首次病程记录首次病程记录应当于患者入院应当于患者入院8小时内完成。小时内完成。l24小时内入出院记录、小时内入出院记录、24小时内入院

8、死亡记录应当于患者出小时内入院死亡记录应当于患者出院后（或死亡后）院后（或死亡后）24小时内完成。小时内完成。l“入入院记录院记录”、“死亡记录死亡记录”要求在要求在24小时内完成。小时内完成。l“交班记录交班记录”、“转出记录转出记录”、“出院记录出院记录”要求事前完成。要求事前完成。l“死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。要求在患者死亡一周内完成。l住院病历要求在出院后住院病历要求在出院后48小时内完成归档。小时内完成归档。入院记录入院记录l问诊问诊 l1、一般项目：姓名、性别、年龄、婚况、职业、民族、一般项目：姓名、性别、年龄、婚况、职业、民族、出生地、入院时间、

9、记录日期、病史陈述者、可靠程度、出生地、入院时间、记录日期、病史陈述者、可靠程度、发病节气。发病节气。l2、主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。、主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。l3、现病史：围绕主诉展开，是指患者本次疾病的发生、现病史：围绕主诉展开，是指患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺发展、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写。包括起病诱因、发病情况、主要症状特点及演序书写。包括起病诱因、发病情况、主要症状特点及演变情况、伴随症状；诊治经过及结果；睡眠、饮食等一变情况、伴随症状；诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般情况的变化，具有鉴

10、别意义的阴性症状等。般情况的变化，具有鉴别意义的阴性症状等。l其他疾病情况与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的，其他疾病情况与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。可在现病史另起一段予以记录。举例举例l主诉：主诉：左中下腹腹痛左中下腹腹痛2天。天。l现病史：缘患者于昨日无明显诱因出现腹痛，以左中现病史：缘患者于昨日无明显诱因出现腹痛，以左中腹为主，疼痛无放射性，呈阵发性绞痛，时有加重，腹为主，疼痛无放射性，呈阵发性绞痛，时有加重，恶心呕吐。排稀便恶心呕吐。排稀便4次，小便正常。到我院急诊求治，次，小便正常。到我院急诊求治，急诊予以急诊予以“灭吐灵、芙奇星灭吐灵、芙奇星

11、”等治疗，治疗后疼痛缓等治疗，治疗后疼痛缓解不明显，仍有呕吐，呕吐物为胃内容物。为求进一解不明显，仍有呕吐，呕吐物为胃内容物。为求进一步系统诊治，遂收入院治疗。入院时症见：精神差，步系统诊治，遂收入院治疗。入院时症见：精神差，低热，左中下腹疼痛，呈阵发性绞痛，恶心呕吐，呕低热，左中下腹疼痛，呈阵发性绞痛，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，大便吐物为胃内容物，大便2次，稀溏，纳差，无恶寒，无次，稀溏，纳差，无恶寒，无腰痛，无尿频尿急尿痛。腰痛，无尿频尿急尿痛。举例举例l主诉：主诉：进行性消瘦伴乏力进行性消瘦伴乏力2年。年。l现病史：患者于现病史：患者于2年前发现身体进行性消瘦，伴有明显年前发现身体进行

12、性消瘦，伴有明显的多饮多尿多食，当时体重的多饮多尿多食，当时体重117斤，去广州市第一人民斤，去广州市第一人民医院就诊，诊断为：二型糖尿病。平素服用医院就诊，诊断为：二型糖尿病。平素服用“消渴丸，消渴丸，糖尿乐糖尿乐”，平素患者饮食不节，服药不规律，导致血，平素患者饮食不节，服药不规律，导致血糖控制不好，现在体重为糖控制不好，现在体重为83斤，感乏力，纳差，口干，斤，感乏力，纳差，口干，为求进一步系统治疗，收住我科，入院时症见：身体为求进一步系统治疗，收住我科，入院时症见：身体进行性消瘦，两年体重下降约进行性消瘦，两年体重下降约34斤，乏力，纳差，小斤，乏力，纳差，小便量多，牙龈红肿疼痛。偶有

13、胸闷，爬楼梯后气喘，便量多，牙龈红肿疼痛。偶有胸闷，爬楼梯后气喘，无心悸，无夜间阵发性呼吸困难，双眼视物模糊。无无心悸，无夜间阵发性呼吸困难，双眼视物模糊。无双足麻木感。双足麻木感。入院记录入院记录l4、既往史：患者过去的健康和疾病情况，内、既往史：患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。史等。l5、个人史：出生地及居留地，生活情况与习、个人史：出生地及居留地，生活情况与习惯，如有烟酒嗜好者应注明程度，特殊嗜好如惯，如有烟酒嗜好者应注明程

14、度，特殊嗜好如嗜鱼生史，劳动职业必要时说明工作环境与条嗜鱼生史，劳动职业必要时说明工作环境与条件。件。入院记录入院记录l6、婚育史：婚否，配偶健康情况。女性患者、婚育史：婚否，配偶健康情况。女性患者记录月经史、月经量、颜色、有无血块、痛经、记录月经史、月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。生育情况的书写顺序：足月分娩白带等情况。生育情况的书写顺序：足月分娩数数-早产数早产数-流产或人工流产数流产或人工流产数-存活数。存活数。l7、家族史：父母兄妹及子女的健康情况，死、家族史：父母兄妹及子女的健康情况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无遗传亡原因，应注意描述家族中两系三代有无遗传性、免疫

15、性和精神性疾病。性、免疫性和精神性疾病。体格检查体格检查l1、生命征：体温（、生命征：体温（T）、脉搏（）、脉搏（P）、呼吸）、呼吸（R）、血压（）、血压（BP）l2、整体状况：望神、色、形、态、声音、气、整体状况：望神、色、形、态、声音、气味、舌象、脉象。味、舌象、脉象。l3、一般情况：发育、营养、体型、体位、面、一般情况：发育、营养、体型、体位、面容与表情、面色、意识状态、姿势步态、语调容与表情、面色、意识状态、姿势步态、语调与语态、精神状态、对检查是否合作、回答是与语态、精神状态、对检查是否合作、回答是否切题、是否有恶液质。否切题、是否有恶液质。体格检查体格检查l4、皮肤、粘膜：色素、温

16、湿度、是否有脱水、皮肤、粘膜：色素、温湿度、是否有脱水、多汗、皮疹、有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节多汗、皮疹、有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、色素沉着、体毛生长分布等。或肿块、蜘蛛痣、色素沉着、体毛生长分布等。l5、全身浅表淋巴结：有无肿大，如有肿大应、全身浅表淋巴结：有无肿大，如有肿大应注明部位、数量、大小、硬度、活动度、粘连、注明部位、数量、大小、硬度、活动度、粘连、压痛、局部皮肤有无红、肿、痛、瘘管或疤痕。压痛、局部皮肤有无红、肿、痛、瘘管或疤痕。l6、头部及其器官、头部及其器官体格检查体格检查l7、颈部、颈部 8、胸部、胸部（胸廓；肺；心）（胸廓；肺；心）l9、腹部（肝；胆；

17、脾；肾；膀胱）、腹部（肝；胆；脾；肾；膀胱）l10、生殖器、直肠肛门、生殖器、直肠肛门 11、脊柱、四肢、脊柱、四肢l12、神经系统：重点查神经反射：角膜反射、神经系统：重点查神经反射：角膜反射、腹壁反射、膝反射等。病理反射：如巴彬斯基腹壁反射、膝反射等。病理反射：如巴彬斯基征、霍夫曼征、脑膜刺激征等。征、霍夫曼征、脑膜刺激征等。l13、专科检查、专科检查辅助检查：辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应当写明检查日期，如在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。诊断诊断l诊断：名称应确切，分清主次，顺序排列。诊断：名称应确切，分清主次，顺序排列。l中医诊断：疾病诊断中医诊

18、断：疾病诊断 如：咳嗽如：咳嗽l 证候诊断证候诊断 痰热郁肺痰热郁肺l西医诊断：主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病西医诊断：主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。之后，伴随疾病排列在最后。l 例如：冠心病例如：冠心病l 心律失常心律失常 频发房早频发房早l 慢性胆囊炎慢性胆囊炎l 实习医师：实习医师：l 住院（或主治）医师：住院（或主治）医师：对有疑诊的病例，对有疑诊的病例，在书写在书写“入入院记录院记录”时应在时应在“入院诊入院诊断断”下方留一定空位以备写下方留一定空位以备写“修正诊断修正诊断”。需写。需写“修正修正诊断诊断”者，写在者，写在“入入院记录院记录”的的

19、“入院诊断入院诊断”下方即可，下方即可，并签名和注明日期。在相应日期的病程记录上说明修正并签名和注明日期。在相应日期的病程记录上说明修正诊断的理由。诊断的理由。首次病程记录首次病程记录l1、“首记首记”内容包括：内容包括：l（1）一般项目：姓名、性别、年龄、主诉、）一般项目：姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（年月日时）、入院途径。入院时间（年月日时）、入院途径。l（2）病情要点：包括病史、体征、辅助检查）病情要点：包括病史、体征、辅助检查l（3）辨病辩证分析：是四诊摘要与辨证的浓）辨病辩证分析：是四诊摘要与辨证的浓缩结合，要求有病因、病位、病机、标本缓急缩结合，要求有病因、病位、病机、标本缓急

20、的概括。的概括。l（4）中医鉴别诊断（可以是）中医鉴别诊断（可以是“病病”方面的鉴方面的鉴别，也可以是别，也可以是“证证”方面的鉴别。）方面的鉴别。）（5）西医诊断依据（6）西医鉴别诊断（7）入院诊断（中、西医诊断）（8）诊疗计划：诊疗措施、治法、方药，对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。（9）医师签名（住院医师书写的首记需主治医师签名）辨病辩证依据：病人年逾九旬，气血已衰，气虚则不能鼓动血脉，运血无力，气不能行。血不能荣，气血郁滞，脉络闭阻，而至肢体废而不用，轻则软弱无力，脾脏虚弱，失其健运，脑失充养，故有头重，面色痿黄，精神不振，乏力，舌质暗红，苔薄白，脉弦为气虚血瘀之象。中医鉴别诊断：

21、中风临床上应与头痛相鉴别，前者可有头痛的症状，但一般同时具有口眼歪斜，肢体偏废，并常有后遗症，而头痛一般不具有后几种症状，二者在临床上不难鉴别。西医诊断依据：1.病史：病人1998年曾有脑梗塞的病史，2.症状：病人感头重，肢体乏力，精神不振，3.体征：右下肢肌力、肌张力下降。西医鉴别诊断：脑梗塞临床应与脑出血相鉴别，后者一般伴发高血压，血管畸形，前者则常继发于糖尿病、高脂血症等病，检查CT二者有明显区别。二者在临床也不难鉴别。入院诊断入院诊断:中医诊断中医诊断:中风病中经络 气虚血瘀证 西医诊断西医诊断:脑梗塞脑梗塞?诊疗计划：诊疗计划：1.内科二级护理。内科二级护理。2.尽 快 完 善 各

22、项 入 院 检 查，如尽 快 完 善 各 项 入 院 检 查，如 C T、血 脂 等 以 协 助 诊 治。血 脂 等 以 协 助 诊 治。3.治治 予 补 气 活 血，方 用 补 阳 还 五 汤 加 减。予 补 气 活 血，方 用 补 阳 还 五 汤 加 减。4.静脉点滴香丹，血栓通以活血化瘀改善血液循环，因为病人没有颅内压静脉点滴香丹，血栓通以活血化瘀改善血液循环，因为病人没有颅内压升高的表现，不用降颅压的药物，并告诉家属脑梗塞病程早期可能有加升高的表现，不用降颅压的药物，并告诉家属脑梗塞病程早期可能有加重的的趋势。家属表示理解。重的的趋势。家属表示理解。2、“首记”第一行日期后面加具体时间

23、。3、“首记”原则上由具有执业医师资格的接诊医师书写。4、“首记”后紧接第二（天）次的病程记录，中间不再分页，不留空白。病程记录：病程记录：医师对患者住院期间诊治过程的医师对患者住院期间诊治过程的经常性、连续性记录。经常性、连续性记录。l格式要求格式要求l病程记录应按记录时间、内容、医师签名顺序病程记录应按记录时间、内容、医师签名顺序书写。记录时间按书写。记录时间按-年年-月月-日顺序。记录内日顺序。记录内容另起一行。医师签全名位于最后一行记录内容另起一行。医师签全名位于最后一行记录内容的右下方，中间不留空行。实习医师书写的容的右下方，中间不留空行。实习医师书写的病程记录应有上级医师的审核签名

24、。字迹必须病程记录应有上级医师的审核签名。字迹必须清晰易认。清晰易认。l上级医师查房记录、抢救记录、诊疗操作记录、上级医师查房记录、抢救记录、诊疗操作记录、会诊记录等特殊记录应有标题会诊记录等特殊记录应有标题病程记录病程记录l时限要求时限要求l1、入院及手术后的前三天，至少每日记录1次。l2、病危患者，应根据病情变化随时记录，每天至少1次，记录时间应具体到分钟。并有主治医生签名。l3、病重患者，至少2天记录一次。l4、病情稳定的患者，至少3天记录一次。l5、病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。病程记录病程记录l基本内容要求基本内容要求：l1、病情变化及治疗情况、病情变化及治疗情况l2、各项

25、检查的回报、各项检查的回报l3、新开医嘱、停用医嘱及其依据、新开医嘱、停用医嘱及其依据l4、原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明、原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。理由。l5、详细记录诊疗操作的情况、详细记录诊疗操作的情况l6、与患者本人、患者家属、患者单位负责人、与患者本人、患者家属、患者单位负责人谈话的内容，必要时请对方签字。谈话的内容，必要时请对方签字。上级医师查房记录上级医师查房记录l1、主治医师首次查房记录应当于患者入院、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职称、补充成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职称、补充的病史和体

26、征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。病危或病重患者应在入院当天有上级医师查房划等。病危或病重患者应在入院当天有上级医师查房记录。记录。l2、以后主治医师查房记录时间视病情而定，但至少每、以后主治医师查房记录时间视病情而定，但至少每5天一次。副主任医师以上职称医师的查房记录可代替天一次。副主任医师以上职称医师的查房记录可代替主治医师的查房记录。主治医师的查房记录。l3、副主任医师以上职称医师的首次查房记录应当于患、副主任医师以上职称医师的首次查房记录应当于患者入院者入院5天内完成。天内完成。l4、上级医生查房记录需有上级医生审核签名。、上级医生

27、查房记录需有上级医生审核签名。举例举例l2005-2-11 2005-2-11 刘建博主治医师查房刘建博主治医师查房l患者神志欠清，精神不振，嗜睡，双下肢乏力仍存，无口眼歪斜，患者神志欠清，精神不振，嗜睡，双下肢乏力仍存，无口眼歪斜，双测鼻唇沟对称，无恶寒发热，语音不利，无咳嗽咯痰，面色痿双测鼻唇沟对称，无恶寒发热，语音不利，无咳嗽咯痰，面色痿黄，饮食睡眠尚可，大便经服用苁蓉通便口服液后一日两次，质黄，饮食睡眠尚可，大便经服用苁蓉通便口服液后一日两次，质稀，小便频，量可。今日病人血压增高至稀，小便频，量可。今日病人血压增高至200/95mmHg，经静滴经静滴立其丁，血压下降至立其丁，血压下降至

28、170/80mmHg，体查：体查：瞳孔等大等圆，对瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈稍抵抗，双下肢肌力光反射存在，颈稍抵抗，双下肢肌力级。刘建博主治医师查房级。刘建博主治医师查房后指示：病人有颅压升高的表现，血压升高，治疗方案调整为：后指示：病人有颅压升高的表现，血压升高，治疗方案调整为：1.应用应用20甘露醇甘露醇125ml，3次，次，q8h，以降颅压，以降颅压，2.尼莫通片，尼莫通片，30mg，Tid,降压，改善脑供血。降压，改善脑供血。3.加用复方氨基酸加用复方氨基酸250ml静点营静点营养支持，并注意补钾，以免出现电解质失衡，同时给予醒脑净养支持，并注意补钾，以免出现电解质失衡，同时给予醒

29、脑净10ml静脉点滴，醒脑开窍，静脉点滴，醒脑开窍，4.注意观察病人生命体征，瞳孔及神注意观察病人生命体征，瞳孔及神经体征的变化，如有变化，及时处理。经体征的变化，如有变化，及时处理。5.并与值班医师交代，观并与值班医师交代，观察病人的血压，如果病人的血压仍然高过察病人的血压，如果病人的血压仍然高过180/80mmHg，可以应可以应用立其丁维持降压，继续观察。用立其丁维持降压，继续观察。6.6.发书面病危通知。发书面病危通知。抢救记录抢救记录指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内完成。内容：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术

30、职称等，记录抢救时间应具体到分钟。需有参与抢救的主治医师或以上人员审核签名。转科记录转科记录l转科记录转科记录：患者住院期间需要转科时，经转入科室医：患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接受后，由转出科室和转入科室医师分师会诊并同意接受后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录，包括转出记录和转入记录别书写的记录，包括转出记录和转入记录l内容内容：l入院日期；转出或转入日期；患者姓名；性别；年龄；入院日期；转出或转入日期；患者姓名；性别；年龄；主诉。主诉。l入院情况；入院诊断入院情况；入院诊断l诊治经过；目前情况诊治经过；目前情况l转科目的及注意事项或转入诊疗计划转科目的及注意事项

31、或转入诊疗计划l医师签名医师签名阶段小结阶段小结l阶段小结：阶段小结：患者住院期间时间较长，由经治医师每月患者住院期间时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。所作病情及诊疗情况的总结。l内容内容：l小结日期小结日期l患者姓名；性别；年龄；入院日期；主诉；患者姓名；性别；年龄；入院日期；主诉；l入院情况；入院诊断；入院情况；入院诊断；l诊治经过；目前诊断；目前情况；诊治经过；目前诊断；目前情况；l诊疗计划；诊疗计划；l医师签名医师签名会诊记录会诊记录l包括申请会诊记录和会诊记录。包括申请会诊记录和会诊记录。l申请会诊记录：申请会诊记录：l简要说明患者病情及诊疗情况，申请会诊的目简要说明

32、患者病情及诊疗情况，申请会诊的目的，申请会诊的科室和医师。的，申请会诊的科室和医师。l会诊记录：会诊记录：l会诊时间，会诊意见，会诊医师的科别，姓名。会诊时间，会诊意见，会诊医师的科别，姓名。疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录/死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录l内容内容：l讨论日期讨论日期l地点地点l主持人：主持人：l参加人员姓名、专业技术职称参加人员姓名、专业技术职称l讨论意见讨论意见l记录医师签名记录医师签名出院记录出院记录l内容：内容：l入院日期、出院日期、入院日期、出院日期、l入院情况、入院诊断入院情况、入院诊断l诊治经过、出院情况诊治经过、出院情况l出院诊断、出院医嘱出院诊断、出院医嘱

33、l医师签名医师签名死亡记录死亡记录l内容：内容：l入院日期、死亡时间（小时、分钟）入院日期、死亡时间（小时、分钟）l入院情况、入院诊断入院情况、入院诊断l诊治经过（重点记录病情演变、临终抢救经过）诊治经过（重点记录病情演变、临终抢救经过）l死亡原因、死亡诊断。死亡原因、死亡诊断。l家属是否同意遗体解剖情况应作记录。家属是否同意遗体解剖情况应作记录。知情同意书知情同意书包括：手术知情同意书、使用贵重或自费药品知情同意书、麻醉知情同意书、检查治疗知情同意书等。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人及近亲属或关系人签署同意书

34、。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。知情同意书知情同意书l手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者（近亲属）和医师签名等。（近亲属）和医师签名等。l特殊检查（治疗）同意书包括特殊检查（治疗）特殊检查（治疗）同意书包括特殊检查（治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者和医师签名等。患者和医师签名等。术科病案的有关内容：术前小结、术前讨论记录

35、、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录病人住院期间在施行手术前，均应作术前小结。术前讨论记录：患者病情较重或手术难度较大，术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及相应措施所作的讨论。手术记录：应当在术后24小时内完成，由第一助手书写时，应有主刀签名。术后首次病程记录：参加手术的医师在术后即时完成的病程记录。后接连续三天的病程记录，其中有一次上级医师查房记录。医嘱单医嘱单l医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间（具体到分钟）。并注明下达时间（具体到分钟）。l医

36、嘱不得涂改，需要取消时，临时医嘱：用红笔在医医嘱不得涂改，需要取消时，临时医嘱：用红笔在医嘱第二个字上重叠属写嘱第二个字上重叠属写“取消取消”，并签名写时间。长，并签名写时间。长期医嘱：在右侧停医嘱栏内注明日期、时间、签名。期医嘱：在右侧停医嘱栏内注明日期、时间、签名。l长期医嘱：有效时间长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间小时以上，医师注明停止时间后即失效。重整医嘱应抄录原医嘱起始日期和时间，后即失效。重整医嘱应抄录原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。l临时医嘱：有效时间临时医嘱：有效时间24小时以内，是医师根据病情随小时以内

37、，是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救措施，包括出院带药。时决定的一次性治疗或抢救措施，包括出院带药。住院病案首页住院病案首页l病人出院时以科为单位，由主任医师、主治医病人出院时以科为单位，由主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师签署病案师、住院医师、进修医师、实习医师签署病案首页。首页。l首页不留空项，首页不留空项，凡栏目中有凡栏目中有“”的，应根据的，应根据其后面括号内给出的项目或按照规定的标准，其后面括号内给出的项目或按照规定的标准，在在“”内填写相应的数字。栏目中没有可填内填写相应的数字。栏目中没有可填写内容的，应用长约写内容的，应用长约1厘米的直线厘米的直线“”表示表示

38、 医疗付款方式分为：（1）社会基本医疗保险（补充保险、特大病保）；（2）商业保险；（3）自费医疗；（4）公费医疗；（5）大病统筹；（6）其他。应在首页左上角“”填写相应的阿拉伯数字（可填多个）。基本医疗保险卡号：填写患者的社会基本医疗保险卡号，如患者未参加社会基本医疗保险的，则在该处填写“”。其他医疗保险卡号：如患者参加除社会基本医疗保险以外的其他医疗保险的，则填写相应医疗保险卡号，否则填写“”。转科科别：指患者转入的科别、病区名称，如果超过一次以上的转科，用“”连接表示。实际住院 天：填写患者住院的实际天数，入院日与出院日只算天，如：2003年1月12目入院，2003年1月15日出院，计住院

39、天数为3天。过敏物：指该患者对某药品或某物质过敏，填写具体的过敏物名称，要用红笔写。若没有过敏物，用篮黑色墨水笔写“未发现”。抢救次数：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救次数，每一次抢救都要有抢救记录。手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。麻醉医师：与手术、操作名称相对应，指实施麻醉的医师姓名。死亡时间：按一天24小时制写，如：上午8点30分，填08时30分；晚上8点30分，则填20时30分。输血品种：填写患者住院期间所用血液的品种、数量。三级医师查房制度三级医师查房制度l住院医师：每日查房不少于住院医师：每日查房不少

40、于2次；负责阅改实习、进修次；负责阅改实习、进修医师书写的住院病历。医师书写的住院病历。l主治医师：对新入院的急危重患者要及时查房，一般主治医师：对新入院的急危重患者要及时查房，一般患者入院患者入院48小时内查房，以后每小时内查房，以后每5天天1次；具体指导督次；具体指导督促下级医师书写病案，检查病案质量；决定患者的出促下级医师书写病案，检查病案质量；决定患者的出院，危重疑难患者转院、转科等。院，危重疑难患者转院、转科等。l主任医师：一般患者入院主任医师：一般患者入院5天内应查房，以后视病情而天内应查房，以后视病情而定。及时指导本科对危重、疑难病患者的诊断与治疗。定。及时指导本科对危重、疑难病

41、患者的诊断与治疗。电子病历有关要求电子病历有关要求l电子病历要及时保存，及时打印。电子病历要及时保存，及时打印。l打印后及时亲笔签名。打印后及时亲笔签名。l保持纸张清洁、平整。保持纸张清洁、平整。l打印清晰。打印清晰。l安全性安全性患者有权复印的病历资料患者有权复印的病历资料l患者有权复印病历的患者有权复印病历的客观材料客观材料，包括：，包括：l入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、特殊检查同入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。护理记录。l一般情况下，患者若有需要复印病历资料，在出院第

42、一般情况下，患者若有需要复印病历资料，在出院第3个工作日后持身份证、门诊病历、出院记录到医务科个工作日后持身份证、门诊病历、出院记录到医务科办理有关手续，医务科审核批准后，到病案室复印并办理有关手续，医务科审核批准后，到病案室复印并加盖证明印记。加盖证明印记。l特殊情况下，患者需在住院期间复印病历资料的，须特殊情况下，患者需在住院期间复印病历资料的，须由医务人员带病历与患方到病案室复印。由医务人员带病历与患方到病案室复印。处方书写有关要求处方书写有关要求l1、每张处方均要写明患者姓名、性别、年龄、药物、每张处方均要写明患者姓名、性别、年龄、药物名称、剂型、用量、用法。名称、剂型、用量、用法。l

43、（1）西药处方，可按以下两种方式书写：）西药处方，可按以下两种方式书写：*药名、剂型、总量、用量和用法。如：西沙必利片 5mg x 18#sig 10mg tid *药名、剂型、一次用量、用法及天数。如：西沙必利片 10mg tid x 3（天）50%葡萄糖注射液 20ml iv.st西地兰注射液 0.2mg 慢!（2）中成药处方，要求写明药名、数量（瓶或盒）、用量和用法。如：地奥心血康胶囊 壹盒 sig：2#tid复方川贝止咳露 两瓶 sig：30ml tid（3）外用药处方，应写明外搽或外敷或熏洗等。非特别严格限定外，可以不写用量。如：炉甘石洗剂 壹瓶 sig：外搽2、处方内容紧接“R”后

44、书写，上方不留空行，下方余留空位是打“/”，以防非处方人员擅自加写药物。3、个别药物修改，处方医生在旁边再签名，修改药物较多时应重新另写一张处方。4、每次药量，不应超过中国药典规定的极量，如特殊需要，应加签名。5、省市公医处方应注明工作单位、医疗证号码；医保处方写医保卡号。检查申请单的书写要求检查申请单的书写要求l检查申请单应包括主诉、病史、体征和已取得检查申请单应包括主诉、病史、体征和已取得的必要的其他检查结果。的必要的其他检查结果。l“体格检查体格检查”项目内容不能空白，项目内容不能空白，病人没有异病人没有异常体征者，常体征者，要记录与诊断相关的要记录与诊断相关的“未发现未发现XX异常体征异常体征”等。等。l“诊断诊断”应写明西医诊断。应写明西医诊断。诊断不明确者，最诊断不明确者，最好将疑诊的病名写上。好将疑诊的病名写上。