乡村儿童大病医保公益基金课件.pptx

1、中国健康产业创新“奇璞奖”参赛乡村儿童大病医保公益基金乡村儿童大病医保公益基金名称：乡村儿童大病医保公益基金成立年份：2012年所有制形式：不适用 公司规模（人数）：20人以内主要产品和服务：引入商业保险公司或其他低成本运作公司，探索在社会基本医疗保险基础上为0-16周岁少年儿童提供再次补偿方案，减轻家庭的医疗费用负担。年销售额：不适用项目简介：由邓飞、王振耀等媒体、公益人士与中华少年儿童慈善救助基金会共同发起，并取得合法公募资格的公益项目。旨在通过提供大病医疗保障服务，为更多乡村儿童争取医疗资金与公平医疗的机会。项目介绍创新项目特色通过每年免费为试点地区0-16周岁适龄儿童提供一份每人每年最

2、高保障额度为20万元的商业补充大病医疗保险。结合政府、家庭和社会三方力量，在现有医疗保障制度基础上探索构筑综合医疗保障体系，尝试技术分析政府、家庭与社会救助力量在重病治疗中的负担界限，寻求解决家庭因孩子重病治疗导致的家庭负担过重，最终因病致贫、因病返贫的问题，为贫困地区儿童创造平等的医疗救治机会。同时，我们也将自己定位为先锋队和试验田，将项目实施成果与经验共享，希望能够为国家全面推行大病保障提供样本经验。项目介绍创新背景乡村儿童患病后得不到充分治疗根据2011年全国人大一个关于建立全国儿童医疗保险制度的议案中的数据显示，全国因疾病死亡的农村儿童50.5%未得到充分治疗；在贫困地区，儿童罹患重疾

3、死亡率高达54%，比城市儿童高出约9倍。创新背景现有社会保障体系受限国家现行的社会保险体系的报销政策受病种、治疗地区、报销比例、保障额度、家庭需要提前颠覆等具体情况的限制，使得多数患儿在患病初期、中期无法得到及时、有效的治疗，从而错过最佳治疗时间，发展成重病，最终导致死亡或放弃治疗。创新背景公益救助有偶然性现有的公益医疗类救助大多数为个体或特殊群体（例如孤儿、烧烫伤儿童等）救助，这些被救助的对象虽然能够得到优质医疗资源的整合，直接且针对性强的治疗，但是一般公益组织介入的时间比较晚，救治成本高，受益人数有限，具有极大的偶然性。创新解决方案引入商业保险，创建高效、专业低成本的保障方式 通过对国内外

4、医疗情况、社会保障情况的了解与分析，结合国内的实际情况，大病医保公益基金的众多医疗类专家志愿者提出通过引入商业保险，以县级为单位，为当地的适龄儿童购买一份赔付型的大病医疗保险，作为基本医疗保险的再一次补充，以达到介入及时，人数覆盖广，同时还能将成本控制在较低的水平。创新解决方案报销不受病种、治疗地等其它的限制 报销责任以治疗费用进行界定，而不以病种界定。患儿在任何地区医院治疗、报销费用和起付线不变。保证患儿得到及时、优质和高效的治疗。为了体现公益性，保险公司在进行承保时，将已经患病的患儿夜划分在承保范围内。创新解决方案提供更便捷的赔付模式在开化完成了与社保、新农合结算系统的对接，医疗费用实时划

5、分，家庭不用提前垫付未完成系统对接的试点县，将一些由患儿家庭提供的住院费用资料改为由当地社保农合提供，简化家庭准备的资料量创新解决方案开放目录外报销费用，减轻患儿家庭自付；针对各地适龄儿童高费用病种进行再次报销 2013年，经过1年多的运营之后，发现儿童重大疾病的医疗费用中目录外费用占比较大，开始尝试对收益儿童的目录外的20%费用进行报销，实际减轻患儿家庭自付负担。2015年，通过三年多的运行发现，各地因为地域、生活习惯等原因会形成不同的高费用病种，针对这些病种的再一次报销能够缓解家庭治疗费用的压力。创新解决方案设立赔付风险预警机制赔付金额低于支付保费时，结余的部分滚动到下一年度继续使用，赔付

6、金额超过支付保费时，由大病医保公益基金通过追加保费的形式补足。创新成果覆盖人群数量截止2016年8月，大病医保公益基金已在湖北省鹤峰县、湖南省古丈县、云南省漾濞县、浙江省开化县、河北省怀来县、四川省汉源县、内蒙古科右前旗、湖北省巴东县共8个县实施试点项目，其中湖南省古丈县已经完成结项工作。四年来，共有923,038人次的0-16岁儿童因为大家的共同努力，免费获得了医疗保障，累计投入保费34,731,351.17元创新成果介入前后家庭自付对比通过对漾濞、科右前旗、汉源的数据进行分析发现，大病医保公益基金赔付的金额占总费用的比例分别为12%、23%、19%。创新成果政府出资共同执行2016年启动的

7、湖北巴东县项目是大病医保公益基金的首个由政府参与共同筹资的试点项目。这代表政府认同大病医保公益基金的理念、项目模型及执行能力，且愿意出资共同与大病医保公益基金共同运营。发展规划实际解决患儿家庭费用困境，尝试引入家庭更多参与1、尝试对目录外费用的报销比例进行进一步的扩充2、继续实行政府公益组织共同出资模式，同时尝试开展家庭付费形式，家庭支付5-10元的费用，探寻政府、家庭和社会的费用负担界限。获奖情况&项目照片大病医保获得健康中国2012公益项目媒体推荐奖 2013年，大病医保获得责任中国2013公益行动奖获奖情况&项目照片获得杭州第十一届公民爱心日公民爱心公益奖.优秀项目“大病医保”公益基金发

8、起人邓飞、张黎刚带云南漾濞项目一名先心病儿童去医 院检查获奖情况&项目照片2015年9月大病医保特别顾问许小年及发起人等在开化试点走访创新性：创新模式与传统模式之间的比较，创新的意义与方法。实践性：创新实践中提升了价值，取得了良好的经济、社会效益（请尽量使用客观的文字或数据），已取得的落地成果。推广性：具有行业内的学习和推广价值，可复制性。评奖标准创新性分析无区别的受益对象公益组织引入商业保险公司不属于首创，但多半是针对特殊人群（例如孤儿等），大病医保公益基金是以县级为单位覆盖全县适龄儿童，不考虑家庭情况与经济情况，以保证数据的完整性，以用于模型的搭建。创新性分析开创目录外费用报销，实际缓解患

9、儿大病医疗费用负担目录外治疗费用数据在社会基础保障及商业保险中一直属于不报销的范围，大病医保公益基金针对受益儿童尝试开放一定的目录外费用报销，从实际上缓解患儿家庭费用压力，同时也是收集目录外费用数据，观察目录外费用报销对总体费用影响的程度。创新性分析善款的高效利用因为大病医保公益基金的费用均为善款，为了保证善款的高效利用，与保险公司达成协议，赔付金额低于支付保费时，结余的部分滚动到下一年度继续使用，赔付金额超过支付保费时，由大病医保公益基金通过追加保费的形式补足。实践性分析动态管理，根据患儿实际需求探索保障模式在项目执行的过程中，对保障模式在当地的实施效果进行追踪及评估，根据当地实际情况及患儿实际需求调整保障方案：例如增加一定比例的自付外费用报销、针对当地高费用病种患儿进行再次报销等推广性分析通用性为主，个性化为辅的保障模式大病医保公益基金现有的执行模式是通过对各个试点项目的深入执行总结得出的，在试点项目的选择上充分的考虑了地域性、经济状况、医疗状况等各个维度，现有的保障模式既有通用性又充分体现了对当地个性化情况的充分考虑