胸痹中医内科详解课件.ppt

1、胸胸 痹痹什么是胸痹胸痹定义胸痹定义部位部位+病机命名病机命名痹：通痹：通“闭闭”，闭阻不通之意，病机实，闭阻不通之意，病机实质即各种病因所致心脉闭阻，而表现质即各种病因所致心脉闭阻，而表现“不通则痛不通则痛”胸：病位在于心胸，通常是膻中周围、胸：病位在于心胸，通常是膻中周围、胸骨后；及非典型部位胸骨后；及非典型部位 左肩、背部、上左肩、背部、上肢内侧、直至左手小肢内侧、直至左手小指 端、咽 喉 部、下指 端、咽 喉 部、下颌、胃脘部等颌、胃脘部等 胸痹定义胸痹定义定义：定义：是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病喘息不得卧为主症的一种疾病轻者仅

2、感胸闷如窒，呼吸欠畅轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心彻心证候特征证候特征 本病多发于中老年人，多由情志、饮食、劳本病多发于中老年人，多由情志、饮食、劳倦、气候而诱发，常伴心悸、气短等倦、气候而诱发，常伴心悸、气短等 疼痛部位以膻中或左前胸部为主，亦可见肩疼痛部位以膻中或左前胸部为主，亦可见肩背、前臂、咽喉、胃脘部等背、前臂、咽喉、胃脘部等 疼痛性质以发作性闷痛为主疼痛性质以发作性闷痛为主 疼痛持续时间多为数秒钟至数十分钟疼痛持续时间多为数秒钟至数十分钟 本病舌象脉象表现不一而足本病舌象脉象表现不一而足西医相关病证西医相关病证本病

3、主要与西医学的冠心病两种常见类型（心本病主要与西医学的冠心病两种常见类型（心绞痛、心肌梗死）关系密切绞痛、心肌梗死）关系密切 其它如心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心其它如心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，可参照本节内容辨证论治状者，可参照本节内容辨证论治注注 意意 实际临床及实际临床及“国标、行标国标、行标”中中“胸痹胸痹”：特指：特指“冠心病、心绞痛冠心病、心绞痛”并非所有胸前区疼痛都属于胸痹范畴并非所有胸前区疼痛都属于胸痹范

4、畴 心血管心血管AMI、主动脉夹层、主动脉夹层、UA、心包炎、心肌炎、心包炎、心肌炎 呼吸呼吸肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎 食道食道返流性食道炎、食道痉挛返流性食道炎、食道痉挛 腹部疾患腹部疾患胃肠胃肠/胆囊炎、破裂异位胆囊炎、破裂异位 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统肋软骨炎、带状疱疹、创伤肋软骨炎、带状疱疹、创伤胸痹是如何胸痹是如何形成的形成的病因病机病因病机 病因：病因：寒邪内侵、饮食失调、情志失节、寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素劳倦内伤、年迈体虚等因素 病机有虚、实两端病机有虚、实两端 实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊痹阻胸阳、阻实为寒凝、血瘀、气滞、

5、痰浊痹阻胸阳、阻滞心脉滞心脉不通则痛不通则痛 虚为气虚、阴虚、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚为气虚、阴虚、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养虚，心脉失养不荣则痛不荣则痛病因病机病因病机1 1、寒邪内侵、寒邪内侵素体阳虚素体阳虚暴寒折阳暴寒折阳寒凝气滞寒凝气滞寒主收引寒主收引凝滞气血凝滞气血血行瘀滞血行瘀滞胸阳痹阻胸阳痹阻胸痹胸痹 本病常因阳虚感寒而发作，如天本病常因阳虚感寒而发作，如天气变化、骤遇寒冷而卒发气变化、骤遇寒冷而卒发 医门法律中寒门医门法律中寒门：胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之：胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之类证治裁胸痹类证治裁胸痹：胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也：胸痹

6、，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也病因病机病因病机2 2、饮食失调、饮食失调肥甘厚味肥甘厚味过嗜烟酒过嗜烟酒伤脾生痰伤脾生痰上犯心胸上犯心胸阻遏胸阳阻遏胸阳心脉闭阻心脉闭阻胸痹胸痹久则痰瘀互阻久则痰瘀互阻湿热内蕴湿热内蕴 化生痰火化生痰火 常见于体型肥胖患者，或者暴饮暴食、过度饮酒、抽烟等诱发常见于体型肥胖患者，或者暴饮暴食、过度饮酒、抽烟等诱发病因病机病因病机3 3、情志失调、情志失调忧思伤脾忧思伤脾脾失健运脾失健运痰浊内生痰浊内生痹阻胸阳痹阻胸阳心脉闭阻心脉闭阻不通则痛不通则痛胸痹胸痹郁怒伤肝郁怒伤肝肝郁气滞肝郁气滞化火灼津化火灼津气滞痰阻气滞痰阻 气滞血瘀气滞血瘀痰瘀交阻痰瘀交阻因

7、肝气通于心气，肝气滞则心气乏，故七情太过，是致病的常见原因因肝气通于心气，肝气滞则心气乏，故七情太过，是致病的常见原因气血亏虚气血亏虚阴津耗伤阴津耗伤病因病机病因病机4 4、劳倦内伤、劳倦内伤劳倦久病劳倦久病脾胃虚弱脾胃虚弱运化失职运化失职气血亏虚气血亏虚胸痹胸痹心脉失养心脉失养积劳伤阳积劳伤阳心肾阳虚心肾阳虚鼓动无力鼓动无力阳虚寒侵阳虚寒侵 血脉不畅血脉不畅体力劳动、运动、脑力劳动均可诱发体力劳动、运动、脑力劳动均可诱发病因病机病因病机5 5、年迈体虚、年迈体虚年老年老肾气自半肾气自半精血渐衰精血渐衰肾阳虚衰肾阳虚衰肾阴亏虚肾阴亏虚心阴不足心阴不足心肾阳虚心肾阳虚因虚致实因虚致实不能鼓动五脏

8、之阳不能鼓动五脏之阳心气阳虚心气阳虚脉失温运脉失温运痹阻不畅痹阻不畅阴寒痰饮乘于阳位阴寒痰饮乘于阳位阻滞心脉阻滞心脉不能鼓动五脏之阴不能鼓动五脏之阴水不涵木水不涵木心肝火旺心肝火旺心阴耗伤心阴耗伤脉失濡养脉失濡养心火炽盛心火炽盛下灼肾水下灼肾水耗伤肾阴耗伤肾阴诸虚致实诸虚致实寒凝气滞血瘀痰浊寒凝气滞血瘀痰浊胸阳失运、心脉阻滞胸阳失运、心脉阻滞胸痹胸痹病因病机病因病机寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚病 因心，肝脾肾相关 虚实两端，常相兼为病 病 位病 性寒凝、气滞、血瘀、痰浊痹阻胸阳，阻滞心脉气虚、阴亏、阳衰（肺脾肝肾亏虚）心脉失养

9、病 邪诊断依据诊断依据如何诊断如何诊断胸痹胸痹诊断依据诊断依据胸痹疼痛五要素：胸痹疼痛五要素：疼痛部位疼痛部位 疼痛性质疼痛性质 疼痛时间疼痛时间 疼痛诱因疼痛诱因 疼痛缓解方式疼痛缓解方式实际临床及实际临床及“国标、行标国标、行标”中中“胸痹胸痹”：特指特指“冠心病、心绞痛冠心病、心绞痛”膻中或心前区左肩、背、上肢颈、咽、下颌上腹胃脘疼痛部位诊断依据诊断依据 五要素部位诊断依据诊断依据 五要素性质压榨样-憋闷、压迫、紧缩感濒死感、窒息感仅有胸闷不适或仅乏力不适烧灼感少有尖锐疼疼痛性质诊断依据诊断依据 五要素持续时间通常为数分钟很少超过30分钟可一日数次或数日一次若大于30分钟通常考虑其他疾病

10、疼痛持续时间体力劳动时情绪-兴奋、愤怒、焦急、紧张等寒冷饱餐吸烟疼痛诱因诊断依据诊断依据 五要素诱因停止活动休息药物去除诱因缓解方式诊断依据诊断依据 五要素缓解方式次症：常伴有心悸、气短、自次症：常伴有心悸、气短、自 汗、甚则喘息不得卧汗、甚则喘息不得卧 多见于中年以上发病多见于中年以上发病？所有的胸痛都是胸痹吗所有的胸痛都是胸痹吗五大器官系统与胸痛有关联五大器官系统与胸痛有关联石菖蒲、陈皮、枳实理气宽胸实际临床及“国标、行标”中“胸痹”：特指“冠心病、心绞痛”重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心呼吸肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎常见于体型肥胖患者，或者暴饮暴食、过度饮酒、抽烟等诱发兼痰浊，可合

11、用茯苓、白术、豆蔻仁，以健脾化痰阴虚，滋阴气虚，补气阳虚，温阳肋软骨炎、带状疱疹、创伤临床特征：痛、闷、胀、走相关检查相关检查 辨证要点辨证要点1 1、辨标本虚实、辨标本虚实2 2、辨病情轻重，、辨病情轻重，心痛重证当辨顺心痛重证当辨顺逆、防厥脱逆、防厥脱辨证要点辨证要点 辨标本虚实辨标本虚实 虚分气血阴阳缓解期虚证突出本虚标实虚实夹杂实辨气滞/血瘀/寒凝/痰浊急性期实证为主辨证要点辨证要点心气虚心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心悸，气短，乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代缓解期：辨本虚或本虚标实缓解期：辨本虚或本虚标实心阳虚绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细气阴两虚隐痛时作时止，缠

12、绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数辨证要点辨证要点气滞憋闷重而痛轻，兼胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦发作期：辨标实发作期：辨标实 血瘀刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫黯或有瘀斑，脉结代或涩寒凝胸痛如绞，遇寒而发，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细痰浊胸部闷窒而痛，伴唾吐痰涎，苔白腻，脉弦细辨证要点辨证要点闷痛闷痛闷重痛轻，善太息，与情绪有关，多属气滞闷重痛轻，善太息，与情绪有关，多属气滞 胸闷天阴加重，身胖痰多，苔腻，多为痰浊胸闷天阴加重，身胖痰多，苔腻，多为痰浊刺痛刺痛固定，舌紫黯，瘀点、瘀斑，脉涩，多属血瘀固定，舌紫黯，瘀点、瘀斑，脉涩，多属血瘀 血瘀证为最常见证型，

13、多兼夹他证血瘀证为最常见证型，多兼夹他证灼痛灼痛多由火热，分清虚实；实火、痰火、阴虚有火多由火热，分清虚实；实火、痰火、阴虚有火绞痛绞痛遇寒则发，得冷加剧。寒凝心脉；阳虚内寒；遇寒则发，得冷加剧。寒凝心脉；阳虚内寒；阳虚暴脱危重阳虚暴脱危重隐痛隐痛多见于缓解期，疼痛隐隐。劳后易发多气虚；多见于缓解期，疼痛隐隐。劳后易发多气虚；畏寒肢冷属阳虚；心悸少寐舌淡多心血亏虚；畏寒肢冷属阳虚；心悸少寐舌淡多心血亏虚；隐痛而烦头晕耳鸣多阴虚隐痛而烦头晕耳鸣多阴虚辨疼痛性质辨疼痛性质治疗原则治疗原则发作期：发作期：祛邪治标祛邪治标缓解期：缓解期：扶正治本扶正治本 先治其标先治其标 后治其本后治其本 或虚实同治

14、或虚实同治 标本兼顾标本兼顾 祛邪治标：祛邪治标：气滞，疏理气机气滞，疏理气机 寒凝，辛温通阳寒凝，辛温通阳 血瘀，活血化瘀血瘀，活血化瘀 痰浊，泄浊豁痰痰浊，泄浊豁痰扶正治本：扶正治本：气虚，补气气虚，补气 血虚，养血血虚，养血 阴虚，滋阴阴虚，滋阴 阳虚，温阳阳虚，温阳证治分类证治分类心血瘀阻证心血瘀阻证 气滞心胸证气滞心胸证痰浊闭阻证痰浊闭阻证 寒凝心脉证寒凝心脉证气阴两虚证气阴两虚证 心肾阴虚证心肾阴虚证心肾阳虚证心肾阳虚证 证治分类证治分类辨证依据辨证依据主症：主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背甚，甚则

15、心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背兼症：兼症：伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重加重舌脉：舌脉：舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩1.心血瘀阻证治法：治法：活血化瘀，通脉止痛活血化瘀，通脉止痛证治分类证治分类方药：方药：血府逐瘀汤加减血府逐瘀汤加减常用药：常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍活血祛川芎、桃仁、红花、赤芍活血祛瘀，和营通脉；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝，瘀，和营通脉；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝，调畅气机，行气活血；当归、生地，补养调畅气机，行气活血；当归、生地，补养阴血；降香、郁金，理气止痛阴血；降香、郁金，理气止痛1.心血瘀阻证证

16、治分类证治分类1.心血瘀阻证 变证：变证：若气虚血瘀者，伴气短乏力，自汗，脉细若气虚血瘀者，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代，当益气活血，用人参养营汤合桃弱或结代，当益气活血，用人参养营汤合桃红四物汤加减，重用人参、黄芪等益气祛瘀红四物汤加减，重用人参、黄芪等益气祛瘀之品；之品；若卒然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、若卒然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品证治分类证治分类辨证依据辨证依据主症：主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重息，遇情志不遂时容易诱发或加重兼症：

17、兼症：或兼有脘腹胀闷，得暖气或矢气则舒或兼有脘腹胀闷，得暖气或矢气则舒舌脉：舌脉：苔薄或薄腻，脉弦细苔薄或薄腻，脉弦细临床特征：临床特征：痛、闷、胀、走痛、闷、胀、走2.气滞心胸证治法：治法：疏肝理气，活血通络疏肝理气，活血通络证治分类证治分类方药：方药：柴胡疏肝散加减柴胡疏肝散加减常用药：常用药：柴胡、枳壳，疏肝理气；香附、柴胡、枳壳，疏肝理气；香附、陈皮理气解郁；川芎、赤芍，活血通脉；陈皮理气解郁；川芎、赤芍，活血通脉；2.气滞心胸证证治分类证治分类 变证：变证：胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散，以增强活血行瘀、散结止痛之作用失笑散，以增强活血

18、行瘀、散结止痛之作用 气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散，以疏肝红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散，以疏肝清热清热 便秘严重者，加当归芦荟丸以泄郁火便秘严重者，加当归芦荟丸以泄郁火2.气滞心胸证证治分类证治分类辨证依据辨证依据主症：主症：胸闷重而心痛微，遇阴雨天而易发作或胸闷重而心痛微，遇阴雨天而易发作或加重加重兼症：兼症：痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，伴有痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎舌脉：舌脉：舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑脉

19、滑3.痰浊闭阻证治法：治法：通阳泄浊，豁痰宣痹通阳泄浊，豁痰宣痹证治分类证治分类方药：方药：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减常用药：常用药：瓜蒌、薤白，化痰通阳，行气止瓜蒌、薤白，化痰通阳，行气止痛；半夏、胆南星、竹茹，清化痰热；人痛；半夏、胆南星、竹茹，清化痰热；人参、茯苓、甘草，健脾益气；石菖蒲、陈参、茯苓、甘草，健脾益气；石菖蒲、陈皮、枳实理气宽胸皮、枳实理气宽胸3.痰浊闭阻证证治分类证治分类 用药加减：用药加减：痰热兼有郁火，加海浮石、海蛤壳、痰热兼有郁火，加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥化痰火之胶结黑山栀、天竺黄、竹沥化痰火之胶结 大便干结，加桃仁、大黄大便

20、干结，加桃仁、大黄3.痰浊闭阻证证治分类证治分类 变证：变证：痰浊郁而化热，用黄连温胆汤加郁金，以清痰浊郁而化热，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血化痰热而理气活血 痰浊与瘀血往往同时并见，因此，通阳豁痰痰浊与瘀血往往同时并见，因此，通阳豁痰和活血化瘀法亦经常并用，但必须根据两者和活血化瘀法亦经常并用，但必须根据两者的偏重而有所侧重的偏重而有所侧重3.痰浊闭阻证汗、甚则喘息不得卧类证治裁胸痹：胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也隐痛多见于缓解期，疼痛隐隐。舌脉：舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩先治其标主症：胸闷重而心痛微，遇阴雨天而易发作或加重重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心

21、痰热兼有郁火，加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥化痰火之胶结主症：心胸隐痛，时作时休心阳虚绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细辨证要点 辨标本虚实气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散，以疏肝清热血瘀证为最常见证型，多兼夹他证诊断依据 五要素缓解方式疼痛部位以膻中或左前胸部为主，亦可见肩背、前臂、咽喉、胃脘部等血瘀证为最常见证型，多兼夹他证本病舌象脉象表现不一而足兼症：伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重证治分类证治分类辨证依据辨证依据主症：主症：心胸隐痛，时作时休心胸隐痛，时作时休兼症：兼症：心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声心悸气短，动则益甚，伴

22、倦怠乏力，声息低微，面色息低微，面色 白，易汗出白，易汗出舌脉：舌脉：舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代脉虚细缓或结代5.气阴两虚证治法：治法：益气养阴，活血通脉益气养阴，活血通脉证治分类证治分类方药：方药：生脉散合人参养荣汤加减生脉散合人参养荣汤加减常用药：常用药：人参、黄芪、炙甘草，大补元气，人参、黄芪、炙甘草，大补元气，通经利脉；肉桂，温通心阳；麦冬、玉竹，通经利脉；肉桂，温通心阳；麦冬、玉竹，滋养心阴；五味子，收敛心气；丹参、当滋养心阴；五味子，收敛心气；丹参、当归，养血活血归，养血活血5.气阴两虚证证治分类证治分类 用药加减：用药加

23、减：兼气滞血瘀，加川芎、郁金，以行兼气滞血瘀，加川芎、郁金，以行气活血气活血 兼痰浊，可合用茯苓、白术、豆蔻兼痰浊，可合用茯苓、白术、豆蔻仁，以健脾化痰仁，以健脾化痰 兼纳呆、失眠等心脾两虚者，可并兼纳呆、失眠等心脾两虚者，可并用茯苓、茯神、远志、半夏曲，健脾用茯苓、茯神、远志、半夏曲，健脾和胃，柏子仁、酸枣仁，收敛心气，和胃，柏子仁、酸枣仁，收敛心气，养心安神养心安神5.气阴两虚证证治分类证治分类 变证：变证：阴虚火旺见虚热象者，加用酸枣仁汤（酸枣阴虚火旺见虚热象者，加用酸枣仁汤（酸枣仁、川芎、知母、茯苓、甘草）养血安神，仁、川芎、知母、茯苓、甘草）养血安神，清热除烦，或用黄连阿胶汤（黄连、阿胶、清热除烦，或用黄连阿胶汤（黄连、阿胶、黄芩、鸡子黄、芍药）以清热养血安神黄芩、鸡子黄、芍药）以清热养血安神5.气阴两虚证预防调护预防调护 一、注意调摄精神，避免情绪波动一、注意调摄精神，避免情绪波动 二、注意生活起居，寒温适宜二、注意生活起居，寒温适宜 三、注意饮食调节三、注意饮食调节 四、注意劳逸结合，坚持适当活动四、注意劳逸结合，坚持适当活动 五、加强护理及监护五、加强护理及监护