血液透析医学知识专题讲座培训课件.ppt

1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一一 定义定义l血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、对流及吸附来清度及水压梯度差，通过弥散、对流及吸附来清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。乱。l血透技术是肾脏替代的治疗的三大支柱之一，血透技术是肾脏替代的治疗的三大支柱之一

2、，并在急性肾衰、急性中毒、肾病综合征等多种并在急性肾衰、急性中毒、肾病综合征等多种疾病治疗中起到重要作用。疾病治疗中起到重要作用。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二二 血液透析的原理血液透析的原理 一 溶质的清除溶质的清除(一一)弥散：溶质依靠浓度梯度差进行的转运称为弥散。弥弥散：溶质依靠浓度梯度差进行的转运称为弥散。弥散是清除中小分子毒素的主要机制。弥散转运依从散是清除中小分子毒素的主要机制。弥散转运依从Fick定律：定律：J=-DA C XJ：溶质的弥散量；溶质的弥散量；D：弥散系数；弥散系数；A：膜的有效弥散面积；膜的有效弥

3、散面积；C：溶质浓度梯度差；溶质浓度梯度差；X：溶质有效弥散距离。其溶质有效弥散距离。其中中A=nr2，n为膜孔数；为膜孔数；r为膜孔半径，为膜孔半径，为圆围率。为圆围率。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二二 血液透析的原理血液透析的原理 一溶质的清除溶质的清除实际血透中影响弥散转运的主要因素有：实际血透中影响弥散转运的主要因素有：溶质的分子量。溶质的分子量。溶质浓度梯度溶质浓度梯度。溶质蛋白结合率溶质蛋白结合率。膜的阻力膜的阻力。血液与透析流速血液与透析流速。其它：如温度，血液浓度等等。其它：如温度，血液浓度等等。本文档所提供的

4、信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二二 血液透析的原理血液透析的原理一溶质的清除一溶质的清除(二二)对流：对流是指溶质随溶液移动而产生的转运，不受分对流：对流是指溶质随溶液移动而产生的转运，不受分子量与浓度差的影响，其动力为膜两侧的水压差。子量与浓度差的影响，其动力为膜两侧的水压差。血透中影响对流转运的主要是溶液的超滤量和膜的筛选血透中影响对流转运的主要是溶液的超滤量和膜的筛选系数系数(S)S)，其中：其中：S=S=Ca Ca Cb Cb Ca Ca为超滤液中的溶质浓度，为超滤液中的溶质浓度，CbCb为血中的溶质浓度为血中的溶质浓度。本文档所提供

5、的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二二 血液透析的原理血液透析的原理一溶质的清除一溶质的清除(三三)吸附：吸附是指膜依靠范德华力、亲水及疏水性、膜吸附：吸附是指膜依靠范德华力、亲水及疏水性、膜孔亚结构等将溶质固定于膜上。吸附并不属于一种转运孔亚结构等将溶质固定于膜上。吸附并不属于一种转运模式，它与膜的特性密切相关，不同透析膜，吸附能力模式，它与膜的特性密切相关，不同透析膜，吸附能力相差很大。吸附清除对于某些大分生物质有一定作用。相差很大。吸附清除对于某些大分生物质有一定作用。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之

6、处，请联系网站或本人删除。二二 血液透析的原理血液透析的原理二、水的清除 膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高浓度侧移动，膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高浓度侧移动，这称为渗透。向膜的一侧施加压力，则水会从压力高侧这称为渗透。向膜的一侧施加压力，则水会从压力高侧向压力低侧移动，这称为超滤。向压力低侧移动，这称为超滤。血透清除水的过程中，两种方式均存在，但因透析机血透清除水的过程中，两种方式均存在，但因透析机产生的跨膜压力差产生的跨膜压力差(跨膜压跨膜压)远大于渗透压，以至于后者远大于渗透压，以至于后者可忽略不计，故认为血透清除的机制为超滤。可忽略不计，故认为血透清除的机制为超滤。本文档所提

7、供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三三 血液透析装置血液透析装置血液透析装置主要包括：血液透析装置主要包括：l水处理系统，水处理系统，l透析液，透析液，l透析机，透析机，l透析器。透析器。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三三 血液透析装置血液透析装置一、水处理系统砂滤罐：清除水中可见杂质的悬浮胶体。砂滤罐：清除水中可见杂质的悬浮胶体。阳离子交换树脂：清除水中钙、镁、铁离子。阳离子交换树脂：清除水中钙、镁、铁离子。活性炭：吸附游离氯、氯胺及部分分子量小于活性炭：吸附游离氯、氯胺及部

8、分分子量小于200300d的的非离子有机溶质。非离子有机溶质。纱芯：清除较大的细菌颗粒及上游活性炭脱落的细颗粒。纱芯：清除较大的细菌颗粒及上游活性炭脱落的细颗粒。反渗机：水处理系统的最后屏障，通过反渗膜滤过化学物反渗机：水处理系统的最后屏障，通过反渗膜滤过化学物质，微生物及胶体物质，能清除质，微生物及胶体物质，能清除98%以上无机溶质，以上无机溶质，99%分子量大于分子量大于300d的有机物质和细菌。经反渗机处理的有机物质和细菌。经反渗机处理后的透析用水也称反渗水。后的透析用水也称反渗水。其它附属装置：如加压泵、贮水罐、紫外线消毒装置等。其它附属装置：如加压泵、贮水罐、紫外线消毒装置等。本文档

9、所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三三 血液透析装置血液透析装置二、透析液二、透析液 透析液是血液透析的关键部分之一，负责清除血中毒透析液是血液透析的关键部分之一，负责清除血中毒素，并纠正水、电解质、酸碱失衡。透析液基本成分与素，并纠正水、电解质、酸碱失衡。透析液基本成分与人体内间液相似，主要含钠、钾、钙人体内间液相似，主要含钠、钾、钙、镁四种阳离子，镁四种阳离子，氯和碱基两种阴离子，可含或不含葡萄糖。氯和碱基两种阴离子，可含或不含葡萄糖。目前广泛使用的为碳酸氢盐透析液，其配制与使用较目前广泛使用的为碳酸氢盐透析液，其配制与使用较为复杂。

10、为避免钙镁离子与碳酸氢根结合沉淀，其浓缩为复杂。为避免钙镁离子与碳酸氢根结合沉淀，其浓缩液必须分开配制。液必须分开配制。A液含液含Na+、K+、Ca2+、Mg2+、CL及醋酸，含或不含葡萄糖。及醋酸，含或不含葡萄糖。B液为碳酸氢钠溶液。使用液为碳酸氢钠溶液。使用时透析机按先时透析机按先A液后液后B液的顺序将两种浓缩液与反渗水液的顺序将两种浓缩液与反渗水混合稀释而成为可使用的透析液。其中混合稀释而成为可使用的透析液。其中B液须使用前临液须使用前临时配制，以防碳酸氢盐释放时配制，以防碳酸氢盐释放CO2气体造成浓度下降。气体造成浓度下降。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如

11、有不当之处，请联系网站或本人删除。三三 血液透析装置血液透析装置三、透析机三、透析机血液透析机主要包括三大功能部分：血液透析机主要包括三大功能部分：透析液供给系统，透析液供给系统，血循环控制系统，血循环控制系统，控制脱水的超滤系统控制脱水的超滤系统。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三三 血液透析装置血液透析装置.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三三 血液透析装置血液透析装置三、透析机：透析液供给系统三、透析机：透析液供给系统 透析液供给系统可细分为三个系统：反渗水预处

12、理系透析液供给系统可细分为三个系统：反渗水预处理系统，透析液配制系统及透析液监测系统。统，透析液配制系统及透析液监测系统。反渗水经过滤、加温反渗水经过滤、加温、除气后完成预处理，进入混合除气后完成预处理，进入混合室与由浓缩泵抽入的浓缩液按比例稀释混合为所需浓度室与由浓缩泵抽入的浓缩液按比例稀释混合为所需浓度的透析液，其浓度由浓缩泵转速控制，可由手工或程序的透析液，其浓度由浓缩泵转速控制，可由手工或程序调节。调节。配好的透析液进入透析器以完成透析。配好的透析液进入透析器以完成透析。透析液主要监测指标为电导度透析液主要监测指标为电导度(主要反映钠离子浓度主要反映钠离子浓度)，温度及有无漏血。监测指

13、标异常时会启动旁路阀，使透温度及有无漏血。监测指标异常时会启动旁路阀，使透析液由旁路口排出而不再流向透析器，以保证患者安全。析液由旁路口排出而不再流向透析器，以保证患者安全。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三三 血液透析装置血液透析装置三、透析机：血液循环控制系统三、透析机：血液循环控制系统 血液循环控制系统也可分为三个部分：动脉血路、透血液循环控制系统也可分为三个部分：动脉血路、透析器和静脉血路。析器和静脉血路。动脉血路上有血泵、肝素泵、动脉壶和动脉压探测器，动脉血路上有血泵、肝素泵、动脉壶和动脉压探测器，静脉血路上有静脉壶，静

14、脉压探测器，空气探测器和静静脉血路上有静脉壶，静脉压探测器，空气探测器和静脉夹。脉夹。一旦血路压力异常或空气报警，静脉夹会夹闭静脉通一旦血路压力异常或空气报警，静脉夹会夹闭静脉通路，同时血泵停转，确保患者安全路，同时血泵停转，确保患者安全.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三三 血液透析装置血液透析装置三、透析机：超滤系统三、透析机：超滤系统 超滤系统决定脱水量是否准确，是评定透析机性能的超滤系统决定脱水量是否准确，是评定透析机性能的重要指标。重要指标。超滤是通过调节跨膜压来实现。跨膜压的调节有两种超滤是通过调节跨膜压来实现。跨膜压

15、的调节有两种方式，一种由负压泵在透析液侧产生负压来直接调节跨方式，一种由负压泵在透析液侧产生负压来直接调节跨膜压，另一种通过超滤泵由水路中抽取所需超滤量，则膜压，另一种通过超滤泵由水路中抽取所需超滤量，则跨膜压随被抽取的水量发生变化。前者称定压超滤，后跨膜压随被抽取的水量发生变化。前者称定压超滤，后者称定容超滤。者称定容超滤。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三三 血液透析装置血液透析装置四、透析器 透析器是血透的心脏部件，它的性能决定透透析器是血透的心脏部件，它的性能决定透析效果。析效果。透析器由透析膜及其支撑结构组成，血液与透析

16、器由透析膜及其支撑结构组成，血液与透析液在透析膜两侧反向流动，借由膜孔完成透析液在透析膜两侧反向流动，借由膜孔完成溶质和水的交换。溶质和水的交换。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三三 血液透析装置血液透析装置四、透析器 透析器按构形分为管型，平板型和空心纤维透析器按构形分为管型，平板型和空心纤维型。型。目前普遍使用的是空心纤维型，其由数以千目前普遍使用的是空心纤维型，其由数以千计的空心纤维捆成一束，固定于透析器两端坚计的空心纤维捆成一束，固定于透析器两端坚硬的聚氨酯中。血液由空心纤维内经过，透析硬的聚氨酯中。血液由空心纤维内经过，

17、透析液以相反方向在纤维外流动。液以相反方向在纤维外流动。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三三 血液透析装置血液透析装置.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三三 血液透析装置血液透析装置四、透析器 透析器按膜材料分为两大类：纤维素膜及合透析器按膜材料分为两大类：纤维素膜及合成膜透析器。纤维素膜的基础是纤维二碳糖，成膜透析器。纤维素膜的基础是纤维二碳糖，其结构表面存在羟基，可激活血中补体系统，其结构表面存在羟基，可激活血中补体系统，生物相容性差。以不同基团取代羟基以改善生生

18、物相容性差。以不同基团取代羟基以改善生物相容性，便形成了不同的替代纤维膜，如血物相容性，便形成了不同的替代纤维膜，如血仿膜、铜仿膜、醋酸纤维膜等。合成膜是以高仿膜、铜仿膜、醋酸纤维膜等。合成膜是以高分子人工聚合成的纤维膜，表面无羟基，生物分子人工聚合成的纤维膜，表面无羟基，生物相容性好，如聚砜膜相容性好，如聚砜膜(PS)，聚丙烯睛膜聚丙烯睛膜(PAN)等。等。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三三 血液透析装置血液透析装置四、透析器 透析器按超滤系数透析器按超滤系数(Kuf)分为低通量透析器分为低通量透析器(K u f 15ml/m

19、mHgh)，其对水及中大分子的通其对水及中大分子的通透性有明显差异。透性有明显差异。一般认为纤维素膜透析器属低通量而合成膜一般认为纤维素膜透析器属低通量而合成膜属高通量，但也有高通量纤维素膜与低通量的属高通量，但也有高通量纤维素膜与低通量的合成膜透析器。合成膜透析器。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三三 血液透析装置血液透析装置四、透析器 由于透析器的种类繁多，如何选择合适的透析器成为一由于透析器的种类繁多，如何选择合适的透析器成为一个问题。其主要考虑因素如下：个问题。其主要考虑因素如下：1.清除率：清除率是透析器最重要的指标，清

20、除率越高则清除率：清除率是透析器最重要的指标，清除率越高则透析效果越好。透析效果越好。2.超滤系数：脱水量较大的患者应选用超滤系数：脱水量较大的患者应选用Kuf值较高的透析值较高的透析器。器。3.价格：实际使用中的重要因素。价格：实际使用中的重要因素。4.血室容积：儿童、心血管不稳定及血压偏低的患者应选血室容积：儿童、心血管不稳定及血压偏低的患者应选择血室容积较小的透析器。择血室容积较小的透析器。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三三 血液透析装置血液透析装置四、透析器5.消毒：大部分透析器使用环氧乙烷消毒，而环氧乙烷可消毒：大部分

21、透析器使用环氧乙烷消毒，而环氧乙烷可造成首次使用综合征及过敏反应，此时应选用造成首次使用综合征及过敏反应，此时应选用r射线消毒射线消毒或高压蒸气消毒的透析器。或高压蒸气消毒的透析器。6.抗凝：合成膜较纤维素膜凝血倾向低，较少产生透析器抗凝：合成膜较纤维素膜凝血倾向低，较少产生透析器内凝血。内凝血。7.生物相容性：有关生物相容性在慢性透析患者中的临床生物相容性：有关生物相容性在慢性透析患者中的临床意义意见尚未统一，故除非有严重反应或反复凝血，否意义意见尚未统一，故除非有严重反应或反复凝血，否则不作为透析器选择标准。则不作为透析器选择标准。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿

22、；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四四 血管通路血管通路 建立合适的血管通路是进行血透的前提建立合适的血管通路是进行血透的前提条件，理想的血管通路应符合以下条件：条件，理想的血管通路应符合以下条件：血流量达到血流量达到100300ml/min；可反复使用，操作简便且对患者日常生可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响较小；活影响较小；安全，不易发生出血安全，不易发生出血、血栓、感染等，血栓、感染等，心血管稳定性好。心血管稳定性好。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四四 血管通路血管通路一、临时血管通路一、临时血管通路 (一一)外

23、瘘外瘘 (二二)直接穿刺动静脉直接穿刺动静脉(三三)静脉留置导管静脉留置导管 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四四 血管通路血管通路.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四四 血管通路血管通路二、永久性血管通路二、永久性血管通路(一一)动动-静脉内瘘：最安全，应用时间最长，范围最广的血静脉内瘘：最安全，应用时间最长，范围最广的血管通路。管通路。(二二)血管移植血管移植。永久性血管通路常见并发症有：血栓形成永久性血管通路常见并发症有：血栓形成、感染感染、增加增加心脏负担引起

24、心衰心脏负担引起心衰、远端缺血远端缺血、假性动脉瘤等，其中血假性动脉瘤等，其中血栓是造成血管通路失败的主要原因。手术后早期血栓应栓是造成血管通路失败的主要原因。手术后早期血栓应尽快再次手术清除血栓，并消除诱因。长期使用中形成尽快再次手术清除血栓，并消除诱因。长期使用中形成的血栓多有血管狭窄的血栓多有血管狭窄、低血压低血压、高凝血态等因素存在，高凝血态等因素存在，处理较困难，常导致瘘废用处理较困难，常导致瘘废用。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五五 抗凝抗凝 血透过程中性须使用抗凝剂以防血液在血透过程中性须使用抗凝剂以防血液在管路及

25、透析器内凝固，肝素是目前最常用管路及透析器内凝固，肝素是目前最常用的抗凝剂。的抗凝剂。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五五 抗凝抗凝一、肝素抗凝原理一、肝素抗凝原理 肝素为一族天然酸性蛋白多糖，分子量肝素为一族天然酸性蛋白多糖，分子量300056000d，平均为平均为16000d。它可与抗凝血酶它可与抗凝血酶III(AT-III)结合，使之构型改结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活凝血酶，因子变，活性增强，从而灭活凝血酶，因子Xa、IXa、XIIa及缓激肽释放酶活性的及缓激肽释放酶活性的70%。本文档所提供的信息仅供参考之用，不

26、能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五五 抗凝抗凝二、肝素代谢二、肝素代谢 静推肝素静推肝素3分钟后，其均匀分布于血浆，起到分钟后，其均匀分布于血浆，起到抗凝作用。抗凝作用。肝素主要由网状内皮系统清除，半衰期肝素主要由网状内皮系统清除，半衰期378分钟，但个体差异较大，分钟，但个体差异较大，34小时后凝血可恢复小时后凝血可恢复正常。肝素的清除速度还与所给剂量有关，剂正常。肝素的清除速度还与所给剂量有关，剂量越大，清除越慢。量越大，清除越慢。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五五 抗凝抗凝三、肝素抗凝方法三、

27、肝素抗凝方法 血透时抗凝目标值为：全血部分凝血活酶时间血透时抗凝目标值为：全血部分凝血活酶时间(WBPTT)或活化凝血时间或活化凝血时间(ACT)在基础值增加在基础值增加80%水平，透析结束时水平，透析结束时WBPTT或或ACT在基础值在基础值上增加上增加40%水平，但在应注意基础值原本已延水平，但在应注意基础值原本已延长的患者必须酌情调整目标值。长的患者必须酌情调整目标值。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五五 抗凝抗凝三、肝素抗凝方法三、肝素抗凝方法常用的肝素抗凝法如下：常用的肝素抗凝法如下：(一一)常规肝素持续输入法；常规肝素

28、持续输入法；(二二)常规肝素间歇注入法；常规肝素间歇注入法；(三三)边缘化肝素法；边缘化肝素法；(四四)局部肝素化。局部肝素化。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五五 抗凝抗凝四、其它抗凝方法四、其它抗凝方法(一一)低分子肝素法低分子肝素法(二二)枸椽酸盐局部抗凝枸椽酸盐局部抗凝(三三)无肝素透析无肝素透析 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五五 抗凝抗凝 需要明确的是，目前尚无理想的抗凝剂需要明确的是，目前尚无理想的抗凝剂问世，常用的肝素抗凝法有许多缺陷，没问世，常用的

29、肝素抗凝法有许多缺陷，没有一种抗凝方法适合所有患者，必须依据有一种抗凝方法适合所有患者，必须依据患者具体情况选择抗凝方式。患者具体情况选择抗凝方式。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。六六 急性肾衰的血透治疗急性肾衰的血透治疗 急性肾衰急性肾衰(ARF)进行血透的主要目的是：进行血透的主要目的是：1.清除体内多余水份及毒素；清除体内多余水份及毒素；2.纠正电解质，酸碱失衡；纠正电解质，酸碱失衡；3.为用药及营养创造条件；为用药及营养创造条件；4.避免多器官功能衰竭出现。避免多器官功能衰竭出现。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科

30、学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。六六 急性肾衰的血透治疗急性肾衰的血透治疗一、急性肾衰的透析指征一、急性肾衰的透析指征 少尿，无尿超过少尿，无尿超过2448小时，无论有无明显尿毒症症小时，无论有无明显尿毒症症状，只要具备下列条件之一即可进行血透治疗：血尿状，只要具备下列条件之一即可进行血透治疗：血尿素氮素氮28.56mmol/L或每天上升或每天上升9mmol/L；血肌酐血肌酐530.4mol/L；血钾血钾6mmol/L；HCO310mmol/L；尿毒症症状；有液体潴留或充血性心尿毒症症状；有液体潴留或充血性心衰表现。衰表现。在下列情况下应行紧急血透：在下列情况下应行紧急血

31、透：K+7mmol/L；CO2CP15mmol/L；血血PH7.25；血尿素氮血尿素氮54mmol/L；血肌酐血肌酐884mol/L；急性肺水肿。急性肺水肿。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。六六 急性肾衰的血透治疗急性肾衰的血透治疗二、急性肾衰血透治疗注意事项二、急性肾衰血透治疗注意事项(一一)透析时间及频率：一般主张透析时间及频率：一般主张ARF患者行适时，低患者行适时，低-中效，中效，高频率的血透治疗，以避免内环境剧烈变化，保证心血高频率的血透治疗，以避免内环境剧烈变化，保证心血管稳定性，防止透析并发症，并保护患者生理机能。但

32、管稳定性，防止透析并发症，并保护患者生理机能。但对于高分解代谢型的患者则要高效充分透析，否则难以对于高分解代谢型的患者则要高效充分透析，否则难以控制尿毒症发展。控制尿毒症发展。(二二)血流量：对心血管不稳定或有低血容量的患者，血流血流量：对心血管不稳定或有低血容量的患者，血流量应控制在量应控制在100200ml/min，尤其在透析的前尤其在透析的前30分钟应分钟应透当控制，其后逐渐增加。透当控制，其后逐渐增加。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。六六 急性肾衰的血透治疗急性肾衰的血透治疗二、急性肾衰血透治疗注意事项二、急性肾衰血透治疗

33、注意事项(三三)透析液，应选用碳酸氢盐透析液，并调节钠浓度，利透析液，应选用碳酸氢盐透析液，并调节钠浓度，利用高钠或序贯钠透析减少低血压及失衡综合征第并发症用高钠或序贯钠透析减少低血压及失衡综合征第并发症发生。发生。(四四)抗凝：抗凝：ARF患者血液粘滞度一般较高，易发生凝血，患者血液粘滞度一般较高，易发生凝血，应适当加大肝素用量。对于有活动性出血或有较重出血应适当加大肝素用量。对于有活动性出血或有较重出血倾向的患者应使用低分子肝素或无肝素透析。倾向的患者应使用低分子肝素或无肝素透析。(五五)透析器：应选择生物相容性好的透析器，对于老年人，透析器：应选择生物相容性好的透析器，对于老年人，心血管

34、功能不稳定，有肺部并发症的患者尤其如此。心血管功能不稳定，有肺部并发症的患者尤其如此。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。六六 急性肾衰的血透治疗急性肾衰的血透治疗二、急性肾衰血透治疗注意事项(六六)超滤：过多过快的超滤易引发低血压，延长少尿期，超滤：过多过快的超滤易引发低血压，延长少尿期，减缓患者康复，必要时可用单纯超滤或序贯透析等方法减缓患者康复，必要时可用单纯超滤或序贯透析等方法来减少低血压的发生。来减少低血压的发生。(七七)ARF患者血透中应加强监护，适当供氧。遇有变化，患者血透中应加强监护，适当供氧。遇有变化，及时处理，以策

35、安全。及时处理，以策安全。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。七七 慢性肾功能衰竭的血透治疗慢性肾功能衰竭的血透治疗 一、一、CRF透析指征透析指征 关于关于CRF血透指征尚无统一标准，依照我国经济条件，血透指征尚无统一标准，依照我国经济条件，目前多主张肌酐清除率为目前多主张肌酐清除率为10ml/min左右时开始维持性血左右时开始维持性血透。其它参考指标有：血尿素氮透。其它参考指标有：血尿素氮28.6mmol/L；血血肌酐肌酐707.2mol/L；有高钾血症；有代谢性酸中毒；有高钾血症；有代谢性酸中毒；有尿毒症症状；有水钠潴留；有有尿

36、毒症症状；有水钠潴留；有CRF并发症如贫并发症如贫血、心包炎、高血压、骨病、中枢及周围神经病变等。血、心包炎、高血压、骨病、中枢及周围神经病变等。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。七七 慢性肾功能衰竭的血透治疗慢性肾功能衰竭的血透治疗二、透析前处理二、透析前处理 CRF患者的血透是终身替代疗法，医生应帮助患者及其患者的血透是终身替代疗法，医生应帮助患者及其家属做好心理、身体、社会等各方面的准备工作，包括：家属做好心理、身体、社会等各方面的准备工作，包括：1.了解患者病情，身体状况及各系统机能，制定合理的血了解患者病情，身体状况及各系

37、统机能，制定合理的血透计划。透计划。2.治疗治疗CRF并发症如高血压、心衰、感染等，改善患者一并发症如高血压、心衰、感染等，改善患者一般情况，并建立血管通路。般情况，并建立血管通路。3.向患者及家属进行宣教，使其对向患者及家属进行宣教，使其对CRF及血透有充分了解，及血透有充分了解，在思想及经济上作好充分准备并积极配合医务人员治疗。在思想及经济上作好充分准备并积极配合医务人员治疗。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。七七 慢性肾功能衰竭的血透治疗慢性肾功能衰竭的血透治疗三、血液透析充分性 血透的充分与否关系到血透患者的生活质量与存活时

38、间，血透的充分与否关系到血透患者的生活质量与存活时间，是制定血透方案的主要依据。临床上所谓透析充分是指：是制定血透方案的主要依据。临床上所谓透析充分是指：在摄入一定量蛋白质的情况下，使血中毒素清除适量，在摄入一定量蛋白质的情况下，使血中毒素清除适量，并在透析间期保持低水平。并在透析间期保持低水平。血透的充分性评估包括三个方面：小分子溶质，中大血透的充分性评估包括三个方面：小分子溶质，中大分子溶质和水的清除。分子溶质和水的清除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。七七 慢性肾功能衰竭的血透治疗慢性肾功能衰竭的血透治疗(一一)小分子溶质清

39、除指标小分子溶质清除指标 一般以血尿素氮作为小分子物质代表，以尿素氮代谢一般以血尿素氮作为小分子物质代表，以尿素氮代谢与清除为基础的透析充分性指标很多，常见的有：与清除为基础的透析充分性指标很多，常见的有：1 尿素清除指数尿素清除指数(kt/V)：反映体内尿素单次清除情况反映体内尿素单次清除情况 2 蛋白解解代谢率蛋白解解代谢率(PCR)：反映患者蛋白摄入及代谢情反映患者蛋白摄入及代谢情况况 3 尿素的时间平均浓度尿素的时间平均浓度(TACurea)：给出患者维持血透时给出患者维持血透时的血尿素氮平均值。的血尿素氮平均值。一般认为一般认为kt/V1.0，PCR1.1g/kgd，TACurea5

40、0mg/dl时透析较为充分。时透析较为充分。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。七七 慢性肾功能衰竭的血透治疗慢性肾功能衰竭的血透治疗(二二)中大分子溶质清除指标中大分子溶质清除指标 目前多以目前多以2-MG作为中大分子物质代表。作为中大分子物质代表。2-MG是一种分子量约是一种分子量约11800d的低分子蛋白，在长程的低分子蛋白，在长程透析患者并发症中起到重要作用，其清除率也透析患者并发症中起到重要作用，其清除率也成为了中、大分子物质清除的指标。成为了中、大分子物质清除的指标。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模

41、仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。七七 慢性肾功能衰竭的血透治疗慢性肾功能衰竭的血透治疗(三三)水分的清除评估水分的清除评估 水分清除的评估主要是干体重的评估。干体重是指患者在体液水分清除的评估主要是干体重的评估。干体重是指患者在体液正常正常、稳定状态下的体重，即在透后既无水潴留，又无脱水现象。稳定状态下的体重，即在透后既无水潴留，又无脱水现象。临床评估包括：临床评估包括：无浮肿；无浮肿；胸片无心影增大，无肺水肿及胸腔积液征象；胸片无心影增大，无肺水肿及胸腔积液征象；血压正常血压正常(肾素依赖性高血压患者除外肾素依赖性高血压患者除外)；患者感到舒适。患者感到舒适。干体重并非固定不变，必须

42、依据患者营养状况变化，衣物增减，干体重并非固定不变，必须依据患者营养状况变化，衣物增减，近期血透情况等定时重新评估，以避免透后水潴留或低血压。近期血透情况等定时重新评估，以避免透后水潴留或低血压。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。八八 血透的并发症血透的并发症 一、即刻并发症 每次血透过程中或血透结束后几小时内发生每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的与透析本身有关的并发症。的与透析本身有关的并发症。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。八八 血透的并发症血透的并发症一、即

43、刻并发症(一一)失衡综合征：失衡综合征：常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状很明显的患常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状很明显的患者，尤其多见于初次透析及透析诱导期。其原因主要是者，尤其多见于初次透析及透析诱导期。其原因主要是透后以尿素为主的一些物质在血液和脑组织之间分布不透后以尿素为主的一些物质在血液和脑组织之间分布不均匀，加上均匀，加上PH值不均衡引起脑水肿及脑缺氧，表现为透值不均衡引起脑水肿及脑缺氧，表现为透中及透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐中及透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐、血压升高血压升高、睡睡眠障碍，重症者可有精神异常眠障碍，重症者可有精神异常、癫痫样发作癫痫样发作、昏迷甚至

44、昏迷甚至死亡。死亡。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。八八 血透的并发症血透的并发症一、即刻并发症(一一)失衡综合征：失衡综合征：治疗措施包括：静脉推注高渗葡萄糖或高渗盐水；治疗措施包括：静脉推注高渗葡萄糖或高渗盐水；20%甘露醇脱水减轻脑水肿；抽搐时予安定甘露醇脱水减轻脑水肿；抽搐时予安定1020mg静推；其它对症处理。静推；其它对症处理。预防措施：首次血透控制在预防措施：首次血透控制在3小时内，血流量小时内，血流量3.0mmol/L的透析液。发生心律失常时可的透析液。发生心律失常时可使用抗心律失常药物，但需根据药物代谢情况调整剂

45、量。使用抗心律失常药物，但需根据药物代谢情况调整剂量。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。八八 血透的并发症血透的并发症一、即刻并发症(五五)心包填塞：血透中及透后短时间内发生的心包填塞多心包填塞：血透中及透后短时间内发生的心包填塞多为出血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上由于应用肝为出血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上由于应用肝素引起心包出血。临床表现为：血压进行性下降，伴素引起心包出血。临床表现为：血压进行性下降，伴休克征象；颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升休克征象；颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升高；心界扩大，心音遥远；高

46、；心界扩大，心音遥远；B超见心包大量积液等。超见心包大量积液等。治疗措施：透析中发生者应立即停止透析，以鱼精蛋白治疗措施：透析中发生者应立即停止透析，以鱼精蛋白中和肝素，并严密观察病情变化。填塞症状严重者可予中和肝素，并严密观察病情变化。填塞症状严重者可予心包穿刺引流减压或直接行外科引流减压。预防措施主心包穿刺引流减压或直接行外科引流减压。预防措施主要是对疑有尿毒症心包炎患者，尤其是心前区闻及心包要是对疑有尿毒症心包炎患者，尤其是心前区闻及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或无肝素透析。摩擦音的患者，使用低分子肝素或无肝素透析。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当

47、之处，请联系网站或本人删除。八八 血透的并发症血透的并发症一、即刻并发症(六六)溶血：多由透析液失常及透析机故障引起，如果透析溶血：多由透析液失常及透析机故障引起，如果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过高等，其液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂残留等。急性溶血时患者出它还见于异型输血，消毒剂残留等。急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦燥，可伴严重现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦燥，可伴严重腰痛及腹部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压下降、心腰痛及腹部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引起者

48、还可律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水肿。少而缓慢的溶血则仅表现为同时出现水中毒或脑水肿。少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重。贫血加重。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。八八 血透的并发症血透的并发症一、即刻并发症(七七)空气栓塞：由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞空气栓塞：由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很少发生，多由操作失误或管道破损引起。很少发生，多由操作失误或管道破损引起。一次进入一次进入5ml以上空气即可引起明显栓塞症状，坐位以上空气即可引起明显栓塞症状，坐位时主要引起脑栓塞，卧位时主

49、要引起肺动脉高压及急性时主要引起脑栓塞，卧位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体查闻及心脏搅右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体查闻及心脏搅拌音。拌音。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。八八 血透的并发症血透的并发症一、即刻并发症(八八)脑出血：维持性血透患者的主要死亡原因之一。主要脑出血：维持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血压及抗凝引起，临床表现与非透析患者脑出血类由高血压及抗凝引起，临床表现与非透析患者脑出血类似，治疗亦相同。似，治疗亦相同。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿

50、模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。八八 血透的并发症血透的并发症一、即刻并发症(九九)硬膜下血肿：常见原因有：头部外伤、抗凝、过度超硬膜下血肿：常见原因有：头部外伤、抗凝、过度超滤、高血压等。临床表现与失衡综合征类似，但更为持滤、高血压等。临床表现与失衡综合征类似，但更为持久。头部久。头部CT可明确诊断。治疗上以内科保守治疗为主，可明确诊断。治疗上以内科保守治疗为主，710天内须继续透析者应行无肝素透析或改为腹膜透析。天内须继续透析者应行无肝素透析或改为腹膜透析。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。八八 血透的并发症血透的并发