2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座课件.ppt

1、ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座Lecture on medical knowledge of arrow peripherally inserted central venous catheter2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/20221PICC的概念nPICC是一种经外周静脉（通常是肘窝静脉）插入并开口于中心静脉的导管，它简化了中心静脉的穿刺过程，降低了中心静脉的穿刺风险和感染机率，延长了导管的留置时间，目前PICC导管已经成为发达国家和地区继中心静脉导管之后的又一种极其重要的输液途径和方式，为医护人员提供了更多种选择。2021年ARROW经外

2、周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/20222PICC的适应征n需要提供可靠的输液通路，但又没有很好的外周静脉通路可用；n需要长期连续或周期性间断静脉输液治疗；n给予高渗液或刺激性溶液，如高渗葡萄糖、脂肪乳等静脉营养液、化疗药物；n放置中心静脉导管风险较高或失败时，如颈、胸部穿刺点位置感染；n由于地理位置或其它原因，病人无法入院进行必需的静脉输液治疗。2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/20223PICC的禁忌症n没有绝对禁忌症。但病人有以下情况时，请医务人员根据病人情况慎重使用：n严重的出、凝血障碍；n穿刺部位或附近组织有感染、皮炎、蜂窝织炎、烧伤等情况；

3、n准备放置导管的静脉，其近心端有静脉损伤、栓塞，或有用于动静脉造瘘的可能；n准备放置导管的上肢，有肌肉挛缩、放射治疗等情况；n不合作或躁动。2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/20224PICC的优势n相对于锁骨下静脉穿刺和颈内静脉穿刺而言，有更少的并发症，操作风险小；n相对其他外周静脉导管（如留置针）有更长的留置和使用时间；n相对其它静脉导管更加节省医疗费用；n降低感染的风险；n与化疗泵相比，不需要手术放置；n病人不需每次输液时穿刺，减少痛苦，更加舒适；n护理简单，减少医护人员的劳动强度。2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/2022

4、5PICC的局限性n输液速度受限，难以满足急救、临时血液透析等要求；n中心静脉压的测量准确性较低；n最多只能做到双腔导管，难以满足对多点输液、测压的要求；n与化疗泵相比，是一种开放式的输液系统，病人生活受到一定程度的影响；n有产生静脉炎的可能；n对输液压力有一定限制。2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/20226ARROW PICC的基本结构兰色柔软尖端水止卡片透明延长管固定翼聚脲氨酯管身导管夹及其固定器无菌保护套厘米刻度2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/20227PICC操作穿刺前的准备n核对医嘱。医嘱中应该包括置管后的胸部X线检

5、查。n向病人解释操作过程，取得病人的同意。由于病人的紧张会影响PICC导管的顺利放置，因此应当尽量使病人处于一种相对放松的状态。n准备无菌操作的相关物品，如果使用ARROW PK-系列的产品，则只需准备一付无菌手套。n打开PICC穿刺包装。n测量并记录上臂周长（!）。2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/20228PICC操作选择穿刺静脉n成人：通常选择贵要静脉、肘正中静脉或头静脉作为穿刺位置。n儿童：通常选择贵要静脉、头静脉、头皮静脉或隐静脉作为穿刺位置。要根据小儿的体型和发育程度选择最合适的静脉。2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/

6、20229PICC操作插管长度测量n成人：将上肢从躯干部向外展大约90度角。从穿刺部位开始，沿着准备通过导管的静脉测量距离。导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外1/3处，体表投影在胸骨右缘第3肋间，并与上腔静脉壁平行。n儿童：导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外1/3处，并与上腔静脉壁平行。当通过隐静脉穿刺时，导管尖端最终应位于下腔静脉远离右心房的外1/3处，并与下腔静脉壁平行。2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202210PICC操作置入可撕裂鞘n使病人处于最佳穿刺体位，消毒穿刺部位；建议使用局麻方式，以减轻病人的痛苦和紧张；n使用止血带使穿刺静脉充血

7、，戴无菌手套，铺巾；n使用带有可撕裂鞘的穿刺针进行穿刺。见回血后，将穿刺针和可撕裂鞘一起向前送（!），直到可撕裂鞘很好地处于血管内。2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202211PICC操作置入可撕裂鞘n松开止血带，保持可撕裂鞘不动并移去穿刺针。n警告：穿刺针拔出后不要再次放回鞘内，以免切断鞘管造成栓塞n检查血流搏动情况以防误穿刺入动脉。n注意：暴露在空气中的血液颜色并不能作为穿刺进入静脉的最可靠依据。2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202212PICC操作置入可撕裂鞘n也可采用Seldinger（导丝）方式放置可撕裂鞘。n穿刺

8、进入静脉n放置导丝至预定位置，撤去穿刺针n沿导丝放置可撕裂鞘和组织扩张器n撤去导丝和组织扩张器2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202213PICC操作放置导管n拿住导管无菌保护套的远端向回拉，暴露导管尖端，沿可撕裂鞘送入导管。导管向前送入血管内时，无菌保护套会从导管上脱开。n当导管尖端大约到达预定部位时，让病人摆正体位，以降低导管尖端误入颈内静脉的可能性。n成人：让病人把头转向插管的上肢方向，并将下颚贴在肩部。n儿童：正确指导病人。2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202214PICC操作放置导管n如果置管过程中遇到阻力，重新置

9、管和/或在置管时缓慢冲洗。n在到达预定的插管长度之前5厘米处，停止插管。n向回拔可撕裂鞘，直到鞘完全离开病人（!）。拿住可撕裂鞘的两个侧翼，将鞘完全撕开。n将导管推送到预定位置。2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202215PICC操作导管的固定n检查导管位置：注射器连接到PICC导管尾端输液接口并向回抽吸，直到可以看见血液。用足够量的生理盐水冲洗管腔以保证没有残留血液。n根据医院/急诊操作规程清理穿刺点。n固定导管，可以使用导管夹、固定夹和胶条。穿刺点加盖一块小纱布后（加压、封闭），用透明贴膜或类似敷料包扎。2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲

10、座10/15/202216PICC操作封管n延长管连接到合适的输液管路上。不使用的管腔，用适当量的肝素生理盐水充满后，用肝素帽封好。n警告：该产品提供有止水夹，止水夹在延长管上，用于更换肝素帽或不输液时闭塞管腔。为防止过高的压力损害延长管，在通过管腔输液之间应打开止水夹。n可以使用各种不同浓度的肝素溶液。应根据医院的规定和病人情况决定。一般可以使用浓度为100单位/毫升的肝素生理盐水溶液。n肝素溶液的量应略多于所封管腔的容积。导管管腔的容量印在产品的包装上。对于ARROW单腔4Fr导管而言，建议使用1毫升。n请勿使用10ml以下容量的注射器冲洗、封管或注入治疗药物。以免过高的压力损伤导管（!）

11、。n建议采用“一推一停”的脉冲式正压封管技术推入肝素生理盐水。2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202217PICC操作确定尖端位置n做胸部X线检查以确认导管位置（!）。正确的导管尖端位置：n上肢贴在体侧时：导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平；n上肢外展90度时：导管尖端应位于上腔静脉内，第三肋间隙水平；n注意：导管尖端不要放入右心房内。如果导管尖端位置不正确，请重新放置。n在病程记录内记录置管过程。n使用导管管身的厘米刻度再次确认导管尖端的位置。2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202218ARROW PICC主要穿刺步骤

12、请遵守操作规则Step1：清洁消毒Step2：放置可撕裂鞘Step3：放置导管Step5：固定导管Step4：去除可撕裂鞘2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202219当PICC导管置入困难时常见的原因处理办法静脉痉挛让病人被穿刺一侧的手握温度较高的物品，并让病人放松静脉瓣阻碍冲洗导管导管进入错误位置将导管拔回一点，重新放置止血带未松开确认止血带已松开穿刺鞘与体表夹角过大 正确放置穿刺鞘的位置 2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202220导管护理冲洗及封管n冲洗液的选择冲洗液的选择n建议采用0.9%的生理盐水冲洗管腔，并用10单

13、位/毫升至100单位/毫升的肝素生理盐水封管。具体浓度请根据病人情况和医院规定决定。n不建议在医院外单独使用生理盐水对ARROW PICC导管进行封管，尽管有观点认为其效果与肝素生理盐水相当。n冲洗频率的决定冲洗频率的决定n下列情况下应冲洗管腔并封管：n每次通过PICC导管输液、输血或TPN治疗后；n每次通过PICC导管采血后；n每24小时至少冲洗管腔并封管一次。n注意事项同前。2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202221导管护理无菌及导管维护n按照医院/科室规定及厂商建议，定期更换敷料和肝素帽。n揭除敷料时，应朝向病人肩部方向。n以穿刺点为中心，用酒精棉签由

14、内向外圆圈型消毒，消毒圈直径约810厘米。重复2次以上，自然干燥。n乙醇和丙酮等物质会对导管材质造成损伤，因此当使用含该类物质的溶液清洁护理穿刺点皮肤时，应等待其完全干燥后再加盖敷料；n注意观察穿刺点附近皮肤有无感染、肿胀、静脉炎和出血迹象。n避免使用剪刀。n定期测量导管留在体外的长度，如果与初始记录长度相差2厘米以上，应立即通知医生并进行X线检查，以确认导管尖端的位置。2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202222导管的护理血样采集n用5-10毫升生理盐水冲洗管腔。n摆放病人的上肢位置，以使血样能够顺畅抽取。n用注射器缓慢抽取一定量血液，放弃。放弃的血液量，根

15、据美国特殊护理护士协会（AACN）的建议，应为导管死腔量的2倍（对于ARROW 4Fr单腔导管而言，约为1毫升）。n缓慢抽取血样。n依据导管的冲洗和封管方法用肝素生理盐水封闭导管。n注意：必须使用4Fr以上直径的PICC导管采集血样。2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202223导管的护理使用输液泵n由于ARROW PICC导管采用了聚脲氨酯材料作为管身，有更良好的耐压表现，因此可以使用便携式电子或机械输液泵（镇痛泵）加压输液，以获得更大的流量。n注意：使用输液泵时，泵的最大压力不能超过PICC导管的耐压范围，对于ARROW导管而言，即不能超过50 psi（!）

16、。n建议使用如下品牌的电子泵：建议使用如下品牌的电子泵：nSmiths公司生产的CADD-PlusnMedex公司生产的Walk Med 400nAbbott公司生产的Provider 5000n建议使用如下品牌的橡胶泵：建议使用如下品牌的橡胶泵：nBaxter公司生产的Intermate2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202224PICC导管的拔除n向病人解释操作过程。让病人处于较舒适的体位（卧位或坐位），插管的上肢从躯干部向外展45到90度角。n在插管的上臂下放置一条止血带，以应付导管断裂的情况（!）。n去除敷料。注意：为避免损伤导管，不要使用剪刀去除敷料

17、。n将导管从固定胶贴上取下，并沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管。n注意：为避免导管断裂，拔管遇到阻力时不要使用暴力。遇到阻力时，可在局部热敷20-30分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。如果仍有阻力，进行X线检查并通知医生。n丢弃导管前测量和观察导管长度，以确定导管全部拔出（!）。n加盖敷料，在病人的病历上记录导管拔除的过程。2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202225穿刺点出血的处理n可能的原因可能的原因n穿刺后24小时内有少量出血是正常现象；n穿刺24小时后，穿刺点有很少数量的出血仍是正常的；如果出血量大或出血不止，应立即通知医生。n预防及处理方法预防及处

18、理方法n出血量不能被敷料所吸收时是不正常的；n按更换程序更换PICC敷料，如果出血不止应通知医生。n穿刺点导管上方轻轻加压一段时间；n如果病人有中等量的出血，告知病人屈肘10-20分钟；n在插管前检查病人的血小板数量和/或凝血因子；如果不正常，应通知医生。2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202226导管阻塞的处理n可能的原因可能的原因n血栓/纤维鞘阻塞n导管被夹闭n药物沉积n输入过高浓度的液体n不正确/不充分的冲洗n导管尖端移位/位置错误n导管打折 n预防及处理方法预防及处理方法n每次静脉输液、取血后都要封管；n按规定的时间和方式进行封管；n导管阻塞时应先检查

19、导管夹是否夹闭，导管是否打折；n尝试抽吸/冲洗；n必要时使用溶栓剂治疗；n有时可能需要用HCl、NaHCO3调节pH值。2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202227对阻塞导管的溶栓和冲洗Step1:在连接下列物品前关闭延长管，以免空气进入 三通 含有约1毫升溶栓剂的3毫升注射器 10毫升空注射器2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202228对阻塞导管的溶栓和冲洗Step2:打开延长管夹（水止卡）旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202229对阻塞导管的溶栓

20、和冲洗Step3:回抽10毫升注射器针栓至89毫升刻度以使导管管腔内形成负压2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202230对阻塞导管的溶栓和冲洗Step4:旋转三通，使3毫升注射器与导管管腔相通在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202231对阻塞导管的溶栓和冲洗Step5:旋转三通，关闭导管管腔让溶栓剂在管腔内停留一段时间，以便发生作用2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202232对阻塞导管的溶栓和冲洗Step6:用10毫升注射器抽吸约3毫升血液，以确定导管畅通弃去回

21、抽的血液2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202233对阻塞导管的溶栓和冲洗Step7:用10毫升注射器以“脉冲”方式冲洗导管使用20毫升生理盐水遵循规范的冲洗方式2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202234对阻塞导管的溶栓和冲洗Step8:在推注冲洗液的同时，夹闭延长管，同时取下注射器2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202235静脉炎的分级和原因n1998年年INS（Intravenous Nursing Society）分级分级n+：导管穿刺点周围或沿上臂静脉通路发红，可伴有疼痛和肿胀n+：

22、除以上现象外，有沿静脉的暗纹出现，但没有可触及的静脉条索n+：除以上现象外，上臂有可触及的静脉条索 n可能的原因可能的原因n在导管穿刺过程中静脉壁受到的刺激（物理性静脉炎）n在小静脉内放置过大的导管，持续刺激静脉内皮n通过尖端不在中心静脉内的导管输入刺激性药物（化学性静脉炎）nPICC静脉炎的发生率，约有4%（Paz-Fumagalli，1996）2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202236静脉炎的处理和预防n处理处理n上臂用暖湿压敷24-72小时（建议每天4次，每次20分钟）n抬高肢体，放松肢体n如果病人存在发热或其它原因的感染，应该从PICC导管和外周血管

23、中抽取血样进行细菌培养n使用非类固醇类消炎药或小剂量地塞米松48-72小时n如果24小时内症状未能缓解，拔除导管，并通知医生n预防预防n如果病人有静脉炎病史，告知医生以便使用非类固醇类消炎药进行预防或辅助治疗n选择合适的导管n在穿刺时尽量缓慢地放置导管，即使在放置过程很顺利时n输入刺激性液体等容易引起静脉炎的液体前，确认导管尖端位于中心静脉内 2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202237注射/输液时疼痛的处理n可能的原因可能的原因n导管位置错误n导管尖端形成静脉血栓n导管泄漏 n处理处理n立即停止输液n通知医生进行胸部X光检查或造影检查，确认导管尖端的位置 n

24、检查是否有静脉炎、血栓等情况形成2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202238感染的处理和预防症状原因处理预防v发热、寒战v穿刺点或静脉通路触痛、发红v从穿刺点处渗出液体穿刺点疼痛v穿刺点或上肢发热v导管周围皮肤可能被感染v其它疾病引起的发热v导管护理过程中清洁或无菌条件不足v输液管路或液体被污染v导管穿刺过程中无菌条件不足 v如果发现流脓或渗液，观察其颜色、气味和数量v向医生报告，并对穿刺点的创伤组织和/或从输液管及周围血管抽取的血液进行培养v拔除导管，如果医生要求，则对导管尖端进行培养 v在操作静脉输液管路/肝素帽、更换敷料时，应使用正确的刷手和无菌技术v评

25、估穿刺点和上肢静脉通路出现的任何疼痛、发红和肿胀。教育病人在刚出现征象时就召唤护士v重视导管穿刺过程中的无菌环境v随时保持敷料的清洁、干燥及密封 2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202239空气栓塞的处理和预防症状原因处理预防v咳嗽、胸痛v呼吸短促v心律加快v紫绀v低血压v意识丧失 v静脉输液管路或注射帽松开v冲洗或肝素化操作不正确 v夹闭导管，阻止空气进入v让病人以头低脚高的姿势，左侧卧位躺下v监测生命体征v呼叫医生 v总是使用路厄接头v在向导管内冲洗或注射药物前，排光输液管路和注射器内的所有空气v更换肝素帽时必须使用延长管上的止水卡夹闭导管v任何时候导管管

26、腔与大气相通时，穿刺点的位置都应低于心脏水平 2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202240其它应注意的并发症n导管栓子n神经损伤n导管损坏n静脉内血栓形成nPICC导管脱出n腔室综合征2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202241ARROW PICC的优点n专利的兰色柔软尖端：这种尖端比导管的其它部分更加柔软，在与血管壁接触时会弯曲，减少对血管内皮细胞的磨擦损伤，降低血栓和静脉炎的发生；n聚脲氨酯管身：有良好的生物相容性，同时避免了硅胶导管易断裂、不耐压、流量低的缺点，使用更加安全，并可用指定输液泵输液；n带有透明延长管及水止卡

27、片：便于观察液体的输入情况，更换输液管路和肝素帽时更安全；n可撕开无菌保护套：在导管之外全长包裹，置管时可以防止无意中的污染，可以用带手套的手而非镊子直接放置导管；nX-线增强管身设计：置管后或导管位置可能发生位移时，便于观察导管尖端位置是否正确；n提供4Fr和5Fr规格的产品。2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202242ARROW PICC的优点新型低阻力可撕裂鞘：与传统可撕裂鞘（右）相比，新型可撕裂鞘的尖部（左）更薄，使穿刺时用力减少30%，对血管壁的损伤更小。新型后斜面式穿刺针：与传统穿刺针（左）相比，新型后斜面式穿刺针的针尖（右）更尖锐，穿刺时用力减少

28、28%，对血管壁的损伤更小。2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202243聚脲氨酯与硅胶材质的对比聚脲氨酯（Poly-Urethane）硅胶（Silicone）优点良好的生物相容性，不易形成血栓优秀的材料强度，不易被拉断，反复操作不易折断输液压力高，适用范围广外径小，内腔大，流量更高不容易打折材料不易老化，耐用性更好有比PU材质更好的生物相容性表面更光滑柔软而且顺应性好对大部分医用溶液都有抗性缺点使用含酒精或丙酮的溶液时，应加以注意反复操作易被折断或拉断耐压力低放置过程中容易打折或打结流量较低由于硅胶结构的特点，有更多更大的微孔，因此有更高的感染机会和气泡形成机会2021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/2022442021年ARROW经外周置入中心静脉导管医学知识讲座10/15/202245