XX心血管病医院心内科急重症中心《恶性心律失常识别与处理》讲稿课件.ppt

1、恶性心律失常识别与处理恶性心律失常识别与处理XX心血管病医院心血管病医院心内科急重症中心心内科急重症中心恶性室性心律失常恶性室性心律失常心律失常的所谓心律失常的所谓“恶性恶性”，是因其造成，是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命。主要血流动力学的不稳定而危及生命。主要是快速性室性心律失常是快速性室性心律失常要注意某些可能发展为恶性心律失常的要注意某些可能发展为恶性心律失常的情况情况 恶性室性心律失常恶性室性心律失常病因及诱因：病因及诱因：各种心脏病：尤其冠心病、心衰各种心脏病：尤其冠心病、心衰 心脏神经及内分泌调节紊乱、酸碱平衡紊心脏神经及内分泌调节紊乱、酸碱平衡紊乱乱 药物药物：药物干扰或破

2、坏心脏正常的电活动药物干扰或破坏心脏正常的电活动 遗传性心脏疾病遗传性心脏疾病：由于基因表达异常，改由于基因表达异常，改变心肌排列或离子通道特征，变心肌排列或离子通道特征，如肥厚型心肌如肥厚型心肌病、病、LQTSLQTS、BrugadaBrugada综合症等综合症等血液动力学血液动力学优先优先明确诊断明确诊断优先优先识别血液动力学障碍识别血液动力学障碍尽早电复律尽早电复律临时起搏器临时起搏器/提高心率的药物提高心率的药物有有无无缓慢性心律失常缓慢性心律失常异位快速性心律失常异位快速性心律失常心律失常急性发作首先判断血液动力学状况心律失常急性发作首先判断血液动力学状况“是否有器质性心脏病是否有器

3、质性心脏病”关系到关系到“是否有诱发因素是否有诱发因素”关系到关系到基础疾病和诱发因素的纠正基础疾病和诱发因素的纠正酸碱平衡、电解质紊乱、用药不当等均可导致心律失常的发生，纠正这些诱因可控制心律失常治疗措施心功能不全患者重点在基础心脏病的控制上治疗策略普罗帕酮不能用于合并严重器质性心脏病治疗措施器质性心脏病若出现室性心律失常提示预后不良临床预后心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理专家共识2013 中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会 中国生物医学工程学会心律分会中国生物医学工程学会心律分会 中国医师协会循证医学专业委员会中国医师协会循证医学专业委员会 中国老年学学会心脑血管病专

4、业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会宽宽QRS波心动过速波心动过速 首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使不能立即明确心动过速的类型，也可直接同不能立即明确心动过速的类型，也可直接同步电复律步电复律 血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。和治疗措施。通过通过12导联心电图或食管心电图寻找室房分导联心电图或食管心电图寻找室房分离的证据离的证据宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速的鉴别诊断的鉴别诊断室房分离室房分离心电图心电图食管

5、心电图食管心电图宽宽QRS心动过速鉴别诊断心动过速鉴别诊断室房分离室房分离QRSQRS波群一致性波群一致性电轴极度右偏电轴极度右偏AVRAVR单导联鉴别诊断流程单导联鉴别诊断流程ViVi心室初始除极；心室初始除极；VtVt心室终末除极心室终末除极室上速伴束支阻滞：室上速伴束支阻滞：Vi/Vt1Vi/Vt1室速室速VtVt值大：值大：Vi/Vt1Vi/Vt 60ms 60msQTQT间期延长间期延长500ms500ms在心脏间歇后出现显著的在心脏间歇后出现显著的T-UT-U波形态异常波形态异常宏观宏观T T波交替波交替新发室性早博、成对早搏和心脏间歇后的非新发室性早博、成对早搏和心脏间歇后的非持

6、续性多形性室性心动过速持续性多形性室性心动过速QTc=0.74美国美国AHA/ACC专家委员会专家委员会2010年年2月月公布了院内预防扭转性室速的专家建议公布了院内预防扭转性室速的专家建议获得性长获得性长QT间期综合征防治建议间期综合征防治建议2010年11月，第38卷，第11期u减少或避免诱发因素减少或避免诱发因素u避免应用延长避免应用延长QTQT间期的药物。间期的药物。u纠正电解质紊乱。纠正电解质紊乱。u-受体阻滞剂可作为首选药物，利受体阻滞剂可作为首选药物，利多卡因及口服美西律可能有效。多卡因及口服美西律可能有效。u急性期处理后考虑急性期处理后考虑ICDICD多形性室速之多形性室速之尖

7、端扭转型室速尖端扭转型室速的治疗的治疗u 纠正导致纠正导致QTQT间期延长的诱因。间期延长的诱因。u 硫酸镁硫酸镁：发作频繁且不易自行转复：发作频繁且不易自行转复u 补钾补钾u 临时起搏临时起搏:并发心动过缓或有长间歇并发心动过缓或有长间歇u 应用提高心室率的药物应用提高心室率的药物 获得性获得性QTQT间期延长间期延长 先天性先天性QTQT间期延长间期延长对不同原因的尖端扭转型室速，采取何种治疗？对不同原因的尖端扭转型室速，采取何种治疗？正常正常QT间期多形性室速的特点间期多形性室速的特点 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性

8、心衰等一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等 没有没有QT延长，没有间歇依赖现象特征延长，没有间歇依赖现象特征 患者多存在窦速患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速扭转性室速？多形室速？扭转性室速？多形室速？无QT延长,无间歇依赖现象正常正常QT间期多形室速间期多形室速远较远较QT间期延长的多形性室速多见，常见于间期延长的多形性室速多见，常见于器质性心脏病或合并缺血、心衰，低氧血症器质性心脏病或合并缺血、心衰，低氧血症的患者的患者 病因和诱因的纠正病因和诱因的纠正 可应用可应用受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因 多形性室速伴短

9、多形性室速伴短QTQT间期间期u短短QTQT综合征综合征一种多基因遗传性心律失常性疾病，有猝死高度危险的综合征。以QTcQTc间期（间期（QTcQTc300ms300ms）和心室或心房不应期明显缩短明显缩短、胸前导联T波对称性高而尖，无器质性心脏病证据，可发生阵发性房颤、室速或室颤u治疗治疗急性发作时用电复律急性发作时用电复律长期治疗考虑长期治疗考虑ICDICD多形室速伴短联律间期多形室速伴短联律间期u临床症状：临床症状：通常无器质性心脏病，有反复发作晕厥和猝死家族史，可自行缓解室性早搏与正常QRS波群的联律间期280 ms300ms。QTQT间期正常间期正常。发作时表现为多形性室性心动过速，

10、可蜕变为心室颤动，或自行终止u治疗：治疗：急性发作时可行电复律。血液动力学稳定者为终止发作可首选维拉帕米静注。长期治疗建议植入ICD。多形室速多形室速之之Brugada综合征综合征u BrugadaBrugada综合征是一种常染色体显性遗传性疾病综合征是一种常染色体显性遗传性疾病u 心电图表现：心电图表现：右束支传导阻滞图形和右束支传导阻滞图形和V1V3V1V3导联导联J J点上移，点上移，J J波形成，下斜型波形成，下斜型STST段、段、STST段马鞍形抬高，段马鞍形抬高，QTQT间期正常间期正常，以上心电图改变并不一定同时具备。钠通，以上心电图改变并不一定同时具备。钠通道阻滞剂可致症状恶化

11、或揭示道阻滞剂可致症状恶化或揭示BrugadaBrugada综合征。综合征。主要表现为晕厥或猝死，多在夜间睡眠中发生主要表现为晕厥或猝死，多在夜间睡眠中发生u 治疗治疗急性发作时用电复律急性发作时用电复律反复发作者静脉应用反复发作者静脉应用 异丙肾上腺素减少发作异丙肾上腺素减少发作长期治疗考虑长期治疗考虑ICDICD特殊类型多形室速特殊类型多形室速多形室速多形室速之儿茶酚胺敏感性多形室速之儿茶酚胺敏感性多形室速u儿茶酚胺敏感性多形室速儿茶酚胺敏感性多形室速指无器质性心脏病患者由运动诱发的多形性室性心动过速指无器质性心脏病患者由运动诱发的多形性室性心动过速u症状：症状：典型发作者呈双向性室性心动

12、过速，可进展为心室颤动。表现为晕典型发作者呈双向性室性心动过速，可进展为心室颤动。表现为晕厥、运动或情绪激动时出现多形性室性心动过速。厥、运动或情绪激动时出现多形性室性心动过速。u治疗：治疗：首选首选-受体阻滞剂。受体阻滞剂。植入植入ICDICD是预防是预防 心源性猝死的有效方法心源性猝死的有效方法心室颤动心室颤动/无脉性室性心动过速无脉性室性心动过速 根据最新心肺复苏指南进行抢救根据最新心肺复苏指南进行抢救 尽早电除颤尽早电除颤 CPR和早除颤是首要任务，第二位才是用药和早除颤是首要任务，第二位才是用药 胺碘酮胺碘酮(首选），利多卡因，硫酸镁的应用首选），利多卡因，硫酸镁的应用 复苏后处理复

13、苏后处理心室颤动心室颤动/无脉性室性心动过速：无脉性室性心动过速：胺碘酮应用方法胺碘酮应用方法心肺复苏心肺复苏(VF/(VF/无脉无脉VT)VT)血流动力学稳定血流动力学稳定VTVT推注剂量推注剂量300mg/300mg/次次150mg150mg(300mg)/(300mg)/次次速度速度快速快速缓慢（缓慢（1010分钟）分钟）静脉维持静脉维持循环未恢复不需维持循环未恢复不需维持常需维持常需维持室速室速/室颤风暴室颤风暴 24h内自发的内自发的VT/室颤室颤2次，并需要紧急治疗的临床症候次，并需要紧急治疗的临床症候群群 纠正诱因、加强病因治疗纠正诱因、加强病因治疗 在室速风暴发作期，必须尽快对

14、每一次有血流动力学在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍的室颤障碍的室颤/室速发作进行电复律室速发作进行电复律 抗心律失常药与抗心律失常药与受体阻滞剂受体阻滞剂 联合联合 抗心律失常药物联合治疗抗心律失常药物联合治疗 联合抗心律失常药物联合抗心律失常药物关于静脉胺碘酮应用关于静脉胺碘酮应用 静脉胺碘酮的分布半衰期很短，约静脉胺碘酮的分布半衰期很短，约30min30min 负荷后若不用静脉维持量，胺碘酮血浓度将很负荷后若不用静脉维持量，胺碘酮血浓度将很快下降快下降 是否用静脉维持量根据病情确定，多数情况下是否用静脉维持量根据病情确定，多数情况下需要用静脉维持量：需要用静脉维持量：单纯

15、推注负荷量不能达到疗效单纯推注负荷量不能达到疗效 有些心律失常有反复发作的特点有些心律失常有反复发作的特点 静脉维持量其实仍是体内胺碘酮的累积阶段，静脉维持量其实仍是体内胺碘酮的累积阶段，与真正的口服维持量不是一个概念。后者是完与真正的口服维持量不是一个概念。后者是完成累积后维持体内代谢平衡所需的剂量成累积后维持体内代谢平衡所需的剂量胺碘酮在恶性室性心律失常的应用胺碘酮在恶性室性心律失常的应用指南建议指南建议胺碘酮在室速中应用胺碘酮在室速中应用20102010欧洲复苏理事会复苏指南欧洲复苏理事会复苏指南300mg300mg，20-60min20-60min静注，以后静注，以后900mg/24h

16、900mg/24h，24h24h不超过不超过2g2g2010AHA2010AHA心肺复苏指南心肺复苏指南150mg150mg静注静注10min,10min,需要时可以重需要时可以重复复,24h,24h最大用量最大用量:2.2g:2.2g20082008年中国胺碘酮应用指南年中国胺碘酮应用指南150mg150mg，10min10min静注。必要时重静注。必要时重复。维持量：复。维持量：1mg/min1mg/min，6h6h；减；减为为0.5mg/min0.5mg/min维持，维持，24h24h总量不总量不2.2g2.2g指南建议指南建议胺碘酮在心肺复苏中应用胺碘酮在心肺复苏中应用2010AHA2

17、010AHA、ERSERS心肺复苏指南心肺复苏指南20082008中国胺碘酮应用指南中国胺碘酮应用指南300mg300mg稀释，快速静注，需要可稀释，快速静注，需要可再给再给150mg,150mg,静注静注强调累积剂量强调累积剂量疗效与胺碘酮累积量疗效与胺碘酮累积量 由于胺碘酮具有极高的脂溶性，分布容积大，初期由于胺碘酮具有极高的脂溶性，分布容积大，初期需要负荷量并且累积至一定量发挥作用需要负荷量并且累积至一定量发挥作用 累积累积量量=口服维持量前的口服维持量前的（每日静脉（每日静脉+口服用量口服用量）事先无法估计每个患者所需的累积量，只能在实践事先无法估计每个患者所需的累积量，只能在实践中观

18、察调整中观察调整 实际累积量往往是达到疗效且稳定后才能得出实际累积量往往是达到疗效且稳定后才能得出 胺碘酮即刻转律作用较弱，应用胺碘酮后经过短期胺碘酮即刻转律作用较弱，应用胺碘酮后经过短期监测未能终止时，应先予电复律，再继续用药预防监测未能终止时，应先予电复律，再继续用药预防复发复发胺碘酮的剂量记录胺碘酮的剂量记录日期日期静脉静脉剂量剂量口服口服剂量剂量合计合计累积累积剂量剂量心率心率血压血压QTc备注备注2/1115604001960196072110/60 0.42VT4阵，电阵，电复律复律3/119806001580354068102/580.44短阵室速短阵室速4/1130060090

19、0444060114/64 0.44无室速，血无室速，血钾钾4.15/110600600504055110/62 0.456/110600600564056106/600.46胺碘酮应用相关问题胺碘酮应用相关问题合理剂量：合理剂量：疗效与不良反应均与剂量相关：疗效与不良反应均与剂量相关：-威胁生命心律失常威胁生命心律失常-追求药物的有效性追求药物的有效性 -非威胁生命心律失常非威胁生命心律失常关注药物的安全性关注药物的安全性 不拘泥于公式化用药，剂量的调整不拘泥于公式化用药，剂量的调整 室性心律失常较房性心律失常剂量大室性心律失常较房性心律失常剂量大 急性期应用较大负荷量，缩短起效时间急性期应

20、用较大负荷量，缩短起效时间 长期维持应用较小剂量，避免不良反应长期维持应用较小剂量，避免不良反应 胺碘酮的不良反应胺碘酮的不良反应 急性期不良反应急性期不良反应-低血压低血压-静脉炎静脉炎-肝损害肝损害-缓慢性心律失常缓慢性心律失常静脉胺碘酮的不良反应单中心调查静脉胺碘酮的不良反应单中心调查黄兴福，杨艳敏，朱俊等黄兴福，杨艳敏，朱俊等 中国心脏起搏与电生理杂志中国心脏起搏与电生理杂志 20072007，2121 12141214例例患者患者肝功能轻度异常（肝功能轻度异常（22倍正常上限）的倍正常上限）的发生率为发生率为11.5%11.5%，显著异常（，显著异常（1010倍正常上限）的倍正常上限

21、）的发生率为发生率为1.1%1.1%-相关危险因素分析男性更容易发生肝损害相关危险因素分析男性更容易发生肝损害-肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的3.63.62.4 2.4 天天-肝功能损害者减量或停药肝功能损害者减量或停药,并给予保肝治疗后可并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常在数天内恢复正常 需干预的严重低血压的发生率低（需干预的严重低血压的发生率低（0.33%0.33%）需要干预的严重窦性心动过缓发生率为需要干预的严重窦性心动过缓发生率为0.58%0.58%胺碘酮与胺碘酮与QT延长延长长期应用胺碘酮会明显延长长期应用胺碘酮会明显延长QT，但却很少诱发，但却很少诱发

22、TdP胺碘酮使各层心肌细胞复极胺碘酮使各层心肌细胞复极均一性延长均一性延长,所以没有引起折所以没有引起折返性心律失常必要的基础。返性心律失常必要的基础。对于胺碘酮较少诱发对于胺碘酮较少诱发TdP的的另一个解释是抑制了最终引发另一个解释是抑制了最终引发心律失常的生理性晚钠电流心律失常的生理性晚钠电流 警惕低钾及心动过缓警惕低钾及心动过缓如何减少静脉胺碘酮不良反应如何减少静脉胺碘酮不良反应 减少快速静脉推注负荷量减少快速静脉推注负荷量-延长静脉推注负荷量时间延长静脉推注负荷量时间-增加每分钟的维持剂量增加每分钟的维持剂量 减少血管刺激减少血管刺激-外周静脉套管针或中心静脉外周静脉套管针或中心静脉-

23、稀释输注浓度稀释输注浓度 如何避免低血压如何避免低血压-减慢推注速度、适当扩容、血管活性药减慢推注速度、适当扩容、血管活性药 避免低钾、严重心动过缓、联合应用延长避免低钾、严重心动过缓、联合应用延长QTQT药物药物阻滞剂阻滞剂室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗u 总体上除总体上除阻滞剂之外的抗心律失常药物均不能阻滞剂之外的抗心律失常药物均不能作为控制室性心律失常和预防猝死主要治疗方法作为控制室性心律失常和预防猝死主要治疗方法u 无论是否合并心衰的各种心脏病，无论是否合并心衰的各种心脏病，阻滞剂均可阻滞剂均可抑制室性心律失常，减少猝死抑制室性心律失常，减少猝死 和总死亡率和总死亡率u 阻滞剂具

24、有双重身份阻滞剂具有双重身份-改善心肌重构改善心肌重构-心脏基质；有效抗心律失常作用心脏基质；有效抗心律失常作用-逆转抗心律失常药物的药理作用逆转抗心律失常药物的药理作用ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of SCD阻滞剂在急性期的应用阻滞剂在急性期的应用应用时机：应用时机：-心律失常急性发作期心律失常急性发作期受体阻滞剂很难起受体阻滞剂很难起到即刻终止作用到即刻终止作用-非发作期预防和减少心律失常复发非发作期预防和减少心律失常复发

25、药物剂型选择：药物剂型选择：-短效静脉制剂急性期或初始用短效静脉制剂急性期或初始用-投石问路投石问路-稳定后改为口服或将原有口服药加量稳定后改为口服或将原有口服药加量阻滞剂阻滞剂 美托洛尔美托洛尔5mg静注，每静注，每5分钟重复，总量分钟重复，总量15mg（注意每次测心率，血压）（注意每次测心率，血压）艾司洛尔艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以静注，继以50ug/kg/min输注，输注，疗效不好可以疗效不好可以50100ug/kg/min的步距递增维持量，的步距递增维持量，最大最大300ug/kg/min普罗帕酮普罗帕酮 2mg/kg，稀释后，稀释后10分钟以上静注。分钟以上静注。也可也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟后重复。分钟静注，间隔十分钟后重复。最大可用最大可用210-280mg钙拮抗剂钙拮抗剂 维拉帕米：维拉帕米：2.55mg 2min iv，每，每1530分分钟可重复钟可重复510mg，总量，总量20mg 地尔硫卓：地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给，可重复给0.35mg/kg，以后可给以后可给515mg/小时维持小时维持心律失常紧急处理心律失常紧急处理 改善血流动力学是最重要的目标改善血流动力学是最重要的目标 重视基础疾病和诱发因素的处理重视基础疾病和诱发因素的处理 正确选择和应用药物、电复律治疗正确选择和应用药物、电复律治疗谢谢