[医学]中医内科学课件23腹痛.ppt

1、 腹 痛 刘凤斌刘凤斌2022-10-152022-10-15一、概述一、概述 定义定义 腹痛：腹痛：胃脘以下、耻骨毛际以上胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛。的部位发生疼痛。-脏腑气机不利，经脉失养脏腑气机不利，经脉失养。2022-10-15 源流源流 内经内经提出提出寒邪寒邪、热邪热邪客于肠胃致腹痛。客于肠胃致腹痛。素问素问举痛论举痛论：“寒气寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。散，小络急引故痛。热气热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣干不得出，故痛而闭不通矣”。提出与提出与脾胃脾胃、大

2、小肠大小肠、膀胱膀胱等有关。等有关。2022-10-15 仲景论述全面仲景论述全面诊法诊法：病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。辨证辨证、用药：用药：开创先河。开创先河。金匮要略金匮要略腹满腹满：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下者黄自去可下之。舌黄未下者，下者黄自去”。“按之心下满痛者，此为实也，当下之，按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤宜大柴胡汤”。2022-10-15 范围：范围：急慢性胰腺炎、急慢性胰腺炎、胃肠痉挛胃肠痉挛、不、不完全性肠梗阻、完全性肠梗阻、结核性腹膜炎结核性腹膜炎、腹型

3、过敏性紫癜、腹型过敏性紫癜、肠道易激综合肠道易激综合征征、消化不良性腹痛、消化不良性腹痛、输尿管结输尿管结石、腹型荨麻疹、腹型癫痫等石、腹型荨麻疹、腹型癫痫等。2022-10-15 二、证候特征二、证候特征 1.部位：部位：胃脘以下，耻骨毛际以上胃脘以下，耻骨毛际以上 又可分为又可分为脐腹脐腹、小腹、少腹小腹、少腹。2022-10-152.性质：性质：隐痛、胀痛、冷痛、灼痛、绞痛、刺痛隐痛、胀痛、冷痛、灼痛、绞痛、刺痛 特点：特点：外无胀大之形，触之腹壁柔软，压之痛剧，外无胀大之形，触之腹壁柔软，压之痛剧，但无反跳痛，其痛可无持续性，亦可时缓但无反跳痛，其痛可无持续性，亦可时缓时急，或常反复发

4、作，疼痛发作或加重。时急，或常反复发作，疼痛发作或加重。2022-10-153.诱因：诱因：饮食饮食、情志情志、受凉受凉、劳累、天气劳累、天气。4.伴随症：饮食、大便失常。伴随症：饮食、大便失常。！腹痛常牵挚其他部位作痛，其痛或固腹痛常牵挚其他部位作痛，其痛或固定不移，或走窜不定。定不移，或走窜不定。2022-10-15 三、病因病机三、病因病机1.1.外感时邪外感时邪 六淫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。六淫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。伤于风寒：伤于风寒：寒凝气滞，经脉受阻，不通寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛。则痛。素问素问举痛论：举痛论：“寒气客于肠胃，寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒

5、气客于小肠，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”。2022-10-151.外感时邪外感时邪 伤于暑热伤于暑热 寒邪不解，郁而化热寒邪不解，郁而化热 湿热壅滞湿热壅滞 “热气流于小肠，肠中痛，瘅热焦热气流于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。传导失职传导失职腑气不通腑气不通2022-10-152.2.饮食不节饮食不节 无规律：暴饮暴食无规律：暴饮暴食-饮食停滞饮食停滞 肥甘、辛辣肥甘、辛辣-酿生湿热，蕴蓄肠胃酿生湿热，蕴蓄肠胃 生冷生冷-寒湿内停寒湿内停 误食：馊腐、不洁；误食：馊腐、不洁；

6、损伤脾胃，腑气通降不利损伤脾胃，腑气通降不利素问素问痹论痹论：“饮食自倍，肠胃乃饮食自倍，肠胃乃伤伤”。偏偏食食2022-10-153.情志失调情志失调 抑郁恼怒抑郁恼怒 忧思伤脾忧思伤脾 肝郁克脾，肝脾不和肝郁克脾，肝脾不和 气机不利，腑气通降不顺气机不利，腑气通降不顺2022-10-15 3.情志失调情志失调 气滞气滞 血瘀；血瘀；或跌扑损伤，络脉郁阻；或跌扑损伤，络脉郁阻；或腹部手术，血络受损；或腹部手术，血络受损；-腹中瘀血，血瘀腹痛。腹中瘀血，血瘀腹痛。证治汇补证治汇补腹痛腹痛：“暴触怒气，则暴触怒气，则两胁先痛而后入腹两胁先痛而后入腹”。2022-10-154.4.阳气素虚阳气素虚

7、 素体脾阳不振素体脾阳不振 或过服寒凉或过服寒凉 -脾阳衰惫，气血不足脾阳衰惫，气血不足，不能温养脏腑。不能温养脏腑。损伤脾阳损伤脾阳寒湿内停寒湿内停2022-10-15诸病源侯论诸病源侯论久腹痛久腹痛：“久腹久腹痛者，脏腑虚而有寒，客于腹内，痛者，脏腑虚而有寒，客于腹内，连滞不歇，发作有时，发则腹鸣连滞不歇，发作有时，发则腹鸣而腹绞痛，谓之寒中而腹绞痛，谓之寒中”。2022-10-15久病脾胃阳虚肾阳不足迁延不愈2022-10-15 总之总之 病因病因:寒、热、虚、实、气、血等寒、热、虚、实、气、血等 常相互联系，或相兼为病。常相互联系，或相兼为病。寒邪客久，郁而化热寒邪客久，郁而化热-郁热

8、内结；郁热内结；气滞作痛，血行不畅气滞作痛，血行不畅-瘀血内阻瘀血内阻;以及寒热并见、虚实挟杂、气滞血瘀以及寒热并见、虚实挟杂、气滞血瘀等。等。因此：因此：详审见证，辨明其因详审见证，辨明其因 正确诊断，恰当治疗正确诊断，恰当治疗2022-10-15 总之总之 病机：病机：不通则痛不通则痛实痛：实痛：外感寒邪，内伤饮食、情志以外感寒邪，内伤饮食、情志以及虫积跌仆及虫积跌仆-脏腑气机不利，气血脏腑气机不利，气血运行不畅，经脉流行阻滞运行不畅，经脉流行阻滞虚痛：虚痛：气血不足，阳气虚弱气血不足，阳气虚弱-脏腑经脏腑经脉失于温养，气血运行无力脉失于温养，气血运行无力2022-10-15 四、诊断：四

9、、诊断：部位：部位：性质及特点：性质及特点：一般不甚剧烈，且一般不甚剧烈，且按之柔软按之柔软,压痛较轻，无肌紧张及压痛较轻，无肌紧张及反跳痛。反跳痛。2022-10-15 四、诊断：四、诊断：诱因：饮食、情志、受惊诱因：饮食、情志、受惊 X线、线、B超、超、CT、MR以及实验室以及实验室指标等。指标等。排除排除外科、妇科、他病外科、妇科、他病腹痛。腹痛。2022-10-15 五、鉴别诊断五、鉴别诊断 1 1、胃痛胃痛 胃痛胃痛腹痛腹痛部位部位心下胃脘心下胃脘胃脘以下胃脘以下伴随症伴随症:胃脘部症状胃脘部症状胃肠的症状胃肠的症状二者关系二者关系同居腹中同居腹中,常兼见常兼见2022-10-15

10、2 2、他病、他病:痢疾：痢疾：里急后重，下利赤白脓血；里急后重，下利赤白脓血；霍乱：霍乱：多伴有吐泻交作；多伴有吐泻交作；积聚积聚：腹内包块；：腹内包块；臌胀：臌胀：外形胀大、皮色苍黄、青筋暴露外形胀大、皮色苍黄、青筋暴露腹痛：腹痛：腹部疼痛为主要表现。腹部疼痛为主要表现。！他病他病以腹痛为初起见症以腹痛为初起见症2022-10-153 3、外科腹痛、外科腹痛 外科：外科：先腹痛后发热先腹痛后发热 疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显 肌紧张和反跳痛。肌紧张和反跳痛。内科：内科：先发热后腹痛先发热后腹痛 疼痛不剧，压痛不明显疼痛不剧，压痛不明显 腹部柔软，痛无定处。腹部柔

11、软，痛无定处。！外科外科-及时会诊。及时会诊。2022-10-15妇科腹痛妇科腹痛 部位：部位：多在小腹，多在小腹，与经带胎有密切的关系与经带胎有密切的关系-痛经、流产、宫外孕、输卵管破裂痛经、流产、宫外孕、输卵管破裂！及时妇科检查及时妇科检查-明确诊断明确诊断2022-10-15六、辨证论治六、辨证论治 （一）辨证要点（一）辨证要点1.1.辨性质辨性质 寒痛：寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛无腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热痛减。痛减。热痛：热痛：腹痛急迫，痛处灼热，时轻腹痛急迫，痛处灼热，时轻时重，腹胀便秘，得凉痛减，痛在时重，腹胀便秘，得凉

12、痛减，痛在脐腹。脐腹。2022-10-15 1.1.辨性质辨性质 气滞：气滞：腹痛胀满，时轻时重，痛处不腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得嗳气则胀痛减轻定，攻撑作痛，得嗳气则胀痛减轻 血瘀：血瘀：腹部刺痛，痛无休止，痛处不腹部刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，入夜尤甚移，痛处拒按，入夜尤甚 伤食：伤食：脘腹胀满，嗳气频繁，嗳后稍脘腹胀满，嗳气频繁，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减舒，痛甚欲便，便后痛减2022-10-15 1.辨性质辨性质 实痛：实痛：痛势急剧，痛时拒按，痛痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚而有形，痛势不减，得食则甚 虚痛：虚痛：痛势绵绵，喜揉喜按，时痛势绵

13、绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增缓时急，痛而无形，饥而痛增2022-10-152.2.辨急缓辨急缓 急性：急性：突然发病，腹痛较剧，伴突然发病，腹痛较剧，伴随症状明显者，多因外感时邪，随症状明显者，多因外感时邪，饮食不节，蛔虫内扰。饮食不节，蛔虫内扰。慢性：慢性：发病缓慢，病程迁延，腹发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，疼痛不甚，多由内伤情痛绵绵，疼痛不甚，多由内伤情志，脏腑虚弱，气血不足。志，脏腑虚弱，气血不足。2022-10-15（二）治疗原则（二）治疗原则 实则泻之，虚则补之，热者寒之，实则泻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，瘀者散之，审寒者热之，滞者通之，瘀者散之，审证求

14、因，审因论治。证求因，审因论治。2022-10-15 （二）治疗原则（二）治疗原则 腑：不通则痛，腑：不通则痛，通为顺通为顺，降为和降为和 故：故：审因论治审因论治+通法通法 通法通法并非单纯泻下，应在辨明寒热虚并非单纯泻下，应在辨明寒热虚实而辨证用药的基础上，辅以理气痛实而辨证用药的基础上，辅以理气痛导之品，标本兼治。导之品，标本兼治。2022-10-15！用药不可过用香燥，应中病即止，用药不可过用香燥，应中病即止，景岳全书景岳全书心腹痛：心腹痛：“凡治心腹痛凡治心腹痛证，古云痛随利减，又曰通则不痛，此以证，古云痛随利减，又曰通则不痛，此以闭节坚实者为言。若腹无坚满，痛无结聚，闭节坚实者为言

15、。若腹无坚满，痛无结聚，则此说不可用也，其有因虚而作痛者，则则此说不可用也，其有因虚而作痛者，则此说更如冰炭此说更如冰炭”。！久痛入络，宜加入辛润活血之剂。！久痛入络，宜加入辛润活血之剂。2022-10-152022-10-15 七、分证论治七、分证论治 1.寒邪内阻寒邪内阻 主症：主症：腹痛急迫，剧烈拘急，得温痛减，腹痛急迫，剧烈拘急，得温痛减，遇寒尤剧。遇寒尤剧。兼次症：兼次症：恶寒身蜷，手足不温，口淡不恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便自可渴，小便清长，大便自可 舌象：舌象：苔白腻苔白腻 脉象：脉象：沉紧。沉紧。2022-10-15 治法：治法：温里散寒，理气止痛温里散寒，理气

16、止痛 方药：方药：良附丸合正气天香散良附丸合正气天香散 高良姜、干姜、紫苏温中散寒高良姜、干姜、紫苏温中散寒 乌药、香附、陈皮理气止痛。乌药、香附、陈皮理气止痛。2022-10-15 1.寒邪内阻寒邪内阻 寒气上逆：寒气上逆：腹中雷鸣切痛，胸协腹中雷鸣切痛，胸协逆满，呕吐逆满，呕吐-附子粳米汤温中降附子粳米汤温中降逆；逆；内外皆寒内外皆寒：腹中冷痛，身体疼痛腹中冷痛，身体疼痛-乌头桂枝汤温里散寒；乌头桂枝汤温里散寒；2022-10-15 1.寒邪内阻寒邪内阻 寒滞肝脉：寒滞肝脉：少腹拘急冷痛少腹拘急冷痛-暖暖肝煎暖肝散寒；肝煎暖肝散寒；寒实积聚：寒实积聚：腹痛拘急，大便不腹痛拘急，大便不通通-

17、大黄附子汤以去寒积。大黄附子汤以去寒积。附子理中附子理中 丸、乌梅丸、温脾汤。丸、乌梅丸、温脾汤。2022-10-15 2.2.湿热壅滞湿热壅滞 主症：主症：腹部胀痛，痞满拒按。大便秘结，腹部胀痛，痞满拒按。大便秘结，或溏滞不爽或溏滞不爽 兼次症：兼次症：胸闷不舒，烦渴引饮，身热自汗，胸闷不舒，烦渴引饮，身热自汗，小便短赤小便短赤 舌象：舌象：苔黄燥或黄腻苔黄燥或黄腻 脉象：脉象：脉滑数。脉滑数。治法：治法：通腑泻热通腑泻热 2022-10-15方药：方药：大承气汤大承气汤 方中大黄苦寒泻热，攻下燥屎；方中大黄苦寒泻热，攻下燥屎；芒硝咸寒，润燥，软坚破结；厚朴、芒硝咸寒，润燥，软坚破结；厚朴、

18、枳实破气导滞，消痞除满。枳实破气导滞，消痞除满。湿热较重：湿热较重：大便不爽大便不爽-去芒硝，加栀去芒硝，加栀子、黄芩、黄柏；子、黄芩、黄柏；2022-10-15 2.2.湿热壅滞湿热壅滞 少阳阳明合病：少阳阳明合病：两胁胀痛，大便秘两胁胀痛，大便秘结结-大柴胡汤；大柴胡汤；肠痈：肠痈：小腹右侧疼痛小腹右侧疼痛-大黄牡丹皮大黄牡丹皮汤。汤。选用厚朴三物汤、枳实导滞丸等。选用厚朴三物汤、枳实导滞丸等。2022-10-15 3.3.中虚脏寒中虚脏寒 主症主症：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按。冷，痛时喜按。兼次症：兼次症：饥饿劳累后加重，得食休息饥饿劳累后加重，得食

19、休息后减轻，神疲乏力，气短懒言，形寒后减轻，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳欠佳，面色无华，大便溏肢冷，胃纳欠佳，面色无华，大便溏薄。薄。2022-10-15 舌象：舌象：舌质淡，苔薄白舌质淡，苔薄白 脉象：脉象：沉细。沉细。治法：治法：温中补虚，缓急止痛温中补虚，缓急止痛 方药：方药：小建中汤小建中汤方中桂枝、饴糖、生姜、大枣温中补虚；方中桂枝、饴糖、生姜、大枣温中补虚；芍药、甘草缓急止痛。芍药、甘草缓急止痛。2022-10-15 3.3.中虚脏寒中虚脏寒可加黄芪、茯苓、人参白术等助益气健脾可加黄芪、茯苓、人参白术等助益气健脾之力；之力；加吴茱萸、干姜、川椒、乌药等助散寒理加吴茱萸、干姜、

20、川椒、乌药等助散寒理气之功。气之功。腹中大寒痛腹中大寒痛，呕吐肢冷，呕吐肢冷-大建中汤温中大建中汤温中散寒；散寒；2022-10-153.3.中虚脏寒中虚脏寒 脾肾阳虚：脾肾阳虚：腹痛下痢，脉微肢冷腹痛下痢，脉微肢冷-附附子理中丸；子理中丸；大肠虚寒：大肠虚寒：积冷便秘积冷便秘-温脾汤温脾汤 中气大虚：少气懒言中气大虚：少气懒言-补中益气汤。补中益气汤。选用当归四逆汤、黄芪建中汤。选用当归四逆汤、黄芪建中汤。2022-10-15 4.4.饮食停滞饮食停滞 主主症：症：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸。脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸。兼次症：兼次症：厌食，痛而欲泻，泻后痛减，厌食，痛而欲泻，泻后痛减，

21、粪便奇臭，或大便秘结粪便奇臭，或大便秘结 舌象：舌象：舌苔厚腻舌苔厚腻 脉象：脉象：脉数。脉数。2022-10-15 治法：治法：消食导滞消食导滞 方药：方药：枳实导滞丸枳实导滞丸 方中大黄、枳实、神曲消食导滞；黄方中大黄、枳实、神曲消食导滞；黄芩、黄连、泽泻清热化湿；白术、茯苓健芩、黄连、泽泻清热化湿；白术、茯苓健脾和胃。脾和胃。尚可加木香、莱菔子、槟榔以助消食理气尚可加木香、莱菔子、槟榔以助消食理气之力。之力。食滞较轻，脘腹满闷食滞较轻，脘腹满闷-保和丸消食化滞。保和丸消食化滞。2022-10-15 5.5.气机郁滞气机郁滞 主症：主症：脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜

22、两胁 兼次症：兼次症：痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧气则舒，遇忧思恼怒则剧 舌象：舌象：苔薄白苔薄白 脉象：脉象：脉弦。脉弦。2022-10-15 5.5.气机郁滞气机郁滞 治法：治法：舒肝解郁，理气止痛舒肝解郁，理气止痛 方药：方药：柴胡疏肝散柴胡疏肝散 方中柴胡、枳壳、香附、陈皮舒肝方中柴胡、枳壳、香附、陈皮舒肝理气；芍药、甘草缓急止痛；川芎行理气；芍药、甘草缓急止痛；川芎行气活血。气活血。气滞较重：胁肋胀痛气滞较重：胁肋胀痛-川楝子、郁金；川楝子、郁金；2022-10-15 5.5.气机郁滞气机郁滞 痛引少腹睾丸：橘核、荔枝核、痛引少腹睾丸

23、：橘核、荔枝核、川楝子；川楝子；腹痛肠鸣，气滞腹泻腹痛肠鸣，气滞腹泻-痛泻要方；痛泻要方；少腹绞痛，阴囊寒疝少腹绞痛，阴囊寒疝-天台乌药天台乌药散。散。2022-10-15 6.6.瘀血阻滞瘀血阻滞 主主症：症：少腹疼痛，痛势较剧，痛如针少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺。刺。兼次症：兼次症：甚则腹有包块，经久不愈，甚则腹有包块，经久不愈，舌象：舌象：舌质紫暗舌质紫暗 脉象：脉象：细涩。细涩。2022-10-15 6.6.瘀血阻滞瘀血阻滞 治法：治法：活血化瘀活血化瘀 方药：方药：少腹逐瘀汤少腹逐瘀汤 方中当归、川芎、赤芍养血活血；方中当归、川芎、赤芍养血活血；蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化瘀止蒲黄、

24、五灵脂、没药、延胡索化瘀止痛；小茴香、肉桂、干姜温经止痛。痛；小茴香、肉桂、干姜温经止痛。术后作痛术后作痛-泽兰、红花；泽兰、红花；2022-10-15 6.6.瘀血阻滞瘀血阻滞 跌仆损伤作痛跌仆损伤作痛-丹参、王不留行，或丹参、王不留行，或吞服三七粉、云南白药；吞服三七粉、云南白药；下焦蓄血，大便色黑下焦蓄血，大便色黑-桃核承气汤；桃核承气汤；胁下积块，疼痛拒按胁下积块，疼痛拒按-膈下逐瘀汤。膈下逐瘀汤。2022-10-15常用中成药常用中成药:藿香正气丸藿香正气丸喇叭正露丸喇叭正露丸保济丸保济丸金佛止痛丸金佛止痛丸香砂养胃丸香砂养胃丸香砂六君子丸香砂六君子丸腹可安腹可安2022-10-15

25、八、转归预后八、转归预后 体质好，病程短，正气尚足者预后良好；体质好，病程短，正气尚足者预后良好；体质较差，病程较长，正气不足者预后体质较差，病程较长，正气不足者预后较差；较差；身体日渐羸瘦，正气日衰者难治。身体日渐羸瘦，正气日衰者难治。若腹痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，若腹痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者，为虚脱之象，脉微欲绝者，为虚脱之象，如不及时抢如不及时抢救则危饴立至。救则危饴立至。2022-10-15九、预防保健九、预防保健 寒痛者要注意保温；寒痛者要注意保温；虚痛者易进食易消化之食物；虚痛者易进食易消化之食物；热痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣；热痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣；食积者，注意节制饮食；食积者，注意节制饮食；气滞者要保持心情舒畅。气滞者要保持心情舒畅。2022-10-15 讨讨 论论2022-10-15