三级中医院评审细则药事管理部分培训课件.ppt

1、三级中医院评审细三级中医院评审细则药事管理部分则药事管理部分中药药事管理中药药事管理（80分）分）2三级中医院评审细则药事管理部分5.15.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（2 2分）分）评价方法：评价方法：查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料年相关资料评分细则：未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得评分细则：未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分；分；每年少于每年少于2 2次，扣次，扣1 1分。分。支撑材料支撑材料 定期召开药事管理委员会，

2、有会议记录，人员签到表。定期召开药事管理委员会，有会议记录，人员签到表。药事管理委员会遴选药品、监督、评价临床用药的材料药事管理委员会遴选药品、监督、评价临床用药的材料 对重点监控品种进行重点监督，制定重点监督品种目录（中对重点监控品种进行重点监督，制定重点监督品种目录（中药饮片、中成药）药饮片、中成药）合理使用中成药、中药汤剂及与西药的正确配伍使用培训、合理使用中成药、中药汤剂及与西药的正确配伍使用培训、不合理处方、医嘱干预等不合理处方、医嘱干预等3三级中医院评审细则药事管理部分5.25.2中药房设置达到中药房设置达到医院医院中药房基本标准中药房基本标准。（。（2222分）分）5.2.15.

3、2.1设有中药饮片库房、设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。周转库、中药煎药室。（3 3分）分）评价方法：实地查看评价方法：实地查看评分细则：每少设置评分细则：每少设置1 1个部门（组），扣个部门（组），扣0.50.5分分4三级中医院评审细则药事管理部分5.25.2中药房设置达到中药房设置达到医医院中药房基本标准院中药房基本标准。（2222分）分）5.2.25.2.2中药房应当远离各种污中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备药调剂室、中药煎药室应配备

4、有效的通风、除尘、防积水以有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。及消防等设施。(2(2分分)评价方法：实地查看评价方法：实地查看评分细则：距污染源较近者，评分细则：距污染源较近者，扣扣0.50.5分。分。缺少有效的通风、除尘、防缺少有效的通风、除尘、防积水、消防设施，每少积水、消防设施，每少1 1种扣种扣0.50.5分。分。5三级中医院评审细则药事管理部分5.25.2中药房设置达到中药房设置达到医院中药房基本标医院中药房基本标准准。（。（2222分）分）5.2.35.2.3中药饮片调剂室面积中药饮片调剂室面积100100平方米；平方米；中成药调剂室面积中成药调剂室面积6060平方米。中成药平

5、方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求院的规模和业务需求相适应。相适应。（5 5分）分）评价方法：实地查看评价方法：实地查看评分细则：评分细则：中药饮片调剂室面积低于中药饮片调剂室面积低于100 m100 m2 2，扣，扣2 2分。分。中成药调剂室面积低于中成药调剂室面积低于60 m60 m2 2，扣，扣2 2分。分。中成药与中药饮片调剂室面积与医院的中成药与中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不适应，每项扣规模和业务需求不适应，每项扣1 1分分 。6三级中医院评审细则药事管理部分5.25.2中药房设置达到中药房设置达到医医院中药

6、房基本标准院中药房基本标准。（2222分）分）5.2.45.2.4中药房的设备（器具）中药房的设备（器具）应当与应当与医院的规模和业务需求医院的规模和业务需求相适应相适应（2 2分）分）评价方法：实地查看。评价方法：实地查看。评分细则：不相适应，酌情评分细则：不相适应，酌情扣分。扣分。5.2.55.2.5中药房人员配备与医院中药房人员配备与医院的的规模和业务相适应规模和业务相适应。（。（1 1分）分）评价方法：查阅本年度人事评价方法：查阅本年度人事档案及相关证明材料，并实地档案及相关证明材料，并实地查看查看。评分细则：不相适应，酌情评分细则：不相适应，酌情扣分。扣分。7三级中医院评审细则药事管

7、理部分5.25.2中药房设置达到中药房设置达到医医院中药房基本标准院中药房基本标准。（2222分）分）5.2.65.2.6中药房负责人中，应当有副中药房负责人中，应当有副主任主任中药师以上专业技术中药师以上专业技术职务任职职务任职资格的人员。（资格的人员。（2 2分）分）评价方法：查阅本年度人事档案评价方法：查阅本年度人事档案及相关证明材料，并实地查看及相关证明材料，并实地查看。评分细则：不符合要求，不得分评分细则：不符合要求，不得分。8三级中医院评审细则药事管理部分5.25.2中药房设中药房设置达到置达到医院医院中药房基本标中药房基本标准准。（。（2626分）分）5.2.75.2.7中药饮片

8、质量验收负责人应为具有中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业中级以上专业技术职务技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。富中药饮片鉴别经验的老药工。u中药饮片调剂复核人员应具有中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师主管中药师以上专业技以上专业技术职务任职资格术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有小包装饮片的复核人员应具有中药师中药师以上以上专业技术职务任职资格专业技术职务任职资格)。u煎药室负责人应具有煎药室负责人应具有中药师以上中药师以上专业技术职务任职资专业技术职务任职资格，煎药人员应为格，煎药人员应为中药学

9、专业人员或经培训中药学专业人员或经培训取得相应取得相应资资格的人员格的人员。（5 5分）分）评价方法：查阅本年度人事档案及相关证明材料，并评价方法：查阅本年度人事档案及相关证明材料，并实地查看实地查看。评分细则：不符合要求，每人扣评分细则：不符合要求，每人扣1 1分。分。支撑材料：本院培训的煎药人员，须有讲义、培训材支撑材料：本院培训的煎药人员，须有讲义、培训材料及考试试卷料及考试试卷9三级中医院评审细则药事管理部分5.25.2中药房设置中药房设置达到达到医院中药医院中药房基本标准房基本标准。（2222分）分）5.2.85.2.8 制定以制定以中药内容中药内容为主的在职教育培为主的在职教育培训

10、制度和培训计划，并组织实施。训制度和培训计划，并组织实施。（2 2分）分）评价方法：查阅评价方法：查阅2 2年相关资料年相关资料。评分细则：无培训制度和培训计划，不得评分细则：无培训制度和培训计划，不得分；分；有培训计划，未实施，扣有培训计划，未实施，扣1 1分。分。u支撑材料：支撑材料：制订在职教育和培训制度和培训计划；制订在职教育和培训制度和培训计划；每次培训的讲义、签到表、考核试卷。每次培训的讲义、签到表、考核试卷。10三级中医院评审细则药事管理部分5.35.3严格执行严格执行医院中药饮片医院中药饮片管理规范管理规范。（1818分分5.3.15.3.1建立中药饮片采购制度，采购程序符合建

11、立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。（3 3分）分）评价方法：查阅相关资料（如中药饮片采购制度、评价方法：查阅相关资料（如中药饮片采购制度、采购计划、供应商资质档案、评估记录等）。采购计划、供应商资质档案、评估记录等）。评分细则：评分细则：无中药采购制度或供应商资质不符合要求或有伪、无中药采购制度或供应商资质不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣采购制度不完善，扣1.51.5分；分；评估记录不完整，扣评估记录不完整，扣1.51.5分。分。u支撑材料支

12、撑材料 制定中药饮片采购制度；制定中药饮片采购制度；供应商要求：供应商要求：GMPGMP，GSPGSP，营业执照，生产许可证，营业执照，生产许可证，税务登记证，组织机构代码，法人委托，法人委托人税务登记证，组织机构代码，法人委托，法人委托人身份证、上岗证、社保证明等复印件加盖单位红章。身份证、上岗证、社保证明等复印件加盖单位红章。对供应商定期评估报告对供应商定期评估报告11三级中医院评审细则药事管理部分5.35.3严格执行严格执行医院中药饮医院中药饮片管理规范片管理规范。（1818分）分）5.3.25.3.2中药饮片验收管理制度健全并落实到中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。位，记录

13、完整。（3 3分）分）评价方法：查阅中药饮片验收管理制度评价方法：查阅中药饮片验收管理制度及上年度进货质量验收记录、入库清单。及上年度进货质量验收记录、入库清单。评分细则：无制度或无记录，不得分；评分细则：无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣制度不完善，扣2 2分；分；记录不完整，扣记录不完整，扣2 2分。分。支撑材料支撑材料 中药饮片验收管理制度中药饮片验收管理制度 中药饮片验收记录、入库清单中药饮片验收记录、入库清单12三级中医院评审细则药事管理部分5.35.3严格执行严格执行医院中药饮医院中药饮片管理规范片管理规范。（1818分分）5.3.35.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的

14、管理制中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。（度和设施条件，做到定期养护。（3 3分）分）评价方法：查阅相关资料，并实地考查。评价方法：查阅相关资料，并实地考查。评分细则：中药饮片有变质、霉变、生虫、串药评分细则：中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无储存管理规范、制度，不得分；等现象或无储存管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣设施条件不完善，扣1 1分；分；养护记录不完整，扣养护记录不完整，扣1 1分。分。支撑材料支撑材料 中药饮片储存管理制度；中药饮片储存管理制度；有中药饮片管理所需的必需设施，如冷藏柜、除有中药饮片管理所需的必需设施，如冷藏柜、除湿

15、设施、空调等；湿设施、空调等；重点养护品种目录，有文字材料；重点养护品种目录，有文字材料；有定期养护的记录。有定期养护的记录。13三级中医院评审细则药事管理部分5.35.3严格执行严格执行医院中药饮医院中药饮片管理规范片管理规范。（1818分）分）5.3.45.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。（理符合国家的相关法律法规。（2 2分）分）评价方法：查阅相关资料，实地考查，并抽查评价方法：查阅相关资料，实地考查，并抽查1010张张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。评

16、分细则：未按规定实行双人双锁管理，扣评分细则：未按规定实行双人双锁管理，扣1 1分；分；账物不符，扣账物不符，扣1 1分；分；含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合规定，每张扣调剂不符合规定，每张扣0.20.2分。分。支撑材料：支撑材料：毒性中药饮片、麻醉药品管理制度；毒性中药饮片、麻醉药品管理制度；毒性中药饮片、麻醉药品管理的管理规范，双人毒性中药饮片、麻醉药品管理的管理规范，双人双锁，账物相符。麻醉药品须用麻醉药品专用处方。双锁，账物相符。麻醉药品须用麻醉药品专用处方。处方书写规范（包括诊断、医生的签名、调配人处方书写规范（包括诊

17、断、医生的签名、调配人员的双签名等），处方用名规范、剂量准确、用法员的双签名等），处方用名规范、剂量准确、用法正确。正确。14三级中医院评审细则药事管理部分5.35.3严格执行严格执行医院中药饮片医院中药饮片管理规范管理规范。（1818分分）5.3.55.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率方的审核和调剂复核，调剂复核率100%100%，每剂重量误差，每剂重量误差应在应在5%5%以内。（以内。（5 5分）分）评价方法：查阅相关资料，实地考查，并抽查评价方法：查阅相关资料，实地考查，并抽查1 1日中日中药饮片处方

18、和调剂后的中药饮片处方药饮片处方和调剂后的中药饮片处方2020剂。剂。评分细则：无饮片调剂制度和操作规范，不得分；评分细则：无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.50.5分（最分（最多扣多扣2 2分）；分）；重量误差不符合要求，每剂扣重量误差不符合要求，每剂扣0.50.5分（最多扣分（最多扣2 2分）。分）。支撑材料：支撑材料：中药饮片处方调剂制度和操作规范中药饮片处方调剂制度和操作规范 所有处方按规定审核、复核，并签名所有处方按规定审核、复核，并签名 分量准确分量准确15三级中医院评审细则药事管理部分5.35.3严格执行

19、严格执行医院中药饮片医院中药饮片管理规范管理规范。（1818分分）5.3.65.3.6具备受患者委托，具备受患者委托，按医师处方（一人一方）应用按医师处方（一人一方）应用传统工艺（膏方、散剂等）进行加工等服务的能力传统工艺（膏方、散剂等）进行加工等服务的能力（5 5分）分）评价方法：查阅相关资料，实地考查。评价方法：查阅相关资料，实地考查。评分细则：无设备不齐全，能力不具备，不得分评分细则：无设备不齐全，能力不具备，不得分支撑材料：支撑材料：膏方加工管理制度、膏方加工管理制度、膏方加工过程复核制度膏方加工过程复核制度、膏方加工膏方加工卫生管理制度卫生管理制度、临方炮制工作制度临方炮制工作制度、

20、委托苏州天灵制丸的协、委托苏州天灵制丸的协议议 膏方加工记录膏方加工记录 粉碎、切片、过筛、制丸记录粉碎、切片、过筛、制丸记录16三级中医院评审细则药事管理部分5.45.4按要求积极按要求积极使用小包装中使用小包装中药饮片。（药饮片。（5 5分分）评价方法：查阅相关资料，实地考查。评价方法：查阅相关资料，实地考查。评分细则：小包装中药饮片少于评分细则：小包装中药饮片少于300300种，种，扣扣1.51.5分；分；临床未使用，扣临床未使用，扣2 2分。分。支撑材料：支撑材料：使用小包装的品种数；使用小包装的品种数；临床处方。临床处方。17三级中医院评审细则药事管理部分5.55.5严格执行严格执行

21、医疗机构中药医疗机构中药煎药室管理规煎药室管理规范范。（1515分）分）5.5.15.5.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。（监测工作。（4 4分）分）评价方法：查资料，实地考查。评价方法：查资料，实地考查。评分细则：无工作制度和相关设备的标准化操作程序评分细则：无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣质量控制、监测工作不到位，酌情扣

22、分（最少扣1 1分，分，最多扣最多扣3 3分）。分）。支撑材料：支撑材料：煎药房的工作制度和相关设备的标准化操作规程，煎药房的工作制度和相关设备的标准化操作规程，不同仪器应有不同的操作规程。不同仪器应有不同的操作规程。科主任参与质量控制、监测工作记录，每季度不少科主任参与质量控制、监测工作记录，每季度不少于一次。于一次。医护人员、住院病人的煎药满意度调查表。医护人员、住院病人的煎药满意度调查表。18三级中医院评审细则药事管理部分5.55.5严格执行严格执行医疗机构中药医疗机构中药煎药室管理规煎药室管理规范范。（1515分）分）5.5.25.5.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备煎药室布局合理

23、，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。（设施和辅助用具，流程合理。（2 2分）分）评价方法：实地考查。评价方法：实地考查。评分细则：评分细则：布局不合理，扣布局不合理，扣1 1分；分；流程不合理，扣流程不合理，扣0.50.5分；分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣设施设备和辅助用具配备不完善，扣0.50.5分。分。支撑材料：支撑材料：流程、布局合理：指煎药室的房屋和面积应当根据流程、布局合理：指煎药室的房屋和面积应当根据本医疗机构的规模和煎药量合理配置。工作区和生活本医疗机构的规模和煎药量合理配置。工作区和生活区分开，工作区内应当设有储藏（药）、前处理、煎区分开，工作区内应当设有储藏（

24、药）、前处理、煎煮、清洗等功能区域。煮、清洗等功能区域。浸泡、煎煮、分装、消毒设施齐全浸泡、煎煮、分装、消毒设施齐全19三级中医院评审细则药事管理部分5.55.5严格执行严格执行医疗机构中药医疗机构中药煎药室管理规煎药室管理规范范。（1717分）分）5.5.35.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。（清洁记录。（3 3分）分）评价方法：查资料，实地考查。评价方法：查资料，实地考查。评分细则：评分细则：未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记

25、录，不得分；录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1 1 分。分。支撑材料：支撑材料：制定清洁、消毒规程制定清洁、消毒规程 每日清洁记录每日清洁记录 定期消毒记录定期消毒记录 消毒液配制记录消毒液配制记录20三级中医院评审细则药事管理部分5.55.5严格执行严格执行医疗机构中医疗机构中药煎药室管理药煎药室管理规范规范。（1515分）分）5.5.45.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。药工作量）相适应。（1 1分）分）评价方法：实地考查。评价方法：实地考查。评分细则：评分细则：煎药室面积与本单位的

26、业务规模（煎药煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分。工作量）不相适应，酌情扣分。支撑材料：支撑材料：煎药室平面图、工作量统计表煎药室平面图、工作量统计表21三级中医院评审细则药事管理部分5.55.5严格执行严格执行医医疗机构中药煎药疗机构中药煎药室管理规范室管理规范。（1515分）分）5.5.55.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于先行浸泡时间不少于3030分钟，每剂药一般煎煮分钟，每剂药一般煎煮2 2次，煎煮次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有时间根据方剂的功能主治和药物

27、的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。（3 3分）分）评价方法：查资料，实地考查。评价方法：查资料，实地考查。评分细则：无操作记录，不得分；记录不完整，扣评分细则：无操作记录，不得分；记录不完整，扣1 1分；分；煎药操作方法不符合要求，每处扣煎药操作方法不符合要求，每处扣1 1 分。分。支撑材料：支撑材料：有煎药操作记录且记录完整，体现浸泡时间、煎煮时有煎药操作记录且记录完整，体现浸泡时间、煎煮时间、煎煮次数、特殊煎服法等。间、煎煮次数、特殊煎服法等。22三级中医院评审细则药事管理部分5.55.5严格执行严格执行医疗机构中医

28、疗机构中药煎药室管理药煎药室管理规范规范。（1515分）分）5.5.65.5.6能提供中药急煎服务（能提供中药急煎服务（2 2分）分）评价方法：查阅相关资料评价方法：查阅相关资料评分细则：评分细则：不能提供急煎服务，或急煎服务不能在不能提供急煎服务，或急煎服务不能在2 2小时内完成，不得分。小时内完成，不得分。支撑材料：支撑材料：煎药室急煎预案、排班，急煎记录、收发记煎药室急煎预案、排班，急煎记录、收发记录录23三级中医院评审细则药事管理部分5.65.6严格执行中严格执行中药饮片处方用药饮片处方用名和调剂给付名和调剂给付有关规定。（有关规定。（3 3分）分）评价方法：现场抽查评价方法：现场抽查

29、1010种中药饮片的调种中药饮片的调剂给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药剂给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药房人员）。房人员）。评分细则：中药饮片调剂给付不符合规评分细则：中药饮片调剂给付不符合规定，每种扣定，每种扣0.50.5分。分。支撑材料：支撑材料：制定制定中药饮片处方用名和调剂给付中药饮片处方用名和调剂给付规定；规定；医师、调剂人员熟悉、掌握本院的医师、调剂人员熟悉、掌握本院的中中药饮片处方用名和调剂给付药饮片处方用名和调剂给付。中药房调剂人员进行关于中药房调剂人员进行关于中药饮片处方中药饮片处方用名和调剂给付用名和调剂给付规定学习培训、考试材料。规定学习培训、考试材料。24三级中

30、医院评审细则药事管理部分5.75.7加强医疗机加强医疗机构中药制剂管构中药制剂管理（理（3 3分）分）5.7.15.7.1中药制剂的配制管理规范，委托加中药制剂的配制管理规范，委托加工的制剂须经相应部门批准，按照有关规定工的制剂须经相应部门批准，按照有关规定执行。（执行。（2 2分）分）评价方法：查阅相关资料，并实地考查评价方法：查阅相关资料，并实地考查 评分细则：无配制记录或有委托加工但评分细则：无配制记录或有委托加工但委托加工批件不符合规定，不得分，配制记委托加工批件不符合规定，不得分，配制记录不完善，扣录不完善，扣1 1分分 支撑材料：支撑材料：委托加工批件、制剂注册批件、制剂配委托加工

31、批件、制剂注册批件、制剂配制记录、制剂检验报告制记录、制剂检验报告25三级中医院评审细则药事管理部分5.75.7加强医疗机加强医疗机构中药制剂管构中药制剂管理（理（3 3分）分）5.7.25.7.2中药制剂的在医疗机构之间的调剂中药制剂的在医疗机构之间的调剂使用符合相关规定（使用符合相关规定（1 1分）分）评价方法：查阅相关资料，并实地考查评价方法：查阅相关资料，并实地考查 评分细则：中药制剂在医疗机构之间的评分细则：中药制剂在医疗机构之间的调剂使用不符合规定，不得分。调剂使用不符合规定，不得分。支撑材料：支撑材料：26三级中医院评审细则药事管理部分5.85.8配备临床药配备临床药师参与中药药

32、物师参与中药药物治疗，促进安全治疗，促进安全与合理用药。与合理用药。（1212分）分）5.8.15.8.1医院配备医院配备5 5名以上负责临床药师或每名以上负责临床药师或每100100张病床与临床药师配比张病床与临床药师配比0.60.6，提供中药咨询，提供中药咨询服务，促进中药合理使用（服务，促进中药合理使用（3 3分）分）评价方法：查阅相关资料，并实地考查。评价方法：查阅相关资料，并实地考查。评分细则：临床药师数量配备不足，每少评分细则：临床药师数量配备不足，每少1 1人，扣人，扣1 1分，无中药咨询窗口或工作台，扣分，无中药咨询窗口或工作台，扣1 1分；无咨询记录，扣分；无咨询记录，扣1

33、1分。分。支撑材料：支撑材料：临床药学室工作制度、咨询窗口岗位职责临床药学室工作制度、咨询窗口岗位职责临床药学室工作排班、专业分工、开展临床临床药学室工作排班、专业分工、开展临床药学工作资料药学工作资料中药咨询窗口平面图、工作场所照片中药咨询窗口平面图、工作场所照片 与中药有关的咨询内容与应用记录与中药有关的咨询内容与应用记录27三级中医院评审细则药事管理部分5.85.8临床药师参临床药师参与中药药物治疗，与中药药物治疗，促进安全与合理促进安全与合理用药。（用药。（1212分）分）5.8.25.8.2建立中药安全性监测管理制度和中药建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报

34、告中药不不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。（良反应。（3 3分）分）评价方法：查阅相关资料并抽查评价方法：查阅相关资料并抽查3 3份病历份病历。评分细则：无制度或无中药不良反应报告评分细则：无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣未按照规定上报不良反应，每例扣1 1分。分。支撑材料：支撑材料：中药安全监测管理和中药不良反应事件报中药安全监测管理和中药不良反应事件报告制度告制度 临床药师参与查房会诊记录，合理用药监临床药师参与查房会诊记录，合理用药监护记录护记录 有不良反应报告记录并装订成册，每例不有不良反应报告记录并装订成册，每例不良反应

35、有可追索的原始病历。良反应有可追索的原始病历。28三级中医院评审细则药事管理部分5.85.8临床药师参临床药师参与中药药物治疗，与中药药物治疗，促进安全与合理促进安全与合理用药。（用药。（1212分）分）5.8.35.8.3定期开展中药处方评价工作，规范处方定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。指导等行为。4 4分）分）评价方法：查看评审前评价方法：查看评审前3 3年相关资料。年相关资料。评分细则：未开展评价工作，不得分；评分细则：未开展评价工作，不得分；评价内容不完善，扣评价内容不完善，扣2 2分；分；评

36、价结果未公布，扣评价结果未公布，扣1 1分。分。支撑材料：支撑材料：每月开展中药处方点评，有处方点评、不每月开展中药处方点评，有处方点评、不合理处方分析记录，不合理用药处方干预记录；合理处方分析记录，不合理用药处方干预记录；点评分析结果，在点评分析结果，在药事通讯药事通讯或院内药或院内药事通报上公示事通报上公示29三级中医院评审细则药事管理部分5.85.8临床药师参临床药师参与中药药物治与中药药物治疗，促进安全疗，促进安全与合理用药。与合理用药。（1212分）分）5.8.45.8.4对患者开展中药及中药合理用药知识对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。宣传与教育。（2 2分）分）评价方法

37、：查看评审前评价方法：查看评审前3 3年相关资料。年相关资料。评分细则：未开展宣传教育，不得分；评分细则：未开展宣传教育，不得分；支撑材料：支撑材料：膏方节、门诊候药区宣传的照片膏方节、门诊候药区宣传的照片 中药房介绍正确煎药、合理使用中药的视中药房介绍正确煎药、合理使用中药的视频照片频照片 合理用药知识宣传单合理用药知识宣传单 临床药师到社区、学校、病房进行合理用临床药师到社区、学校、病房进行合理用药教育的照片药教育的照片30三级中医院评审细则药事管理部分药事管理（药事管理（3030分）分）31三级中医院评审细则药事管理部分4.14.1加强药剂管加强药剂管理，有效控制理，有效控制药品质量，保

38、药品质量，保证用药安全。证用药安全。（9 9分分4.1.14.1.1有药品有药品采购供应管理制度与流程采购供应管理制度与流程，有，有固定的固定的供应供应商商，由，由药学部门统一采购供应药学部门统一采购供应。列入列入“药品处方集药品处方集”和和“基本用药目录基本用药目录”中的药品有适宜的储备。中的药品有适宜的储备。（1 1分）分）评价方法：查阅相关资料（如供应商资质档案、药品评价方法：查阅相关资料（如供应商资质档案、药品入库清单等）。入库清单等）。评分细则：无药品采购供应管理制度与流程或供应评分细则：无药品采购供应管理制度与流程或供应商资质不全，不得分；商资质不全，不得分；无固定的供应商，或未由

39、药学部门统一采购供应，扣无固定的供应商，或未由药学部门统一采购供应，扣0.50.5分；分；药品储备不符合要求，扣药品储备不符合要求，扣0.50.5分。分。支撑材料：支撑材料：药品采购供应管理制度与流程；药品采购供应管理制度与流程；医院基本用药目录和根据其整理的医院医院基本用药目录和根据其整理的医院“药品处方药品处方集集”；供应商的资质资质档案及列年调整品种目录、首营品供应商的资质资质档案及列年调整品种目录、首营品种首营材料种首营材料 药品入库清单、省平台采购截图药品入库清单、省平台采购截图 适量的药品储备。适量的药品储备。32三级中医院评审细则药事管理部分4.14.1加强药剂管加强药剂管理，有

40、效控制理，有效控制药药品质量品质量，保证用，保证用药安全。（药安全。（9 9分分4.1.24.1.2有药品效期管理相关有药品效期管理相关制度与处理流程制度与处理流程，有控制，有控制措措施和记录施和记录；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。（的药品分开放置，并作明确标示。（2 2分）分）评价方法：查阅相关资料，并实地考查。评价方法：查阅相关资料，并实地考查。评分细则：无药品效期管理相关制度与处理流程，评分细则：无药品效期管理相关制度与处理

41、流程，扣扣1 1分；分；无控制措施和记录，扣无控制措施和记录，扣1 1分；记录不完整，扣分；记录不完整，扣0.50.5分；分；无高危药品目录，扣无高危药品目录，扣1 1分；无统一警示标志，扣分；无统一警示标志，扣0.50.5分；分；药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置或未药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置或未作明确标示，扣作明确标示，扣0.50.5分。分。支撑材料：支撑材料：药品效期管理相关制度与处理流程药品效期管理相关制度与处理流程效期药品跟踪控制措施和相关记录效期药品跟踪控制措施和相关记录高危药品管理制度、目录；高危药品管理制度、目录；统一标示：统一标示：近效期药品近效期药品

42、（黄底黑字）、（黄底黑字）、高危药品高危药品（红（红底黑字加特殊标志）警示标志。底黑字加特殊标志）警示标志。看似、听似、多规药品目录并明显标示，看似药品照看似、听似、多规药品目录并明显标示，看似药品照片上墙片上墙33三级中医院评审细则药事管理部分（四）标识及标签（四）标识及标签盐酸肾上腺素注射剂盐酸肾上腺素注射剂1mg:1ml（黑框 黄底 白色图案）（粉色底 黑色加粗 宋体字 前面设置分级警示标识）我院高警示药品管理制度34三级中医院评审细则药事管理部分4.14.1加强药剂管加强药剂管理，有效控制药理，有效控制药品质量，保证用品质量，保证用药安全。（药安全。（1212分分）4.1.34.1.3

43、执行执行“特殊管理药品特殊管理药品”管理的有关规定管理的有关规定,制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等医用毒性药品等“特殊管理药品特殊管理药品”管理制度，管理制度，安全设施到位。（安全设施到位。（2 2分）分）评价方法：查阅相关资料，并实地考查。评价方法：查阅相关资料，并实地考查。评分细则：无管理制度，扣评分细则：无管理制度，扣1 1分；分；制度不完善，每项扣制度不完善，每项扣0.20.2分；分；安全设施不到位，每处扣安全设施不到位，每处扣0.20.2分；分；“麻、精麻、精”药品未实行药品未实行“五专五专”管理，扣管理，扣1 1分。

44、分。支撑材料：支撑材料：特殊管理药品（包括毒、麻、精神、放射性药品）管特殊管理药品（包括毒、麻、精神、放射性药品）管理制度；理制度；安全设施目录（药库、药房的保险柜、防盗门等）；安全设施目录（药库、药房的保险柜、防盗门等）；五专管理（专人负责、专柜加锁、专用处方、专用帐五专管理（专人负责、专柜加锁、专用处方、专用帐册、专册登记）到位，帐物相符。册、专册登记）到位，帐物相符。35三级中医院评审细则药事管理部分4.14.1加强药剂管加强药剂管理，有效控制药理，有效控制药品质量，保证用品质量，保证用药安全。（药安全。（9 9分分）4.1.44.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、有存放于急诊科、

45、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。和使用的制度与领用、补充流程，并落实。（2 2分）分）评价方法：查阅相关资料，并抽查评价方法：查阅相关资料，并抽查3 3个科室（含急个科室（含急诊科、手术室）。诊科、手术室）。评分细则：无制度和流程，不得分；评分细则：无制度和流程，不得分；未落实，每科扣未落实，每科扣1 1分。分。支撑材料：支撑材料：备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程；备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程；日常领用、补充制度的落实情况（领用记录、退回记日常领用、补充制度的落实情况（领用记

46、录、退回记录、补充记录）录、补充记录）药剂、医务等部门联合定期检查记录、问题汇总与整药剂、医务等部门联合定期检查记录、问题汇总与整改措施。改措施。36三级中医院评审细则药事管理部分4.14.1加强药剂管加强药剂管理，有效控制药理，有效控制药品质量，保证用品质量，保证用药安全。（药安全。（9 9分分）4.1.54.1.5有病房不需要使用的药品办理退药的相有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。（记录。（1 1分）分）评价方法：查阅上年度相关资料。评价方法：查阅上年度相关资料。评分细则：无退药相关规定，不得分；评分细则

47、：无退药相关规定，不得分；退药无记录，扣退药无记录，扣0.50.5分。分。支撑材料：支撑材料：退药管理的相关规定退药管理的相关规定备药退药质量验收记录、当天发药退回质量备药退药质量验收记录、当天发药退回质量验收记录验收记录37三级中医院评审细则药事管理部分4.14.1加强药剂管加强药剂管理，有效控制药理，有效控制药品质量，保证用品质量，保证用药安全。（药安全。（9 9分分）4.1.64.1.6建立有完善的药品信息管理系统，有适建立有完善的药品信息管理系统，有适宜的合理用药监控系统，与医院整体信息系统宜的合理用药监控系统，与医院整体信息系统联网运行，能为处方审核提供技术支持（联网运行，能为处方审

48、核提供技术支持（1 1分）分）评价方法：实地考查评价方法：实地考查 评分细则：无监控系统不得分；未联网运行评分细则：无监控系统不得分；未联网运行扣扣0.50.5分，不能提供合理用药监控信息服务，分，不能提供合理用药监控信息服务，扣扣0.50.5分分支撑材料：支撑材料：合理用药监控系统运行截屏合理用药监控系统运行截屏38三级中医院评审细则药事管理部分4.24.2执行执行处方处方管理办法管理办法，开，开展处方点评，促展处方点评，促进 合 理 用 药。进 合 理 用 药。（7 7分）分）4.2.14.2.1医师处方签名或签章式样应留样医师处方签名或签章式样应留样备案备案，医师在处方和用药医嘱中的签字

49、或签章与留样医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致一致。（。（1 1分）分）评价方法：查阅相关资料，并抽查上年度处评价方法：查阅相关资料，并抽查上年度处方方1010张。张。评分细则：未分别在医疗管理、药学部门留评分细则：未分别在医疗管理、药学部门留样备案，不得分；样备案，不得分；医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一致，每张扣样不一致，每张扣0.20.2分。分。支撑材料：支撑材料：有处方权医师的签名或签章留样备案，并提有处方权医师的签名或签章留样备案，并提示医生不得随意改签名样式。示医生不得随意改签名样式。39三级中医院评审细则药事管理部分4.

50、24.2执行执行处处方管理办法方管理办法，开展处方点评，开展处方点评，促进合理用药。促进合理用药。（8 8分）分）4.2.24.2.2医师按医师按“医院基本用药供应目录医院基本用药供应目录”开具处方，药品开具处方，药品品规与品规与“医院基本用药供应目录医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、醉、精神等特殊药品开具符合规定。（精神等特殊药品开具符合规定。（4 4分）分）评价方法