血透室常用抗高血压药课件.ppt

1、血透室常用药物之抗高血压药 亳州市人民医院血透室 于瑞波 血透室常用药物之抗高血压药 亳州市人民医院血透室 血压的定义和分类血压的定义和分类 分类 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 1级高血压(轻度)140-159 90-99 2级高血压(中度)160-179 100-109 3级高血压(重度)180 110 单纯收缩期高血压 140 90 注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类 血压的定义和分类 分类 我国高血压防治面临的挑战我国高血压防治面临的挑战 一.三高现状 1.发病率高:18.8%2.致残率高:高

2、血压所致中风存活者600万,其中75%残疾 3.死亡率高:中风每年死亡超过100万41 二.三低现状 1.知晓率低：30.2%美国70 2.治疗率低：24.7%美国50 3.控制率低：6.1%美国40 我国高血压防治面临的挑战 一.三高现状 1.发高血压导致的靶器官损害 1、心脏损害 心肌梗死、心绞痛、心衰、心律失常 2、脑损害 脑出血、脑梗死、脑卒中 3、肾损害 4、视网膜损害 高血压导致的靶器官损害 1、心脏损害 心肌梗死、心绞痛、心衰?1992年美国心脏病健康协会发表了一个维多利亚宣言，认为高血压要“三分治疗七分养”，?第一个要合理膳食?第二个要适量运动。?第三个就是要戒烟、限酒。?第四

3、个要保持心情舒畅?1 9 9 2 年美国心脏病健康协会发表了一个维多利亚宣言，认抗高血压药物分类根据药物在血压调节中的作用机制和作用部位 一、影响血容量的药物 利尿药 氢氯噻嗪 二、交感神经抑制药 1、作用于中枢咪唑琳受体的降压药 可乐定、甲基多巴 2、肾上腺素能受体阻断药 （1）肾上腺素受体阻断药 受体阻断药 普萘洛尔 1受体阻断药 哌唑嗪 、受体阻断药 拉贝洛尔 （2）影响交感神经递质药：利血平、胍乙啶 （3）神经节阻滞药：美加明 抗高血压药物分类根据药物在血压调节中的作用机制和作用部位 三、钙通道阻断药 硝苯地平、氨氯地平 四、肾素-血管紧张素系统抑制药 1、血管紧张素转换酶抑制剂 卡托

4、普利 2、血管紧张素受体阻断药 氯沙坦 五、血管扩张药 1 直接扩张血管药 肼屈嗪、硝普钠 2 钾通道开放药 米诺地尔、吡那地尔 三、钙通道阻断药 硝苯地平、氨氯地平 四、肾素-血管紧张素系 一、利尿药 常用的是噻嗪类（氢氯噻嗪），单用有 抗高血压作用，可使患者血压平均降低约10%左右。是治疗高血压的一线药 利尿药的降压机制 早期：排钠利尿，造成体内钠、水负平衡，血容量减少，降低血压。一、利尿药 常用的是噻嗪类（氢氯噻嗪），单用有长期：扩张血管 1）动脉平滑肌细胞内低钠，Na+-Ca2+交换，细胞内钙含量减少,平滑肌舒张 2）细胞内钙减少，平滑肌对NA、血管紧张素等的敏感性降低。3）诱导血管壁

5、产生扩血管物质，如激肽、前列腺素。长期：扩张血管 1）动脉平滑肌细胞内低钠，N a+-C a 2+交【不良反应】【不良反应】1、低钾、钠、镁，缺钾促发室性心律失常。合并使用保钾利尿药或补钾或合用ACE抑制剂【不良反应】1、低钾、钠、镁，缺钾促发室性心律失常。合并【不良反应】【不良反应】2、引起高血脂、高血糖、高尿酸症 不宜用于高脂及有糖尿病的高血压病人。高血脂病人使用吲哒帕胺代替 高血糖病人采用ACE抑制剂较好 合并氮质血症或尿毒症可选用呋噻米 【不良反应】2、引起高血脂、高血糖、高尿酸症 不宜用于高脂二、Ca2+通道阻断药 降压机制：抑制细胞外Ca2+的内流，使血管平滑肌细胞内缺乏足够的Ca

6、2+，导致血管平滑肌松弛、血管扩张、血压下降。一线降压药 作用：1、抑制心脏（负性肌力、频率、传导）2、舒张血管（动脉、冠脉）3、其他 舒张支气管平滑肌、减少组胺的释放等 二、C a 2+通道阻断药 降压机制：抑制细胞外C a 2+的内钙通道阻滞药的分类：二氢吡啶类（硝苯地平，尼群地平，氨氯地平尼群地平，氨氯地平）非二氢吡啶类：非二氢吡啶类：苯烷胺类（维拉帕米）地尔硫卓类（地尔硫卓）对血管平滑肌具有选择性，对心脏影响小 对血管平滑肌和心脏均有影响 钙通道阻滞药的分类：二氢吡啶类（硝苯地平，硝苯地平（Nifedipine、心痛定）【药理作用】1、有明显的降压作用 2、反射性引起心率加快、心输量增

7、加、肾素活性增加，合用受体阻断药可对抗之 其他类型钙拮抗剂与受体阻断药阻断药合用应注意对心脏的抑制 硝苯地平（N i f e d i p i n e、心痛定）【药理作用】【临床应用】1、适用于轻、中度高血压 2、伴肾脏疾病、糖尿病、哮喘、高血脂的高血压患者。3、不宜用于高血压伴不稳定型心绞痛及心肌梗死的病人。有报告短效制剂加重心肌缺血。【临床应用】1、适用于轻、中度高血压 2、伴肾脏疾病、糖【体内过程】口服后30-60分钟见效，短效，每日口服3-4次，在肝脏氧化代谢。肝功能降低者半衰期延长。【不良反应】有恶心、呕吐、头痛、眩晕、潮红、心悸、乏力等，发生率约10%，可能由于其扩张血管引起。【体内

8、过程】口服后3 0-6 0 分钟见效，短效，尼群地平（Nitrendipine）1、作用与硝苯地平相似，扩血管作用强 2、中效，每日口服1-2次 3、不良反应与硝苯地平相似 尼群地平（N i t r e n d i p i n e ）1、作用与硝苯地平相氨氯地平氨氯地平 （AmlodipineAmlodipine）氨氯地平是新的二氢吡啶类药物 特点：起效慢起效慢 作用时间长 生物利用度高。生物利用度高。靶器官保护作用?扩张外周动脉，无反射性心动过速?扩张肾动脉、冠脉?减轻、逆转心肌肥厚 氨氯地平（A ml o d i p i n e）氨氯地平是新的二氢吡硝苯地平：短效效果确实，价低，最为常用

9、尼群地平：中效，价低，潜力大 氨氯地平：靶器官保护、不良反应少，贵 硝苯地平：短效效果确实，价低，最为常用 尼群地平：中效，三、三、受体阻断药，一线药受体阻断药，一线药 普萘洛尔（propranolol）【药理作用】【药理作用】普萘洛尔可使高血压患者的收缩压下降15-20%，舒张压下降10-15%。但最大降压作用出现较晚，常需数周时间。有效率50-60 三、受体阻断药，一线药 普萘洛尔（p r o p r a n【作用机制】【作用机制】阻断1、2受体 1.抑制心脏：降低心输出量 2.2.抑制肾素释放抑制肾素释放 肾小球旁器细胞1 3.中枢降压作用。阻断下丘脑、延髓等部位的受体，使血压下降。4.

10、降低外周交感神经活性。阻断突触前膜的2受体，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少。5.改变压力感受器的敏感性;增加PGI2 2的释放【作用机制】阻断 1、2 受体 1.抑制心脏：降低心输出量受体阻滞剂 心脏抑制 心输出量减少 降压 降压 肾素减少 血管紧张素II减少 外周阻力下降 外周交感活性下降 降压 2 中枢交感张力下降 降压 压力感受器敏感性下降;PGI2释放增加 受体阻滞剂 心脏抑制 心输出量减少 降压 降压 肾素减少【临床应用】?各型高血压；单用或合用?对肾素活性高和心输出量高的年青高血压患者疗效较好，?尤其适用于高血压伴心绞痛和心律失常的患者。以及伴脑血管病变者?不能应用于心衰、支气

11、管哮喘、高血脂、高血糖的高血压患者 为什么？为什么？【临床应用】?各型高血压；单用或合用?对肾素活性高四、肾素-血管紧张素系统抑制药 （一）、血管紧张素I转换酶抑制剂 卡托普利 （二）、血管紧张素II受体阻断药 氯沙坦 四、肾素-血管紧张素系统抑制药 （一）、血管紧张素I 转换【作用机制】ACE抑制药与Zn2+结合的基团有：1、含有巯基（-SH）：如卡托普利 2、含有羧基（-COOH）：依那普利、雷米普利、培哚普利、贝那普利 3、含有磷酸基（POO-）：如福辛普利【作用机制】A C E 抑制药与Z n 2+结合的基团有：【药理作用】【药理作用】使血浆中血管紧张素减少 使缓激肽的降解减少 缓激肽

12、通过血管内皮细胞释放PGI2和NO 扩张血管，外周阻力下降，无反射性心率加快，肾血流量增加，脑血流量和冠脉流量保持正常。【药理作用】使血浆中血管紧张素减少 使缓激肽 减缓或逆转心血管重构：血管紧张素II具有生长因子样作用，可促进血管增生和心肌肥厚 减少醛固酮的分泌 糖尿病肾病患者：增加机体对胰岛素的敏感性，增加肾血流量。保护靶器官：血管内皮细胞及心肌保护作用 减缓或逆转心血管重构：血管紧张素I I 具有生长因子卡托普利（captopril）【体内过程】1、口服易吸收，生物利用度为70，饭前1h服用 2、起效快，15min，维持4-6h 3、肝代肾排 单用：60-70可控制 加利尿药：95可控制

13、 加利尿药和?受体阻断剂：中重度和顽固性高血压 卡托普利（c a p t o p r i l）【体内过程】1、口服易吸收【药理作用】1、降压作用：舒张外周血管，有效降低血压，对原发性及肾性高血压有效，作用快而强。特点：不伴心率加快，无体位性低血压 肾血流增加；合并肾病的患者好 对脂质代谢无影响；可用于高血脂患者 增强机体对胰岛素的敏感性；合并糖尿病患者好 【药理作用】1、降压作用：舒张外周血管，有效降2 2、靶器官保护作用：、靶器官保护作用：保护心肌细胞和内皮细胞 3、改善心功能：在CHF患者，降低心负荷，增加心排出量，扩张冠脉血管，改善心功能 2、靶器官保护作用：保护心肌细胞和内皮细胞 3、

14、改善【临床应用】【临床应用】1、适用于各型高血压，尤其用于合并有糖尿病、肾病、心力衰竭、左心肥厚的高血压患者 首选 2、慢性心功能不全：降低心负荷，增加心排出量，扩张冠脉血管，改善心功能【临床应用】1、适用于各型高血压，尤其用于合并有糖尿病、肾【不良反应】【不良反应】发生率低，可以耐受 1、首剂低血压 2、咳嗽干咳，最常见最常见6-12%3、高血钾症 4、低血糖 5、其他：肾功能损伤、血管神经性水肿、皮疹、味觉缺乏、脱发等。孕妇禁用对胎儿有害，机制不明 【不良反应】发生率低，可以耐受 1、首剂低血压 2、咳依那普利（enalapril）?长效（24h）高效（卡的10倍）ACE抑制剂?不含-SH

15、无皮疹、嗜酸细胞增加等不良反应?对血糖影响小，不受食物影响 依那普利（e n a l a p r i l）?长效（2 4 h）高效（卡的1（二）（二）血管紧张素血管紧张素受体受体(AT1)阻断药阻断药 醛固酮 水钠潴留 血压升高 血管紧张素原 血管紧张素I 血管紧张素II ACE 血管收缩 小动静脉、冠脉、肾 失活肽 ACE 缓激肽 血管扩张 血压下降 心室/主动脉肥厚 顺应性降低 肾素（二）血管紧张素受体(A T 1 )阻断药 醛固酮 水钠潴留1、血管紧张素受体(AT1)阻断药?AT1亚型：主要分布在血管、心肌，脑、肾和肾小球旁细胞，其功能与心血管调节和分泌醛固酮有关?AT2亚型：激活缓激肽

16、受体与NO合酶，扩张血管，降低血压 1、血管紧张素受体(A T 1 )阻断药?A T 1 亚型：主要分AT1拮抗药与ACEI比较 AT1拮抗药咳嗽副作用小 阻断AngII更完全 对血钾影响小 无缓激肽-NO途径的心血管保护作用 无增敏胰岛素的作用 A T 1 拮抗药与A C E I 比较 A T 1 拮抗药咳嗽副作用小 AT1受体阻断药物有：氯沙坦Losartan 厄贝沙坦Irbesartan 缬沙坦Valsartan等.A T 1 受体阻断药物有：氯沙坦L o s a r t a n 厄贝沙坦I r氯沙坦（losartan）【作用机制】【作用机制】氯沙坦是非肽类血管紧张素AT1受体阻断药 属

17、于二苯咪唑类化合物，在体内与AT1受体相结合，阻断AT1受体，发挥抗高血压作用，并可逆转高血压左室心肌肥厚。作用与ACEI相似 氯沙坦（l o s a r t a n）【作用机制】氯沙坦是非肽类血【作用机制】【作用机制】1、拮抗血管紧张素II的缩血管作用 2、减少醛固酮的释放 3、减缓并逆转心肌重构【作用机制】1、拮抗血管紧张素I I 的缩血管作用 2、减少【药理作用】【药理作用】1、降血压 2、改善心功能 3、靶器官保护作用【药理作用】1、降血压 2、改善心功能 3、靶器官保护作【临床应用】1、抗高血压：每日口服50mg，作用维持24h。适用于原发性高血压及高血压合并肾病患者。2、充血性心衰

18、：、充血性心衰：改善心功能，降低病死率【临床应用】1、抗高血压：每日口服5 0 mg【不良反应】【不良反应】?有头痛、头晕、没有咳嗽和血管神经性水肿。?妊娠期不用氯沙坦，可引起胎儿损伤或死亡。动物乳汁中药物显著增加，也不用于哺乳期患者。【不良反应】?有头痛、头晕、没有咳嗽和血管神经性水肿。?五、五、11肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 降低动脉血管阻力，增加静脉容量和肾素活性 哌唑嗪（Prazosin）特拉唑嗪（terazosin）多沙唑嗪(doxazosin)五、1 肾上腺素受体阻断药 降低动脉血管阻力，增哌唑嗪（prozosin）【体内过程】【体内过程】1、口服易吸收、首关消除明显，F

19、为60%2、30min起效，1-2h达峰值，作用持续10h 3、血浆蛋白结合率为97%4、经肝脏代谢，肾排泄 哌唑嗪（p r o z o s i n）【体内过程】1、口服易吸收、【药理作用】【药理作用】1.阻断1受体，扩张动脉和静脉。2.增加患者血浆的HDL，降低LDL，甘油三酯和总胆固醇，减少冠脉病变 3.缓解前列腺增生病人的排尿困难。哌唑嗪适用于各型高血压 直接扩张血管药 【药理作用】1.阻断 1 受体，扩张动脉和静脉。2.增加患【临床应用】【临床应用】1、高血压 轻、中度特别是伴有高脂血症或前列腺肥大的高血压患者 2、充血性心力衰竭【临床应用】1、高血压 轻、中度特别是伴有高脂血症或前列

20、【不良反应】【不良反应】1、首剂效应 指部分患者首次服用哌唑嗪1小时内出现严重的症状性体位性低血压，表现为昏厥、心悸、意识丧失等，若首剂减为0.5mg睡前服用可避免发生 2、其他反应：可有头痛、头晕、嗜睡、口干、乏力等。【不良反应】1、首剂效应 指部分患者首次服用哌唑嗪1 小时内第三节 其他经典抗高血压药物（一）中枢性抗高血压药 可乐定（clonidine）是二氯苯胺咪唑啉化合物，为咪唑啉受体兴奋剂。降压作用中等偏强 第三节 其他经典抗高血压药物（一）中枢性抗高血压药 可乐定甲基多巴（甲基多巴（Methyldopa）降压作用中等偏强，与可乐定相似 特点：不影响肾功能，用于中度高血压，特别是伴有

21、肾功能不全的高血压患者 甲基多巴（Me t h y l d o p a）降压作用中等偏强，与可（二）血管平滑肌舒张药（二）血管平滑肌舒张药 硝普钠（Sodium Nitroprusside）【药理作用】【药理作用】降压机制：直接扩张动脉和静脉，降低心脏的前、后负荷，改善心功能。用于高血压急症的治疗，作用时间极短，1-2min起效，5min失效（二）血管平滑肌舒张药 硝普钠（S o d i u m N i t r【药理作用】1、松弛动脉血管平滑肌。降低外周阻力，降低血压。2、反射性交感神经兴奋 增加心率、心力，心输出量和心肌耗氧量。3、提高血浆肾素活性和水钠潴留 4、合用受体阻断药、利尿药能减少

22、心输出量的增加。【药理作用】1、松弛动脉血管平滑肌。降低外周阻【药动学】【药动学】口服不吸收，需静脉滴注给药 起效快，维持时间短 在体内硝普钠分解为氰化物和NO，氰化物被肝脏的硫氰酶代谢为硫氰（SCN），经肾排出。当肾功能不全时，排泄时间明显延长，可致氰化物中毒，因此，应监测SCN的浓度【药动学】口服不吸收，需静脉滴注给药 起效快，维持【临床应用】可用于高血压危象、高血压脑病高血压危象、高血压脑病等。【不良反应】可引起呕吐、头痛、出汗、心悸等。使用时间过长，可致硫氰酸盐中毒，产生恶心、耳鸣、肌痉挛,。【临床应用】可用于高血压危象、高血压脑病等。【不良反应】影响交感神经递质药影响交感神经递质药

23、利血平（reserpine，利舍平）【作用机制】【作用机制】与去甲肾上腺素能神经末梢囊泡膜上的胺泵呈难逆性结合并抑制其活性，抑制NA的摄取和贮存，使递质耗竭而发挥降压作用 不良反应多，降压作用弱，现已少用。胍乙啶：用于重症高血压 影响交感神经递质药 利血平（r e s e r p i n e，利舍平）【（五）钾通道开放药【作用机制】激活ATP调节的钾通道，平滑肌超极化，钙内流减少；钠-钙交换增加，钙外流增加；结果：细胞内钙离子减少，扩张小动脉，降低外周阻力使血压降低。（五）钾通道开放药【作用机制】激活A T P 调节的钾通道吡那地尔、米诺地尔?为强扩张血管药，口服易吸收，?主要用于轻、中度高血压；?与受体阻断药和利尿药合用可取得较好的疗效，并能减轻水肿和心率加快的副作用。吡那地尔、米诺地尔?为强扩张血管药，口服易吸收，?主要一线降压药物及代表药 1、利尿剂 氢氯噻嗪 2、阻滞剂 普萘洛尔 3、阻滞剂 哌唑嗪 4、钙拮抗剂 硝苯地平 5、ACE抑制剂 卡托普利 6、血管紧张素受体拮抗剂 氯沙坦 一线降压药物及代表药 1、利尿剂 氢氯噻嗪 2、阻滞剂