镇痛药-医学知识培训课件.ppt

1、镇痛药镇痛药 医学知识医学知识2镇痛药 医学知识 由组织损伤或潜在的组织损伤而产生的由组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉。是伤害性刺激通过痛觉传入痛苦感觉。是伤害性刺激通过痛觉传入N N传传至中枢，经大脑皮质综合分析产生的一种至中枢，经大脑皮质综合分析产生的一种感觉。感觉。概概 述述 疼痛定义疼痛定义3镇痛药 医学知识分类分类1.1.躯体痛躯体痛2.2.内脏痛内脏痛3.3.神经性痛神经性痛快痛快痛(锐痛锐痛)慢痛慢痛(钝痛钝痛)4镇痛药 医学知识 选择性高，意识清醒，其他感觉不受选择性高，意识清醒，其他感觉不受影响。镇痛作用强，成瘾。影响。镇痛作用强，成瘾。中枢中枢外周外周5镇痛药 医学

2、知识阿片生物碱类：阿片生物碱类：吗啡吗啡人工合成镇痛药：人工合成镇痛药：哌替啶哌替啶6镇痛药 医学知识7镇痛药 医学知识（1）异喹啉类：异喹啉类：如如吗啡和可待因吗啡和可待因镇痛好。镇痛好。如如罂粟碱罂粟碱无镇痛作用无镇痛作用 可松弛平滑肌，扩张血管可松弛平滑肌，扩张血管（2）菲类：）菲类：8镇痛药 医学知识l吸收：首过效应强，注射给药吸收：首过效应强，注射给药l分布：结合型分布：结合型约约1/31/3 游离型游离型全身、全身、BBBBBB、胎盘、胎盘l代谢：肝，代谢：肝，吗啡吗啡-6-6-葡糖醛酸葡糖醛酸(有活性有活性)l排泄：肾、乳汁、胆汁，半衰期约排泄：肾、乳汁、胆汁，半衰期约2-3h2

3、-3h*吗啡（吗啡（morphinemorphine）D9镇痛药 医学知识药物经肝静脉入全身循药物经肝静脉入全身循环环上腔静脉上腔静脉药物经肝门静脉入肝脏药物经肝门静脉入肝脏小肠吸收药物小肠吸收药物10镇痛药 医学知识阿片受体阿片受体 丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较高 与痛觉的感受和整合有关。边缘系统及蓝斑核密度最高与情绪、精神活 动有关。中脑盖前核与缩瞳有关。延脑的孤束核与咳嗽反射有关。脑干极后区与恶心呕吐有关。迷走神经背核、肠肌也有阿片受体存在。11镇痛药 医学知识孤儿阿片受体孤儿阿片受体 孤儿阿片受体（N/OFQ受体，Nociceptin Orphanin Receptor）特异性

4、配体为：孤啡肽（Orphanin，OFQ或FQ）孤儿阿片受体孤啡肽广泛分布于中枢和外周神经 系统，与其他阿片受体的分布相似。参与痛觉感受和调控：脑内孤儿阿片受体孤啡肽具有明显的抗阿片作用；脊髓水平对吗啡镇痛没有影响。12镇痛药 医学知识 分型分型 脑内主要存在脑内主要存在3 3类阿片受体类阿片受体:即即、13镇痛药 医学知识边缘系统边缘系统蓝斑核蓝斑核孤束核孤束核脑干极后区、孤束核脑干极后区、孤束核迷走神经背核迷走神经背核中脑盖前核中脑盖前核精神活动及情绪精神活动及情绪镇咳、呼吸抑制镇咳、呼吸抑制缩瞳缩瞳胃肠活动胃肠活动脊髓胶质区脊髓胶质区丘脑内侧丘脑内侧脑室周围脑室周围导水管周围导水管周围镇

5、痛作用镇痛作用14镇痛药 医学知识冲动冲动脊髓胶质区脊髓胶质区丘脑内侧丘脑内侧脑室周围脑室周围导水管周围导水管周围含脑啡肽的神经元含脑啡肽的神经元P物质物质痛觉感受痛觉感受神经元神经元拟内阿片肽镇痛药拟内阿片肽镇痛药作用机制作用机制阿片受体阿片受体P物质受体物质受体15镇痛药 医学知识3.3.心血管系统心血管系统4.4.内脏平滑肌内脏平滑肌三镇一抑制三镇一抑制镇痛、镇静、镇痛、镇静、镇咳、抑呼吸镇咳、抑呼吸4.4.免疫系统免疫系统16镇痛药 医学知识（1 1）镇痛）镇痛 ：强，选择性高强，选择性高1.1.中枢神经系统中枢神经系统中脑边缘系统、蓝斑核中脑边缘系统、蓝斑核脊髓胶质区脊髓胶质区丘脑内

6、侧丘脑内侧脑室周围脑室周围导水管周围导水管周围17镇痛药 医学知识呼吸中枢对呼吸中枢对COCO2 2的敏感性的敏感性抑制脑桥的呼吸调整中枢抑制脑桥的呼吸调整中枢（3 3）抑制呼吸）抑制呼吸表现：表现：频率频率，潮气量，潮气量 中毒死亡主要原因中毒死亡主要原因 抑制孤束核的咳嗽中枢抑制孤束核的咳嗽中枢（4 4）镇咳）镇咳缩瞳（缩瞳（针尖样瞳孔针尖样瞳孔）恶心、呕吐恶心、呕吐（5 5）其他）其他中脑盖前核中脑盖前核延髓催吐化学感受区延髓催吐化学感受区18镇痛药 医学知识平滑肌张力平滑肌张力、推进运动减弱、推进运动减弱食糜通过延缓食糜通过延缓;括约肌张力括约肌张力肠内容物通过受阻；肠内容物通过受阻；

7、消化液分泌消化液分泌食物消化减慢；食物消化减慢；中枢抑制中枢抑制便意迟钝。便意迟钝。子子 宫宫 支气管支气管胆胆 道道泌尿道泌尿道2.2.内脏平滑肌内脏平滑肌（大剂量）（大剂量）收缩收缩诱发哮喘诱发哮喘延长产程延长产程 产妇禁用产妇禁用排尿困难，尿潴留排尿困难，尿潴留诱发胆绞痛诱发胆绞痛19镇痛药 医学知识 瘦弱不堪：吸毒者胃肠道平滑肌和括约肌张力提高，蠕动减弱，出现瘦弱不堪：吸毒者胃肠道平滑肌和括约肌张力提高，蠕动减弱，出现消化和吸收功能障碍，食欲不振，甚至完全丧失营养摄入严重不足。消化和吸收功能障碍，食欲不振，甚至完全丧失营养摄入严重不足。20镇痛药 医学知识机制：机制：抑制呼吸，升高体内

8、抑制呼吸，升高体内COCO2 2脑血管扩脑血管扩张张颅内压颅内压（1）扩张血管扩张血管降低中枢交感张力降低中枢交感张力外周血管扩张外周血管扩张体位性低体位性低BP促进组胺释放，扩张血管促进组胺释放，扩张血管（2 2）脑血管）脑血管扩张扩张 颅内压升高颅内压升高 3.3.心血管系统心血管系统21镇痛药 医学知识22镇痛药 医学知识注意：细菌感染者应同时应用抗生素。注意：细菌感染者应同时应用抗生素。1.1.镇痛镇痛 2.2.止泻止泻非细菌性、急慢性消耗性腹泻非细菌性、急慢性消耗性腹泻剧痛、晚期癌症痛剧痛、晚期癌症痛内脏绞痛内脏绞痛心梗剧痛心梗剧痛合用解痉药合用解痉药23镇痛药 医学知识急性左心功能

9、不全急性左心功能不全肺水肿肺水肿肺换气功能降低肺换气功能降低呼吸困难呼吸困难CO2潴留潴留呼吸急促、表浅呼吸急促、表浅（呼吸中枢）（呼吸中枢）精神紧张精神紧张吗啡吗啡扩血管，降低前后负荷扩血管，降低前后负荷降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对CO2的敏感性的敏感性镇镇静静24镇痛药 医学知识机制：机制：（1 1）扩张外周血管，减轻心脏负荷。）扩张外周血管，减轻心脏负荷。有利于肺水肿的消除。有利于肺水肿的消除。（2 2）抑制呼吸，降低呼吸中枢对）抑制呼吸，降低呼吸中枢对COCO2 2的的敏感性，使急促表浅的呼吸缓解。敏感性，使急促表浅的呼吸缓解。（3 3）镇静，消除患者焦虑恐惧情绪，）镇静，消除患者焦虑

10、恐惧情绪，减少耗氧。减少耗氧。注意：休克、昏迷及严重肺功能不全者禁用。注意：休克、昏迷及严重肺功能不全者禁用。25镇痛药 医学知识治疗量有恶心、呕吐、便秘、排尿治疗量有恶心、呕吐、便秘、排尿困难、胆绞痛、呼吸抑制、嗜睡等困难、胆绞痛、呼吸抑制、嗜睡等2.2.耐受性及依赖性耐受性及依赖性成瘾成瘾心理依赖性心理依赖性身体依赖性身体依赖性26镇痛药 医学知识心理依赖性（心理依赖性（Drug dependence)Drug dependence)药物与机体的相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，它表现出一种强迫要连续或定期用该药的行为和其它反应，为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于

11、断药所引起的不舒适。27镇痛药 医学知识身体依赖性（身体依赖性（Physical dependence)Physical dependence)长期使用依赖性药物将使机体产生一种适应状态，这时必须有足够量的药物，才能维持机体的正常功能状态，若突然断药，生理功能就会发生紊乱，出现戒断症状。亦称生理依赖性。28镇痛药 医学知识成瘾性（成瘾性（Addiction)Addiction)药物依赖性使人产生一种内在的强迫感，为了享受用药后的的“欣快”感和避免断药所引起的戒断症状，用药者不顾一切不断地寻觅和使用药（毒）品，此即成瘾性。29镇痛药 医学知识停用阿片类停用阿片类7 7天左右，可基本脱瘾。天左右，

12、可基本脱瘾。替代疗法。如单独应用美沙酮连续替代疗法。如单独应用美沙酮连续6 67 7天，可基本脱瘾。天，可基本脱瘾。量大量大昏迷、呼吸抑制，瞳孔极度缩小昏迷、呼吸抑制，瞳孔极度缩小3.3.急性中毒急性中毒 治疗治疗“针眼胳膊，针尖瞳孔针眼胳膊，针尖瞳孔”30镇痛药 医学知识4.4.颅脑损伤及颅内压升高患者颅脑损伤及颅内压升高患者 31镇痛药 医学知识32镇痛药 医学知识作用与吗啡相似，但强度较弱。作用与吗啡相似，但强度较弱。镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的110左右。左右。镇咳作用为吗啡的镇咳作用为吗啡的14左右。左右。用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。33镇痛药 医

13、学知识 1.1.口服易吸收，注射给药吸收迅速，临床常用口服易吸收，注射给药吸收迅速，临床常用 3.3.在肝脏代谢为哌替啶酸和在肝脏代谢为哌替啶酸和去甲哌替啶去甲哌替啶 (具有中枢兴奋作用具有中枢兴奋作用中毒时发生惊厥的原因中毒时发生惊厥的原因)4.4.自肾排泄。少量自乳汁自肾排泄。少量自乳汁哌替啶（哌替啶（pethidine,pethidine,度度冷冷丁）丁）2.2.可通过血脑屏障、胎盘屏障可通过血脑屏障、胎盘屏障34镇痛药 医学知识 成瘾轻，代替吗啡应用于各种剧痛。成瘾轻，代替吗啡应用于各种剧痛。对内脏绞痛应配伍解痉药物。对内脏绞痛应配伍解痉药物。分娩止痛，分娩止痛，临产前临产前2-42-

14、4小时内不宜使用小时内不宜使用。镇静，减少麻醉药物给药量镇静，减少麻醉药物给药量（4 4）人工冬眠：）人工冬眠：哌替啶氯丙嗪异丙嗪人工冬眠合剂哌替啶氯丙嗪异丙嗪人工冬眠合剂（3 3）麻醉前给药）麻醉前给药36镇痛药 医学知识2.2.耐受性与依赖性：耐受性与依赖性：弱于吗啡弱于吗啡 1.1.治疗剂量治疗剂量：同吗啡同吗啡（眩晕，出汗，口干，眩晕，出汗，口干，恶心，呕吐，心动过速及体位性低血压。恶心，呕吐，心动过速及体位性低血压。)3.3.急性中毒：急性中毒：昏迷、呼吸抑制，偶可见有昏迷、呼吸抑制，偶可见有中枢中枢兴奋症状兴奋症状（震颤，肌肉挛缩，反射亢进，惊厥）（震颤，肌肉挛缩，反射亢进，惊厥）

15、解救解救:纳洛酮纳洛酮+巴比妥类巴比妥类37镇痛药 医学知识药物药物吗啡吗啡哌替啶哌替啶F F252540406060肝代谢肝代谢吗啡吗啡6 6葡糖醛酸葡糖醛酸哌替啶酸哌替啶酸去甲哌替啶去甲哌替啶（中枢兴奋）（中枢兴奋）镇痛镇痛1 11/71/101/71/10持续时间持续时间 4 46h6h2 24h4h便秘便秘少少产程产程，临产前临产前2 24h4h不用不用人工冬眠人工冬眠 （冬眠合剂）冬眠合剂）吗啡与哌替啶作用比较吗啡与哌替啶作用比较38镇痛药 医学知识 中枢作用中枢作用作用作用 吗啡吗啡 哌替啶哌替啶镇痛镇静欣快镇痛镇静欣快呼吸抑制呼吸抑制恶心呕吐恶心呕吐镇咳镇咳瞳孔缩小瞳孔缩小弱弱有

16、有有有无无无无平滑肌平滑肌胃肠胆道胃肠胆道膀胱括约肌膀胱括约肌支气管支气管子宫子宫体位性低血压体位性低血压对抗催产素对抗催产素 无无有有 有有张力增高张力增高 较弱较弱 无便秘无便秘39镇痛药 医学知识成瘾吗啡度冷丁，成瘾吗啡度冷丁，镇痛镇静抑呼吸，镇痛镇静抑呼吸，镇咳常用可待因，镇咳常用可待因，绞痛配伍阿托品。绞痛配伍阿托品。40镇痛药 医学知识药药 名名 特特 点点阿法罗定阿法罗定短效镇痛药短效镇痛药芬太尼芬太尼强效镇痛药强效镇痛药美沙酮美沙酮口服与注射同样有效口服与注射同样有效。可作为戒除。可作为戒除吗啡成瘾的替代药物。吗啡成瘾的替代药物。曲马朵曲马朵布桂嗪布桂嗪中等强度镇痛药，不抑制呼

17、吸、不中等强度镇痛药，不抑制呼吸、不产生便秘、不影响心血管功能，产生便秘、不影响心血管功能，可可成瘾成瘾二氢埃托啡二氢埃托啡我国研制我国研制强效强效镇痛药，用于吗啡无镇痛药，用于吗啡无效剧痛，精神依赖多见。过量中毒效剧痛，精神依赖多见。过量中毒可致呼吸抑制。可致呼吸抑制。41镇痛药 医学知识二、阿片受体部分激动药二、阿片受体部分激动药()k-R)k-R()-R)-R成瘾性小成瘾性小 大剂量大剂量兴奋心血管兴奋心血管HRBPHRBP2.2.作用作用 儿茶酚胺浓度儿茶酚胺浓度 镇痛镇痛=1/3=1/3吗啡吗啡 呼吸抑制呼吸抑制=1/2=1/2吗啡吗啡各种慢性疼痛各种慢性疼痛42镇痛药 医学知识 1

18、.1.镇痛镇痛哌替啶，解热镇痛药，哌替啶，解热镇痛药，阻断脑内阻断脑内DA-RDA-R，对持续性钝痛效果较，对持续性钝痛效果较好；可用于痛经和分娩止痛。好；可用于痛经和分娩止痛。颅压高的头颅压高的头痛患者痛患者 2.2.催眠催眠作用作用失眠性头痛失眠性头痛 3.3.无成瘾性无成瘾性罗通定（罗通定（rotundine,rotundine,颅通定）颅通定）43镇痛药 医学知识2.2.本身无明显的药理效应及毒性。本身无明显的药理效应及毒性。（1 1）吗啡中毒者）吗啡中毒者0.4mg 0.4mg 翻转吗啡的翻转吗啡的作用作用 吗啡类药物镇痛药急性中毒解救吗啡类药物镇痛药急性中毒解救（2 2）吗啡成瘾者

19、）吗啡成瘾者诱发戒断症状诱发戒断症状成瘾成瘾者诊断者诊断44镇痛药 医学知识阿司匹林可待因吗啡哌替啶口服按时个体化辅助药45镇痛药 医学知识“海洛因婴儿海洛因婴儿”46镇痛药 医学知识1.1.吗啡的适应证是（吗啡的适应证是（）A.A.分娩止痛分娩止痛B.B.诊断未明的急腹痛诊断未明的急腹痛C.C.颅脑外伤止痛颅脑外伤止痛D.D.急性外伤止痛急性外伤止痛E.E.肾绞痛肾绞痛D47镇痛药 医学知识2.2.哌替啶禁用于（哌替啶禁用于（）A.A.人工冬眠人工冬眠 B.B.分娩止痛分娩止痛 C.C.颅脑外伤颅脑外伤 D.D.麻醉前给药麻醉前给药 E.E.心源性哮喘心源性哮喘C48镇痛药 医学知识49镇痛药 医学知识50镇痛药 医学知识