问诊医学知识讲座培训课件.ppt

1、问诊医学知识讲座问诊医学知识讲座 问诊（问诊（inquiryinquiry）对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集（的过程，又称为病史采集（history takinghistory taking）完整性和准确性。完整性和准确性。疾病的发生、发展情况、诊治经过、既往健康疾病的发生、发展情况、诊治经过、既往健康状况和曾患疾病的情况状况和曾患疾病的情况 问诊医学知识讲座2n采集病史是诊断的重要步骤，而最重要的方法采集病史是诊断的重要步骤，而最重要的方法就是问诊就是问诊n丰富的临床经验，详细的询问病史，丰富的临床经验，详细的询问病史，5

2、050以上以上的疾病可获得初步正确的诊断的疾病可获得初步正确的诊断n不重视病史的询问，是误诊和漏诊的重要原因不重视病史的询问，是误诊和漏诊的重要原因（例：月经史之于宫外孕）（例：月经史之于宫外孕）问诊问诊 inquiry问诊医学知识讲座3问诊的重要性问诊的重要性获取病史的主要手段获取病史的主要手段某些疾病通过问诊即可确诊，如感冒、心绞痛某些疾病通过问诊即可确诊，如感冒、心绞痛某些疾病的早期尚未出现组织、器官病理性某些疾病的早期尚未出现组织、器官病理性变，但患者已出现特殊的感受，如乏力、变，但患者已出现特殊的感受，如乏力、疼痛等疼痛等病史不全易造成误诊和漏诊病史不全易造成误诊和漏诊促进医患沟通、

3、建立良好医患关系的重要机促进医患沟通、建立良好医患关系的重要机系统问诊、重点问诊系统问诊、重点问诊问诊医学知识讲座4问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧 问诊医学知识讲座5 从交谈一般个人项目开始。主诉从交谈一般个人项目开始。主诉，现，现病史，有目的、有层次、有顺序。病史，有目的、有层次、有顺序。避免避免暗示性提问和逼问、重复提问、用特定暗示性提问和逼问、重复提问、用特定意义的医学术语。意义的医学术语。核实患者陈述中不确核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。切或有疑问的情况。问诊方法（技巧）问诊方法（技巧）问诊医学知识讲座61.1.稳定情绪稳定情绪2.2.让患者充分陈述和强调其认为重要的情况和感受让

4、患者充分陈述和强调其认为重要的情况和感受3.3.追溯首发症状的确切时间，直至目前的演变过程追溯首发症状的确切时间，直至目前的演变过程4.4.在问诊的两个项目之间使用过渡语言在问诊的两个项目之间使用过渡语言5.5.根据具体情况采用不同类型的提问根据具体情况采用不同类型的提问6.6.提问时要注意系统性和目的性提问时要注意系统性和目的性问诊医学知识讲座77.避免医学术语8.有时医师要引证核实病人提供的信息9.仪表、礼节和友善的举止，有利于发展与病人的和谐关系10.运用一些评价、赞扬与鼓励的语言11.问诊结束后，应谢谢病人的合作问诊医学知识讲座8问诊的内容问诊的内容一般项目一般项目 （general

5、datageneral data）主诉主诉 （chief complainchief complain）现病史现病史 （history of present illnesshistory of present illness）既往史既往史 （past historypast history）系统回顾系统回顾 （review of systemreview of system）个人史个人史 （personal historypersonal history）婚姻史婚姻史 （marital historymarital history）月经史（月经史（menstrual historymenstr

6、ual history）和生育史）和生育史（childbearing historychildbearing history）家族史（家族史（family historyfamily history）问诊医学知识讲座9 问诊的内容问诊的内容一般项目（一般项目（general datageneral data）姓名、性别、年龄、出生地（藉贯）、姓名、性别、年龄、出生地（藉贯）、民族、婚姻、通讯地址、工作单位、电民族、婚姻、通讯地址、工作单位、电话号码、职业、入院日期、记录日期、话号码、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。病史陈述者及可靠程度等。问诊医学知识讲座10n患者感受最主要的

7、痛苦或最明显的症状或体征，患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，本次就诊最主要的原因及持续时间。本次就诊最主要的原因及持续时间。（主要症状（主要症状+时间）时间）n反映病情轻重与急缓，并应注明时间。反映病情轻重与急缓，并应注明时间。主诉（主诉（chief complaintschief complaints）问诊医学知识讲座11举例：举例：畏寒、发热、咳嗽畏寒、发热、咳嗽3 3天，加重伴右侧胸痛天，加重伴右侧胸痛2 2天天 活动后心慌气短活动后心慌气短2 2年，加重伴双下肢水肿年，加重伴双下肢水肿2 2周周n对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十

8、分明确的患者，也用以下方式记录主诉：明确的患者，也用以下方式记录主诉：“发现肝发现肝脏肿块脏肿块1 1周周”n要求：要求：简明，有显著的意向性，尽可能用病人的简明，有显著的意向性，尽可能用病人的自己描述的症状。自己描述的症状。主诉（主诉（chief complaintschief complaints）问诊医学知识讲座12患病后的全过程，即发生、发展，演变和诊治患病后的全过程，即发生、发展，演变和诊治经过。经过。客观：不能用医生的主观推断取代病人的亲身客观：不能用医生的主观推断取代病人的亲身感受。感受。主要描述与主诉相关的疾病，在疾病过程中发主要描述与主诉相关的疾病，在疾病过程中发生的其他疾病

9、则在过去史中描述，如风湿性心生的其他疾病则在过去史中描述，如风湿性心脏病脏病2020余年，余年，5 5年前患阑尾炎则属过去史。年前患阑尾炎则属过去史。现病史现病史（history of present illnesshistory of present illness）问诊医学知识讲座131 1、起病缓急情况与患病的时间、起病缓急情况与患病的时间 起病到就诊或起病到就诊或入院的时间。按时间顺序询问整个病史后分别入院的时间。按时间顺序询问整个病史后分别记录。记录。2 2、主要症状的特点、主要症状的特点 部位、性质、持续时间和部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素程度，缓解或加剧的因素问诊医

10、学知识讲座14n3 3、病因与诱因、病因与诱因 尽可能地了解与本次发病有尽可能地了解与本次发病有关的病因和诱因，有助于明确诊断与拟定治疗关的病因和诱因，有助于明确诊断与拟定治疗措施。措施。n4 4、病情的发展与演变、病情的发展与演变 主要症状的变化或新主要症状的变化或新症状的出现症状的出现问诊医学知识讲座15 5 5、伴随症状、伴随症状 同时出现一系列的其他症状，常常是同时出现一系列的其他症状，常常是鉴别鉴别的依据的依据，或提示出现了，或提示出现了并发症并发症。按一般规律在。按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记述于现病史中

11、以备进一步观现时，也应将其记述于现病史中以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的鉴别诊察，因为这种阴性表现往往具有重要的鉴别诊断意义。断意义。问诊医学知识讲座166 6、诊治经过、诊治经过 其他医疗单位诊治时，应询问其他医疗单位诊治时，应询问已经接受过什么诊断措施及获得什么结果，已已经接受过什么诊断措施及获得什么结果，已进行治疗（药物名称、剂量、时间和疗效），进行治疗（药物名称、剂量、时间和疗效），为本次诊治疾病提供参考。为本次诊治疾病提供参考。7 7、病程中的一般情况、病程中的一般情况 精神、体力状态，食欲精神、体力状态，食欲及睡眠与大小便的情况。及睡眠与大小便的情况。问诊医学知识讲座

12、17 既往健康状况，患过的疾病、外伤手术、预防既往健康状况，患过的疾病、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。对居住或生活地区的主要传染病和地方病史，对居住或生活地区的主要传染病和地方病史，外伤、手术史、预防接种史，过敏史等。外伤、手术史、预防接种史，过敏史等。特别是与现病史有关的疾病特别是与现病史有关的疾病既往史（既往史（past historypast history）问诊医学知识讲座18系统回顾（系统回顾（review of systemsreview of systems）1 1、头颅五官、头颅五官 视力障碍、耳聋、耳鸣、眩视

13、力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑。声音嘶哑。问诊医学知识讲座192 2、呼吸系统、呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。呼吸困难。3 3、循环系统、循环系统 心悸、活动后气促、心前区心悸、活动后气促、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。肢水肿。4 4、消化系统、消化系统 食欲减退、吞咽困难、腹痛、食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸。黄疸。问诊医学知识讲座205 5、泌尿生殖系统、泌尿

14、生殖系统 尿频、尿急、尿痛、血尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。尿道或阴道异常分泌物。6 6、内分泌系统与代谢、内分泌系统与代谢 多饮、多尿、多食、多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素沉着、闭经。消瘦、色素沉着、闭经。7 7、造血系统、造血系统 皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大。肿大。问诊医学知识讲座21个人史（个人史（personal historypersonal

15、history）n社会经历社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。度、经济生活和业余爱好等。n职业及工作条件职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。业毒物的接触情况及时间。问诊医学知识讲座23 习惯（习惯（habithabit）与嗜好（）与嗜好（hobbyhobby）起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异时间与摄入量，以及其他异嗜物和嗜物和麻醉

16、药品、毒品麻醉药品、毒品等。等。有无不洁性交史有无不洁性交史问诊医学知识讲座24 婚姻史（婚姻史（marital historymarital history）记述未婚记述未婚或已婚，配偶健康状况、性生活情况，或已婚，配偶健康状况、性生活情况，夫妻关系等。夫妻关系等。问诊医学知识讲座25 月经史（月经史（menstrual historymenstrual history）和生育史）和生育史（childbearing historychildbearing history）初潮，周期，天初潮，周期，天数，量和色，经期症状，有无痛经与白带，末数，量和色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期（次

17、月经日期（last menstrual period,LMPlast menstrual period,LMP），），闭经日期，绝经年龄。闭经日期，绝经年龄。妊娠与生育次数和年龄，人工自然流产妊娠与生育次数和年龄，人工自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥感染的次数，有无死产、手术产、产褥感染及计划生育状况等。及计划生育状况等。问诊医学知识讲座26 家族史（家族史（family historyfamily history）有血缘关系有血缘关系家族成员（同样的疾病，遗传有关），家族成员（同样的疾病，遗传有关），对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。问诊医学知识讲

18、座27特殊情况的问诊技巧特殊情况的问诊技巧 缄默与忧伤缄默与忧伤焦虑与抑郁焦虑与抑郁多话与唠叨多话与唠叨愤怒与敌意愤怒与敌意 多种症状并存多种症状并存 文化程度低下或语言障碍文化程度低下或语言障碍 问诊医学知识讲座28重危、晚期患者重危、晚期患者 残疾患者残疾患者 老年患者老年患者儿童儿童精神疾病患者精神疾病患者问诊医学知识讲座29临床思维方法与诊断步骤问诊医学知识讲座301.调查研究，收集材料调查研究，收集材料 真实、系统、完整真实、系统、完整 的病史的病史 全面体检全面体检 实验室与器械检查实验室与器械检查问诊医学知识讲座312.归纳分析，整理资料归纳分析，整理资料 进一步诊断的前提和试验

19、治疗的方向进一步诊断的前提和试验治疗的方向 首先抓主要矛盾首先抓主要矛盾 普遍性与特殊性普遍性与特殊性 透过现象看本质透过现象看本质 局部与整体的关系局部与整体的关系问诊医学知识讲座32 4.4.确立及修正诊断确立及修正诊断3.3.对疾病提出初步诊断对疾病提出初步诊断搜集临床资料分析、评价、整理资料提出初步诊断确立及修正诊断临床经验医学知识问诊医学知识讲座33临床思维原则1.首先考虑常见病多发病首先考虑常见病多发病2.考虑当地流行和发生的传染病和地方病考虑当地流行和发生的传染病和地方病3.“一元化一元化”4.首先考虑器质性疾病首先考虑器质性疾病5.首先考虑可治性疾病首先考虑可治性疾病6.实事求是实事求是7.病人作为整体考虑诊断病人作为整体考虑诊断问诊医学知识讲座34常见误诊原因1.病史资料不完整，不确切病史资料不完整，不确切2.观察不细致或检查结果误差观察不细致或检查结果误差3.先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断4.医学知识不足，缺乏临床经验医学知识不足，缺乏临床经验问诊医学知识讲座35综合诊断n病因诊断病因诊断n病理解剖诊断病理解剖诊断n病理生理诊断（功能）病理生理诊断（功能）n并发症和合并症并发症和合并症问诊医学知识讲座36问诊医学知识讲座37