阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择课件.ppt

1、辽宁省肿瘤医院辽宁省肿瘤医院侴侴 伟伟 平平阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择1阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择2l经典、老牌：经典、老牌：吗啡、芬太尼吗啡、芬太尼 -已成为我们考量阿片类镇痛药的标准已成为我们考量阿片类镇痛药的标准l近近10年盛行：年盛行：瑞芬太尼、舒芬太尼瑞芬太尼、舒芬太尼 -已渐成为麻醉或镇痛的主流药物已渐成为麻醉或镇痛的主流药物l近近2年窜红：年窜红：地佐辛、诺阳地佐辛、诺阳 -颇具争议、尚无定论、很有前景颇具争议、尚无定论、很有前景阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择3脊髓以上镇痛脊髓以上镇痛呼吸抑制呼吸抑制心率减慢心率减慢依赖性依赖性脑啡肽脑啡肽强

2、啡肽强啡肽脊髓镇痛脊髓镇痛镇静镇静缩瞳缩瞳轻度呼吸抑制轻度呼吸抑制（？）（？）调控调控受体活性受体活性内啡肽内啡肽阿阿 片片 受受 体体阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择4阿片受体药物的分类阿片受体药物的分类激激 动动 剂剂吗吗 啡啡哌替啶哌替啶芬太尼芬太尼布托啡诺布托啡诺地佐辛地佐辛丁丙喏啡丁丙喏啡激激 动动 拮拮 抗抗 剂剂纳洛酮纳洛酮拮拮 抗抗 剂剂瑞芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼舒芬太尼阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择5l起效快慢、作用时间长短起效快慢、作用时间长短l药效强度、效能大小药效强度、效能大小l代谢方式、代谢快慢代谢方式、代谢快慢l受体作用机制、特异性大小受体作用机制、

3、特异性大小l呼吸、循环抑制程度、副作用大小呼吸、循环抑制程度、副作用大小阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择6常用阿片类镇痛药理化常用阿片类镇痛药理化特性及药代动力学参数特性及药代动力学参数 吗啡吗啡 芬太尼芬太尼 瑞芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼舒芬太尼地佐辛地佐辛pka pka 7.97.98.48.47.17.18.08.08.18.1脂溶性脂溶性 1.41.486086017.917.91778177828.628.6T T 1/21/2(min)(min)1.71.71.81.80.5-1.00.5-1.01-21-21-21-21/2 1/2 (h)(h)3-43-44-74-70.7

4、-1.20.7-1.22-32-34 4VdssVdss（L Lkgkg）3.2-4.73.2-4.73.2-4.23.2-4.20.2-0.30.2-0.32.5-32.5-310.110.1CI(mlkgCI(mlkg-1-1/min)/min)12-1612-1611-1311-1330-4030-4010-1510-155555蛋白结合率蛋白结合率(%)(%)30308484808093938484阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择7常用阿片类镇痛药常用阿片类镇痛药的药效动力学参数的药效动力学参数吗啡吗啡芬太尼芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼舒芬太尼地佐辛地佐辛起效时间起效时间20

5、-30 min1-2 min0.5-1.0 min1-3 min10-15min峰效时间峰效时间30-60 min3-5 min1-2 min5-6 min15-30min持续时间持续时间3-4h30min5-10min0.5-1h4-6hMEAC16ng/ml0.63ng/ml4.0ng/ml0.3-0.6ng/ml6-9ng/ml等效剂量等效剂量10mg150g100g15g10mg封顶效应封顶效应无无有有有有有有有有阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择8阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择9l术前用药：创伤急诊手术前的镇术前用药：创伤急诊手术前的镇静与镇痛，仍在使用。静与镇痛，仍

6、在使用。l曾应用于麻醉，但因与其它阿片曾应用于麻醉，但因与其它阿片类镇痛药比较起效慢、作用持续类镇痛药比较起效慢、作用持续时间长、可调控性差而不具有在时间长、可调控性差而不具有在麻醉中应用的优选意义。麻醉中应用的优选意义。阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择10吗啡吗啡 吗啡：在诸多阿片类镇痛药中，属纯吗啡：在诸多阿片类镇痛药中，属纯天然的、人类依从性最好的镇痛药。天然的、人类依从性最好的镇痛药。是疗效最稳定、个体差异较小、安全是疗效最稳定、个体差异较小、安全性较大的镇痛药。是镇痛效能较大、性较大的镇痛药。是镇痛效能较大、无封顶效应的镇痛药。是可制做成多无封顶效应的镇痛药。是可制做成多种剂

7、型、多途径给药的镇痛药。在疼种剂型、多途径给药的镇痛药。在疼痛治疗中特别是在癌痛治疗中具有较痛治疗中特别是在癌痛治疗中具有较大的临床优选意义。大的临床优选意义。阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择11l临床麻醉中最经典、最常用的麻醉性镇临床麻醉中最经典、最常用的麻醉性镇痛药。痛药。l是性价比良好的、已取得大量良好临床是性价比良好的、已取得大量良好临床麻醉成果的麻醉性镇痛药。麻醉成果的麻醉性镇痛药。l因半衰期最长，在短小手术、门诊手术因半衰期最长，在短小手术、门诊手术、平衡麻醉等方面有比较性缺陷。、平衡麻醉等方面有比较性缺陷。阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择12l可用于急、慢性疼痛治

8、疗可用于急、慢性疼痛治疗l高药效强度、高脂容性、高蛋白结合率，是强阿高药效强度、高脂容性、高蛋白结合率，是强阿片类镇痛药中唯一已作成贴剂的镇痛药，在癌症片类镇痛药中唯一已作成贴剂的镇痛药，在癌症疼痛的基础疼痛治疗上具有较大优选意义。疼痛的基础疼痛治疗上具有较大优选意义。l可应用于术后可应用于术后PCA泵注镇痛，在恶心呕吐、嗜睡泵注镇痛，在恶心呕吐、嗜睡副作用方面优于吗啡。在镇痛效能、各体差异方副作用方面优于吗啡。在镇痛效能、各体差异方面逊于吗啡。面逊于吗啡。l针剂不宜应用于疼痛治疗，因为脂容性高、安全针剂不宜应用于疼痛治疗，因为脂容性高、安全性低、可引起急性呼吸抑制、作用时间短、个体性低、可引

9、起急性呼吸抑制、作用时间短、个体差异性大。差异性大。阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择13l舒芬太尼镇痛强度最强，效价是芬太尼的舒芬太尼镇痛强度最强，效价是芬太尼的5-105-10倍。倍。l舒芬太尼的受体亲合力是芬太尼的舒芬太尼的受体亲合力是芬太尼的7-107-10倍，镇痛倍，镇痛作用持续时间是芬太尼的作用持续时间是芬太尼的2 2倍。倍。l舒芬太尼时量相关半衰期短，药物蓄积性小。舒芬太尼时量相关半衰期短，药物蓄积性小。l临床治疗指数最大，血液动力学稳定性更好。临床治疗指数最大，血液动力学稳定性更好。l舒芬太尼术后呼吸抑制更短弱、恶心呕吐等副作舒芬太尼术后呼吸抑制更短弱、恶心呕吐等副作用更

10、小，医疗更安全。用更小，医疗更安全。阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择14l可用于急、慢性疼痛治疗。理论上无禁可用于急、慢性疼痛治疗。理论上无禁忌。忌。l在术中、术后的疼痛治疗上已取得良好在术中、术后的疼痛治疗上已取得良好成果。在慢性、特别是癌症疼痛治疗上成果。在慢性、特别是癌症疼痛治疗上有待进一实践观察。有待进一实践观察。l术后急性疼痛治疗的实践体会是镇痛效术后急性疼痛治疗的实践体会是镇痛效能和稳定性上不如吗啡。能和稳定性上不如吗啡。l剂型单一，适应症范围狭窄。剂型单一，适应症范围狭窄。阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择15l起效快、药效强、作用时间短、副作用少的起效快、药效强、

11、作用时间短、副作用少的优点使其成为临床可按麻醉需求调控麻醉深优点使其成为临床可按麻醉需求调控麻醉深度的最佳静脉麻醉药。度的最佳静脉麻醉药。l非器官依赖的、非特异性脂酶代谢使其无药非器官依赖的、非特异性脂酶代谢使其无药物蓄积问题。代谢不受肝肾功能状态影响。物蓄积问题。代谢不受肝肾功能状态影响。l停药后停药后5-85-8分钟分钟的停药即时半衰期使其成为的停药即时半衰期使其成为和丙泊酚联合靶控输注麻醉的金牌麻醉性镇和丙泊酚联合靶控输注麻醉的金牌麻醉性镇痛药。痛药。阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择16l虽有虽有PCAPCA泵注治疗术后急性疼痛的临床观察泵注治疗术后急性疼痛的临床观察，但不适合应

12、用于急、慢性疼痛治疗。，但不适合应用于急、慢性疼痛治疗。l因为起效快、药效强、作用时间短，长时间因为起效快、药效强、作用时间短，长时间稳定的镇痛血药浓度难以维持。稳定的镇痛血药浓度难以维持。l因为给药条件需要精确良好的药物输注设备因为给药条件需要精确良好的药物输注设备，需要用药时期严密的观察管理。，需要用药时期严密的观察管理。l因为降心率、抑制呼吸的副作用使其不宜单因为降心率、抑制呼吸的副作用使其不宜单次注射镇痛。次注射镇痛。阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择17l起效较慢、镇静作用较弱，不适于麻醉诱起效较慢、镇静作用较弱，不适于麻醉诱导。导。l对对受体部分激动，主要通过激动受体部分激动

13、，主要通过激动受体受体产生脊髓水平镇痛作用，中枢镇痛水平较产生脊髓水平镇痛作用，中枢镇痛水平较弱；镇痛不完善。不适宜单独用于麻醉中弱；镇痛不完善。不适宜单独用于麻醉中的镇静与镇痛。的镇静与镇痛。l作为麻醉捕助用药与作为麻醉捕助用药与受体激动剂联合应受体激动剂联合应用，取得了完善镇痛作用，减少副作用的用，取得了完善镇痛作用，减少副作用的良好效果。良好效果。阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择18l应用应用受体激动剂术后疼痛治医疗中，嗜睡、受体激动剂术后疼痛治医疗中，嗜睡、谵妄、恶心呕吐等副作用明显减少。谵妄、恶心呕吐等副作用明显减少。l在开胸手术等重度术后疼痛治疗中，单纯应用在开胸手术等重度

14、术后疼痛治疗中，单纯应用受体激动剂似乎镇痛效能不够，镇痛不完善受体激动剂似乎镇痛效能不够，镇痛不完善。而将。而将受体激动剂与受体激动剂与受体激动剂以受体激动剂以1 1：2-32-3比例联合应用，完善了镇痛效果，大幅度减少比例联合应用，完善了镇痛效果，大幅度减少了副作用。了副作用。l重度癌症疼痛治疗中，重度癌症疼痛治疗中，受体激动剂联合受体激动剂联合受受体激动剂的治疗效果正在观察。体激动剂的治疗效果正在观察。阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择19阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择20阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择21l受体是阿片受体中的主流镇痛受体，单独应受体是阿片受体中的

15、主流镇痛受体，单独应用用受体激动受体激动-拮抗剂时，虽激动了拮抗剂时，虽激动了受体，部受体，部分激动分激动受体。但受体。但受体的激动作用不足，镇受体的激动作用不足，镇痛效能不足。痛效能不足。l25-30%25-30%比例联合应用比例联合应用受体与受体与受体受体激动药，激动药，虽部分拮抗了虽部分拮抗了受体激动的镇痛作用，但受体激动的镇痛作用，但受受体激动产生的脊髓水平的镇痛作用互补了镇痛体激动产生的脊髓水平的镇痛作用互补了镇痛效果。镇痛效果不变或稍增加。而且部分效果。镇痛效果不变或稍增加。而且部分受受体拮抗作用使体拮抗作用使受体的受体的副作用明显减少。副作用明显减少。l结论：结论：合适比例的联合

16、应用，合适比例的联合应用，1+121+12。阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择22阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择23l40mg40mg的特耐或的特耐或50mg50mg的凯酚相当于的凯酚相当于5mg5mg的的吗啡吗啡l凯酚非选择性作用于凯酚非选择性作用于，平衡镇痛更安全。，平衡镇痛更安全。l特耐选择性作用于特耐选择性作用于减少了减少了阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择24l作用机制：作用机制：环氧化酶抑制剂。环氧化酶抑制剂。l药物特点：药物特点：无耐药性及依赖性，有封顶效应。无耐药性及依赖性，有封顶效应。l代表药物：代表药物：阿斯匹林、消炎痛、布洛芬、阿斯匹林、消炎痛、布洛

17、芬、等。等。l适用范围：适用范围：轻、中度癌痛、骨及软组织疼痛。轻、中度癌痛、骨及软组织疼痛。l不良反应：不良反应：1.胃肠道反应。胃肠道反应。2.抑制凝血功能。抑制凝血功能。3.肾功能损害。肾功能损害。4.过敏反应。过敏反应。阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择25l主战场主战场：全身各种非感染性炎症疼痛全身各种非感染性炎症疼痛 通过抑制炎性致痛因子的产生而消炎止痛通过抑制炎性致痛因子的产生而消炎止痛 如关节、肌肉肌腱的组织损伤；风湿、类风如关节、肌肉肌腱的组织损伤；风湿、类风湿、痛风；手术刀口、肿瘤周围的组织炎症湿、痛风；手术刀口、肿瘤周围的组织炎症等等轻中度疼痛轻中度疼痛l协同配合强

18、效阿片类镇痛药协同配合强效阿片类镇痛药 抑制中枢及外周的痛觉敏化；消除炎性致痛抑制中枢及外周的痛觉敏化；消除炎性致痛因子产生的炎症疼痛；节俭阿片类镇痛药。因子产生的炎症疼痛；节俭阿片类镇痛药。阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择26lNSAIDs类药物就是类药物就是NSAIDs类药物：消炎、类药物：消炎、解热、镇痛解热、镇痛 lNSAIDs类药物就是适于轻中度疼痛的一阶类药物就是适于轻中度疼痛的一阶梯镇痛药物，不是第三阶梯的强效镇痛药物梯镇痛药物，不是第三阶梯的强效镇痛药物l在多模式镇痛中它只是强效阿片类镇痛药的在多模式镇痛中它只是强效阿片类镇痛药的辅助用药。它的协同作用可减少吗啡用药量，

19、辅助用药。它的协同作用可减少吗啡用药量，但不是替换吗啡作用但不是替换吗啡作用l非甾体类解热镇痛药只能解除非甾体类镇痛非甾体类解热镇痛药只能解除非甾体类镇痛药能解除的疼痛，药能解除的疼痛，不具有替换吗啡的等效量不具有替换吗啡的等效量阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择27载体：脂微球载体：脂微球药物：氟比洛芬酯药物：氟比洛芬酯手术和炎症部位的脂微球手术和炎症部位的脂微球阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择28氟比洛芬氟比洛芬酯酯卵卵磷磷脂脂软软基基质质油油0.2m红细胞体积的二万八千分之一红细胞体积的二万八千分之一128000阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择29手术切口及炎症部位

20、手术切口及炎症部位大量的脂微球聚集在手术大量的脂微球聚集在手术切口和炎症部位；其药物切口和炎症部位；其药物浓度是邻近正常组织的浓度是邻近正常组织的50-10050-100倍。倍。阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择30l氟比洛芬本是普通的非选择性氟比洛芬本是普通的非选择性NSAIDs药药物，有着同其它非甾体类消炎镇痛药基本物，有着同其它非甾体类消炎镇痛药基本相同的治疗作用及副作用。但由于药物载相同的治疗作用及副作用。但由于药物载体脂微球技术的非凡作用，使其结合后的体脂微球技术的非凡作用，使其结合后的氟比洛芬酯具有了炎症、组织损伤等部位氟比洛芬酯具有了炎症、组织损伤等部位靶向聚集的能力，靶位

21、高浓度聚集可使靶靶向聚集的能力，靶位高浓度聚集可使靶位位NSAIDs类药物很快达到有效药物浓度类药物很快达到有效药物浓度而全身血药浓度较低，因此其而全身血药浓度较低，因此其NSAIDs类类药物的治疗作用很强而副作用很轻。药物的治疗作用很强而副作用很轻。阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择31l挑战了非选择性挑战了非选择性NSAIDs胃肠损伤、抑制胃肠损伤、抑制血小板功能血小板功能的百年难题的百年难题l特耐具有外周中枢双重作用优势，成为多特耐具有外周中枢双重作用优势，成为多模式镇痛联合用药的选择模式镇痛联合用药的选择 中枢选择性抑制中枢选择性抑制COX-2过量表达过量表达-降低术后痛觉超敏降

22、低术后痛觉超敏 外周选择性抑制外周选择性抑制COX-2表达表达-镇痛抗炎镇痛抗炎阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择32肯定的观点与疑虑和担心肯定的观点与疑虑和担心-都该客观而冷静都该客观而冷静阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择33l选择性选择性COX-2抑制剂的出现，是针对非选择抑制剂的出现，是针对非选择性性COX抑制剂副作用而不断积极探索的结果抑制剂副作用而不断积极探索的结果l特耐的临床应用也确实很大程度地减少了胃特耐的临床应用也确实很大程度地减少了胃肠道损伤、凝血功能障碍的副作用肠道损伤、凝血功能障碍的副作用l特耐在超前镇痛、抑制中枢及外周痛觉敏化特耐在超前镇痛、抑制中枢及外周

23、痛觉敏化上的良好作用，也使其成为多模式镇痛的用上的良好作用，也使其成为多模式镇痛的用药选择药选择l临床应用结果证明，按照适应症选择合适病临床应用结果证明，按照适应症选择合适病人短时间应用是安全有效的。人短时间应用是安全有效的。阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择34l担心应用特异性担心应用特异性COX-2抑制剂有增加心血抑制剂有增加心血管意外、肝肾损伤的风险。管意外、肝肾损伤的风险。阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择35阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择36 多模式镇痛就是联合使用作用机多模式镇痛就是联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，制不同的镇痛药物或镇痛方法，使不同的

24、作用机制互补，使不同的作用机制互补，达到镇达到镇痛作用相加或协同，同时减小每痛作用相加或协同，同时减小每种药物的剂量，种药物的剂量，降低药物的降低药物的 副副作用，从而达到最大的效应作用，从而达到最大的效应/副作副作用比。用比。阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择37l没有非常理想的镇痛药物及镇痛方式。没有非常理想的镇痛药物及镇痛方式。l以吗啡为代表的阿片类镇痛药，目前仍以吗啡为代表的阿片类镇痛药，目前仍是最有效的疼痛治疗药物。但阿片类镇是最有效的疼痛治疗药物。但阿片类镇痛药不完美，因为有副作用。痛药不完美，因为有副作用。l不断探索着希望能替代吗啡的镇痛药，不断探索着希望能替代吗啡的镇痛药，但均不理想，现尝试过的替代药都没有但均不理想，现尝试过的替代药都没有能够真正意义上的替代吗啡，反而都转能够真正意义上的替代吗啡，反而都转成了吗啡的同盟军，与吗啡联合镇痛。成了吗啡的同盟军，与吗啡联合镇痛。阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择38l追求理想疼痛治疗追求理想疼痛治疗-多模式镇多模式镇痛是必然的选择。痛是必然的选择。l使多模式镇痛达到理想使多模式镇痛达到理想-规范规范化是必由之路。化是必由之路。阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择39阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择40阿片类镇痛药在麻醉与疼痛治疗中的不同选择41