难治性心衰的非药物治疗培训课件.ppt

1、难治性心衰的非药物难治性心衰的非药物治疗治疗心脏是机体重要的生命器心脏是机体重要的生命器官之一，它的主要功能是官之一，它的主要功能是为血液循环提供动力。为血液循环提供动力。2难治性心衰的非药物治疗3难治性心衰的非药物治疗心血管疾病死亡率比重心血管疾病死亡率比重4难治性心衰的非药物治疗 在美国心力衰竭的发病率和死亡率均很在美国心力衰竭的发病率和死亡率均很高，心衰病人大约有高，心衰病人大约有5 5百万人，其中约百万人，其中约1 1百百万人每年需要住院和医疗保健的费用超过万人每年需要住院和医疗保健的费用超过了了300300亿美元。慢性心衰往往并发肾功能不亿美元。慢性心衰往往并发肾功能不全，入院治疗的

2、患者常由于肾功能日益恶全，入院治疗的患者常由于肾功能日益恶化和利尿剂抵抗，易发生急性失代偿性难化和利尿剂抵抗，易发生急性失代偿性难治性心力衰竭（治性心力衰竭（ADHFADHF）。欧洲）。欧洲4747个国家近个国家近1010亿人口，心力衰竭患者占亿人口，心力衰竭患者占5%5%。5难治性心衰的非药物治疗6难治性心衰的非药物治疗中国心衰患者和高危人群数量庞大10个省市35-74岁的城乡居民样本15518人心衰患病率为0.9%，至少有420万心衰患者顾东风等。中华心血管病杂志2003:31(1):3-6如果不进行早期干预，后果将会怎样?巨大的心衰高危人群高血压患者2亿9240万糖尿病患者200万心肌梗

3、死患者心衰发病率，心衰死亡率中华内分泌代谢杂志2012 年8 月第28 卷第8 期 中国心血管病报告2007Diabetes Care 2004;27:1047-10537难治性心衰的非药物治疗 难治性心衰难治性心衰(又称顽固性心衰、终末期心衰又称顽固性心衰、终末期心衰)指心功能指心功能III-IVIII-IV级的级的充血性心力衰竭患者，虽经充血性心力衰竭患者，虽经优化内科治疗优化内科治疗(包括常规治疗如洋地黄、包括常规治疗如洋地黄、利尿剂、血管扩张剂及消除合并症和诱因后），心力衰竭的症状和临利尿剂、血管扩张剂及消除合并症和诱因后），心力衰竭的症状和临床状态未能得到改善甚至恶化，且床状态未能得

4、到改善甚至恶化，且需要特殊干预需要特殊干预者。者。20092009年美国心衰年美国心衰指南把不能逆转的指南把不能逆转的D D阶段心衰定义为阶段心衰定义为“真正的难治性心衰，该类患者真正的难治性心衰，该类患者可有资格获得进一步的治疗策略，如机械辅助循环装置（可有资格获得进一步的治疗策略，如机械辅助循环装置（MCSMCS）、促）、促进体液排除的程序（进体液排除的程序（CRRTCRRT）、连续正性肌力药物输入、心脏移植或其）、连续正性肌力药物输入、心脏移植或其他创新或实验手术、临终关怀等他创新或实验手术、临终关怀等”。20142014中国心衰指南定义为中国心衰指南定义为:难治性难治性心衰心衰指指患者

5、有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者.死亡率高，发病率高，死亡率高，发病率高，住院率高，医疗费用高住院率高，医疗费用高8难治性心衰的非药物治疗9难治性心衰的非药物治疗 2013AHA/ACC 2013AHA/ACC心衰指南为帮助临床医生工作，提心衰指南为帮助临床医生工作，提供了识别严重心衰患者的临床事件和表现，要点供了识别严重心衰患者的临床事件和表现，要点如下：（如下：（1 1）过去一年因心衰住院或急诊）过去一年因心衰住院或急诊22次；次；（2 2）肾功能进行性恶化（血）肾功能进行性恶化（血BUN/CrBUN/Cr进行性增

6、高）；进行性增高）；（3 3）无其他原因的体重下降（心源性恶病质）；）无其他原因的体重下降（心源性恶病质）；（4 4）因低血压或肾功能恶化而不能耐受）因低血压或肾功能恶化而不能耐受ACEIACEI者；者；（5 5）因心衰和）因心衰和/或低血压而不能耐受或低血压而不能耐受受体阻滞受体阻滞剂者；（剂者；（6 6）多数时间收缩压）多数时间收缩压90mmHg90mmHg；进行性血；进行性血钠下降，钠下降，135mmol/l135mmol/l者；（者；（7 7）穿衣、洗澡诱发）穿衣、洗澡诱发持续呼吸困难需休息者；（持续呼吸困难需休息者；（8 8）因呼吸困难或乏力）因呼吸困难或乏力而不能平路走一个街区者；

7、（而不能平路走一个街区者；（9 9）不断增加利尿剂）不断增加利尿剂或需要呋塞米或需要呋塞米160mg/d160mg/d，或需增加美托拉宗者；，或需增加美托拉宗者；（1010）已植入的）已植入的ICDICD频繁放电者。频繁放电者。10难治性心衰的非药物治疗一、重新分析顽固性心衰一、重新分析顽固性心衰“难难治治”的病因和诱因并积极处理的病因和诱因并积极处理 11难治性心衰的非药物治疗 1)1)有无手术可以纠正的心脏疾病有无手术可以纠正的心脏疾病 2)2)有无合并有无合并慢性阻塞性肺疾病加重慢性阻塞性肺疾病加重/支气管哮喘支气管哮喘3)3)有无使用非甾体类消炎药或皮质激素有无使用非甾体类消炎药或皮质

8、激素4)4)有无使用负性肌力药物有无使用负性肌力药物 5)5)有无饮酒和药物滥用有无饮酒和药物滥用 6)6)有无甲亢或甲低有无甲亢或甲低 7)7)有无未控制的高血压有无未控制的高血压8)8)有无肺栓塞有无肺栓塞 分析造成心衰的可逆性诱因和原因分析造成心衰的可逆性诱因和原因12难治性心衰的非药物治疗分析造成心衰的可逆性诱因和分析造成心衰的可逆性诱因和原因原因 9)9)有无感染（包括感染性心内膜炎）有无感染（包括感染性心内膜炎）10)10)有无不易控制的心律失常有无不易控制的心律失常 11)11)有无贫血有无贫血 12)12)有无肝肾功能减退有无肝肾功能减退 13)13)有无冠状动脉供血不足有无冠

9、状动脉供血不足 14)14)有无酸碱或电解质紊乱有无酸碱或电解质紊乱 15)15)有无有无不依从药物治疗不依从药物治疗13难治性心衰的非药物治疗分析造成心衰的可逆性诱因和分析造成心衰的可逆性诱因和原因原因 1)1)是否利尿剂发挥作用是否利尿剂发挥作用 （利尿剂抵抗）（利尿剂抵抗）2)2)是否存在低血容量是否存在低血容量 3)3)是否合并心包或胸腔积液（体内液体潴留过多）是否合并心包或胸腔积液（体内液体潴留过多）4)4)是否休息充分是否休息充分 5)5)是否存在洋地黄中毒是否存在洋地黄中毒 4)4)是否血管扩张剂应用妥当是否血管扩张剂应用妥当 5)5)是否神经体液失衡被纠正是否神经体液失衡被纠正

10、 14难治性心衰的非药物治疗纠正加重心衰的诱因和原因纠正加重心衰的诱因和原因抗缺血治疗（再灌注治疗）抗缺血治疗（再灌注治疗）抗感染治疗抗感染治疗抗栓治疗抗栓治疗抗高血压治疗抗高血压治疗纠正贫血纠正贫血纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 .15难治性心衰的非药物治疗二 2014中国慢性心力衰竭药物治疗指南 16难治性心衰的非药物治疗慢性心衰的治疗目标和推荐药物慢性心衰的治疗目标和推荐药物*以前关注点都在生存率方面,现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的 推荐药物治疗 心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）ACEI/ARB受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂1

11、7难治性心衰的非药物治疗慢性HF-REF（NYHA-IV级）处理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+受体阻滞剂ACEI(或ARB)+受体阻滞剂仍NYHA-级，LVEF35%加MRA仍NYHA-级LVEF35%窦律且HR70次/分加伊伐布雷定仍NYHA-级LVEF45%地高辛18难治性心衰的非药物治疗HF-REFHF-REF的药物治疗的药物治疗伊伐布雷定伊伐布雷定 If If 电流是在超级化过程电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、中被缓慢激活的内向钠、钾离子流钾离子流,它决定着舒张它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电期去极化曲线趋向于阈电位的斜率位的斜率,控制着连

12、续动控制着连续动作电位的间隔作电位的间隔 。伊伐布雷定以剂量依赖性伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制方式抑制If If 电流，降低电流，降低窦房结节律窦房结节律,由此减慢心由此减慢心率率 。特异性心脏起搏电流特异性心脏起搏电流(If)(If)抑制剂抑制剂IK、If、ICaL、ICaT19难治性心衰的非药物治疗伊伐布雷定的应用指征伊伐布雷定的应用指征HF-REFHF-REF的药物治疗的药物治疗伊伐布雷定伊伐布雷定20难治性心衰的非药物治疗应用方法应用方法 起始起始2.5mg2.5mg，2 2次次/日，最大日，最大7.5mg7.5mg，2 2次次/日日 根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在根据心率调

13、整用量，患者静息心率宜控制在6060次次/分分左右，不宜低于左右，不宜低于5555次次/分分不良反应不良反应 心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。均少见。HF-REFHF-REF的药物治疗的药物治疗伊伐布雷定伊伐布雷定21难治性心衰的非药物治疗三 难治性心衰的特殊治疗措施（一（一)心脏同步化治疗心脏同步化治疗(CRT)(CRT)（二）（二）机械循环支持（机械循环支持（MCSMCS）（1 1）主动脉内球囊反搏（）主动脉内球囊反搏（IABPIABP）（2 2）心室辅助装置）心室辅助装置(ECMO)(ECMO)（三（三)心脏移植心脏

14、移植 (四四)超滤疗法（超滤疗法（CRRT)CRRT)22难治性心衰的非药物治疗 什么是什么是CRT治疗？治疗？心脏再同步治疗心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy CRT)又称为又称为双心室起搏治疗双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力心力衰竭衰竭30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调调心脏同步化治疗心脏同步化治疗(CRT)(CRT)23难治性心衰的非药物治疗再同步治疗带来益处的可能机制再同步治疗带来益处的可能机制1.改善室内同步改善室内同步2.改善房室同步改善房室同步3.改善室间同步改

15、善室间同步心脏再同步心脏再同步24难治性心衰的非药物治疗平行、随机临床试验平行、随机临床试验OPT=最佳药物治疗 ICD=implantable cardioverter defibrillator.BVP=biventricular pacing.OPT Resynchronization Therapy+OPT Resynchronization Therapy w/ICD Backup+OPTBristow MR et al.Paper presented at American College of Cardiology.March 31,2003;Chicago,Ill.心衰患者药物

16、治疗、起搏和除颤治疗的研究心衰患者药物治疗、起搏和除颤治疗的研究COMPANION研究研究目的目的:评判是否双室评判是否双室 ICD 降低全原因住院和死亡率降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡降低心源性死亡;增加总生存率增加总生存率;改善运动能改善运动能力力 25难治性心衰的非药物治疗主要研究终点：主要研究终点：CRT和和CRTD均明显降低全原因死亡率和全均明显降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点原因住院率的复合终点26难治性心衰的非药物治疗JAMA 2003 荟萃分析荟萃分析 资料来源：资料来源：MEDLINE(1966-2002)EMBASE(1980-2002)the Cochra

17、ne Controlled Trials Register The National Institutes of Heaith Clinical Trials.gov database FDA Web site reports presented at scientific meetings(1994-2002)分析：分析：4 4 个随机临床个随机临床（CONTAK CD,InSync ICD,MUSTIC,MIRACLE)CONTAK CD,InSync ICD,MUSTIC,MIRACLE)1634 1634名病人名病人 结论：结论：27难治性心衰的非药物治疗2013 ACCF/AHA G

18、uideline for the Management of Heart FailureDeveloped in Collaboration With the American Academy of Family Physicians,American College of Chest Physicians,Heart Rhythm Society,and International Society for Heart and Lung TransplantationEndorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmo

19、nary Rehabilitation American College of Cardiology Foundation and American Heart Association,Inc.28难治性心衰的非药物治疗ICD、CRT推荐等级表推荐等级表RecommendationsCORLOEICD therapy is recommended for primary prevention of SCD in selected patients with HFrEF at least 40 days post-MI with LVEF 35%,and NYHA class II or III

20、 symptoms on chronic GDMT,who are expected to live 1 year*IACRT is indicated for patients who have LVEF 35%,sinus rhythm,LBBB with a QRS 150 msLVEF35%，窦性心律，左束支传导阻滞同时伴有QRS150msIA(NYHA class III/IV)B(NYHA class II)ICD therapy is recommended for primary prevention of SCD in selected patients with HFrEF

21、 at least 40 days post-MI with LVEF 30%,and NYHA class I symptoms while receiving GDMT,who are expected to live 1 year*IBCRT can be useful for patients who have LVEF 35%,sinus rhythm,a non-LBBB pattern with a QRS 150 ms,and NYHA class III/ambulatory class IV symptoms on GDMT.IIaACRT can be useful fo

22、r patients who have LVEF 35%,sinus rhythm,LBBB with a QRS 120 to 149 ms,and NYHA class II,III or ambulatory IV symptoms on GDMTIIa BCRT can be useful in patients with AF and LVEF 35%on GDMT if a)the patient requires ventricular pacing or otherwise meets CRT criteria and b)AV nodal ablation or rate c

23、ontrol allows near 100%ventricular pacing with CRTIIaB29难治性心衰的非药物治疗2012年欧洲心脏学会急、慢性心力年欧洲心脏学会急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南衰竭诊断和治疗指南30难治性心衰的非药物治疗2014年中国心力衰竭治疗指南年中国心力衰竭治疗指南 心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRT）治疗在标准药物治疗）治疗在标准药物治疗基础上进一步改善心衰的预后是近年来心衰治疗基础上进一步改善心衰的预后是近年来心衰治疗的重要进展之一。晚近对轻到中度（主要为的重要进展之一。晚近对轻到中度（主要为NYHA级）心衰患者所做的研究（级）心衰患者所做

24、的研究（MADIT-CRT、REVERSE和和RAFT试验）及对这试验）及对这3项研究所做的项研究所做的荟萃分析显示轻到中度心衰，应用荟萃分析显示轻到中度心衰，应用CRT延缓心室延缓心室重构和病情的进展重构和病情的进展。新指南对新指南对CRT适应证进行了适应证进行了扩展又加以严格限制。心功能条件放宽扩展又加以严格限制。心功能条件放宽 由由NYHA III-IV及扩大到及扩大到 NYHA II级，级，EF35。对。对QRS宽宽度及形态有更严格的限制，强调度及形态有更严格的限制，强调LBBB图形和图形和QRS时限（时限（LBBB图形：图形：QRS时限时限130 ms，非，非LBBB图形：图形：QR

25、S150 ms）。还要求临床决策）。还要求临床决策前有前有36个月的标准的药物治疗期。个月的标准的药物治疗期。31难治性心衰的非药物治疗 1.CRT 1.CRT可以从多方面纠正心脏电机械不同步并逆转心室重可以从多方面纠正心脏电机械不同步并逆转心室重构，临床研究证实不仅能有效地改善心衰患者的症状、运动构，临床研究证实不仅能有效地改善心衰患者的症状、运动耐量、生活质量，还能有效地降低患者的住院率和死亡率。耐量、生活质量，还能有效地降低患者的住院率和死亡率。2.2.心脏同步化治疗心脏同步化治疗(CRT)(CRT)适用于：适用于：LVEF35%LVEF35%、窦性心律、窦性心律、NYHANYHA分级分

26、级IIII级至级至IVIV级、采用优化药物治疗而有心脏不同步的级、采用优化药物治疗而有心脏不同步的表现：表现：LBBB LBBB图形：图形：QRSQRS时限时限130 ms130 ms 非非LBBBLBBB图形：图形：QRS150 ms QRS150 ms 3.3.部分房颤患者可考虑应用部分房颤患者可考虑应用CRTCRT或或CRT-DCRT-D治疗治疗 心脏同步化治疗心脏同步化治疗(CRT)(CRT)32难治性心衰的非药物治疗主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABPIABP）降低左室前后负荷，减轻心脏负担降低左室前后负荷，减轻心脏负担 球囊在心脏收缩、主动脉瓣开放前的瞬间迅速完成排气，使主

27、动球囊在心脏收缩、主动脉瓣开放前的瞬间迅速完成排气，使主动脉内瞬时减压，左心室射血阻力脉内瞬时减压，左心室射血阻力(即左心室后负荷即左心室后负荷)同时降低，同时降低，在心肌收缩力不变的情况下，心排血量增加在心肌收缩力不变的情况下，心排血量增加(约约 15%)15%)。有资料。有资料表明，主动脉内球囊反搏可使左心室收缩压和射血阻力下降表明，主动脉内球囊反搏可使左心室收缩压和射血阻力下降 10%-20%10%-20%，而心排血量可增加，而心排血量可增加 0.5L/min.m 0.5L/min.m。左心室舒张末压。左心室舒张末压下降，从而减轻了左心室的前负荷。收缩期心肌张力和收缩力下降，从而减轻了左

28、心室的前负荷。收缩期心肌张力和收缩力的降低，使心肌的耗氧量下降。的降低，使心肌的耗氧量下降。提高舒张压，增加冠状动脉灌注提高舒张压，增加冠状动脉灌注 供应心肌的冠状动脉血流主要在舒张期进入心肌。因此，提高供应心肌的冠状动脉血流主要在舒张期进入心肌。因此，提高主动脉舒张压，可明显增加冠状动脉血流灌注。当心室舒张时，主动脉舒张压，可明显增加冠状动脉血流灌注。当心室舒张时，主动脉瓣关闭，球囊立即充气扩张。由于球囊的挤压，产生反主动脉瓣关闭，球囊立即充气扩张。由于球囊的挤压，产生反搏作用，将主动脉血流逆向挤压至主动脉根部，使近端主动脉搏作用，将主动脉血流逆向挤压至主动脉根部，使近端主动脉舒张压升高。而

29、舒张期冠状动脉阻力最小，舒张压升高后血流舒张压升高。而舒张期冠状动脉阻力最小，舒张压升高后血流灌注增加，缺血心肌的供血改善，进而使心肌损伤得到恢复，灌注增加，缺血心肌的供血改善，进而使心肌损伤得到恢复，心脏功能改善。心脏功能改善。33难治性心衰的非药物治疗主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABPIABP）一、高危患者预防应用一、高危患者预防应用 心脏术前心功能差，血流动力学不稳定，估计手术心脏术前心功能差，血流动力学不稳定，估计手术危险性大的复杂病例。如瓣膜手术病人术前心功能危险性大的复杂病例。如瓣膜手术病人术前心功能NYHA IV NYHA IV 级，冠状动脉搭桥术前射血分数级，冠状动脉

30、搭桥术前射血分数 30%30%。二、急性心肌梗塞并发心原性休克或合并室间隔穿二、急性心肌梗塞并发心原性休克或合并室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂者，术前术后的循环支持。孔、乳头肌或腱索断裂者，术前术后的循环支持。三、心脏直视手术后不能脱离体外循环者；三、心脏直视手术后不能脱离体外循环者；四、心脏手术后用药物难以纠正的低心排血量综合四、心脏手术后用药物难以纠正的低心排血量综合征；征；五、终末期心脏病患者行心脏移植或置入人工心脏五、终末期心脏病患者行心脏移植或置入人工心脏前后的循环支持；前后的循环支持；六、高危心脏病人施行重大非心脏手六、高危心脏病人施行重大非心脏手术；34难治性心衰的非药物治疗 七、

31、血流动力学指征七、血流动力学指征：1.1.心脏指数心脏指数2L.m.min 2L.m.min；2.2.平均动脉压平均动脉压(MAP)8kPa(60 mmHg);(MAP)2.66(PCWP)2.66 kPa(20 mmHg);kPa(20 mmHg);4.4.成人尿量成人尿量20ml/h 20ml/h，四肢凉，发绀，末梢，四肢凉，发绀，末梢循环差。循环差。主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABPIABP）35难治性心衰的非药物治疗晚期心衰、严重呼衰：晚期心衰、严重呼衰：ECMOECMO ECMOECMO（Extracorporeal Membrane Extracorporeal Memb

32、rane Oxygenator Oxygenator）体外膜肺氧合器）体外膜肺氧合器 机理：体外循环呼吸机机理：体外循环呼吸机 作用：循环辅助作用：循环辅助 呼吸替代呼吸替代 指征：终末期心衰，药物治疗效果无效，指征：终末期心衰，药物治疗效果无效，等待心脏移植；终末期心衰并发等待心脏移植；终末期心衰并发 呼衰者呼衰者36难治性心衰的非药物治疗 对终末期心衰患者，心脏移植是一种可接受的治疗。虽然从对终末期心衰患者，心脏移植是一种可接受的治疗。虽然从来没有进行有对照的试验，但是存在共识：只要应用适当的选来没有进行有对照的试验，但是存在共识：只要应用适当的选择标准，心脏移植与常规治疗相比，可显著提高

33、患者的生存率、择标准，心脏移植与常规治疗相比，可显著提高患者的生存率、运动能力、生活质量，并恢复工作。运动能力、生活质量，并恢复工作。除了心脏供体短缺外，心脏移植的主要挑战是疗效有限的后除了心脏供体短缺外，心脏移植的主要挑战是疗效有限的后果和长期免疫抑制治疗的并发症（即抗体介导的排斥反应、感果和长期免疫抑制治疗的并发症（即抗体介导的排斥反应、感染、高血压、肾衰、恶性肿瘤和冠状动脉病变）。染、高血压、肾衰、恶性肿瘤和冠状动脉病变）。心脏移植心脏移植37难治性心衰的非药物治疗 血液超滤血液超滤 1974 1974年，年，SilversteinSilverstein发表在新英格兰杂志上的文章，发表在

34、新英格兰杂志上的文章，最早对标准血液透析进行改进，首次提出超滤清除过多最早对标准血液透析进行改进，首次提出超滤清除过多体液的理念，并扩大其应用范围，用于顽固性充血性心体液的理念，并扩大其应用范围，用于顽固性充血性心力衰竭患者。力衰竭患者。38难治性心衰的非药物治疗血液超滤血液超滤清除水分清除水分降低右心房和肺毛压降低右心房和肺毛压增加心排血量增加心排血量减少神经激素的活性减少神经激素的活性 纠正低钠血症纠正低钠血症 恢复利尿剂的作用和减少利尿剂的用量恢复利尿剂的作用和减少利尿剂的用量39难治性心衰的非药物治疗超滤适应症超滤适应症 单超治疗最初仅用于循环血容量过多，特别是在透析脱水单超治疗最初仅

35、用于循环血容量过多，特别是在透析脱水过程中易发生低血压的患者。目前，其应用范围已明显扩大，过程中易发生低血压的患者。目前，其应用范围已明显扩大，常用于：常用于：1 1、药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重水肿：实践证明，、药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重水肿：实践证明，对这类患者使用单超治疗，不仅水肿得到了控制或消除，而且对这类患者使用单超治疗，不仅水肿得到了控制或消除，而且饮食、睡眠也得到了明显的改善。饮食、睡眠也得到了明显的改善。2 2、难治性心力衰竭：由于单超技术使患者心脏前负荷减少，、难治性心力衰竭：由于单超技术使患者心脏前负荷减少，容量负荷减轻，因此单超治疗后患者心脏收缩力增强，

36、功能改容量负荷减轻，因此单超治疗后患者心脏收缩力增强，功能改善明显，且发生低血压的机会少。善明显，且发生低血压的机会少。3 3、急、慢性肺水肿：单超是挽救各种急性、亚急性肺水肿患、急、慢性肺水肿：单超是挽救各种急性、亚急性肺水肿患者一项行之有效，且强有力的抢救措施，挽救患者于分秒之间，者一项行之有效，且强有力的抢救措施，挽救患者于分秒之间，这是任何药物治疗无法比拟的。近年来研究还发现，对由心衰这是任何药物治疗无法比拟的。近年来研究还发现，对由心衰引起的慢性间质水肿，单超也有独到的治疗之处。引起的慢性间质水肿，单超也有独到的治疗之处。4 4、呼吸功能衰竭：对由造血组织增生引起的呼吸衰竭，使用、呼

37、吸功能衰竭：对由造血组织增生引起的呼吸衰竭，使用单超合并低流量吸氧的方法有一定的疗效。单超合并低流量吸氧的方法有一定的疗效。40难治性心衰的非药物治疗超滤适应症超滤适应症5 5、患者腹膜透析患者脱水不足：对此类患者，单超可作为一项、患者腹膜透析患者脱水不足：对此类患者，单超可作为一项辅助治疗，以促进腹透患者维持一个良好的血液动力学平衡。辅助治疗，以促进腹透患者维持一个良好的血液动力学平衡。6 6、透析相关性腹水的治疗：这类血透患者，几乎都伴随着有效、透析相关性腹水的治疗：这类血透患者，几乎都伴随着有效循环血容量不足的表现，因而极易发生透析相关性低血压。使循环血容量不足的表现，因而极易发生透析相

38、关性低血压。使用单超治疗，不仅在保持血压的前提下，脱出更多的水分，而用单超治疗，不仅在保持血压的前提下，脱出更多的水分，而且在超滤期间导致血液浓缩、血浆蛋白浓度增加和血浆胶体渗且在超滤期间导致血液浓缩、血浆蛋白浓度增加和血浆胶体渗透压增加，使腹水有所减轻。透压增加，使腹水有所减轻。7 7、治疗、治疗CooleyCooley贫血性心肌病心衰：亦称地中海贫血，是一种由贫血性心肌病心衰：亦称地中海贫血，是一种由于血红蛋白的基因发生突变所引起的遗传性疾病，本病晚期的于血红蛋白的基因发生突变所引起的遗传性疾病，本病晚期的一种重要并发症是扩张性心肌病。单超治疗对此病有暂时性地一种重要并发症是扩张性心肌病。

39、单超治疗对此病有暂时性地缓解作用。缓解作用。8 8、治疗头痛：对透析治疗中经常出现头痛，并且与血压无关的、治疗头痛：对透析治疗中经常出现头痛，并且与血压无关的患者，采用单超治疗效果肯定。患者，采用单超治疗效果肯定。41难治性心衰的非药物治疗超滤的禁忌症和并发症超滤的禁忌症和并发症 禁忌症禁忌症 无绝对禁忌证，但下列情况应慎用：无绝对禁忌证，但下列情况应慎用：严重低血压严重低血压 致命性心律失常致命性心律失常 存在血栓栓塞疾病高度风险的患者存在血栓栓塞疾病高度风险的患者 并发症并发症 滤器破膜漏血滤器破膜漏血 滤器和管路凝血滤器和管路凝血 出血出血 低血压低血压 心律失常、猝死心律失常、猝死42

40、难治性心衰的非药物治疗CRRTCRRT治疗模式的选择（一）选择单纯超滤（一）选择单纯超滤（IUFIUF），还是缓慢连续性超滤），还是缓慢连续性超滤（SCUFSCUF）应从患者病情及设备条件等方面权衡利弊后确）应从患者病情及设备条件等方面权衡利弊后确定。定。SCUF SCUF是利用对流原理清除溶质和水分的一种特殊是利用对流原理清除溶质和水分的一种特殊治疗方式，特点是不补充置换液，也不用透析液，与单治疗方式，特点是不补充置换液，也不用透析液，与单纯超滤比较，纯超滤比较，SCUFSCUF的超滤率较低，持续时间可视病情需的超滤率较低，持续时间可视病情需要延长，对血流动力学影响较小，患者更容易耐受，适要

41、延长，对血流动力学影响较小，患者更容易耐受，适用于心血管功能状态不稳定而又需要超滤脱水的患者。用于心血管功能状态不稳定而又需要超滤脱水的患者。（二）单纯超滤原则上每次超滤量（脱水量）以不超过（二）单纯超滤原则上每次超滤量（脱水量）以不超过体重的体重的4 45 5为宜。超滤时间不宜过长，一般为宜。超滤时间不宜过长，一般2 2小时。小时。（三）（三）SCUFSCUF的超滤率一般设定为的超滤率一般设定为2 25ml/min5ml/min，可根据临，可根据临床实际情况适时调整，原则上一次床实际情况适时调整，原则上一次SCUFSCUF的超滤液总量不的超滤液总量不宜超过宜超过4L4L。43难治性心衰的非药

42、物治疗超滤治疗心力衰竭超滤治疗心力衰竭 20022002年我国心衰诊治指南：年我国心衰诊治指南：超滤已经用于肺水肿和超滤已经用于肺水肿和/或严重的难治性心衰病人或严重的难治性心衰病人当病人对药物治疗无效时，超滤可以纠正肺水肿和当病人对药物治疗无效时，超滤可以纠正肺水肿和体内水份过多体内水份过多对大多数病人来讲，其症状的缓解是暂时的，超滤对大多数病人来讲，其症状的缓解是暂时的，超滤只是为进行心脏移植术赢得时间只是为进行心脏移植术赢得时间 20052005年年ESCESC急性心力衰竭诊断治疗指南：急性心力衰竭诊断治疗指南：超滤和透析适用于难治性心力衰竭超滤和透析适用于难治性心力衰竭44难治性心衰的

43、非药物治疗血液超滤血液超滤 药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗 若所有利尿剂均无效若所有利尿剂均无效 可考虑超滤治疗可考虑超滤治疗 -2008 -2008年年AHAAHA心衰指南心衰指南 快速单超脱水比常规血透快速单超脱水比常规血透 超滤具有更好的耐受性超滤具有更好的耐受性Circulation.2009;119:1977-201645难治性心衰的非药物治疗UNLOADUNLOAD试验试验 在美国心脏病学会在美国心脏病学会20062006年会上公布年会上公布 超滤与静注利尿剂治疗急性失代偿性心力衰竭住院患超滤与静注利尿剂治疗急性失代偿性心力衰竭住院患者

44、的对比研究（者的对比研究（UNLOADUNLOAD）方法：方法：入选了入选了200200例因急性失代偿性心力衰竭和体液超负荷而入院的例因急性失代偿性心力衰竭和体液超负荷而入院的患者患者随机分配接受传统的静注利尿剂或超滤治疗随机分配接受传统的静注利尿剂或超滤治疗 结果：治疗结果：治疗4848小时后，与经过标准利尿剂治疗的患者小时后，与经过标准利尿剂治疗的患者相比相比超滤治疗患者的主要疗效终点（总体重减少）多下降了超滤治疗患者的主要疗效终点（总体重减少）多下降了3838，两组患者体重下降的中位数分别为两组患者体重下降的中位数分别为5.0 kg5.0 kg和和3.1 kg3.1 kg（P P0.00

45、10.001）然而，两组的其它主要终点（呼吸困难评分）没有差然而，两组的其它主要终点（呼吸困难评分）没有差异异46难治性心衰的非药物治疗UNLOADUNLOAD试验试验 结论：结论：该装置有更多的益处，如治疗该装置有更多的益处，如治疗4848小时后总的净体液减少小时后总的净体液减少较多，超滤治疗组平均下降了较多，超滤治疗组平均下降了4.6 L4.6 L，而利尿剂组平均下，而利尿剂组平均下降了降了3.3L3.3L，即超滤组多减少了，即超滤组多减少了2828（P P0.0010.001）9090天时，超滤治疗组的再入院率明显低于利尿剂治疗组天时，超滤治疗组的再入院率明显低于利尿剂治疗组（18%vs

46、 32%18%vs 32%，P P0.0220.022）、再入院天数也明显较少）、再入院天数也明显较少（1.4%vs 3.8%1.4%vs 3.8%，P P0.0220.022），未预料到的门诊或急诊），未预料到的门诊或急诊治疗也较少（治疗也较少（21%vs 44%21%vs 44%，P P0.0090.009）UNLOADUNLOAD研究的结果同时发表在美国心脏病学学会杂志研究的结果同时发表在美国心脏病学学会杂志（JACCJACC）47难治性心衰的非药物治疗减轻失代偿性充血性心力衰竭患者体液过减轻失代偿性充血性心力衰竭患者体液过量的研究（量的研究（RAPID-CHFRAPID-CHF）Bra

47、dley BartBradley Bart（美国明尼苏达心力衰竭联盟）的研究人员（美国明尼苏达心力衰竭联盟）的研究人员 方法：方法：4040例因心力衰竭入院的患者有体液容量过量的证据，患者接受常规例因心力衰竭入院的患者有体液容量过量的证据，患者接受常规治疗，接受或不接受治疗，接受或不接受8 8小时超滤小时超滤使用使用“系统系统100100（美国明尼苏达（美国明尼苏达CHF Solutions Inc.CHF Solutions Inc.）”的新装置的新装置来进行超虑来进行超虑在超滤过程中停止利尿剂治疗在超滤过程中停止利尿剂治疗 结果：结果：2424小时后，与只用常规治疗相比，另外应用超滤治疗的

48、患者移去的小时后，与只用常规治疗相比，另外应用超滤治疗的患者移去的体液明显较多（体液明显较多（4650ml vs 2838 ml4650ml vs 2838 ml，P P0.00010.0001）48难治性心衰的非药物治疗减轻失代偿性充血性心力衰竭患者体液过量的研究（RAPID-CHF）超滤与心率、血压或电解质的改变无相关性，但是超滤与心率、血压或电解质的改变无相关性，但是超滤与血红蛋白的轻度降低相关，出现了超滤与血红蛋白的轻度降低相关，出现了1 1例插管例插管部位感染，感染需部位感染，感染需4 4周的抗生素治疗周的抗生素治疗 BartBart及其研究组总结说：及其研究组总结说：“对因充血性心

49、力衰竭而对因充血性心力衰竭而住院的患者早期应用超滤治疗是可行的，耐受性很住院的患者早期应用超滤治疗是可行的，耐受性很好，也使得体重减轻和移去的体液明显较多。好，也使得体重减轻和移去的体液明显较多。”49难治性心衰的非药物治疗ACC/AHA2009ACC/AHA2009成人心力衰成人心力衰竭诊断与治疗指南竭诊断与治疗指南20092009年年AHA/ACCAHA/ACC的心力衰竭指南以的心力衰竭指南以aa级，级，B B级证据推荐超滤级证据推荐超滤51难治性心衰的非药物治疗超滤治疗充血性心力衰竭的述评 美国阿拉巴马大学的美国阿拉巴马大学的Robert BourgeRobert Bourge和和Jos

50、 TallajJos Tallaj评评论论“从从这两项这两项研究结果我们可以得出结论，即超滤治疗充血性心研究结果我们可以得出结论，即超滤治疗充血性心力衰竭患者可能是安全的，这是一种快速有效的去除体液和力衰竭患者可能是安全的，这是一种快速有效的去除体液和盐类的方法，结果使得患者的充血症状和血容量过量得到改盐类的方法，结果使得患者的充血症状和血容量过量得到改善。善。”“尽管我们对这种新装置超滤治疗可有效改善充血性心力衰尽管我们对这种新装置超滤治疗可有效改善充血性心力衰竭患者的血容量过量和症状持谨慎的欢迎态度，但还是应该竭患者的血容量过量和症状持谨慎的欢迎态度，但还是应该仔细评价较大型随机试验的结果