治疗心力衰竭的药物培训课件1.ppt

1、治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物2治疗心力衰竭的药物心收缩力心收缩力心输出量心输出量心排空能力心排空能力左心瘀血左心瘀血 肺循环瘀血肺循环瘀血 回心血量回心血量静脉压静脉压肾血流量肾血流量尿量尿量醛固酮分泌醛固酮分泌水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留（咳嗽、咳血、（咳嗽、咳血、呼吸困难）呼吸困难）右心瘀血右心瘀血 体循环瘀血体循环瘀血（静脉怒张、肝脾肿大、（静脉怒张、肝脾肿大、下肢水肿、腹水）下肢水肿、腹水）充血性心力衰竭充血性心力衰竭3治疗心力衰竭的药物第一节第一节CHF的生理学及治疗药物的生理学及治疗药物一、一、CHF时心肌功能和结构变化时心肌功能和结构变化1.心肌功能变化：缩舒障碍心肌

2、功能变化：缩舒障碍2.心脏结构变化：心脏结构变化：心肌肥厚与重构心肌肥厚与重构4治疗心力衰竭的药物二、二、CHF时神经内分泌变化时神经内分泌变化1.交感神经系统激活交感神经系统激活；2.RAAS2.RAAS激活；激活；精氨酸加压素（精氨酸加压素（AVPAVP）增多；增多；4.4.内皮素（内皮素（ETET）增多；）增多；5.5.肿瘤坏死因子增多；肿瘤坏死因子增多；6.6.血管内皮舒张因子减少；血管内皮舒张因子减少；7.7.心房利钠肽和脑利钠肽增多；心房利钠肽和脑利钠肽增多；3.3.8.8.肾上腺髓质素增多。肾上腺髓质素增多。5治疗心力衰竭的药物三、三、CHF时心肌肾上腺素时心肌肾上腺素受体受体

3、信号转导的变化信号转导的变化1.1受体下调受体下调2.1受体与兴奋受体与兴奋G蛋白耦联或减敏蛋白耦联或减敏3.G蛋白耦联受体激酶活性增加蛋白耦联受体激酶活性增加6治疗心力衰竭的药物四、治疗心力衰竭药物的分类四、治疗心力衰竭药物的分类1.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药：醛固酮系统抑制药：ACE抑制药：卡托普利抑制药：卡托普利AT1受体阻断药：氯沙坦受体阻断药：氯沙坦醛固酮拮抗药：螺内酯醛固酮拮抗药：螺内酯2.利尿药：利尿药：氢氯噻嗪氢氯噻嗪4.强心苷类：地高辛强心苷类：地高辛3.受体阻断药：受体阻断药：美托洛尔美托洛尔7治疗心力衰竭的药物5.血管扩张药：硝普钠、哌唑嗪、硝血管扩

4、张药：硝普钠、哌唑嗪、硝酸异山梨醇酯等酸异山梨醇酯等6.非苷类正性肌力药：米力农、维司非苷类正性肌力药：米力农、维司力农力农8治疗心力衰竭的药物 通过降低代偿性升高的通过降低代偿性升高的RAASRAAS的活性，扩的活性，扩张血管，减轻心脏负荷，改善血流动力学。张血管，减轻心脏负荷，改善血流动力学。抑制抑制CHFCHF时的心肌重构，改善心肌的顺应时的心肌重构，改善心肌的顺应性和舒张功能，缓解或消除症状。性和舒张功能，缓解或消除症状。一、血管紧张素一、血管紧张素转化酶抑制药（转化酶抑制药（ACEI）常用的有：常用的有：卡托普利卡托普利（captoprilcaptopril）、依那普）、依那普利（利

5、（enalaprilenalapril）、雷米普利（）、雷米普利（ramiprilramipril）等。）等。第二节第二节 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药9治疗心力衰竭的药物【治疗【治疗CHF的作用机制】的作用机制】1降低外周血管阻力降低心脏后负荷。降低外周血管阻力降低心脏后负荷。2减少醛固酮生成减少醛固酮生成 减轻钠水潴留，降低减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。心脏前负荷。3抑制心肌及血管重构。抑制心肌及血管重构。4对血流动力学的影响：降低血管阻力，对血流动力学的影响：降低血管阻力，增加心输出量。增加心输出量。5降低交感神经活性。降低交感神经活性。10治疗心力衰

6、竭的药物【临床应用】ACE抑制药对各阶段心力衰竭者均抑制药对各阶段心力衰竭者均有有益作用，故现已与利尿药一起作为有有益作用，故现已与利尿药一起作为治疗心力衰竭的一线药物广泛用于临床，治疗心力衰竭的一线药物广泛用于临床，特别是对舒张性心力衰竭者疗效明显优特别是对舒张性心力衰竭者疗效明显优于传统药物地高辛。于传统药物地高辛。11治疗心力衰竭的药物二、血管紧张素二、血管紧张素受体阻断药受体阻断药 本类药物可直接阻断本类药物可直接阻断Ang与其受与其受体的结合，发挥拮抗作用。它们对体的结合，发挥拮抗作用。它们对ACE途径产生的途径产生的Ang及对非及对非ACE途径，如途径，如糜酶（糜酶（chymase

7、s）途径产生的）途径产生的Ang都都有拮抗作用；因拮抗有拮抗作用；因拮抗Ang的促生长作的促生长作用，也能预防及逆转心血管的重构。用，也能预防及逆转心血管的重构。本类药物对本类药物对CHF的作用与的作用与ACE抑制抑制药相似，不良反应较少，常作为对药相似，不良反应较少，常作为对ACE抑制药不耐受者的替代品。抑制药不耐受者的替代品。12治疗心力衰竭的药物三、醛固酮拮抗药三、醛固酮拮抗药 临床研究证明，在常规治疗的基础上，临床研究证明，在常规治疗的基础上，加用螺内酯能明显降低加用螺内酯能明显降低CHF病死率，防止病死率，防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动力

8、学和临床症状。力学和临床症状。CHF时单用螺内酯仅发时单用螺内酯仅发挥较弱的作用，但与挥较弱的作用，但与ACE抑制药合用则可抑制药合用则可同时降低同时降低Ang及醛固酮水平，既能进一及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性心律步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常的发生率，效果更佳。失常的发生率，效果更佳。13治疗心力衰竭的药物第三节第三节 利尿药利尿药 利尿药在心衰的治疗中起着重要的作用，利尿药在心衰的治疗中起着重要的作用，目前仍作为一线药物广泛用于各种心力衰目前仍作为一线药物广泛用于各种心力衰竭的治疗。利尿药促进竭的治疗。利尿药促进Na+、H2O的排泄，的排泄，减少血容量，

9、降低心脏前负荷，改善心功减少血容量，降低心脏前负荷，改善心功能；降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及能；降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿。对其所引发的肺水肿和外周水肿。对CHF伴伴有水肿或有明显淤血者尤为适用有水肿或有明显淤血者尤为适用。14治疗心力衰竭的药物轻度轻度CHF:单用噻嗪类；单用噻嗪类；中、重度中、重度CHF:袢利尿药或噻嗪类与留钾利袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用；尿药合用；单用噻嗪类疗效不佳者单用噻嗪类疗效不佳者:袢利尿药或噻嗪类袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用；与留钾利尿药合用；严重严重CHF、慢性、慢性CHF急性发作、急性肺水急性发作、急性肺水肿或全身

10、浮肿者肿或全身浮肿者:静脉注射呋塞米。静脉注射呋塞米。留钾利尿药作用较弱，多与其它利尿药如留钾利尿药作用较弱，多与其它利尿药如袢利尿药等合用，能有效拮抗袢利尿药等合用，能有效拮抗RAAS激活所致激活所致的醛固酮水平的升高，增强利尿效果及防止失的醛固酮水平的升高，增强利尿效果及防止失钾，还可抑制胶原增生和防止纤维化。钾，还可抑制胶原增生和防止纤维化。15治疗心力衰竭的药物第四节第四节 受体阻断药受体阻断药心衰时应用心衰时应用受体阻断药虽有抑制心肌收受体阻断药虽有抑制心肌收缩力，加重心功障碍的可能，但对卡维地洛缩力，加重心功障碍的可能，但对卡维地洛（carvedilol）、比索洛尔（）、比索洛尔（

11、bisoprolol）和美）和美托洛尔（托洛尔（metoprolol）的临床试验证明，长期）的临床试验证明，长期应用可以改善应用可以改善CHF的症状，改善患者的生活的症状，改善患者的生活质量，降低死亡率。目前已被推荐作为治疗质量，降低死亡率。目前已被推荐作为治疗慢性心力衰竭的常规用药。慢性心力衰竭的常规用药。16治疗心力衰竭的药物【治疗【治疗CHF的作用机制】的作用机制】1拮抗交感活性拮抗交感活性 2抗心律失常与抗心肌缺血作用抗心律失常与抗心肌缺血作用【临床应用】【临床应用】受体阻断药主要用于扩张型心肌病。对扩受体阻断药主要用于扩张型心肌病。对扩张型心肌病及缺血性张型心肌病及缺血性CHF，长期

12、应用可阻止临床，长期应用可阻止临床症状恶化、改善心功能、降低猝死及心律失常的症状恶化、改善心功能、降低猝死及心律失常的发生率。故应注意选择适应证，应用时宜从小剂发生率。故应注意选择适应证，应用时宜从小剂量开始，并与强心苷合并应用，以消除其负性肌量开始，并与强心苷合并应用，以消除其负性肌力作用。力作用。17治疗心力衰竭的药物1.1.定义：定义：选择性作用于心肌，具有强选择性作用于心肌，具有强心作用，加强心肌收缩力的苷类化合物。心作用，加强心肌收缩力的苷类化合物。2.来源：来源：从植物中提取，如洋地黄从植物中提取，如洋地黄 毒苷，地高辛，去乙酰毛花苷丙等，毒苷，地高辛，去乙酰毛花苷丙等，来源于玄参

13、科植物紫花洋地黄和毛花来源于玄参科植物紫花洋地黄和毛花洋地等；洋地等；动物动物18治疗心力衰竭的药物分类分类 慢效慢效 中效中效 短效短效 药物药物 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 地高辛地高辛 毒毒-K-K POPO吸收率吸收率%90-100 50-90 3-3090-100 50-90 3-30 蛋白结合率蛋白结合率%97 25 97 25 少少肝肠循环肝肠循环%26 7 26 7 少少消除方式消除方式 肝代谢肝代谢 肾排泄肾排泄 肾排泄肾排泄 t t1/21/2 5-7d 33-36h 21h5-7d 33-36h 21h19治疗心力衰竭的药物 1.对心脏作用对心脏作用(1)(1)正性肌力作用正性

14、肌力作用特点特点：加快心肌纤维缩短速度，收缩敏捷加快心肌纤维缩短速度，收缩敏捷；降低衰竭心脏的心肌耗氧量；降低衰竭心脏的心肌耗氧量；增加衰竭心脏的心输出量。增加衰竭心脏的心输出量。药理作用药理作用 20治疗心力衰竭的药物影响心肌耗氧量的因素：影响心肌耗氧量的因素：衰竭心脏衰竭心脏 用强心苷后用强心苷后 收缩力收缩力 心率心率 心室壁张力心室壁张力 总耗氧量总耗氧量 21治疗心力衰竭的药物 强心苷强心作用与抑制心肌细强心苷强心作用与抑制心肌细胞膜上胞膜上NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，使心肌酶，使心肌细胞内细胞内CaCa2+2+浓度浓度增加有关。增加有关。抑制抑制Na+-K+-ATP酶，

15、胞内酶，胞内Na+，促进，促进Na+-Ca2+交换机制，使交换机制，使Ca2+内流内流，导致胞内，导致胞内Ca2+浓度增浓度增加。加。强心苷为什么能使心强心苷为什么能使心肌胞内肌胞内CaCa2+2+增加呢增加呢?23治疗心力衰竭的药物(2)(2)减慢心率作用减慢心率作用间接间接 心输出量心输出量敏化窦弓压力感受器敏化窦弓压力感受器反反射性兴奋迷走神经射性兴奋迷走神经心率心率；(3)(3)对传导组织和心肌电生理特性的影响：对传导组织和心肌电生理特性的影响：兴奋迷走神经：兴奋迷走神经：降低窦房结的自律性；降低窦房结的自律性；缩短心房肌的有效不应期（缩短心房肌的有效不应期（ERPERP）；减慢房）；

16、减慢房室传导，用阿托品可对抗。室传导，用阿托品可对抗。提高浦肯野纤维的自律性，有效不应提高浦肯野纤维的自律性，有效不应期（期（ERPERP）缩短，易诱发心律失常。）缩短，易诱发心律失常。24治疗心力衰竭的药物2.对神经和内分泌系统的作用对神经和内分泌系统的作用 1 1）兴奋迷走神经中枢、敏化窦弓压力感受兴奋迷走神经中枢、敏化窦弓压力感受器，减慢心率和房室传导。器，减慢心率和房室传导。2 2）兴奋交感神经，引起过速型心律失常；兴奋交感神经，引起过速型心律失常；3 3）中毒量可兴奋）中毒量可兴奋CTZCTZ而引起呕吐。而引起呕吐。4)4)降低血浆肾素活性，抑制降低血浆肾素活性，抑制RAASRAAS

17、形成形成而保护心脏。而保护心脏。25治疗心力衰竭的药物3.3.利尿作用利尿作用通过正性肌力作用，心排出量通过正性肌力作用，心排出量，肾血流量肾血流量利尿。利尿。抑制肾小管抑制肾小管NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，抑制肾酶，抑制肾小管对小管对NaNa+的重吸收，排的重吸收，排NaNa+利尿。利尿。26治疗心力衰竭的药物1.慢性心功能不全（慢性心功能不全（充血性心力衰竭，充血性心力衰竭，CHF）：）：2.某些心律失常：某些心律失常：（1）心房颤动）心房颤动：350-600次次/分，不规则。分，不规则。（2）心房扑动：）心房扑动：250-300次次/分，规则分，规则 CG通过抑制房室传导，使

18、较多的心房通过抑制房室传导，使较多的心房冲动不能下传到心室，从而减慢心室率，冲动不能下传到心室，从而减慢心室率，增加心输出量，改善循环障碍。增加心输出量，改善循环障碍。（3）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速 CG可缩短心房的有效不应期，折返冲动可缩短心房的有效不应期，折返冲动，使扑，使扑动变成颤动，进而通过治疗房颤的机制产生疗效。动变成颤动，进而通过治疗房颤的机制产生疗效。(1)(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、高血压、心心瓣膜病、风湿性心脏病等所引起瓣膜病、风湿性心脏病等所引起CHFCHF疗疗效较好。效较好。(2)(2)对肺心病、活动性心肌炎、甲亢及维

19、对肺心病、活动性心肌炎、甲亢及维生素生素B B1 1缺乏症的缺乏症的CHFCHF疗效较差。疗效较差。(3)(3)对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄、心包积液等，无效。严重二尖瓣狭窄、心包积液等，无效。27治疗心力衰竭的药物（1 1）胃肠道反应：）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻恶心、呕吐、腹泻是是CGCG早期中毒表现。早期中毒表现。（2 2）CNSCNS反应：反应：头痛、失眠、乏力、眩晕。头痛、失眠、乏力、眩晕。(3)(3)视觉障碍：视觉障碍：黄色、绿色视、视物模黄色、绿色视、视物模糊糊是是CG中毒的重要标志。中毒的重要标志。（4）心脏毒性）心脏毒性

20、（各型心律失常）：（各型心律失常）：是是CG中毒中毒最严重的反应。最严重的反应。快速型心律失常如室性早搏；快速型心律失常如室性早搏；房室传导阻房室传导阻滞；滞；窦性心动过缓等。窦性心动过缓等。28治疗心力衰竭的药物2.预防：预防：（1）避免诱发中毒因素；低血钾、高）避免诱发中毒因素；低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧血钙、低血镁、心肌缺氧，用药期间，用药期间，应禁钙补钾；应禁钙补钾；（2）观察中毒先兆（室早、视觉异常观察中毒先兆（室早、视觉异常等）和心电图变化等）和心电图变化；（3）监测血药浓度监测血药浓度，剂量个体化。，剂量个体化。29治疗心力衰竭的药物3.3.治疗：治疗：（1 1）一旦中毒立

21、即停用强心苷及排钾利）一旦中毒立即停用强心苷及排钾利尿药；尿药；（2 2）快速型心律失常，）快速型心律失常，除补钾外，并可除补钾外，并可选用苯妥英钠、利多卡因治疗；选用苯妥英钠、利多卡因治疗；(3)(3)缓慢型心律失常，缓慢型心律失常，可选用阿托品治疗。可选用阿托品治疗。(4)极严重者地高辛抗体极严重者地高辛抗体Fab片段片段i.v，能结，能结合并中和地高辛。合并中和地高辛。30治疗心力衰竭的药物 药物相互作用药物相互作用 1.1.奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、钙拮抗药、奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、钙拮抗药、普罗帕酮均能提高地高辛的血药浓度。（置换普罗帕酮均能提高地高辛的血药浓度。（置换组织中的地高

22、辛）组织中的地高辛）2.2.苯妥英钠则可降低。苯妥英钠则可降低。3.3.拟拟AdrAdr药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性。药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性。31治疗心力衰竭的药物1.1.全效量法全效量法：指在短时间内给病人足够的药指在短时间内给病人足够的药量，以达到有效血药浓度。然后逐日补充体内量，以达到有效血药浓度。然后逐日补充体内消除的药量，也就是维持量。消除的药量，也就是维持量。（1 1）速给法：）速给法：24h24h内达到全效量，适内达到全效量，适用于病情危急，用于病情危急，2W2W内没用过内没用过CGCG者。者。（2 2）缓给法：）缓给法：3-4d3-4d达到全效量，适用达到全效量，适用

23、于轻症，于轻症，2W2W内用过内用过CGCG者。者。2 2每日维持量法：每日维持量法：地地高辛逐日恒量给高辛逐日恒量给药法药法:根据根据t1/2(36h)(36h)给药，给药，经经67 天天可获治疗效果。可获治疗效果。32治疗心力衰竭的药物第六节 血管扩张药扩血管药治疗扩血管药治疗CHF的机制的机制 扩张静脉，使静脉回心血量减少，降低心脏扩张静脉，使静脉回心血量减少，降低心脏的前负荷，降低左心室舒张末压，缓解肺部的前负荷，降低左心室舒张末压，缓解肺部淤血症状淤血症状；1.扩张小动脉，降低外周阻力，降低心脏的后扩张小动脉，降低外周阻力，降低心脏的后负荷，增加心排出量，增加动脉供血，缓解负荷，增加

24、心排出量，增加动脉供血，缓解组织缺血症状，并可弥补或抵消因小动脉扩组织缺血症状，并可弥补或抵消因小动脉扩张而可能发生的血压下降和冠状动脉供血不张而可能发生的血压下降和冠状动脉供血不足等不利影响。足等不利影响。33治疗心力衰竭的药物常用于治疗常用于治疗CHF的扩血管药的扩血管药 硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸异山梨酯（硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate）肼屈嗪（肼屈嗪（hydralazine）硝普钠（硝普钠（nitroprusside sodium）哌唑嗪（哌唑嗪（prazosin）34治疗心力衰竭的药物奈西立肽奈西立肽奈西立肽奈西立

25、肽(nesiritide)是用基因重组是用基因重组技术制得的内源性脑利钠肽（技术制得的内源性脑利钠肽（brain natriuretic peptide,BNP）的人工合成）的人工合成品，该制剂有利尿作用和增加血管平品，该制剂有利尿作用和增加血管平滑肌细胞内滑肌细胞内cGMP含量，降低动、静脉含量，降低动、静脉张力的作用。张力的作用。t1/2短短(18 min),临床上先临床上先静脉注射静脉注射,然后静脉点滴维持疗效。然后静脉点滴维持疗效。35治疗心力衰竭的药物第七节 非苷类正性肌力药 非苷类正性肌力药包括非苷类正性肌力药包括受体激动药受体激动药及磷酸二酯酶抑制药等。由于这类药物及磷酸二酯酶抑制药等。由于这类药物可能增加心衰患者的病死率，故不宜作可能增加心衰患者的病死率，故不宜作常规治疗用药。常规治疗用药。一、儿茶酚胺类一、儿茶酚胺类 多巴胺（多巴胺（dopamine）多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（dobutamine）异布帕明（异布帕明（ibopamine36治疗心力衰竭的药物二、磷酸二酯酶抑制药二、磷酸二酯酶抑制药米力农（米力农（milrinone，甲氰吡酮），甲氰吡酮）和氨力农（和氨力农（armrinone，氨吡酮），氨吡酮）维司力农（维司力农（vesnarinone）匹莫苯（匹莫苯（pimobendan）