社区获得性肺炎及医院获得性肺炎课件2.ppt

1、Woodhead MA,1998资料来源于10个国家26个前瞻性研究(5961 例)Guidelines for the Management of Adults with CAP ATS 2001Guidelines for the Management of Adults with CAP ATS 2001其他病原菌：军其他病原菌：军团菌、脑膜炎奈团菌、脑膜炎奈瑟菌、支气管鲍瑟菌、支气管鲍特菌和克柔念珠特菌和克柔念珠菌各菌各1 1株株 体检发现体检发现 精神状态改变精神状态改变 呼吸频率呼吸频率3030次次/分分 收缩压收缩压90mmHg90mmHg 体温体温3540C or 40C C

2、脉搏脉搏125/125/分分实验室和放射学检查实验室和放射学检查 动脉血动脉血pH 7.35pH 30 mg/dl30 mg/dl 血钠血钠130 mEq/L250 mg/dl250 mg/dl 血球压积血球压积 30%30%动脉血氧分压动脉血氧分压60 mmHg1301309333933329.229.2住院住院Houck PM et al.Arch Intern Med 2004;164:637-44巴西巴西 31%墨西哥墨西哥53%美国美国41%南非南非80%沙特阿拉伯沙特阿拉伯 62%香港香港80%以色列以色列54%日本日本64%新加坡新加坡53%肯尼亚肯尼亚49%俄罗斯俄罗斯7%加拿

3、大加拿大14%23.9%,22.7%(410)（02-03）I R巴西巴西 4.0%墨西哥墨西哥22%美国美国33%南非南非13%沙特阿拉伯沙特阿拉伯 18%香港香港82%以色列以色列23%日本日本78%新加坡新加坡55%肯尼亚肯尼亚0.5%俄罗斯俄罗斯7%欧洲欧洲20%红霉素红霉素 1mg/L为耐药为耐药加拿大加拿大13%医院获得性肺炎医院获得性肺炎(Hospital acquired pneumonia，HAP)医医院内肺炎院内肺炎（Nosocomial pneumonia，NP）是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院于入院48后在医院后

4、在医院(包括老年护理院、康复院包括老年护理院、康复院)内发内发生的肺炎。生的肺炎。呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP):患者在气管插管患者在气管插管48487272小时后发生的肺炎，包小时后发生的肺炎，包括在括在HAPHAP中。中。呼吸机相关性肺炎最常见呼吸机相关性肺炎最常见早期早期HAP/VAP晚期晚期HAP/VAP住院住院4 d内发生的肺炎内发生的肺炎 住院住院5 d或或5 d以后发生的肺炎以后发生的肺炎通常由敏感菌引起；通常由敏感菌引起；近期用过抗生素或住过医疗机构的早发近期用过抗生素或住过医疗机构的早发性性HAP患者有

5、被患者有被MDR病原菌定植和感病原菌定植和感染的风险染的风险 致病菌常是多药耐药菌致病菌常是多药耐药菌 (MDR)总体预后好总体预后好病死率高病死率高临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位随着随着VAP发生时间病原菌有所变化发生时间病原菌有所变化BAL:支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗 PSB:防污染标本刷防污染标本刷病原学诊断病原学诊断 采用下呼吸道分泌物的定量培养（气管内吸采用下呼吸道分泌物的定量培养（气管内吸出物、用或不用支气管镜采集的出物

6、、用或不用支气管镜采集的 BAL 或或 PSB 标本）来确标本）来确定是否患有肺炎及致病菌。气管内吸出物培养诊断阈值为定是否患有肺炎及致病菌。气管内吸出物培养诊断阈值为106cfu/mL，支气管镜，支气管镜BAL诊断阈值为诊断阈值为104或或105cfu/mL，PSB定量培养诊断阈值为定量培养诊断阈值为 103cfu/mL中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).现代实用医学.2003,15(7):460-465指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。获得出院后发生的感染。中华人

7、民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).现代实用医学.2003,15(7):460-465关于诊断关于诊断(VAP)常用标准：常用标准：X线新出现或进展性炎性浸润线新出现或进展性炎性浸润 发热发热 白细胞增高白细胞增高 2/3项项 气道脓性分泌物气道脓性分泌物 敏感性高，但特异性敏感性高，但特异性50%!Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia.American Journal of Respi

8、ratory and Critical Care Medicine:2005,171(4):388-416多多药药耐耐药药菌菌风风险？险？否否是是广谱抗生素治疗广谱抗生素治疗抗铜绿假单胞菌头孢抗铜绿假单胞菌头孢/内酰胺内酰胺-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂/碳青霉烯类碳青霉烯类+氨基苷类氨基苷类/喹诺酮类喹诺酮类+万古霉万古霉素素/利奈唑胺利奈唑胺局限性抗生素局限性抗生素治疗治疗(头孢曲松或喹头孢曲松或喹诺酮类诺酮类)Antimicrobial Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia David R Park MD.Respiratory Care,2005;50(7):932-955根据检测结果换根据检测结果换窄谱抗菌药治疗窄谱抗菌药治疗若临床效果好，若临床效果好，且没有分离且没有分离出非发酵菌出非发酵菌则缩短治疗则缩短治疗疑似疑似HAP/VAPMRSA?铜绿假单胞菌？铜绿假单胞菌？不动杆菌？不动杆菌？ESBLs军团菌？军团菌？初始广谱抗菌药物治疗初始广谱抗菌药物治疗微生物检测结果？微生物检测结果？临床效果？临床效果？菌，则延长菌，则延长临床效应出现慢，临床效应出现慢，或分离出非发酵或分离出非发酵抗生素疗程抗生素疗程若检测阴若检测阴性，停用性，停用抗菌治疗抗菌治疗