革兰阳性球菌耐药现状及抗菌药物治疗课件.pptx

1、o 国内外国内外n 甲氧西林耐药的葡萄球菌甲氧西林耐药的葡萄球菌n 粪肠球菌粪肠球菌n 链球菌链球菌o 目前临床常用的抗目前临床常用的抗不良反应及注意事项不良反应及注意事项o 常见常见2001200520012005澳大利澳大利亚亚8 813%13%罗马尼罗马尼亚亚NANA61%61%比利时比利时222231%31%西班牙西班牙23%23%2727塞浦路塞浦路斯斯NANA56%56%英国英国45%45%44%44%法国法国33%33%27%27%丹麦丹麦0.8%0.8%20%20%德国德国18%18%21%21%芬兰芬兰0.4%0.4%0.4%0.4%希腊希腊39%39%42%42%瑞典瑞典0

2、.9%0.9%1.0%1.0%爱尔兰爱尔兰42%42%42%42%挪威挪威NANA1%1%意大利意大利41%41%37%37%荷兰荷兰0.5%0.5%1%88.9和和77.412株株VRE（Van A型型11株，株，Van B型型1株）株）链球菌的耐药现状链球菌的耐药现状o耐青霉素的肺炎链球菌耐青霉素的肺炎链球菌o耐大环内酯类肺炎链球菌耐大环内酯类肺炎链球菌o耐氟喹诺酮类肺炎链球菌、耐氟喹诺酮类肺炎链球菌、B B组溶血组溶血性链球菌性链球菌耐青霉素的肺炎链球菌耐青霉素的肺炎链球菌o 国外国外:PROTEKT监测资料显示监测资料显示:青霉素不敏青霉素不敏感的感的肺炎链球菌肺炎链球菌n 南非南非:

3、29.8%;:29.8%;日本日本69.4%;69.4%;韩国韩国29.8%,29.8%,n 德国德国9.4%;9.4%;波兰波兰11.8%;11.8%;阿根廷阿根廷13.8%13.8%o 中国台湾中国台湾81.7%81.7%o ECCMID资料资料:n 罗马尼亚罗马尼亚:青霉素敏感的肺炎链球菌青霉素敏感的肺炎链球菌57.8%57.8%n 西班牙西班牙:耐青霉素的肺炎链球菌耐青霉素的肺炎链球菌61.7%61.7%o 国内报道国内报道:20062006年年CHINET,558CHINET,558株菌株菌n 成人成人:PSSP:92.1%,PISP:5.4%,PRSP:2.5%:PSSP:92.1

4、%,PISP:5.4%,PRSP:2.5%n 儿童儿童:PSSP:11.8%,PISP:68.8%,PRSP:19.7%:PSSP:11.8%,PISP:68.8%,PRSP:19.7%o 中国中国6 6所医院所医院(社区获得下呼吸道感染社区获得下呼吸道感染):):n PSSP:95/187(50.8%);PSSP:95/187(50.8%);n PISP:45/187(20.1%);PISP:45/187(20.1%);n PRSP47/187(21.4%)PRSP47/187(21.4%)耐大环内酯的链球菌耐大环内酯的链球菌(在欧洲在欧洲)o ECCMID资料资料n 20062006年，欧

5、洲年，欧洲6 6国监测资料显示国监测资料显示:肺链对红霉肺链对红霉素耐药率约素耐药率约 10-25%10-25%，其中意大利高于，其中意大利高于30%30%n 2006-20072006-2007年，年，30263026株菌耐大环内酯的肺炎株菌耐大环内酯的肺炎链球菌占链球菌占24%24%，其中荷兰，其中荷兰3.8%,3.8%,意大利意大利52.2%52.2%比利时、法国、芬兰比利时、法国、芬兰20%n 罗马尼亚报道：耐大环内酯的肺炎链球菌占罗马尼亚报道：耐大环内酯的肺炎链球菌占47%,47%,其中其中43%43%是多重耐药是多重耐药n 保加利亚保加利亚:30.1%:30.1%耐大环内酯的链球菌

6、耐大环内酯的链球菌(在中国在中国)o 20062006年年CHINETCHINET:(中国感染与化疗杂志2008;8(1)o 成人成人:PSSP:PSSP红霉素耐药率约红霉素耐药率约 52.5%52.5%PISP:PISP:红霉素耐药率约红霉素耐药率约 72.9%72.9%o 儿童儿童:PSSP:PSSP红霉素耐药率约红霉素耐药率约 88.1%88.1%PISP:PISP:红霉素耐药率约红霉素耐药率约96.7%96.7%o 上海高达上海高达92.5%92.5%，其它地区，其它地区40-60%(40-60%(中国感染与化疗杂志2008;8(1)o 肺炎链球菌对大环内酯的耐药率儿童高于成肺炎链球菌

7、对大环内酯的耐药率儿童高于成人人,上海地区高于其他地区上海地区高于其他地区o 耐氟喹诺酮类肺炎链球菌耐氟喹诺酮类肺炎链球菌n 欧洲报道较少见欧洲报道较少见,2%,土尔其四个研究中心土尔其四个研究中心(ECCMIDECCMID资料资料)报道报道8%8%n 中国中国CHINETCHINET监测资料监测资料(2006(2006年年)显示肺炎链球菌对左显示肺炎链球菌对左氧氟沙星的耐药率氧氟沙星的耐药率o PSSP 6.1%,PISP 27.3%,PRSP 2/5PSSP 6.1%,PISP 27.3%,PRSP 2/5株株o B B组溶血性链球菌耐氟喹诺酮类组溶血性链球菌耐氟喹诺酮类n 日本报道日本报

8、道19971997年年6.7%-20056.7%-2005年年27.7%27.7%n 中国中国CHINETCHINET监测资料监测资料(2006(2006年年)显示显示23.4%(23.4%(左氧左氧)对耐药葡萄球菌有效的抗菌药o 糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁o 恶唑烷酮类：利奈唑胺恶唑烷酮类：利奈唑胺(Linezolid)o 甘氨酰环素类：替加环素甘氨酰环素类：替加环素(Tigecyclin)o 头孢菌素类头孢菌素类:头孢比普（头孢比普（ceftobiprole)o 脂肽类脂肽类:达托霉素达托霉素(Daptomycin)o 链阳性菌素类链阳

9、性菌素类:喹奴普丁喹奴普丁/达福普汀达福普汀（Quinupristin/Dalfopristin）o 其他其他:夫西地酸、磷霉素、利福平夫西地酸、磷霉素、利福平 糖肽类抗生素糖肽类抗生素o 抗菌谱窄、抗菌作用强抗菌谱窄、抗菌作用强o 属杀菌剂属杀菌剂o 均有不同程度的肾毒性均有不同程度的肾毒性o 主要适用于对其敏感的多重耐药菌所致的多主要适用于对其敏感的多重耐药菌所致的多重耐药菌所致的重症感染重耐药菌所致的重症感染o 药物药物:去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁万古霉素万古霉素特点：特点：o 主要作用于各种主要作用于各种G G菌包括耐药金葡菌、肠菌包括耐药金葡菌、

10、肠球菌球菌o 体内分布广，可透过血脑屏障，体内分布广，可透过血脑屏障，CSFCSF中达有中达有效浓度效浓度o 有明显耳毒性和一定肾毒性有明显耳毒性和一定肾毒性药物：药物：去甲万古霉素、万古霉素去甲万古霉素、万古霉素万古霉素万古霉素适应证适应证 o 万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的的严重感染：严重感染：n 特别是甲氧西林耐药金葡菌（特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSAMRSA）或甲氧西林）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNSMRCNS）、）、n 肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；肠球菌属及耐青霉素肺炎

11、链球菌所致感染；n 也可用于青霉素类过敏者的严重革兰阳性菌感染。也可用于青霉素类过敏者的严重革兰阳性菌感染。n 粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。o 去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗经甲硝唑治疗无效的无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。万古霉素不良反应万古霉素不良反应n 血栓性静脉炎血栓性静脉炎n 红人综合征，瘙痒，药物热、皮疹；红人综合征，瘙痒，药物热、皮疹；n 肾毒性：早期产品多见，主要损害肾小管，肾毒性：早期产品多见，主要损害肾小管，引起少尿、血尿、氮质血症、少数患

12、者间质引起少尿、血尿、氮质血症、少数患者间质性肾炎性肾炎5%5%n 耳毒性：耳鸣、听力下降耳毒性：耳鸣、听力下降n 嗜酸细胞增多嗜酸细胞增多注意事项注意事项 o 禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。o 不宜用于：不宜用于：（1 1）预防用药；）预防用药；（2 2）MRSAMRSA带菌者；带菌者；（3 3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4 4）局部用药。）局部用药。o 本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必

13、要常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。时监测听力。肺炎链球菌对大环内酯类耐药率明显高于文献报道耐青霉素、红霉素、四 环素、氯霉素、SMZ/TMP中国感染与化疗杂志2007;7(4)耐青霉素、红霉素、四 环素、氯霉素、SMZ/TMP未发现万古霉素耐药的金葡菌腐生葡萄球菌及其他革兰阳性菌如链球菌属、肺炎链球菌、肠球菌属作用较弱头孢曲松，头孢噻肟、左氧氟沙星左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星近年来MRSA,VRE耐药性增加尿路感染（膀胱炎）用呋喃妥因，严重感染用奎奴普汀/达福普丁，利奈唑胺不量反应主要为胃肠道反应药物:去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁1799株MRSA的耐药率(%)

14、青霉素高度耐药(PRSP MIC2.脂肽类:达托霉素(Daptomycin)利奈唑胺有口服及静脉制剂,临床上可用作序贯治疗，此也为该药治疗耐药阳性菌感染的独特优势偶见皮疹、白细胞减少、血小板减少。对铜绿假单孢菌作用与头孢他啶、头孢吡肟相仿肾功能损害患者及轻度及中度肝功能损害患者利奈唑胺剂量无需调整成人:PSSP:92.万古（或去甲万古）霉素注意事项注意事项o 有用药指征的肾功能不全、老人、新生儿、早产有用药指征的肾功能不全、老人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病者应根据肾功能减退程度调儿或原有肾、耳疾病者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过整剂量，同时监测血药浓度，疗程

15、一般不超过1414天。天。o 万古霉素属妊娠期用药万古霉素属妊娠期用药C C类，妊娠期患者应避免类，妊娠期患者应避免应用。确有指征时，需进行血药浓度监测，据以应用。确有指征时，需进行血药浓度监测，据以调整剂量。哺乳期用药期间应暂停哺乳。调整剂量。哺乳期用药期间应暂停哺乳。o 应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。o 与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。注意观察血压。o 替考拉宁抗菌谱与万古霉素相仿替考拉宁抗菌

16、谱与万古霉素相仿o 对多数金葡菌的作用与万古霉素相仿或略优；对部分溶对多数金葡菌的作用与万古霉素相仿或略优；对部分溶血性葡萄球菌对本品耐药血性葡萄球菌对本品耐药o 对肠球菌属的作用与万古霉素相仿或略优对肠球菌属的作用与万古霉素相仿或略优o 消除半衰期长，可每天消除半衰期长，可每天1 1次，静脉或肌注给药次，静脉或肌注给药o 适应证适应证:n 耐甲氧西林葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌（MRSAMRSA，MRSEMRSE）所致感染如败）所致感染如败血症、骨髓炎、肺炎及皮肤软组织感染等血症、骨髓炎、肺炎及皮肤软组织感染等n 异物植入如人工关节、脑脊液分流管葡萄球菌属感异物植入如人工关节、脑脊液分流管葡

17、萄球菌属感染的治疗染的治疗n 链球菌属及肠球菌属引起的严重感染：用于青霉素链球菌属及肠球菌属引起的严重感染：用于青霉素过敏患者，肠球菌属或链球菌属严重感染的治疗过敏患者，肠球菌属或链球菌属严重感染的治疗n 粒细胞缺乏症患者的革兰阳性菌感染粒细胞缺乏症患者的革兰阳性菌感染o 夫西地酸属抑菌剂，但在高浓度时具杀菌作用夫西地酸属抑菌剂，但在高浓度时具杀菌作用o 对革兰阳性菌如金葡菌、表葡菌有高度抗菌活对革兰阳性菌如金葡菌、表葡菌有高度抗菌活性，对甲氧西林耐药菌株亦具良好抗菌作用性，对甲氧西林耐药菌株亦具良好抗菌作用o 腐生葡萄球菌及其他革兰阳性菌如链球菌属、腐生葡萄球菌及其他革兰阳性菌如链球菌属、肺

18、炎链球菌、肠球菌属作用较弱肺炎链球菌、肠球菌属作用较弱o 在厌氧菌中，除梭菌属外多较敏感，革兰阳性在厌氧菌中，除梭菌属外多较敏感，革兰阳性杆菌如破伤风杆菌杆菌如破伤风杆菌o 适应证适应证:主要适用于葡萄球菌属，包括甲氧西林主要适用于葡萄球菌属，包括甲氧西林耐药株所致感染耐药株所致感染(需与需与万古霉素、替考拉宁联万古霉素、替考拉宁联合应用合应用)n 如急性或慢性骨髓炎、化脓性关节炎、心如急性或慢性骨髓炎、化脓性关节炎、心内膜炎、烧伤及皮肤软组织感染、下呼吸内膜炎、烧伤及皮肤软组织感染、下呼吸道感染。道感染。n 静脉制剂适用于较重病例或耐药革兰阳性静脉制剂适用于较重病例或耐药革兰阳性菌感染，但一

19、般不作为严重感染的单药首菌感染，但一般不作为严重感染的单药首选用药选用药不良反应不良反应o 口服夫西地酸较常见的不良反应（口服夫西地酸较常见的不良反应（1%1%）以胃肠道）以胃肠道反应为主，可有：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，发反应为主，可有：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，发生率随剂量增加而增加，此外可有头痛、头晕、皮生率随剂量增加而增加，此外可有头痛、头晕、皮疹等。疹等。o 静脉滴注时常见的不良反应为局部疼痛、血栓性静静脉滴注时常见的不良反应为局部疼痛、血栓性静脉炎、静脉痉挛脉炎、静脉痉挛o 实验室检查可发生肝功能异常、胆红素升高等。偶实验室检查可发生肝功能异常、胆红素升高等。偶见皮疹、白细胞减少、

20、血小板减少。无肾功能损害见皮疹、白细胞减少、血小板减少。无肾功能损害的报道。眼科局部用药，偶有轻至中度刺激症状的报道。眼科局部用药，偶有轻至中度刺激症状剂量及用法剂量及用法o 静脉滴注，静脉滴注，50kg 50kg 者，每日者，每日3 3 次，每次次，每次500mg500mg，50kg50kg者，每日者，每日3 3 次，每次次，每次7mg/kg7mg/kg，每次滴注时，每次滴注时间应为间应为2 24h4h。o 口服，成人每日口服，成人每日1.5g1.5g，分，分3 3 次服用次服用o 混悬剂，儿童应用混悬剂，儿童应用:0:01 1 岁，岁，0.3ml/kg0.3ml/kg；1 15 5岁，岁，

21、5ml5ml；6 612 12 岁，岁，10ml10ml，均为每日服用，均为每日服用3 3 次次o 在肾功能损害者及接受血液透析患者中，给药在肾功能损害者及接受血液透析患者中，给药剂量无需调整剂量无需调整o 在肝功能损害的患者中应尽量避免使用该药在肝功能损害的患者中应尽量避免使用该药注意事项注意事项o 既往对夫西地酸过敏者禁用；既往对夫西地酸过敏者禁用；o 夫西地酸可透过胎盘进入胎儿体内，动物试夫西地酸可透过胎盘进入胎儿体内，动物试验未显示有致畸作用，孕妇患者慎用；验未显示有致畸作用，孕妇患者慎用；o 夫西地酸可分泌进入母乳，因此在乳妇中的夫西地酸可分泌进入母乳，因此在乳妇中的应用需权衡利弊，

22、必须采用时应暂停授乳；应用需权衡利弊，必须采用时应暂停授乳；o 在在2 2 岁以上儿童中可应用本品，新生儿中使岁以上儿童中可应用本品，新生儿中使用缺乏足够临床资料，早产儿和伴有黄疸的用缺乏足够临床资料，早产儿和伴有黄疸的新生儿中需警惕出现核黄疸的可能新生儿中需警惕出现核黄疸的可能常见阳性菌感染的抗菌药物选用哺乳期用药期间应暂停哺乳。MRSA在中国(CHINET)常见阳性菌感染的抗菌药物选用目前临床常用的抗阳性菌药物特性、适应证、不良反应及注意事项肺炎链球菌对大环内酯类耐药率明显高于文献报道万古（或去甲万古）霉素标本72%来源于血培养在肾功能损害者及接受血液透析患者中，给药剂量无需调整8%，其中

23、肠球菌属占24.药物:去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁肺炎链球菌对青霉素的耐药性及VRE则低于国外文献报道PISP:45/187(20.粒细胞缺乏症患者的革兰阳性菌感染近年来MRSA,VRE耐药性增加耐青霉素的肺炎链球菌分离率仍高实验室检查可发生肝功能异常、胆红素升高等。万古霉素耐药对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺高度敏感，磷霉素、氯霉素耐药率较低常见阳性菌感染的抗菌药物选用奎奴普丁奎奴普丁-达福普汀达福普汀o 奎奴普丁奎奴普丁-达福普汀为链阳性菌素类的主要品种达福普汀为链阳性菌素类的主要品种o 奎奴普丁奎奴普丁-达福普汀对甲氧西林敏感与甲氧西林耐药达福普汀对甲氧西林敏感与甲氧西林耐药的金葡菌、

24、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌属具有杀菌的金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌属具有杀菌作用，对棒状杆菌作用，对棒状杆菌JK JK 亦具有抗菌作用，对屎肠球菌亦具有抗菌作用，对屎肠球菌包括万古霉素耐药与多重耐药菌株具有抑菌包括万古霉素耐药与多重耐药菌株具有抑菌 作用。但本品对粪肠球菌无抗菌活性作用。但本品对粪肠球菌无抗菌活性o 耐万古霉素屎肠球菌感染耐万古霉素屎肠球菌感染 n 皮肤软组织感染皮肤软组织感染n 医院获得性肺炎医院获得性肺炎抗阳性菌药物的进展抗阳性菌药物的进展o 利奈唑胺（国内外均已上市）利奈唑胺（国内外均已上市）o 属恶唑烷酮类抗菌药，该药对属恶唑烷酮类抗菌药，该药对革兰阳性菌包括革兰

25、阳性菌包括耐耐甲氧西甲氧西林葡萄球菌林葡萄球菌、肺炎链球菌、肠球菌肺炎链球菌、肠球菌等具有良好抗菌活性等具有良好抗菌活性o 适应证适应证:万古霉素耐药的肠球菌感染、甲氧西林敏感或万古霉素耐药的肠球菌感染、甲氧西林敏感或耐药的金葡菌、肺炎链球菌引起的耐药的金葡菌、肺炎链球菌引起的CAP、HAP;皮肤皮肤软组织感染软组织感染o 利奈唑胺有口服及静脉制剂利奈唑胺有口服及静脉制剂,临床上可用作序贯治疗，临床上可用作序贯治疗，此也为该药治疗耐药阳性菌感染的独特优势此也为该药治疗耐药阳性菌感染的独特优势o 肾功能损害患者及肾功能损害患者及轻度及中度肝功能轻度及中度肝功能损害患者利奈唑胺损害患者利奈唑胺剂量

26、无需调整剂量无需调整o 有可逆性骨髓抑制报道，建议每周进行全血细胞计数检有可逆性骨髓抑制报道，建议每周进行全血细胞计数检查查替加环素替加环素o 替加环素属甘氨酰环素类替加环素属甘氨酰环素类o 该药对该药对革兰阳性菌包括革兰阳性菌包括耐耐甲氧西林葡萄甲氧西林葡萄球菌球菌、肺炎链球菌、肠球菌、脆弱拟杆菌肺炎链球菌、肠球菌、脆弱拟杆菌等具有良好等具有良好抗菌活性抗菌活性o 对多重耐药的不动杆菌有良好抗菌活性、对铜对多重耐药的不动杆菌有良好抗菌活性、对铜绿假单胞菌无活性绿假单胞菌无活性o 20052005年已获准上市，腹腔、复杂软组织感染、年已获准上市，腹腔、复杂软组织感染、已完成已完成CAPCAP、

27、HAPHAP期临床试验期临床试验o 不量反应主要为胃肠道反应不量反应主要为胃肠道反应头孢菌素类头孢菌素类o头孢比普头孢比普（ceftobiprole)ceftobiprole)n第一个对第一个对MRSAMRSA有效的头孢菌素有效的头孢菌素n对铜绿假单孢菌作用与头孢他啶、头孢吡肟对铜绿假单孢菌作用与头孢他啶、头孢吡肟相仿相仿n本品用于社区获得性肺炎及医院获得性肺炎、本品用于社区获得性肺炎及医院获得性肺炎、皮肤软组织感染获一定疗效皮肤软组织感染获一定疗效n不良反应主要为胃肠道反应及静脉炎不良反应主要为胃肠道反应及静脉炎o目前仍在目前仍在期临床试验中期临床试验中达托霉素达托霉素o 达托霉素属脂肽类抗

28、生素达托霉素属脂肽类抗生素o 对革兰阳性菌包括对革兰阳性菌包括MRSA及多重耐药菌均及多重耐药菌均有良好抗菌活性有良好抗菌活性o 由于其作用机制与其他类药物不同由于其作用机制与其他类药物不同,主要作主要作用于细胞细胞膜之间的电位用于细胞细胞膜之间的电位,故与其他类药故与其他类药物之间无交叉耐药性物之间无交叉耐药性o 2003年获年获FDA批准用于皮肤软组织感染批准用于皮肤软组织感染o 2007年批准用于血流感染及感染性心内膜年批准用于血流感染及感染性心内膜炎炎 常见阳性菌感染的抗菌药物选用常见阳性菌感染的抗菌药物选用耐药菌耐药菌 宜选药物宜选药物 可选药物可选药物 葡萄球菌属葡萄球菌属 MSS

29、A MSSA 苯唑西林，氯唑西林苯唑西林，氯唑西林 头孢唑啉，头孢克罗，头孢唑啉，头孢克罗，氨苄西林氨苄西林/舒巴坦，克林舒巴坦，克林霉素霉素 甲氧西林耐药甲氧西林耐药 万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）霉素霉素 替考拉宁、利奈唑胺、替考拉宁、利奈唑胺、SMZ/TMPSMZ/TMP、磷霉素、利福、磷霉素、利福平、夫西地酸（后四者平、夫西地酸（后四者用于联合治疗）用于联合治疗）万古霉素耐药万古霉素耐药 利奈唑胺利奈唑胺成人:PSSP红霉素耐药率约 52.特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、替考拉宁抗菌谱与万古霉素相仿对肠球菌属的作用与万古霉素相仿

30、或略优PISP:红霉素耐药率约 72.禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。5%，其它地区40-60%(中国感染与化疗杂志2008;8(1)粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。2007年批准用于血流感染及感染性心内膜炎对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺高度敏感，磷霉素、氯霉素耐药率较低未发现万古霉素耐药的金葡菌2006-2007年，3026株菌耐大环内酯的肺炎链球菌占24%，其中荷兰3.粒细胞缺乏症患者的革兰阳性菌感染MRSA对内酰胺类、氨基糖苷类、FQ和大环内酯类耐药率高常见革兰阳性球菌感染的抗菌药物选用标本72%来源于血培养耐万古霉素屎肠球菌感染适应证:主要适用于葡萄球菌属，包括甲氧

31、西林耐药株所致感染(需与万古霉素、替考拉宁联合应用)对磷霉素、利福平、SMZ/TMP有4573%敏感率偶见皮疹、白细胞减少、血小板减少。常见阳性菌感染的抗菌药物选用常见阳性菌感染的抗菌药物选用耐药菌耐药菌 宜选药物宜选药物 可选药物可选药物 肺炎链球菌肺炎链球菌青霉素敏感青霉素敏感 青霉素青霉素 氨苄西林，阿莫西林氨苄西林，阿莫西林 青霉素耐药青霉素耐药 头孢曲松，头孢噻头孢曲松，头孢噻肟、左氧氟沙星肟、左氧氟沙星 万古霉素，美罗培南万古霉素，美罗培南 青霉素高度耐药青霉素高度耐药(PRSP(PRSP MIC2.0 mg/L)MIC2.0 mg/L)万古（或去甲万古）霉万古（或去甲万古）霉素素

32、头孢曲松、头孢噻肟、左头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星氧氟沙星 耐青霉素、红霉素、耐青霉素、红霉素、四四 环素、氯霉素、环素、氯霉素、SMZ/TMP SMZ/TMP 万古（或去甲万古）霉万古（或去甲万古）霉素素利福平利福平 左氧氟沙星、莫西沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星加替沙星化脓性链球菌化脓性链球菌（A,B,C,G,FA,B,C,G,F组）组）青霉素青霉素(青霉素青霉素V)V)-内酰胺类，红霉素，内酰胺类，红霉素，阿奇霉素，克拉霉素阿奇霉素，克拉霉素常见阳性菌感染的抗菌药物选用常见阳性菌感染的抗菌药物选用耐药菌耐药菌 宜选药物宜选药物 可选药物可选药物 粪肠球菌粪肠球菌 青霉素或氨苄西林

33、青霉素或氨苄西林庆大霉素（心内膜炎庆大霉素（心内膜炎或脑膜炎）或脑膜炎）万古霉素万古霉素尿路感染（膀胱炎）用呋喃尿路感染（膀胱炎）用呋喃妥因妥因 青霉素青霉素G G及氨苄西及氨苄西林耐药林耐药（产（产内酰胺酶）内酰胺酶）万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）霉素霉素 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦、尿路感舒巴坦、尿路感染可用呋喃妥因或磷霉素染可用呋喃妥因或磷霉素 万古霉素及氨基糖万古霉素及氨基糖苷类耐药（不产苷类耐药（不产内内酰胺酶）酰胺酶）替考拉宁替考拉宁氨基糖苷氨基糖苷类类 常见阳性菌感染的抗菌药物选用常见阳性菌感染的抗菌药物选用病原菌病原菌 首选首选 可选可选 屎肠球菌屎肠球菌 氨苄西林庆大霉氨

34、苄西林庆大霉素或万古（去甲万素或万古（去甲万古）霉素古）霉素 尿路感染（膀胱炎）尿路感染（膀胱炎）用呋喃妥因，严重用呋喃妥因，严重感染用奎奴普汀感染用奎奴普汀/达福普丁，利奈唑达福普丁，利奈唑胺胺 万古霉素及氨基糖万古霉素及氨基糖苷类高度耐药苷类高度耐药 万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）霉素霉素氨基糖苷类氨基糖苷类 青霉素青霉素G G或氨苄西林或氨苄西林 青霉素类及万古霉青霉素类及万古霉素及氨基糖苷类高度素及氨基糖苷类高度耐药耐药 利奈唑胺利奈唑胺小结小结o 国外资料显示国外资料显示n 近年来近年来MRSA,VREMRSA,VRE耐药性增加耐药性增加n 耐青霉素的肺炎链球菌分离率仍高耐青霉

35、素的肺炎链球菌分离率仍高n 氟喹诺酮类对肺炎链球菌仍显示良好的抗菌活性、氟喹诺酮类对肺炎链球菌仍显示良好的抗菌活性、而而B B组溶血性链球菌对氟喹诺酮类的耐药性呈上升趋组溶血性链球菌对氟喹诺酮类的耐药性呈上升趋势势o 与国外资料相比与国外资料相比n 肺炎链球菌对大环内酯类耐药率明显高于文献报道肺炎链球菌对大环内酯类耐药率明显高于文献报道n 部分地区部分地区MRSAMRSA的分离率明显高于文献报道的分离率明显高于文献报道n 肺炎链球菌对青霉素的耐药性及肺炎链球菌对青霉素的耐药性及VREVRE则低于国外文献则低于国外文献报道报道n 未发现万古霉素耐药的金葡菌未发现万古霉素耐药的金葡菌 o 在我国肺

36、炎链球菌引起的社区获得性感染仍可选在我国肺炎链球菌引起的社区获得性感染仍可选用青霉素用青霉素,耐药者应用耐药者应用头孢曲松，头孢噻肟头孢曲松，头孢噻肟o 在我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高在我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高,需根需根据药敏选用据药敏选用,无效者需及时更换抗生素无效者需及时更换抗生素o 万古霉素、替考拉宁、夫西地酸、利奈唑胺对万古霉素、替考拉宁、夫西地酸、利奈唑胺对MRSAMRSA均显示良好抗菌活性，但夫西地酸需联合应均显示良好抗菌活性，但夫西地酸需联合应用用o 肾功能损害时万古霉素、替考拉宁需调整剂量，肾功能损害时万古霉素、替考拉宁需调整剂量，肝功能损害时夫西地酸应避免应用

37、肝功能损害时夫西地酸应避免应用谢谢!o 国内外国内外n 甲氧西林耐药的葡萄球菌甲氧西林耐药的葡萄球菌n 粪肠球菌粪肠球菌n 链球菌链球菌o 目前临床常用的抗目前临床常用的抗不良反应及注意事项不良反应及注意事项o 常见常见万古霉素万古霉素适应证适应证 o 万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的的严重感染：严重感染：n 特别是甲氧西林耐药金葡菌（特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSAMRSA）或甲氧西林）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNSMRCNS）、）、n 肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；肠球菌属及耐青霉

38、素肺炎链球菌所致感染；n 也可用于青霉素类过敏者的严重革兰阳性菌感染。也可用于青霉素类过敏者的严重革兰阳性菌感染。n 粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。o 去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗经甲硝唑治疗无效的无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。o 夫西地酸属抑菌剂，但在高浓度时具杀菌作用夫西地酸属抑菌剂，但在高浓度时具杀菌作用o 对革兰阳性菌如金葡菌、表葡菌有高度抗菌活对革兰阳性菌如金葡菌、表葡菌有高度抗菌活性，对甲氧西林耐药菌株亦具良好抗菌作用性，对甲氧西林耐药菌株亦具良

39、好抗菌作用o 腐生葡萄球菌及其他革兰阳性菌如链球菌属、腐生葡萄球菌及其他革兰阳性菌如链球菌属、肺炎链球菌、肠球菌属作用较弱肺炎链球菌、肠球菌属作用较弱o 在厌氧菌中，除梭菌属外多较敏感，革兰阳性在厌氧菌中，除梭菌属外多较敏感，革兰阳性杆菌如破伤风杆菌杆菌如破伤风杆菌不良反应不良反应o 口服夫西地酸较常见的不良反应（口服夫西地酸较常见的不良反应（1%1%）以胃肠道）以胃肠道反应为主，可有：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，发反应为主，可有：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，发生率随剂量增加而增加，此外可有头痛、头晕、皮生率随剂量增加而增加，此外可有头痛、头晕、皮疹等。疹等。o 静脉滴注时常见的不良反应为局部疼痛

40、、血栓性静静脉滴注时常见的不良反应为局部疼痛、血栓性静脉炎、静脉痉挛脉炎、静脉痉挛o 实验室检查可发生肝功能异常、胆红素升高等。偶实验室检查可发生肝功能异常、胆红素升高等。偶见皮疹、白细胞减少、血小板减少。无肾功能损害见皮疹、白细胞减少、血小板减少。无肾功能损害的报道。眼科局部用药，偶有轻至中度刺激症状的报道。眼科局部用药，偶有轻至中度刺激症状药物:去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁2003年获FDA批准用于皮肤软组织感染2005年已获准上市，腹腔、复杂软组织感染、已完成CAP、HAP期临床试验耐大环内酯的链球菌(在欧洲)肾毒性：早期产品多见，主要损害肾小管，引起少尿、血尿、氮质血症、少数患者间

41、质性肾炎5%标本72%来源于血培养链球菌属及肠球菌属引起的严重感染：用于青霉素过敏患者，肠球菌属或链球菌属严重感染的治疗2006年，欧洲6国监测资料显示:肺链对红霉素耐药率约 10-25%，其中意大利高于30%标本72%来源于血培养PISP:45/187(20.万古（或去甲万古）霉素左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星4%,PRSP:2.链阳性菌素类:喹奴普丁/达福普汀（Quinupristin/Dalfopristin）实验室检查可发生肝功能异常、胆红素升高等。与麻醉药合用时，可能引起血压下降。肾功能损害患者及轻度及中度肝功能损害患者利奈唑胺剂量无需调整粒细胞缺乏症患者的革兰阳性菌感染粒细胞缺乏症

42、患者的革兰阳性菌感染常见阳性菌感染的抗菌药物选用注意事项注意事项o 既往对夫西地酸过敏者禁用；既往对夫西地酸过敏者禁用；o 夫西地酸可透过胎盘进入胎儿体内，动物试夫西地酸可透过胎盘进入胎儿体内，动物试验未显示有致畸作用，孕妇患者慎用；验未显示有致畸作用，孕妇患者慎用；o 夫西地酸可分泌进入母乳，因此在乳妇中的夫西地酸可分泌进入母乳，因此在乳妇中的应用需权衡利弊，必须采用时应暂停授乳；应用需权衡利弊，必须采用时应暂停授乳；o 在在2 2 岁以上儿童中可应用本品，新生儿中使岁以上儿童中可应用本品，新生儿中使用缺乏足够临床资料，早产儿和伴有黄疸的用缺乏足够临床资料，早产儿和伴有黄疸的新生儿中需警惕出

43、现核黄疸的可能新生儿中需警惕出现核黄疸的可能头孢菌素类头孢菌素类o头孢比普头孢比普（ceftobiprole)ceftobiprole)n第一个对第一个对MRSAMRSA有效的头孢菌素有效的头孢菌素n对铜绿假单孢菌作用与头孢他啶、头孢吡肟对铜绿假单孢菌作用与头孢他啶、头孢吡肟相仿相仿n本品用于社区获得性肺炎及医院获得性肺炎、本品用于社区获得性肺炎及医院获得性肺炎、皮肤软组织感染获一定疗效皮肤软组织感染获一定疗效n不良反应主要为胃肠道反应及静脉炎不良反应主要为胃肠道反应及静脉炎o目前仍在目前仍在期临床试验中期临床试验中常见阳性菌感染的抗菌药物选用常见阳性菌感染的抗菌药物选用耐药菌耐药菌 宜选药物

44、宜选药物 可选药物可选药物 葡萄球菌属葡萄球菌属 MSSA MSSA 苯唑西林，氯唑西林苯唑西林，氯唑西林 头孢唑啉，头孢克罗，头孢唑啉，头孢克罗，氨苄西林氨苄西林/舒巴坦，克林舒巴坦，克林霉素霉素 甲氧西林耐药甲氧西林耐药 万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）霉素霉素 替考拉宁、利奈唑胺、替考拉宁、利奈唑胺、SMZ/TMPSMZ/TMP、磷霉素、利福、磷霉素、利福平、夫西地酸（后四者平、夫西地酸（后四者用于联合治疗）用于联合治疗）万古霉素耐药万古霉素耐药 利奈唑胺利奈唑胺氨苄西林/舒巴坦、尿路感染可用呋喃妥因或磷霉素2005年已获准上市，腹腔、复杂软组织感染、已完成CAP、HAP期临床试验标

45、本72%来源于血培养左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星也可用于青霉素类过敏者的严重革兰阳性菌感染。2006年CHINET:(中国感染与化疗杂志2008;8(1)中国感染与化疗杂志2007;7(4)头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星粒细胞缺乏症患者的革兰阳性菌感染612 岁，10ml，均为每日服用3 次2005年已获准上市，腹腔、复杂软组织感染、已完成CAP、HAP期临床试验万古（或去甲万古）霉素8%，其中肠球菌属占24.12株万古霉素耐药屎肠球菌（Van A型11株，Van B型1株）特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于

46、经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。粒细胞缺乏症患者的革兰阳性菌感染612 岁，10ml，均为每日服用3 次常见阳性菌感染的抗菌药物选用实验室检查可发生肝功能异常、胆红素升高等。消除半衰期长，可每天1次，静脉或肌注给药常见阳性菌感染的抗菌药物选用常见阳性菌感染的抗菌药物选用耐药菌耐药菌 宜选药物宜选药物 可选药物可选药物 肺炎链球菌肺炎链球菌青霉素敏感青霉素敏感 青霉素青霉素 氨苄西林，阿莫西林氨苄西林，阿莫西林 青霉素耐药青霉素耐药 头孢曲松，头孢噻头孢曲松，头孢噻肟、左氧氟沙星肟、左氧氟沙星 万古霉素，美罗培南万古霉素，美罗培南 青霉素高度耐药青霉素高度耐药(PRSP(PRSP MIC2.0 mg/L)MIC2.0 mg/L)万古（或去甲万古）霉万古（或去甲万古）霉素素头孢曲松、头孢噻肟、左头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星氧氟沙星 耐青霉素、红霉素、耐青霉素、红霉素、四四 环素、氯霉素、环素、氯霉素、SMZ/TMP SMZ/TMP 万古（或去甲万古）霉万古（或去甲万古）霉素素利福平利福平 左氧氟沙星、莫西沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星加替沙星化脓性链球菌化脓性链球菌（A,B,C,G,FA,B,C,G,F组）组）青霉素青霉素(青霉素青霉素V)V)-内酰胺类，红霉素，内酰胺类，红霉素，阿奇霉素，克拉霉素阿奇霉素，克拉霉素