昏迷病人的护理查房参考课件.ppt

1、 昏迷病人的护理查房 xx科：科：xxx 1 昏迷病人的护理查房 x x 科：x x x 概念 意识是大脑的功能，是人类反应客观显示的最高形式，他通过人的语言、躯体运动和行为表达出来。意识是机体对自身和周围环境的感知，是机体处于觉醒状态，并能正确认识自己和周围环境。意识障碍系指人们对自身环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。意识障碍在神经内、外科中是一个在诊治过程中需要动态监测的重要体征之一；意识障碍的程度是判断病情轻重和病情变化及评估预后的一个重要依据和指标。2 概念 意识是大脑的功能，是人类反应客观显示的最高形式，他 一、分类：1、清醒：顾名思义，正常。2、嗜

2、睡：是程度最浅的一种意识障碍，患者经常病理性倦睡，处于持续的、延长的睡眠状态，给与较轻微的刺激即可被唤醒，唤醒后能最简单对答和活动，无刺激时，迅即入睡。3 一、分类：1、清醒：顾名思义，正常。2、3、昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能做简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。4 3、昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，4、激无任何主动反应。随意活动消失，在强浅昏迷：意识不清晰，对外界刺 烈刺激下，如压迫眶上神经时可见痛苦表 情和肢体轻微的防御反应，除腹壁与提睾 反射

3、常消失外，其他各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在；有时会发出含混不清的、无目的的喊 叫。无任何思维内容，闭目像睡眠状。各 种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸 多无明显改变，可伴谵妄或躁动。5 4、激无任何主动反应。随意活动消失，在强浅昏迷：意识不清 5、昏迷：也称中度昏迷。即意识 活动丧失，是严重的意识障碍。对外 界各种刺激或自身内部的需要不能感 知，可有无意识的活动，任何刺激均 不能被唤醒。6 5、昏迷：也称中度昏迷。即意识 活动丧失，是严重的意识障 6、深昏迷：是最严重的意识障碍。随意活动完全消失，对各种刺激皆无反 应，各种生理反

4、射消失，可有呼吸不规 则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉 松弛（肌张力低下）、去大脑强直等。仅维持呼吸与循环等生命最基本的生理 功能。7 6、深昏迷：是最严重的意识障碍。随意活动完全消失，对意识意识 语言刺激语言刺激 痛刺激痛刺激反应反应 反应反应 生理反生理反应应 控制大控制大能否自理能否自理小便小便 配合调查配合调查 清醒清醒 嗜睡嗜睡 灵敏灵敏 迟钝迟钝 灵敏灵敏 正常正常 能能 能能 浅昏迷浅昏迷 无无 昏迷昏迷 无无 深昏迷深昏迷 无无 不灵敏不灵敏 正常正常 迟钝迟钝 正常正常 无防御无防御 减弱减弱 无无 有时不有时不尚能尚能 能能 不能不能 不能不能 不能不能 不能不能 8 意

5、识 语言刺激痛刺激反应 反应 生理反应 控制大能否自理小便运动运动 语言语言 睁眼睁眼 6-6-按吩咐动作按吩咐动作 5-5-对疼痛刺激定位反应对疼痛刺激定位反应 5-5-正常交谈正常交谈 4-4-对疼痛刺激屈曲反应对疼痛刺激屈曲反应 4-4-言语错乱言语错乱 4-4-自发睁眼自发睁眼 3-3-异常屈曲异常屈曲(去皮层状去皮层状3-3-只能说出只能说出(不适当不适当)单单3-3-语言吩咐睁眼语言吩咐睁眼 态）态）词词 2-2-异常伸展异常伸展(去脑状态去脑状态)2-2-只能发音只能发音 2-2-疼痛刺激睁眼疼痛刺激睁眼 1-1-无反应无反应 1-1-无发音无发音 1-1-无睁眼无睁眼 正常：正

6、常：1515分，轻度昏迷：分，轻度昏迷：13-1413-14分，中度昏迷：分，中度昏迷：9-129-12分，重度昏迷：分，重度昏迷：3-83-8分。分。9 运动 语言 睁眼 6 -按吩咐动作 5 -对疼痛?【病因】占位性病变、颅内感染颅脑损伤及癫痫。1、颅内病变：见于脑血管疾病、2、急性重症感染：如败血症、中毒 3性菌痢、肺炎、伤寒等。病、肺性脑病、尿毒症、糖尿病酮症、内分泌、代谢性疾病：如肝性脑酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、甲状腺 危象、低血糖等。10?【病因】占位性病变、颅内感染颅脑损伤及癫痫。1 4、心血管疾病：休克、阿-斯综合 症。5、中度：安眠药、酒精、有机磷、氢化物、一氧化碳、吗啡等中

7、度。6、水、电解质紊乱：稀释性低钠血症等。7、中暑、触电、高山病等。11 4、心血管疾病：休克、阿-斯综合 1、发热：重症感染、颅内感染。2、神经症状、体征：脑血管疾病。3、呼吸缓慢：见于吗啡、巴比妥 类、有机磷中毒。4、瞳孔散大：阿托品、酒精、氰 化物中毒、癫痫。12 1、发热：重症感染、颅内感染。2、神经症状、体征：脑血管 5、瞳孔缩小：见于吗啡、巴比妥类、有机磷中毒。6阻滞、吗啡中毒等。、心动过缓：颅内高压、房室传导 13 5、瞳孔缩小：见于吗啡、巴比妥类、有机磷中毒 患者患者xxxxxx，女，女，xxxx岁，因发现血糖升高岁，因发现血糖升高 1010余年，余年，头昏及双下肢乏力加重头昏

8、及双下肢乏力加重 3 3天入院。天入院。查体：查体：T T：36.536.5，P P：102102次次/分，分，R R：2020次次/分，分，BPBP：126/72mmHg126/72mmHg，神志清，精神差，慢性面容，神志清，精神差，慢性面容，剑突下轻微压痛，四肢张力及肌张力差，未引出剑突下轻微压痛，四肢张力及肌张力差，未引出病理反射。病理反射。辅助检查：辅助检查：CTCT示：动脉硬化性脑病，脑萎缩、示：动脉硬化性脑病，脑萎缩、腔隙性脑梗死。腔隙性脑梗死。入院诊断：入院诊断：2 2型糖尿病、型糖尿病、2 2型糖尿病视网膜病变、型糖尿病视网膜病变、动脉硬化性脑病、脑萎缩、腔隙性脑梗死、下肢动脉

9、硬化性脑病、脑萎缩、腔隙性脑梗死、下肢动脉栓塞、高血压病。动脉栓塞、高血压病。14 患者x x x，女，x x 岁，因发现血糖升高1 0 余年，头昏及于于0303月月2626日日00:3500:35分急查电解质示：血钾分急查电解质示：血钾2.38mmol/L2.38mmol/L，查体：，查体：T T：36.436.4，P P：7676次次/分，分，R R：1919次次/分，分，BPBP：140/80mmHg140/80mmHg，神志清，精神一般，神志清，精神一般，未引出病理反射。遵医嘱予静脉补钾及口服补钾。未引出病理反射。遵医嘱予静脉补钾及口服补钾。?于于0303月月2626号患者神志转浅昏迷

10、状态，刺激无反应，号患者神志转浅昏迷状态，刺激无反应，无恶心呕吐，大小便失禁，查体：无恶心呕吐，大小便失禁，查体：T T：36.536.5，P P：112112次次/分，分，R R：1919次次/分，分，BPBP：163/70mmHg163/70mmHg，神，神志不清，双侧瞳孔不等大不等圆，左侧眼疾，右志不清，双侧瞳孔不等大不等圆，左侧眼疾，右侧侧2.0mm2.0mm，对光反射迟钝，颈稍有抵抗，双下肢，对光反射迟钝，颈稍有抵抗，双下肢轻微水肿，巴宾斯基征及戈登征阳性。轻微水肿，巴宾斯基征及戈登征阳性。?15 于0 3 月2 6 日0 0:3 5 分急查电解质示：血钾2.3 8 mmo l?患者

11、病情一直处于不稳定状态，经医生评估不患者病情一直处于不稳定状态，经医生评估不可离开病房外出进行检查。患者昏迷原因待查。可离开病房外出进行检查。患者昏迷原因待查。?于于0404月月0606号病情稳定后，离开病房查号病情稳定后，离开病房查 MRIMRI及胸部及胸部CTCT示：脑出血、肺部感染。示：脑出血、肺部感染。?后转于后转于ICUICU继续治疗继续治疗 16?患者病情一直处于不稳定状态，经医生评估不可离开病房外出进行营养失调：患者处于昏迷状态，无法进食有关营养失调：患者处于昏迷状态，无法进食有关?护理措施：护理措施：遵医嘱给予胃肠外营养，保证机体需要量。遵医嘱给予胃肠外营养，保证机体需要量。准

12、确记录准确记录2424小时出入量小时出入量 评估水肿程度评估水肿程度 17 营养失调：患者处于昏迷状态，无法进食有关?护理措施：?体温过高：与肺部感染有关体温过高：与肺部感染有关 护理措施：护理措施：给予物理降温给予物理降温 密切观察患者体温变化密切观察患者体温变化 遵医嘱给予抗生素遵医嘱给予抗生素 18?体温过高：与肺部感染有关 护理措施：给予物理降温?排尿异常：与意识障碍有关排尿异常：与意识障碍有关 护理措施：护理措施：定期检查肾功电解质。定期检查肾功电解质。定时记录尿液的量及颜色，准确记录定时记录尿液的量及颜色，准确记录 2424小时出入小时出入水量。水量。遵医嘱给予导尿等相关措施。遵医

13、嘱给予导尿等相关措施。19?排尿异常：与意识障碍有关 护理措施：定期检查肾功电?躯体移动障碍：与意识障碍有关。躯体移动障碍：与意识障碍有关。护理措施：护理措施：评估病人躯体移动障碍的程度。评估病人躯体移动障碍的程度。在移动病人时保证病人安全。在移动病人时保证病人安全。预防不活动的并发症，如：保持肢体功能位。预防不活动的并发症，如：保持肢体功能位。帮助病人经常翻身，更换体位。严密观察患侧帮助病人经常翻身，更换体位。严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做好肢体按摩。适当肢体血运和受压情况，并做好肢体按摩。适当使用气圈、气垫等抗压力器材。使用气圈、气垫等抗压力器材。20?躯体移动障碍：与意识障碍有关。

14、护理措施：评估病?电解质紊乱：与长期纳差，发热出汗过多有关电解质紊乱：与长期纳差，发热出汗过多有关 护理措施：护理措施：定期化验肾功能定期化验肾功能+电解质，监测肌酐、血清钾、电解质，监测肌酐、血清钾、血清钙的变化。血清钙的变化。K+K+较低时，遵医嘱给予补钾。较低时，遵医嘱给予补钾。定时记录尿液的量及颜色，严格遵循见尿补钾。定时记录尿液的量及颜色，严格遵循见尿补钾。21?电解质紊乱：与长期纳差，发热出汗过多有关 护理措施：?有导管相关性感染的危险有导管相关性感染的危险 护理措施：护理措施：每天进行会阴护理，戴口罩、帽子，严格消毒会每天进行会阴护理，戴口罩、帽子，严格消毒会阴阴 严密观察导尿口

15、处有无红肿热痛的感染现象，观严密观察导尿口处有无红肿热痛的感染现象，观察尿液的颜色、性状、量察尿液的颜色、性状、量 若有导管堵塞时，进行抽吸，若无用立即拔出导若有导管堵塞时，进行抽吸，若无用立即拔出导尿管，重新插管，不可进行冲洗。尿管，重新插管，不可进行冲洗。22?有导管相关性感染的危险 护理措施：每天进行会阴护理，有应激性溃疡的危险：与机体应激反应有关。有应激性溃疡的危险：与机体应激反应有关。?护理措施：护理措施：密切观察患者生命体征的变化密切观察患者生命体征的变化 观察大便的颜色、性质、量观察大便的颜色、性质、量 遵医嘱使用药物遵医嘱使用药物 23 有应激性溃疡的危险：与机体应激反应有关。

16、?护理措施：?有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床生活无法自理有有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床生活无法自理有关关 护理措施：护理措施：严密观察双下肢水肿的范围、程度等。严密观察双下肢水肿的范围、程度等。严密监测电解质变化，保持水、电解质、酸碱平衡。严密监测电解质变化，保持水、电解质、酸碱平衡。遵医嘱强心、利尿等治疗。遵医嘱强心、利尿等治疗。定时检查身体各处受压部位（尤其是坐骨结节）的皮定时检查身体各处受压部位（尤其是坐骨结节）的皮肤是否红肿、疼痛，如有以上症状，立即用胶原蛋白材肤是否红肿、疼痛，如有以上症状，立即用胶原蛋白材料覆盖，臀部垫以软枕，防止继续受压。料覆盖，臀部垫以软枕，防止继续受压。建立压疮风险评估单，定期进行压疮风险评估，并采建立压疮风险评估单，定期进行压疮风险评估，并采取相关措施，预防压疮的发生。取相关措施，预防压疮的发生。24?有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床生活无法自理有关 护理 谢谢 谢谢 25 谢 谢 2 5