沈山梅甲状腺疾病和妊娠课件.ppt

1、沈山梅甲状腺疾病与妊娠沈山梅甲状腺疾病与妊娠近年来，妊娠与甲状腺疾病的话题讨论十分热近年来，妊娠与甲状腺疾病的话题讨论十分热烈，甲状腺疾病常常困扰着妊娠妇女，同样也烈，甲状腺疾病常常困扰着妊娠妇女，同样也十分困扰着多科医生。十分困扰着多科医生。在临床中，也经常出现许多不规范的诊治方案在临床中，也经常出现许多不规范的诊治方案.2020/11/322020/11/33一、一、妊娠期甲状腺相关指标正常值妊娠期甲状腺相关指标正常值二、二、临床甲状腺功能减退症临床甲状腺功能减退症三、三、亚临床甲状腺功能减退症亚临床甲状腺功能减退症四、四、单纯低甲状腺素血症单纯低甲状腺素血症五、五、甲状腺自身抗体阳性甲状

2、腺自身抗体阳性六、六、产后甲状腺炎产后甲状腺炎七、七、妊娠期甲状腺毒症妊娠期甲状腺毒症八、八、碘缺乏碘缺乏九、九、甲状腺结节和甲状腺癌甲状腺结节和甲状腺癌十、十、先天性甲状腺功能减退症先天性甲状腺功能减退症十一、妊娠期甲状腺疾病筛查十一、妊娠期甲状腺疾病筛查2020/11/34 进入进入2121世纪以来，妊娠与甲状腺疾病方面世纪以来，妊娠与甲状腺疾病方面的研究急剧增加，十余个大样本的临床试的研究急剧增加，十余个大样本的临床试 验陆续发表，内分泌学、围产医学、神经验陆续发表，内分泌学、围产医学、神经 学、儿科学、营养学、地方病学等多个学学、儿科学、营养学、地方病学等多个学 科参与了这个领域的研究

3、。科参与了这个领域的研究。2020/11/35妊娠期生理变化妊娠期生理变化1 1、甲状腺稍大：、甲状腺稍大：75%75%孕妇增加孕妇增加20%20%左右左右2 2、血液稀释：血容量、血液稀释：血容量，THTH和血清碘稀释和血清碘稀释3 3、“碘饥饿碘饥饿”肾血流量肾血流量，肾小球滤过功能，肾小球滤过功能，排碘，排碘 血清无机碘浓度血清无机碘浓度4 4、在在雌激素的刺激下，雌激素的刺激下，血清甲状腺素结合球蛋白血清甲状腺素结合球蛋白TBGTBG：结：结 合合THTH5 5、血清绒毛膜促性腺激素（、血清绒毛膜促性腺激素（hCGhCG）增加：）增加：hCGhCG因其因其 亚单亚单位位 与与TSHTS

4、H相似，具有刺激甲状腺作用。相似，具有刺激甲状腺作用。6 6、增、增多的甲状腺激素部分抑制多的甲状腺激素部分抑制TSHTSH分泌使血清分泌使血清TSHTSH水平降低水平降低 2020-3030.2020/11/36胎盘对甲状腺素有关物质的通透性胎盘对甲状腺素有关物质的通透性物质胎盘通透性碘和放射碘+TRHTRH+TSHTSH-T3T3-T4T4+PTUPTU、MTUMTU、MMTMMT+甲状腺自身抗体+2020/11/37什么是妊娠期特异的血清甲状腺什么是妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值？指标参考值？妊娠期参考值分为两类，一类是本医院或者地区妊娠期参考值分为两类，一类是本医院或者地区 建立的妊

5、娠期参考值另一类是指南推荐的参考建立的妊娠期参考值另一类是指南推荐的参考值值.20112011年年ATAATA指南首次提出妊娠三期特异的指南首次提出妊娠三期特异的TSHTSH参参 考值：考值：T1T1期期 0.1-2.5mlU/L0.1-2.5mlU/L；T2 T2期期 0.2-3.0mlU0.2-3.0mlUL L；T3T3期期 0.3-3.0mlU0.3-3.0mlUL.L.2020/11/382020/11/39 大约妊娠大约妊娠第第2020周周 ,胎儿甲状腺功能才能完全胎儿甲状腺功能才能完全建立建立 ,合成和分泌足量的甲状腺激素合成和分泌足量的甲状腺激素.在此之前在此之前 ,胎儿的甲状

6、腺激素主要来源于母胎儿的甲状腺激素主要来源于母体体 ,特别是在妊娠早期特别是在妊娠早期(12(12 周前周前)胎儿的甲状胎儿的甲状腺激素完全依赖母体提供。腺激素完全依赖母体提供。2020/11/3101.TSH妊娠期参考值上限，且FT410 mlU/L，无论有无FT4降低，都可以诊断为临床甲减。妊娠期临床甲减诊断标准妊娠期临床甲减诊断标准2020/11/311妊娠期临床甲减对胎儿发育有哪些危害？妊娠期临床甲减对胎儿发育有哪些危害？未经治疗临床甲减孕妇的胎儿死亡、流产、未经治疗临床甲减孕妇的胎儿死亡、流产、循环系统畸形、低体重儿和妊娠期高血压循环系统畸形、低体重儿和妊娠期高血压的发生率显著增加的

7、发生率显著增加.当妊娠期临床甲减接受有效治疗后，目前当妊娠期临床甲减接受有效治疗后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育。胎儿智力发育。2020/11/312 已经明确母体临床甲减与后代的神经精神已经明确母体临床甲减与后代的神经精神 发育障碍有关。甲状腺激素减少发育障碍有关。甲状腺激素减少 ,可造成胎可造成胎儿发育期大脑皮质中主管语言、儿发育期大脑皮质中主管语言、听觉和智听觉和智力的部分不能得到完全分化和发育。力的部分不能得到完全分化和发育。目前的研究提示妊娠期母体亚临床甲减或目前的研究提示妊娠期母体亚临床甲减或 孤立的低孤立的低 T4 T4

8、 血症的后代智力和运动能力可血症的后代智力和运动能力可能受到轻度的损害。能受到轻度的损害。2020/11/313妊娠期甲减的临床表现妊娠期甲减的临床表现 临床型甲减临床型甲减具有水肿、具有水肿、怕冷、怕冷、体重增加、体重增加、嗜睡、嗜睡、反应迟钝等临床表现反应迟钝等临床表现 ,实验室检查血实验室检查血清清 TSHTSH增高增高 ,FT4,FT4 和和 TT4 TT4 减低减低.亚临床甲减亚临床甲减没有明显的临床症状没有明显的临床症状 ,实验室检实验室检查查血清血清TSHTSH增高增高 ,FT4,FT4 和和TT4 TT4 正常正常 孤立的低孤立的低 T4 T4 血症血症是指妊娠期间是指妊娠期间

9、 TSHTSH正常正常 ,仅仅 TT4 TT4 或或 FT4 FT4 降低降低2020/11/314妊娠期甲减的治疗目标？妊娠期甲减的治疗目标？1.首选是首选是L-T4L-T42.左旋甲状腺素左旋甲状腺素(L-T4)(L-T4)治疗妊治疗妊娠期临床甲减时娠期临床甲减时TSH目标是：目标是：Tl期:0.12.5 mIU/L;T2期:0.23.0mIU/L;T3期 0.33.0 mIU/L.2020/11/315 不建议使用三碘甲状腺原氨酸不建议使用三碘甲状腺原氨酸(T3)(T3)和干甲状腺片治疗和干甲状腺片治疗.非妊娠临床甲减的完全替代剂量是非妊娠临床甲减的完全替代剂量是1.61.8ug/kg/

10、d.1.61.8ug/kg/d.妊娠临床甲减的完全替代剂量可以达到妊娠临床甲减的完全替代剂量可以达到2.0-2.4 ug/kg/d.2.0-2.4 ug/kg/d.L-T4L-T4的起始剂量的起始剂量5050一一100 ug/d.100 ug/d.根据患者的耐受程度增加剂量，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。尽快达标。合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍 替代剂量，使甲状腺外的替代剂量，使甲状腺外的T4T4池尽快恢复正常。池尽快恢复正常。一旦确诊妊娠，立刻开始治疗

11、甲减一旦确诊妊娠，立刻开始治疗甲减.治疗原则治疗原则2020/11/316 我是一个甲减患者，我能怀我是一个甲减患者，我能怀孕吗？我该何时怀孕？孕吗？我该何时怀孕？2020/11/317临床甲减妇女在什么情况下可以怀孕？临床甲减妇女在什么情况下可以怀孕？临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常。具体治疗的目标是：在怀孕前或在怀孕前或T1T1期期:血清TSH 0.12.5mIU/LTSH 0.12.5mIU/L;更理想的目标是达到Tl期:TSH0.11.5 TSH0.11.5 mIU/L;虽然这两个控制水平的妊娠结局没有差别，但是后者妊娠早期发生轻度甲减但是后者妊

12、娠早期发生轻度甲减的风险进一步降低。的风险进一步降低。2020/11/318妊娠期临床甲减的监测频度妊娠期临床甲减的监测频度 临床甲减孕妇妊娠前半期(120周）甲状腺功能的监测频度是每每4 4周一次。周一次。在理想范围内，之后，可以2-3个月监测.在妊娠26263232周应当检测一次血清甲状腺功能指标.2020/11/319亚临床甲减与妊娠亚临床甲减与妊娠2020/11/3201：妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期特异参考值的上限，血 清FT4在参考值范围之内.2.没有明显的临床甲减症状.亚临床甲减与妊娠亚临床甲减与妊娠2020/11/321 妊娠期妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局妊

13、娠期妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局 和后代神经智力发育损害的风险。推荐：和后代神经智力发育损害的风险。推荐：对对于于TPOAbTPOAb阳性阳性的亚临床甲减妊娠妇女推的亚临床甲减妊娠妇女推荐给予荐给予L-T4L-T4治疗治疗.对于对于TPOAbTPOAb阴性阴性的亚临床甲减妊娠妇女指的亚临床甲减妊娠妇女指南既不予反对，也不予推荐南既不予反对，也不予推荐LT4LT4治疗治疗.我们目前在临床的做法是：小剂量的补充治疗我们目前在临床的做法是：小剂量的补充治疗2020/11/322 怎么办？怎么办？2020/11/323如何诊断如何诊断 低甲状腺素血症低甲状腺素血症(hypothyroxinemia)

14、(hypothyroxinemia)是指孕妇血清是指孕妇血清TSHTSH水水 平正常而平正常而FT4FT4水平低于参考值范围的第水平低于参考值范围的第5 5或者第或者第1010个百分个百分 位点。位点。单纯性低甲状腺素血症单纯性低甲状腺素血症(isolated hypothyroidism)(isolated hypothyroidism)是指甲是指甲 状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症。状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症。目前为止，还没有单纯性低甲状腺素血症目前为止，还没有单纯性低甲状腺素血症RCTRCT的报告。的报告。所以对妊娠期单纯性低甲状腺素血症治疗尚缺乏循证医学所以对妊娠期单纯性低甲状腺

15、素血症治疗尚缺乏循证医学 的证据。的证据。单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发 育损害的证据不足。所以不常规推荐育损害的证据不足。所以不常规推荐L4L4治疗治疗.2020/11/3242020/11/325 研究证实：研究证实：抗体阳性患者在妊娠前抗体阳性患者在妊娠前3 3个月，个月，残留的甲状腺残留的甲状腺 功能仍然可以满足妊娠的需求，但是在功能仍然可以满足妊娠的需求，但是在妊娠晚期，妊娠晚期，病态的病态的 甲状腺因为失代偿可出现亚临床甲减或者临床甲减。甲状腺因为失代偿可出现亚临床甲减或者临床甲减。应每应每4646周检查一次

16、周检查一次.如果发现如果发现TSHTSH升高幅度超过了正常范升高幅度超过了正常范 围应该及时给予治疗。由于在妊娠期对甲状腺激素的需求围应该及时给予治疗。由于在妊娠期对甲状腺激素的需求 逐渐增高，所以在妊娠中期需要连续监测。在妊娠逐渐增高，所以在妊娠中期需要连续监测。在妊娠26263232 周应至少检测一次周应至少检测一次.2020/11/326甲状腺自身抗体阳性与流产之间有联系吗?2020/11/327 StagnaroGreen研究组首次指出了流产和甲状腺自身抗体之间的关系。甲状腺自身抗体阳性的患者流产风险增加1倍.(17对8.4).2020/11/328抗体与反复流产的关系？抗体与反复流产

17、的关系？Irivani研究组的病例对照研究发现RSA患者的甲状腺自身抗体阳性率显著增高(OR2.24.);Kutteh发现,与200名健康对照者比较，700名甲状腺自身抗体阳性妇女RSA的发生率增高(22.514.5%).但是Esplin研究组发现RSA妇女和健康对照者之问甲状腺自身抗体阳性率没有差别.2020/11/329L-T4L-T4干预甲状腺自身抗体有治疗效果吗干预甲状腺自身抗体有治疗效果吗?目前仅有一项来自目前仅有一项来自NegroNegro等的前瞻性干预试验，与等的前瞻性干预试验，与甲状腺功能正常甲状腺功能正常TPOAbTPOAb阴性妇女相比，甲状腺功能阴性妇女相比，甲状腺功能正常

18、正常TPOAbTPOAb阳性妇女早产风险增加阳性妇女早产风险增加.经经LT4LT4干预后，干预后，早产发生率明显低于非干预组早产发生率明显低于非干预组.指南推荐：甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产指南推荐：甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的RCTRCT研究甚研究甚少。不推荐也不反对给予干预治疗少。不推荐也不反对给予干预治疗.目前，我们临床还是根据目前，我们临床还是根据TSHTSH的水平决定的水平决定.2020/11/330妊娠期甲状腺毒症妊娠期甲状腺毒症2020/11/331妊娠甲亢综合征（妊娠甲亢综合征（SGHSGH）的诊断）的

19、诊断2020/11/332如何处理妊娠甲亢综合征？如何处理妊娠甲亢综合征？1，剧吐时纠正水电介质紊乱，剧吐时纠正水电介质紊乱2，一般不主张用抗甲亢的药，一般不主张用抗甲亢的药.3,当鉴别困难、症状十分严重时，可以少剂当鉴别困难、症状十分严重时，可以少剂 量地使用量地使用.少于少于2个月个月.4，绝对禁忌碘绝对禁忌碘131检查和治疗检查和治疗.2020/11/333GravesGraves病与妊娠病与妊娠2020/11/334GravesGraves患者想要怀孕怎么办？患者想要怀孕怎么办？2020/11/335控制妊娠期发生的甲亢药物的选择控制妊娠期发生的甲亢药物的选择 常用的常用的ATD有两种

20、：有两种：MMI（甲巯咪唑）和（甲巯咪唑）和PTH（丙赛优）（丙赛优）.MMI致胎儿发育畸形已有报道，主要致胎儿发育畸形已有报道，主要是皮肤发育不全和是皮肤发育不全和“甲巯眯唑相关的胚胎病甲巯眯唑相关的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形.在妊娠前和妊娠期间在妊娠前和妊娠期间(T1期），要停期），要停MMI更换更换PTU（丙噻优）（丙噻优）.PTH有肝损副作用，甚至是急性肝损有肝损副作用，甚至是急性肝损.所以，主张所以，主张在在T1期使用期使用PTH。2020/11/336 肾上腺素受体阻断剂，普萘洛尔2030 mgd，每68 h服用，对控制甲亢高代谢症状

21、有帮助.应用受体阻断剂长期治疗与宫内生长限制、胎儿心动过缓和新生儿低血糖症相关.避免使用.肾上腺素受体阻断剂可用于甲状腺切除术前准备。2020/11/337妊娠期甲亢的控制目标：妊娠期甲亢的控制目标：应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标。使用ATD者应该2-6周监测.孕妇血清用FT4FT4的值的值来判断甲亢的控制情况.要求其FT4接近或者轻度高于FT4参考值上限。目前主张维持治疗到妊娠 3236周,可避免甲亢复发2020/11/338妊娠期甲亢妊娠期甲亢ATD ATD 的使用的使用目标目标 妊娠期甲亢治疗的目标是,保证母体和胎儿健康。ATD剂量应当尽可能减小,指标是维持血清 FT 4 在正常

22、值的上1/3范围2020/11/339ATD对胎儿的影响 ATD 的胎盘通过率：PTU者脐带血和胎儿血清与母体血清药物浓度的比值在 0.270.35,而服用 MMI 者其比值为0.721.0,说明 PTU 的胎盘通过率低于 MMI,PTU通过胎盘的量是MMI的1/4。2020/11/340甲亢危象处理！甲亢危象处理！诱因：未用药控制（或控制不好）、手术、产后出血、感诱因：未用药控制（或控制不好）、手术、产后出血、感 染等多种因素染等多种因素 临床表现：高热（临床表现：高热（3939CC以上、大汗淋漓、心动过速以上、大汗淋漓、心动过速（140140次次/分以上），心律失常、神志恍惚、昏迷等分以上

23、），心律失常、神志恍惚、昏迷等.对症处理：对症处理：降低血循环中甲状腺素的浓度：降低血循环中甲状腺素的浓度：应用PTU一次口服量600-1200mg，以后每日维持量300-600mg，分三次口服 抑制甲状腺素释放：抑制甲状腺素释放：服PTU后1-2小时，再用复方碘溶液，每日30滴，一次5滴，q6h 降低周围组织对甲状腺素降低周围组织对甲状腺素-儿茶酚胺的反应：应用心得安儿茶酚胺的反应：应用心得安 激素、广谱抗生素应用等死亡率高激素、广谱抗生素应用等死亡率高.2020/11/341患病率在患病率在3-21不等）不等）2020/11/342处理原则处理原则1.已知妊娠是甲状腺结节进展的一个危险因素

24、，但已知妊娠是甲状腺结节进展的一个危险因素，但是没有证据表明是没有证据表明L-T4可以阻止甲状腺结节生长。可以阻止甲状腺结节生长。因此，在孕期不建议补充因此，在孕期不建议补充L-T4治疗甲状腺结。治疗甲状腺结。2.FNA证实结节良性但是生长迅速或超声显示可证实结节良性但是生长迅速或超声显示可疑恶性病变者可以考虑手术治疗。疑恶性病变者可以考虑手术治疗。3.在孕期结节生长不明显、结节病理为良性或不确在孕期结节生长不明显、结节病理为良性或不确定良恶性时并不需要手术治疗。定良恶性时并不需要手术治疗。4.在良性结节压迫气管或食管时，应考虑手术治在良性结节压迫气管或食管时，应考虑手术治疗。疗。2020/1

25、1/343妊娠期甲状腺癌妊娠期甲状腺癌2020/11/344妊娠期甲状腺癌妊娠期甲状腺癌处理原则处理原则 妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检查妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检查(FNA)(FNA)。FNAFNA诊断为可疑甲状腺恶性肿瘤，如果没有肿瘤迅速增长诊断为可疑甲状腺恶性肿瘤，如果没有肿瘤迅速增长或者淋巴结转移。不需要给予或者淋巴结转移。不需要给予L-T4L-T4治疗治疗.孕期甲状腺手术应在妊娠第孕期甲状腺手术应在妊娠第4646个月时实施，以降低母亲个月时实施，以降低母亲及胎儿并发症的发生。因为在妊娠期头及胎儿并发症的发生。因为在妊娠期头3 3个月手术麻醉影个月手术麻醉影响胎儿器官形成和引起自发

26、性流产；在妊娠期响胎儿器官形成和引起自发性流产；在妊娠期7979个月手个月手术易发生早产术易发生早产.2020/11/345已经手术的甲状腺癌患者孕期已经手术的甲状腺癌患者孕期TSHTSH的控制目标的控制目标?如何给予如何给予L-T4L-T4治疗治疗?根据指南，在甲状腺癌未能完全控制的患者中血清TSH应保持低于0.1mlU/L.在甲状腺癌已得到控制但仍有高风险的患者中,TSH水平应当抑制在0.1-0.5 mIU/L 在甲状腺癌已得到控制并属于低风险甲状 腺癌患者中，TSH应保持在正常低值范围(0.3-I.5mIU/L).2020/11/3462020/11/347新生儿新生儿CHCH的治疗的治

27、疗1,尽早用尽早用L-T4L-T4治疗治疗.2,L-T42,L-T4的起始剂量是的起始剂量是10-15ug/kg/d,10-15ug/kg/d,每日一次服完每日一次服完.3,L-T43,L-T4不要与其他食物混合服用，大豆蛋白、浓缩铁不要与其他食物混合服用，大豆蛋白、浓缩铁 剂和钙剂都会影响药物的吸收剂和钙剂都会影响药物的吸收.4,4,服药前最好空腹服药前最好空腹3030一一60 rain60 rain。5,5,首次治疗首次治疗2 24 4周后开始周后开始:6 6个月龄内婴儿：每个月龄内婴儿：每l l一一2 2个月复查一次个月复查一次 6 6个月一个月一3 3周龄儿童：每周龄儿童：每3-43-

28、4个月复查一次个月复查一次 3 3岁一生长发育停止：每岁一生长发育停止：每612612个月复查一次个月复查一次2020/11/3482020/11/349(1)(1)甲状腺疾病史和甲状腺疾病史和(或或)甲状腺手术史甲状腺手术史(或或)碘治疗史；碘治疗史；(2)(2)甲状腺疾病家族史；甲状腺疾病家族史；(3)(3)甲状腺肿；甲状腺肿；(4)(4)甲状腺自身抗体阳性的妇女；甲状腺自身抗体阳性的妇女；(5)(5)有甲减或甲减的症状或临床表现；有甲减或甲减的症状或临床表现；(6)l(6)l型糖尿病；型糖尿病；(7)(7)其他自身免疫病；其他自身免疫病；(8)(8)不孕妇女；不孕妇女；(9)(9)曾行头

29、颈部放射治疗；曾行头颈部放射治疗；(10)(10)肥胖症；肥胖症；(11)30(11)30岁以上妇女；岁以上妇女；(12)(12)服用胺碘酮治疗，最近碘造影剂暴露的妇女；服用胺碘酮治疗，最近碘造影剂暴露的妇女；(13)(13)有流产、早产史；有流产、早产史；(14)(14)居住在已知的中重度碘缺乏地区妇女居住在已知的中重度碘缺乏地区妇女2020/11/350 根据我国国情，指南支持国内有条件的医根据我国国情，指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。状腺疾病筛查。筛查指标选择血清筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb。筛查时

30、机选择在筛查时机选择在妊娠妊娠8周以前周以前。最好是在怀最好是在怀孕前筛查孕前筛查.2020/11/351小结小结 甲状腺疾病是妊娠妇女最常见的疾病之一甲状腺疾病是妊娠妇女最常见的疾病之一 妊娠期甲状腺疾病主要有妊娠甲亢、妊娠甲减等妊娠期甲状腺疾病主要有妊娠甲亢、妊娠甲减等.妊娠期甲状腺疾病显著增加产科并发症，减低后代智力发妊娠期甲状腺疾病显著增加产科并发症，减低后代智力发育水平育水平.积极治疗甲状腺疾病，可有效降低产科并发症，改善后代积极治疗甲状腺疾病，可有效降低产科并发症，改善后代智力发育智力发育.应对妊娠妇女和计划妊娠的妇女进行甲状腺疾病的筛查应对妊娠妇女和计划妊娠的妇女进行甲状腺疾病的筛查.2020/11/352谢谢您的聆听!2020/11/353