消化内科的病例分析病案分析病历分析培训课件.ppt

1、消化内科的病例分析病消化内科的病例分析病案分析病历分析案分析病历分析考核内容考核内容l总结患者病史特点（总结患者病史特点（20分）分）l给出临床诊断及其依据（给出临床诊断及其依据（25分分）l给出鉴别诊断及其依据（给出鉴别诊断及其依据（25分分）l需要做那些进一步检查（需要做那些进一步检查（15分）分）l给出治疗原则、措施及其依据（给出治疗原则、措施及其依据（15分）分）消化内科的病例分析病案分析病历分析2病史病史l一般情况：患者男性，务农，江西人，一般情况：患者男性，务农，江西人，l主诉：呕血伴解柏油样便主诉：呕血伴解柏油样便1天天l现病史：患者现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，天前无

2、明显诱因下出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量新鲜血块，量约少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便解柏油样糊状便1次，量约次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点消化内科的病例分析病案分析病历分析3病史病史l瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急诊，在急诊期间，患者又呕血诊，在急诊期间，患者又呕血2次，为鲜红色，次，为鲜红色，共约共约1000mL,伴有明显心慌口干，小便减少，伴有明

3、显心慌口干，小便减少，急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛克针减少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确克针减少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确诊断，急诊以诊断，急诊以“上消化道出血上消化道出血”收住入院。收住入院。l既往史：否认有既往类似疾病史，有既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝乙肝史史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。余年，未正规治疗，否认其它疾病史。消化内科的病例分析病案分析病历分析4专科体格检查专科体格检查l神志淡漠，精神差，神志淡漠，精神差，P125次次/分，分，BP83/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍

4、白，肝掌、蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹肝掌、蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，及，全腹未触及包块，Murphy(-)，肝肾区无叩，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次次/分。分。消化内科的病例分析病案分析病历分析6考核内容考核内容l总结患者病史特点（总结患者病史特点（20分）分）l给出临床诊断及其依据（给出临床诊断及其依据（20分）分）l给出鉴别诊断及其依据（给出

5、鉴别诊断及其依据（30分分）l需要做那些进一步检查（需要做那些进一步检查（15分）分）l给出治疗原则、措施及其依据（给出治疗原则、措施及其依据（15分）分）消化内科的病例分析病案分析病历分析7病史病史l有没有需要补充的病史？有没有需要补充的病史？如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认有毒物长期接触史，否认输血史。有毒物长期接触史，否认输血史。l还有其他要补充的？还有其他要补充的？如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近期有消瘦乏力等情况。期有消瘦乏力等情况。消化内科的病例分析病案分析病历分析8病史特点病史特点l患

6、者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾病史。病史。l因因“呕血伴解柏油样便呕血伴解柏油样便1天天”而入院。而入院。l查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。l辅助检查：暂缺。辅助检查：暂缺。消化内科的病例分析病案分析病历分析9关于诊断关于诊断l初步诊断：上消化道出血初步诊断：上消化道出血 失血性休克失血性休克l1.消化性溃疡？消化性溃疡？l2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食道胃底静脉曲张破裂出血？道胃底静脉曲张破裂出血？l3.胃癌？胃癌？l4.急性胃黏膜病变？急性胃黏膜

7、病变？消化内科的病例分析病案分析病历分析10鉴别诊断鉴别诊断l1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以鉴别。镜加以鉴别。l2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。l3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。镜进一步证实。消化内科的病例分析

8、病案分析病历分析11最有可能的诊断最有可能的诊断 乙肝后肝硬化（失代偿期）乙肝后肝硬化（失代偿期）门脉高压门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水腹水 失血性休克失血性休克消化内科的病例分析病案分析病历分析12补充辅助检查补充辅助检查l血常规：血常规：WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/Ll凝血常规：凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74l腹部腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液l肝功能：肝功能：ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L消化内科的病例分析病案分析病

9、历分析13进一步的辅助检查进一步的辅助检查l1.胃镜：急诊胃镜要求在出血胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成，小时内完成，可在内镜下给予治疗。可在内镜下给予治疗。l2.监测血常规及凝血指标的变化。监测血常规及凝血指标的变化。l3.必要时血氨检查。必要时血氨检查。l4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血四项。四项。消化内科的病例分析病案分析病历分析14治疗原则治疗原则l内科治疗：内科治疗：扩容、输血、抢救休克扩容、输血、抢救休克抑酸、护胃抑酸、护胃降低门脉压力降低门脉压力 生长抑素生长抑素 垂体后叶素垂体后叶素 血管加压素血管加压素止血、抗炎、支持对症

10、等治疗止血、抗炎、支持对症等治疗消化内科的病例分析病案分析病历分析15下一步治疗方法下一步治疗方法l三腔二囊管：三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静脉压迫胃底部黏膜下静脉,使血液使血液不流向破裂的食管静脉不流向破裂的食管静脉,而达到止血目的。压而达到止血目的。压迫迫12h 后口服后口服2030 mL 石蜡油石蜡油(豆油或香豆油或香油油),30min 后后,将食管囊将食管囊(自然自然)放气、松解牵引放气、松解牵引(胃囊不要放气胃囊不要放气)观察观察,定时抽吸胃管有无血液定时抽吸胃管有无血液,如有出血继续牵引如有出血继续牵引;观察观察24h 如无再出血如无再出血,口服口服2030 mL 石蜡油石蜡油30

11、min 后后,抽吸食管囊和胃抽吸食管囊和胃消化内科的病例分析病案分析病历分析16下一步治疗方法下一步治疗方法l内镜止血：内镜止血：有条件的医院有条件的医院,在纠正休克的同时在纠正休克的同时,内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后应尽早在出血后242448h48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢内进行。要有足够的术前准备和完善的抢救措施救措施,备好止血药物和器械备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜不可盲目进行内镜检查。如心率检查。如心率120120次次/min,/min,收缩压收

12、缩压90mmHg 90mmHg 或较或较基础收缩压降低程度大于基础收缩压降低程度大于30mmHg30mmHg、血红蛋白、血红蛋白50 50 g/Lg/L等等,应先迅速纠正循环衰竭应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至待血红蛋白上升至70g/L 70g/L 后再行检查。后再行检查。消化内科的病例分析病案分析病历分析17下一步治疗方法下一步治疗方法l手术治疗手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或：应用上述方法治疗仍大量出血或反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃-胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑作门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除。作门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除。消化内科的病例分析病案分析病历分析18病情汇报病情汇报l这位患者经过各位医生积极有效地治疗，康复这位患者经过各位医生积极有效地治疗，康复出院，谢谢。出院，谢谢。消化内科的病例分析病案分析病历分析19