内科学课件16-功能性胃肠病.ppt

1、功能性胃肠病(FGIDs)Functional Gastrointestinal DiseasesCase 1o女性，43岁，金融从业人员。o反复上腹部不适8个月。上腹部灼热感、餐前饥饿感，餐后早饱、饱胀、偶尔有恶心、干呕o其父已故（胃癌）o恐癌心里负担较重oGI检查：慢性胃炎o胃镜检查：慢性浅表萎缩性胃窦炎（轻度）o幽门螺杆菌阳性o 三联方案根除幽门螺杆菌后，症状稍减轻o 继以抗酸药促动力药 症状时有反复o 加用抗抑郁药（黛力新）10日症状消除o 现抗酸药（H2R）或促动力药按需服药，症状维持缓解。Case Pointso诊断？（消化性溃疡？胃癌？慢性胃炎？功能性消化功能性消化不良不良）o症

2、状产生机理？o治疗关键？o随访原则？Case 2o女性，35岁，仓库管理员o1年前旅游期间因饮食不当，出现恶心呕吐，发热腹泻，经治疗一周后症状消失，但其后反复出现脐周围绞痛不适，便后缓解。平时便秘和腹泻交替。有时服用抗生素可以短期内缓解症状。精神紧张、受冷后出现腹部不适，便意急，排便后缓解（以至于不敢逛街）o 胃镜检查：o 钡餐透视：o 钡灌肠：o 结肠镜o 抗生素短期有效，长期无效o 益生菌、消化酶、肠道动力调节剂（得殊特）治疗有效o 生活调节有效（保暖、饮食调整）Case Pointso 诊断：（IBD？感染性疾病？肿瘤？肠易激综肠易激综合症合症）o 治疗关键？（解痉？抗菌素？）o 随访原

3、则？Key pointso 症状来源的意向性（Case1：胃十二指肠；Case2：结肠）o 没有器质性疾病的证据（生化、及影像学检查）o 功能性胃肠病 （Functinal Gastrointesternal Diseases，FGIDs）主要内容o 功能性胃肠病的定义(definition)o 功能性胃肠病的分类(classification)（罗马）o 功能性消化不良(Functional Dyspepsia,FD)o 肠易激综合症(Irritable Bowel Syndrome,IBS)功能性胃肠病的定义o功能性胃肠病是指具有消化道症状（如腹胀、腹痛、腹泻及便秘等）,但缺乏器质性疾病(

4、如恶性肿瘤、消化性溃疡、肠炎等)或其他能够解释症状之证据的一组疾病。o在普通人群的发生率达到23.5%74%。o在消化内科门诊中,约42%61%。功能性胃肠病的分类 按罗马III标准共分为8大类，29个命名的疾病类型罗马产生过程o 全球18个国家，87位专家（中国：柯美云，胡品津）o 基于近5年有关功能性胃肠病研究新发现 （Evidence-based medicine）o 经过多次讨论的共识意见o 主席为：Drossmano 发表在Gastroenterology 2006;130:1377Gastroenterology International Journal1989199019941

5、999200020061st IBS criteria1992-19955 Rome I publications2003Rome FoundationGastroenterology Supplement+Rome III BookDegnon Assoc.1st FGID classificationRome I BookLittle BrownRome IIGut SupplementRome II BookDegnon Assoc.功能性胃肠病分为8大类o A.功能性食管疾病o B.功能性胃、十二指肠疾病功能性胃、十二指肠疾病o C.功能性肠道疾病功能性肠道疾病o D.功能性腹痛综合征

6、o E.功能性胆囊及奥狄扩约肌疾病o F.功能性肛门直肠疾病o G.新生儿及幼儿功能性疾病o H.儿童及青少年功能性疾病A.功能性食管疾病o A1.功能性烧心o A2.预计为食管源性功能性胸痛o A3.功能性吞咽困难o A4.咽球感B.功能性胃、十二指肠疾病o B1.功能性消化不良功能性消化不良n B1a.餐后不适综合征n B1b.上腹痛综合征o B2.嗳气综合征n B2a.吞气症n B2b.非特异性过度嗳气o B3.恶心和呕吐疾病n B3a.慢性不明原因恶心n B3b.功能性烧心n B3c.周期性呕吐综合征C.功能性肠道疾病o C1.肠易激综合征肠易激综合征o C2.功能性胀气o C3.功能

7、性便秘o C4.功能性腹泻o C5.非特异性功能性肠病D.功能性腹痛综合征E.功能性胆囊及奥狄括约肌疾病o E1.功能性胆囊疾病o E2.功能性胆道壶腹括约肌疾病o E3.功能性胰腺壶腹括约肌疾病（Oddi sphincter）F.功能性肛门直肠疾病o F1.功能性大便失禁o F2.功能性肛门直肠疼痛n F2a.慢性肛门痛o F2a1.提肛综合征o F2a2.非特异性肛门直肠痛n F2b.痉挛性肛门痛o F3.功能性排便综合征n 排便协同困难n 排便推进力不足G.新生儿及幼儿功能性疾病o G1.新生儿反流o G2.新生儿反刍综合征o G3.周期性呕吐综合征o G4.新生儿急腹痛o G5.功能性

8、腹泻o G6.新生儿大便疼痛o G7.功能性便秘H.儿童及青少年功能性疾病o H1.呕吐及吞气征nH1a.青少年反刍综合征nH1b.周期性呕吐综合征nH1c.吞气症o H2.腹痛相关的功能性胃肠病nH2a.功能性消化不良nH2b.肠易激综合征nH2c.腹型偏头痛nH2d.儿童功能性腹痛o H2d1.儿童功能性腹痛综合征o H3.便秘及大便失禁nH3a.功能性便秘nH3b.非渚留性大便失禁功能性消化不良（functional dyspesia,FD）是指具有上腹痛，上腹胀，早饱，嗳气，食欲不振，恶习，呕吐等不适症状，确信来源于胃和十二指肠，但是经检查能够排除可以解释症状之器质疾病的一组临床综合征

9、。症状常持续或反复发作，病程在六月中累计发作超过十二周。功能性消化不良o 起源于胃十二指肠部位的症状o 无器质性、系统性及代谢性疾病可以解释o FD is defined as the presence of symptoms thought to originate in the gastroduodenal region,in the absence of any organic,systemic,or metabolic disease that is likely to explain the symptomsFD的罗马诊断标准在过去的至少在过去的至少6个月中至少累计个月中至少累计3个

10、月具有：个月具有：o 下列至少下列至少1项项n 餐后饱胀不适（餐后饱胀不适（epigastric distension）n 早饱（早饱（Early satisfied）n 上腹痛（上腹痛（epigastric Pain）n 上腹烧灼感（上腹烧灼感（epigastric Burn）o 同时无器质性原因可解释（包括内镜检查）同时无器质性原因可解释（包括内镜检查）Tack J,et al.Gastroenterology 2006;130:1466-79FD餐后不适综合征(PDS)o 正常饮食下出现餐后饱胀不适o 由于早饱而不能进常规量饮食o 患者可具备：n 上腹胀气或餐后恶心或大量嗳气n 上腹疼痛

11、综合征每周发作数次Tack J,et al.Gastroenterology 2006;130:1466-79FD上腹痛综合征(EPS)o 同时具备：n 每周至少1次中度上腹痛或烧灼感n 疼痛间歇发作n 不向胸部或腹部其他部位放射n 排气或排便后不能缓解n 不符合胆囊及奥狄扩约肌功能障碍标准o 患者可具备：n 疼痛为烧灼样，但不是胸骨后n 疼痛可在餐后诱发或减轻，但空腹时亦可发生n 可同时具备餐后不适综合征Tack J,et al.Gastroenterology 2006;130:1466-79Functional Dyspepsia(B1a)Rome IIIPostprandial Dis

12、tress Syndrome(B1a)EpigastricPainSyndrome(B1b)EPSPDSFDDyspepsia Usually Polysymptomatic99%2;80%5;50岁,且出现首发症状 有上消化道肿瘤家族史 体重下降 消化道出血或缺铁性贫血 进行性吞咽困难 吞咽痛 持续性呕吐 触诊到腹部包块或淋巴结 黄疸早期内镜检查的利和弊o 早期内镜检查:特异性诊断,可以减轻患者的焦虑,o 几乎没有证据表明,早期内镜检查可以明显改善患者预后,o 与检测和治疗策略相比,早期内镜检查可增加医疗费用 内镜检查的Cost-effective问题诊治诊治FD时应考虑的主要病因时应考虑的

13、主要病因o 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染o 胃酸和胃蛋白酶的作用胃酸和胃蛋白酶的作用o 动力障碍（包括十二指肠胃反流）动力障碍（包括十二指肠胃反流）o 内脏高敏感状态（包括其诱因：内脏高敏感状态（包括其诱因：如：精神因素）如：精神因素）o 药物药物o 饮食饮食o 其他其他o。幽门螺杆菌在胃黏膜的定植：幽门螺杆菌在胃黏膜的定植：胃癌胃癌HpHp阳阳性性慢性胃炎慢性胃炎十二指十二指肠溃疡肠溃疡胃溃疡胃溃疡淋巴瘤淋巴瘤总体人群总体人群oHp人群感染率人群感染率50-70;oDU感染率感染率90；oGU感染率感染率80；oHp阳性者阳性者15-20患消化性溃疡；患消化性溃疡；o多数胃癌与多数胃癌与Hp

14、感染感染有关；有关；o极大多数极大多数MALT与与Hp感染有关。感染有关。幽门螺杆菌感染结局：幽门螺杆菌感染结局：1、适应症适应症 Hp阳性的下列疾病阳性的下列疾病 必须必须 支持支持 不明确不明确消化性溃疡消化性溃疡*早期胃癌术后早期胃癌术后 胃胃MALT淋巴瘤淋巴瘤 明显异常的慢性胃炎明显异常的慢性胃炎#计划使用计划使用NSAIDs 部分功能性消化不良（部分功能性消化不良（FD）GERD 胃癌家族史胃癌家族史 个人强烈要求治疗者个人强烈要求治疗者 小儿小儿HP感染感染 胃肠道外疾病胃肠道外疾病 PU（GU或或DU）：无论活动或陈旧，无论有无并发症。）：无论活动或陈旧，无论有无并发症。#明显

15、异常：指合并糜烂，中明显异常：指合并糜烂，中-重度萎缩，中重度萎缩，中-重度肠化生，中重度肠化生，中-重度不典型增生。重度不典型增生。幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗根除幽门螺杆菌对根除幽门螺杆菌对FD症状的治疗作用症状的治疗作用（系统性综述资料）（系统性综述资料）o 包括17项系统性研究o 总共3,566例患者被纳入研究o 安慰剂治疗反应为31o 幽门螺杆菌根除治疗的反应率为38相对危险度降低10所需治疗例数根除幽门螺杆菌的疗效：东方根除幽门螺杆菌的疗效：东方vs.西方西方Additional data from Jin X et al.Helicobacter 2007;12:541-

16、6幽门螺杆菌根除治疗方案的最新进展经典方案：o三联12周 PPIs+两种敏感抗生素 （一线）o四联12周 PPIs+两种敏感抗生素+铋剂 （原来推荐为二线，现在倾向于一线）改良方案：o序贯方案：含阿莫西林方案（5天）+更换1种抗生素的三联（5天）o改良序贯或改良的四联（二线、个别病例）：PPIs+三种抗生素（1周）o不含抗生素的抑菌方案：粘膜保护剂、维生素、微量元素等根除率在90或以上才是临床可以接受的根除方案两个关键因素：1.pH水平2.抗生素的敏感程度抗生素的敏感程度有地区差异，相对敏感度：阿莫西林，庆大霉素，四环素，利福平，呋喃唑酮，克拉霉素，甲硝唑胃胃酸酸和和胃胃蛋蛋白白酶酶十十二二指

17、指肠肠胃胃反反流流o 胆汁（肠化、小凹胆汁（肠化、小凹上皮增生）上皮增生）o 消化酶（肠消化酶、消化酶（肠消化酶、胰消化酶）胰消化酶）胃胃排排空空障障碍碍十二指肠胃反流十二指肠胃反流其他：o 药物（肾上腺皮质激素、药物（肾上腺皮质激素、NSAIDs）o 饮食（高脂、刺激性、饮食（高脂、刺激性、烈酒、咖啡、浓茶烈酒、咖啡、浓茶)o 其他（应激、牙病其他（应激、牙病）。治疗酸相关病因治疗酸相关病因壁细胞：壁细胞：泌酸功能泌酸功能3 3个入口个入口1 1个出口个出口抑酸药物抑酸药物o PPI(奥美拉唑、兰索拉佐、雷贝拉唑、潘索拉唑、达克普隆、唉索美拉唑)o H2RI（法莫替丁、雷尼替丁)o 中和药抗

18、酸药的应用策略抗酸药的应用策略Step downPPIH2RI小剂量PPIH2RI或小剂量PPI按需治疗抗胆汁药抗胆汁药o 硫糖铝o 铝碳酸镁o 消胆安o 熊去氧胆酸黏膜保护药黏膜保护药o 硫糖铝o 铋剂o 中成药o 前列腺素E相关促动力药促动力药o 胃复安胃复安o 吗丁啉吗丁啉o 西沙比利西沙比利o 莫沙比利莫沙比利o 替加色罗替加色罗o 依托比利依托比利精神调节药精神调节药o 黛力新o 赛乐特o 百忧解o 改善睡眠药行为和认知治疗o 饮食结构o OTC药物o 对病程的认识o 对癌前病变的认识PPI治疗FD的疗效：东方vs.西方促动力药与促动力药与FD的系统性综述资料的系统性综述资料o 包括

19、22项系统性研究o 总共6,906例患者被纳入研究o 安慰剂治疗反应为31o 促动力药的反应率为促动力药的反应率为42（根除（根除Hp：38；PPI：34）所需治疗例数促动力药治疗促动力药治疗FD的疗效：东方的疗效：东方vs.西方西方Additional data from Hiyama T et al.J Gastro Hepatol 2007;22:304-10o 强调胃癌风险意识；o 引导对症状病理生理学环节的思考；o 推动FD药物治疗的规范化；o 考虑HP感染因素o 考虑和处理内脏高敏感相关的因素（如心理因素等）被确定有效的被确定有效的FD治疗药物或措施治疗药物或措施oPPIs，H2R

20、-io根除幽门螺杆菌o促动力药o抗焦虑和抑郁药o抗酸药铋剂、硫糖铝等粘膜保护剂FD疗效研究的安慰剂对照疗效研究的安慰剂对照RCTs总结总结肠易激综合征定义o一种功能性肠病o与腹痛或不适相关的排便紊乱o粪便性状或排便习惯的改变IBS的罗马诊断标准病程至少6个月，近3个月满足诊断标准o 反复发作的腹痛或不适，近3月内至少每月有3天出现症状，合并有以下两个或更多的表现：n 排便后症状改善n 发作时伴排便频率改变n 发作时伴有大便性状（外观）改变不适指不舒服的感觉而非疼痛科研及临床试验时每周至少有2天出现疼痛或不适方能入选IBSIBS罗马罗马诊断标准诊断标准o 排便频率异常 a 每周3次排便或 b 每

21、天 3次排便o 粪便性状异常 c 块状便/硬便或 d 松散便/稀水便 e 排便费力 f 排便急迫感、排便不尽感、排黏液支持症状Subclassifying IBS Why bother?oImportant for choosing therapies which alter bowel habitoSubtypes likely to have different pathophysiologynTransitnStool consistencynRectal sensitivity?Defining Stool ConsistencyBristol Stool Form ScaleHard

22、 NormalLoose0255075100%Hard or lumpy stools0255075100%Loose or watery stoolsIBS-UIBS-CIBS-MIBS-DRome III Subtypes of IBSIBS罗马罗马分型分型硬或块状便：Bristol分级12级；糊状或水样便：Bristol分级67级Alternating IBSo Patients who change subtype over periods of weeks and months.Why Stool Consistency as Main Determinant of Subtype?

23、o Correlates best with colonic transit.Colonic Transit&Stool FormODonnell et al Br Med J 1990;300:439-40 Colonic transittime(hours)Bristol stool form score123456780400Why Stool Consistency as Main Determinant of Subtype?oCorrelates best with colonic transitoCorrelates best with what patients and com

24、munity samples think of as“diarrhoea”Principle determinant of incontinenceOther features occur in IBS with both loose&hard stoolsStool frequency 3/dayUrgency,Sense of incomplete evacuationProposed New Subtyping Based on Stool Consistency Aloneo IBS with constipation-IBS-Co IBS with diarrhoea -IBS-Do

25、 IBS mixed type -IBS-Mo(IBS unsubtyped -IBS-U)IBS-mixed:patients with both hard&loose stools over periods of hours or days功能性胃肠病的病理生理机制功能性胃肠病的病理生理机制o 遗传易患体质o 早年家庭环境o 社会心理因素o 胃肠动力异常o 内脏高敏感性o 肠道炎症o 肠道菌群变化o 脑肠轴相互作用功能性胃肠病处理原则o 建立良好的医患关系o 积极寻找诱发因素o 根据主要症状及其严重程度分级治疗 （间断治疗和按需治疗的建议）轻症患者oEducationn 分析症状产生原因o

26、Reassurancen 解除患者顾虑oDiet and medicationn 寻找诱发症状的饮食或药物中等症状患者o 监测症状变化o 根据主要症状以及对发病机制环节的理解选择药物治疗o 心理治疗重症患者o 医生治疗策略n 根据主要临床发现选择诊治方法n 建立符合实际的治疗目标n 给患者提供治疗建议供患者选择n 从治疗疾病过渡为调整慢性疾病状态o 抗抑郁治疗o 疼痛专科治疗RomeIII in Chinao 罗马III标准是根据西方社会和种族循证医学证据制订的，中国人群FGIDs的适用性有待进一步观察研究；o 学习罗马III标准，重点是体会症状为主要诊治目标的思路，以及学术研究和交流层面的思

27、考。www.RomeCriteria.orgGastroenterology 2006;130:1377慢性胃炎与功能性消化不良的关系及治疗目标慢性胃炎需要针对胃粘膜状态处置功能性消化不良 有恶化风险的不稳定修复陈胜良 中华消化杂志 2013 33（7）433-436胃排空效率改变的下游改变小肠-胆道-肝脏功能紊乱的机制：1）胆汁酸和消化酶排放紊乱，食物与消化酶混合比例紊乱；2）肠腔内部理化环境改变；3）肠粘膜慢性炎症（免疫炎症，微生物过度生长）；4）慢性粘膜炎症对胃肠运动和内脏痛反应调控的影响；5）肝脏代谢功能影响（损伤，间接胆红素等）小肠-胆道-肝脏功能紊乱的临床表现：餐后胀、痛；小肠粘膜炎症；胆汁反流；肠系膜淋巴结肿大；间接胆红素升高；肝酶升高。谢谢！