心血管常见疾病及治疗药物-课件.pptx

1、心血管常见疾病及治疗药物心血管疾病n6565岁人口达岁人口达1.191.19亿人亿人，占总人口，占总人口8.87%8.87%中国心血管病危险因素流行趋势呈明显上升态势明显上升态势，导致了心血管病的发病人数持续增加。今后10年心血管病患病人数仍将快速增长。据2014年统计年报，全国有心血管病患者2.9亿，其中高血压患者2.7亿，卒中患者1300万，冠心病1100万，心力衰竭患者450万，肺原性心脏病患者500万，风湿性心脏病患者250万，先天性心脏病患者200万。每5个成人中有1名患心血管病。2022-10-16心血管疾病死亡情况2016年中国心血管病报告 2015年农村、城市的心血管病死亡率分

2、别为298.42/10万和264.840/10万（图1）；心血管病占居民疾病死亡构成在农村为45.01%，在城市为42.61%，居各种疾病之首，高于肿瘤及其他疾病（图2、3）。每5例死亡者中就有2例死于心血管病。图1 19902015年中国城乡居民心血管病死亡率变化图2 2015年中国农村和城市居民主要疾病死因构成比（%）5心血管病事件链心血管病事件链冠脉血栓形成冠脉血栓形成猝死猝死心力衰竭心力衰竭死亡死亡神经内分泌活化神经内分泌活化心肌缺血心肌缺血冠状动脉病变冠状动脉病变粥样硬化粥样硬化左心室肥厚左心室肥厚危险因子危险因子高血压，高血脂，高血压，高血脂，糖尿病，吸烟糖尿病，吸烟Dzau V

3、et al.Am Heart J.1991;121:1244.心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常心肌丧失心肌丧失心室心室 重构重构心室扩大心室扩大心血管疾病心血管疾病第一第一节节 高高 血血 压压第三节第三节 心力衰竭心力衰竭第二节第二节 冠冠 心心 病病 第四节第四节 心律失常心律失常 1.血压血压 是指血管内的血液对血管壁的是指血管内的血液对血管壁的侧压力侧压力，即血液作用于单位血，即血液作用于单位血管壁上的压力管壁上的压力。-影响血压的因素：影响血压的因素：血压血压=心输出量心输出量(cardiac output，CO)x 总外周阻力总外周阻力(total peripheral resis

4、tance，TPR)心输出量心输出量：心率、心肌收缩力、回心血量等；心率、心肌收缩力、回心血量等；外周阻力：外周阻力：血管的长度、血管半径以及血液的粘滞度等。血管的长度、血管半径以及血液的粘滞度等。-神经（压力反射）神经（压力反射）-体液体液(RAAS)调节系统维持血压的稳定。调节系统维持血压的稳定。压力感受性反射压力感受性反射感受器感受器收缩压(SBP)：当人的心脏收缩时，动脉内的压力上升，心脏收缩的中期，动脉内压力最高，此时血液对血管内壁的压力称为收缩压，亦称高压。成人正常的收缩压 140mmHg（21.3kPa）。舒张压(DBP)：当人的心脏舒张时，动脉血管弹性回缩时，产生的压力称为舒张

5、压，又叫低压。心脏舒张时，主动脉压下降，在心舒末期动脉血压处于最低值称为舒张压。成人正常的舒张压为90mmHg(12kpa)。脉压差(DP)：指收缩压与舒张压之间的差值，医学上又叫脉搏压，正常值约为40mmHg毫米汞柱。平均动脉压(MAP)：一个心动周期中动脉血压的平均值称为平均动脉压。正常成年人平均动脉压正常值为70105mmHg。计算公式如下：平均动脉压=(收缩压+2舒张压)/3 平均动脉压=舒张压+1/3脉压差。2022-10-162022-10-16指安静状态下动脉血压持续高于正常范围，指安静状态下动脉血压持续高于正常范围，在未服用降压药的情况下：在未服用降压药的情况下：收缩压收缩压1

6、8.7kPa(140mmHg)和（或）和（或）舒张压舒张压12.0kPa(90mmHg)。-发病率发病率:高达高达1520,我国可我国可能能有有2.8亿亿人患高血压。人患高血压。高血压危害（高血压危害（silent killer）高血压患者常见头昏、头痛、失眠高血压患者常见头昏、头痛、失眠等症状，持续的高血压可导致等症状，持续的高血压可导致小动脉硬化小动脉硬化及及心、脑、肾、视网膜心、脑、肾、视网膜并发症。并发症。抗高血压药主要用于抗高血压药主要用于原发性高血压原发性高血压的治疗和防止并发症（脑卒中、心肌梗死、的治疗和防止并发症（脑卒中、心肌梗死、CHFCHF、肾功能衰竭等）的发生。、肾功能衰

7、竭等）的发生。因高血压引起的死亡是癌症的因高血压引起的死亡是癌症的4 4倍。倍。原发性高血压（高血压病），约占90%，原因未明继发性高血压，约占10%，如肾A狭窄、肾炎、嗜铬细胞瘤、药物等。2022-10-16 急进型（恶性高血压）根据病情缓急 缓进型 急进型，血压急剧升高，临床症状严重，可危及生命，临床较少见。缓进型，根据血压水平和是否有心、脑、肾并发 症及程度，分为轻、中、重度（1，2，3级）。2022-10-16中国高血压防治指南（国家卫生部中国高血压防治指南（国家卫生部，2010）高血压的分类与诊断标准高血压的分类与诊断标准 中国高血压的流行特点中国高血压的流行特点 存在存在“三高三高

8、”、“三低三低”、“三个误区三个误区”患病率患病率高高，致残率，致残率高高，死亡率，死亡率高高 知晓率知晓率低低，治疗率，治疗率低低，控制率，控制率低低 不不愿服药，愿服药，不不难受不服药，难受不服药，不不按医嘱服按医嘱服药药中国高血压防治指南 2005 年修订版 知晓率 服药率 控制率 26.6%12.1%2.8%73.4%61.9%44.9%中国高血压的流行特点中国高血压的流行特点高血压危象高血压危象 全身细小动脉暂时性剧烈痉挛，导致血压急剧升高(200120mmHg以上)，出现剧烈头晕、头痛、心悸等症状，称为“高血压危象”，应迅速采取降压措施。高血压脑病高血压脑病 脑血管发生严重、持久的

9、痉挛，使脑循环发生急剧障碍，引起脑水肿和颅内压增高，出现剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷等症状，称为高血压脑病，应迅速抢救。高血压脑病 心肌肥厚心肌肥厚原发性高血压的发病机制原发性高血压的发病机制 机制未明。涉及多种因素包括神经机制紊乱（神经源学说）、外周自身调节机制减弱、激素或局部活性物质异常以及电解质失衡等。血管紧张素基血管紧张素基因缺陷因缺陷原发性高血压的发病机制原发性高血压的发病机制强调综合治疗强调综合治疗!药物治疗药物治疗(降压药为主降压药为主，终身治疗终身治疗)非药物治疗非药物治疗(改良患者生活方式改良患者生活方式，控制危险因素）控制危险因素）高血压非药物疗法内容和目标高血压非药物疗法内

10、容和目标内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤左右规律运动每周35次中量运动控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女 90%）；）；T1/2 35-50h，qd可持续降压可持续降压24h维拉帕米、地尔硫卓、尼群地平、尼索地平维拉帕米、地尔硫卓、尼群地平、尼索地平氢氯噻嗪氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide特点：特点：作用较弱，平均降压10%多数病人在用药后23周内见效 可用于各型高血压（基础降压药）轻症单用，中、重症合用 能使老年高血压口患者并发卒中、左心衰竭的发病率与死亡率 四四.利尿药利尿药【降压机制降压机制】u初期初期：排钠

11、利尿排钠利尿血容量血容量BPBPu长期长期：排钠排钠血管壁胞内血管壁胞内NaNa+NaNa+-Ca-Ca2+2+交换交换胞内钙胞内钙血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张BPBP；胞内钙胞内钙血管平滑肌对缩血管物质反应血管平滑肌对缩血管物质反应/舒血舒血管物质敏感管物质敏感 诱导动脉壁产生扩张血管物质（如激肽、前列腺诱导动脉壁产生扩张血管物质（如激肽、前列腺素素）；氢氯噻嗪氢氯噻嗪 H Hydrochlorothiazide【降压特点降压特点】1 1 口服吸收良好；口服吸收良好；2 2 降压作用温和，持久，对立、卧位均有效降压作用温和，持久，对立、卧位均有效3 3 长期应用仍可致不良反应：长期应用仍可致

12、不良反应：1 1）血浆）血浆肾素水平肾素水平-血管紧张素血管紧张素，醛固酮醛固酮-水钠潴留水钠潴留-耐受性；耐受性；2 2）血血K K+、NaNa+、MgMg2+2+；3 3）高血糖，高血脂；）高血糖，高血脂；4 4）升高血尿酸。）升高血尿酸。氢氯噻嗪氢氯噻嗪 H Hydrochlorothiazide五、血管扩张药五、血管扩张药1、直接扩张血管、直接扩张血管作用机制作用机制 舒张血管平滑肌舒张血管平滑肌外周阻力外周阻力BP 特点特点 -反射性反射性兴奋交感兴奋交感N，部分抵消其，部分抵消其BP，心肌心肌耗耗O2 -肾素肾素 -常与常与受体阻断药及利尿药受体阻断药及利尿药合用合用肼屈嗪（肼屈嗪

13、（Hydralazine,肼苯哒嗪）肼苯哒嗪）特点特点 -扩张小动脉扩张小动脉,中效降压药，适用于中度高血压中效降压药，适用于中度高血压 -可诱发心绞痛发作可诱发心绞痛发作 -大剂量可导致大剂量可导致全身性狼疮样综合征全身性狼疮样综合征400mg/日，日，发生率发生率1020%硝普钠（硝普钠（Sodium Nitroprusside）作用机制作用机制 硝普钠硝普钠NO鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶cGMP生成生成抑制蛋白抑制蛋白激酶激酶C（PKC）磷酸化）磷酸化Ca2+内流内流、Ca2+释放释放胞浆胞浆内内Ca2+动脉和静脉均舒张动脉和静脉均舒张BP；抑制血小板聚集。抑制血小板聚集。特点：特点：-起

14、起效快（约效快（约1min1min），作用），作用强强-短效，停短效，停药药3min3min内血压内血压回升回升-需需iv dripiv drip临床应用临床应用 -高血压危象、高血压脑病高血压危象、高血压脑病 -严重高血压合并心肌梗塞或左心衰竭严重高血压合并心肌梗塞或左心衰竭 -难治性心衰难治性心衰不良反应 -BP头痛、心悸、出汗、呕吐头痛、心悸、出汗、呕吐 -滴注过快可导致过度降压，滴注过快可导致过度降压，-过量可致氰化物中毒，药液应新鲜配置并避光使用过量可致氰化物中毒，药液应新鲜配置并避光使用硝普钠（硝普钠（Sodium Nitroprusside）2 2、钾通道开放剂、钾通道开放剂 激

15、活平滑肌细胞的激活平滑肌细胞的k（ATP）胞内胞内K+外流外流胞膜超极化胞膜超极化Ca2+内流内流小小A舒张舒张BP 吡那地尔吡那地尔 Pinacidil 口服易吸收，药后口服易吸收，药后1-3h达最大效应，持续达最大效应，持续6h，缓释剂可持，缓释剂可持效效12h 用于轻、中度高血压用于轻、中度高血压 不良反应不良反应 常见水肿、头痛、出汗、呕吐、嗜睡、乏力、心悸、体位常见水肿、头痛、出汗、呕吐、嗜睡、乏力、心悸、体位性低血压、颜面潮红、鼻粘膜充血、多毛等性低血压、颜面潮红、鼻粘膜充血、多毛等米诺地尔米诺地尔 Minoxidil -需经肝转化才有活性需经肝转化才有活性 -主要作用于小主要作用

16、于小A，对小，对小V无影响无影响 -降压作用强大而持久，主要治疗严重高血压和降压作用强大而持久，主要治疗严重高血压和 肾性高血压肾性高血压 -主要不良反应是反射性兴奋交感神经导致的心主要不良反应是反射性兴奋交感神经导致的心 动过速和水钠潴留动过速和水钠潴留五五.其他抗高血压药物其他抗高血压药物1、中枢性抗高血压药：、中枢性抗高血压药：可乐定（可乐定（Clonidine）药理作用：药理作用：-对对BP影响：影响：iv，BP先先（激动外周血管（激动外周血管1R），后），后（抑（抑 制中枢）。制中枢）。PO，BP -中等偏强（治中度高血压），外周阻力中等偏强（治中度高血压），外周阻力,一般不一般不肾

17、血流肾血流 与肾小球滤过率，与肾小球滤过率，-心率心率 心输出量心输出量 -抑制胃肠分泌与运动抑制胃肠分泌与运动 -有镇静和轻度的镇痛作用有镇静和轻度的镇痛作用降压机制降压机制 -作用于延脑心血管中枢，激动延髓孤束核突触后膜作用于延脑心血管中枢，激动延髓孤束核突触后膜2 受体，受体，抑制血管运动中枢传出冲动，抑制血管运动中枢传出冲动，外周交感张力外周交感张力 -激动延髓腹外侧吻部的激动延髓腹外侧吻部的1咪唑啉受体咪唑啉受体外周交感张力外周交感张力BP(主要降压作用点主要降压作用点)-促内源性阿片肽释放促内源性阿片肽释放镇痛，纳络酮可对抗镇痛，纳络酮可对抗 -激动外周交感激动外周交感N突触前膜的

18、突触前膜的2受体受体及其相邻的咪唑啉受体及其相邻的咪唑啉受体负反馈负反馈NA释放释放临床应用临床应用 中度高血压，吗啡类的戒毒药中度高血压，吗啡类的戒毒药 不良反应不良反应 口干口干 水钠潴留，合用利尿药可减轻水钠潴留，合用利尿药可减轻 镇静、嗜睡、头痛、便秘、腮腺痛、阳萎等镇静、嗜睡、头痛、便秘、腮腺痛、阳萎等 停药反应停药反应短暂交感功能亢进（心悸、出汗、短暂交感功能亢进（心悸、出汗、BPBP突然升高等）突然升高等）可乐定（可乐定（Clonidine）甲基多巴甲基多巴（methyldopa）作用和降压机制同可乐定作用和降压机制同可乐定 中枢性中枢性BPBP，中度偏强，中度偏强 治疗中度高血

19、压，尤其是肾功能不全的高血压治疗中度高血压，尤其是肾功能不全的高血压 长期应用可逆转左室心肌肥厚长期应用可逆转左室心肌肥厚莫索尼定莫索尼定（moxonidine）利美尼定（）利美尼定（Rilmenidine）为为第二代中枢性降压药第二代中枢性降压药，1咪唑啉受体咪唑啉受体，不良反应不良反应小。小。2、抗去甲肾上腺素能神经末梢药抗去甲肾上腺素能神经末梢药利血平：利血平：抑制抑制NANA囊泡摄取囊泡摄取 降压作用缓慢、温和、持久降压作用缓慢、温和、持久胍乙啶：胍乙啶：抑制抑制NANA递质释放递质释放 作用迅速、强大、持久作用迅速、强大、持久降降低低外外周周阻阻力力抑制交感活性抑制交感活性抑制抑制R

20、ASRAS扩血管扩血管1)1)中枢性抗高血压药中枢性抗高血压药可乐定可乐定2)2)神经节阻断药神经节阻断药美加美加明明3)3)NA能神经末梢阻断药能神经末梢阻断药利血平利血平 4 4)肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药-R-R阻断药阻断药 -R-R阻断药阻断药 .-R.-R阻断药阻断药1)1)ACEI 卡托普利等卡托普利等2)AT2)AT1 1阻断阻断药药氯沙坦、缬沙坦等氯沙坦、缬沙坦等3 3）肾素抑制药）肾素抑制药雷米克林等雷米克林等1)1)直接舒张血管药直接舒张血管药硝普钠等硝普钠等2)2)钙通道阻断药钙通道阻断药硝苯地平等硝苯地平等3)3)钾通道开放药钾通道开放药米诺地尔等米诺地尔等抑

21、制心脏射血抑制心脏射血(心输出量心输出量循环血量循环血量利尿降压药利尿降压药氢氯噻嗪等氢氯噻嗪等抗高血压药物治疗的新概念 有效治疗、终生治疗有效治疗、终生治疗 保护靶器官保护靶器官 平稳降压平稳降压 个体化治疗个体化治疗 联合用药联合用药 抗高血压药物的应用原则抗高血压药物的应用原则1.1.根据高血压程度选药根据高血压程度选药 一联：利尿药一联：利尿药 二联：利尿药二联：利尿药+受体阻受体阻断药断药/ACEI/ACEI/钙拮抗药钙拮抗药 三联：以上药三联：以上药+米诺地尔米诺地尔等血管扩张药等血管扩张药2.2.根据并发症选药根据并发症选药合并严重合并严重CHFCHF，用氢氯噻嗪、，用氢氯噻嗪、

22、ACEIACEI等等 受体阻断药受体阻断药合并窦性心动过速，年龄合并窦性心动过速，年龄5090%），t1/23550h，不增加交感活性。用于稳定型心绞痛和变异型心绞痛。维拉帕米（异搏定，维拉帕米（异搏定，Verapamia）对血管的选择性比较低，对心脏的负性频率、负性传导、负性肌力作用最明显。剂量较大时可出现心动过缓，偶有度房室传导阻滞，严重时心脏停搏。不宜与受体阻断药合用。维拉帕米（异搏定，维拉帕米（异搏定，Verapamia）稳定型心绞痛不稳定型心绞痛对血管的选择性比较低，对心脏的负性频率、负性传导、负性肌力作用最明显。剂量较大时可出现心动过缓，偶有度房室传导阻滞，严重时心脏停搏。不宜与受

23、体阻断药合用。临床应用临床应用地尔硫卓（合贝爽，地尔硫卓（合贝爽，Diltiazem）对血管的选择性比较低，对心脏有轻度负性频率、负性肌力作用。对各型心绞痛均有效。不良反应比硝苯地平和维拉帕米少，约4%左右，有头痛、头昏、胃肠道症状、体位性低血压等。四、抗血小板和抗血栓形成药四、抗血小板和抗血栓形成药 阿司匹林（Aspirin）小剂量（50100mg)抑制环氧酶I，减少血小板中血栓素A2（TXA2）的生成，抑制血小板聚集，防治心肌梗死、脑血栓的发生。（一）（一）（一）（一）（一）（一）五、代谢类药物正常心肌的能量(ATP)供给60%70%来自游离脂肪酸氧化，20%25%为葡萄糖氧化，5%10%

24、为糖酵解。游离脂肪酸氧化产生等量ATP的耗氧量比葡萄糖氧化的耗氧量高，而且高水平游离脂肪酸氧化可明显抑制葡萄糖氧化的速率。心肌缺血时交感神经兴奋，儿茶酚胺水平升高，继而导致血中游离脂肪酸水平升高；心肌能源供给中游离脂肪酸氧化增加至80%90%；葡萄糖酵解和葡萄糖氧化的耦联失调，致使心肌细胞内H+、Ca2+及Na+超载，引起细胞酸中毒和损害，使心肌工作效率降低，同时耗能增加。因此，优化心肌能量代谢，尤其是抑制游离脂肪酸氧化，加强心肌葡萄糖代谢有利于减轻心肌缺血引起的组织损伤，改善心肌功能。曲美他嗪(trimetazidine)一、抑制游离脂肪酸代谢，使游离脂肪酸代谢减少，从而使心肌以葡萄糖代谢为

25、主产生能量，在冠状动脉病变而心肌供氧受到限制时，提高氧的利用度，产生更多的高能磷酸键，以缓解心肌缺血症状，并维持心肌的存活和心脏的功能。二、提供代谢性心肌细胞保护作用，主要是通过减少细胞内H+、Ca2+、Na+的超载，提高乳酸的利用率，减少细胞的酮体产生，有效抑制缺氧所致的细胞酸中毒。作用机制作用机制钙拮抗药钙拮抗药受体阻断药受体阻断药硝酸酯类硝酸酯类降低氧降低氧耗量耗量心肌收缩力心肌收缩力外周阻力外周阻力HR 收缩力收缩力（LVEDV 室壁张室壁张力力耗氧耗氧）舒张舒张V室壁肌室壁肌张力张力舒张舒张A-室内压室内压增加供氧增加供氧扩张冠脉血管扩张冠脉血管缺血区供血缺血区供血HR 心舒间期心舒

26、间期心外膜流向心内膜心外膜流向心内膜（冠状动脉收冠状动脉收缩缩心肌缺血心肌缺血）舒张侧枝血管舒张侧枝血管-分流到缺血区分流到缺血区回心血量回心血量LVEDP 心内心内膜供血膜供血对缺血对缺血心肌细心肌细胞作用胞作用阻钙超负荷，减阻钙超负荷，减轻心肌细胞损伤轻心肌细胞损伤降低降低PLT聚集聚集非酯化脂肪酸非酯化脂肪酸缺血缺血组织对糖利用组织对糖利用维持维持能量供应能量供应释放释放NO,促促PGI2直接直接保护保护临床临床应用应用各型心绞痛各型心绞痛（变异型心绞痛（变异型心绞痛首选）首选）稳定及不稳定型心绞稳定及不稳定型心绞痛；心肌梗死痛；心肌梗死各型心绞痛各型心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死CHF

27、不宜用于变异型不宜用于变异型心血管疾病心血管疾病第一第一节节 高高 血血 压压第三节第三节 心力衰竭心力衰竭第二节第二节 冠冠 心心 病病 第四节第四节 心律失常心律失常2022-10-16中国心力衰竭流行病学资料2000年中国35-74岁人群慢性心力衰竭患病率为0.9%；男性0.7%，女性1.0%。北方高于南方，城市高于农村。心衰患病率随着年龄增加显著上升。近二三十年来，引起心力衰竭的主要原因已从风湿性瓣膜性心脏病转为冠心病。中国心血管病报告中国心血管病报告20152022-10-16中国心力衰竭概况 目前心衰患者平均年龄为6615岁，呈上升趋势，54.5%为男性，纽约心脏协会心功能级占84

28、.7%。心力衰竭的主要合并症构成发生明显变化，瓣膜病所占比例逐年下降，高血压（54.6%）、冠心病（49.4%）及慢性肾脏病（29.7%）成为主要合并症。感染仍是心力衰竭发作的主要诱因，占45.9%，其次为劳累或应激反应（26.0%）以及心肌缺血（23.1%）。住院心力衰竭患者利尿剂的使用率变化不明显，地高辛的使用率（26.1%）受国际临床研究的影响呈下降趋势，血管紧张素受体拮抗剂（24.6%）、醛固酮受体拮抗剂（55.4%）及受体阻滞剂（50.6%）的使用率明显上升。中国心血管病报告中国心血管病报告2015心力衰竭（heart failure）心衰心衰(HF)(HF)：是指由于心脏的收缩功能

29、和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤静脉系统血液淤积积，动脉系统血液灌注不足动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。2022-10-16心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。诱发因素（1 1）感染如感染如呼吸道感染，风湿活动等。呼吸道感染，风湿活动等。（2 2）严重）严重心律失常特别是心律失常特别是快速性心律失常如快速性心律失常如心房颤动心房颤动 ，阵发性心动过速，阵发性心动过速等。等。（3 3）心脏负荷）心脏负荷加大：妊娠加大：妊娠、分娩、过多过快的输液、分娩、过多过快的输液、过

30、过多多摄入钠摄入钠盐等盐等导致心脏负荷增加。导致心脏负荷增加。（4 4）药物）药物作用如作用如洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。（5 5）不当活动及）不当活动及情绪过度情绪过度的体力活动和情绪激动。的体力活动和情绪激动。（6 6）其他疾病）其他疾病 如肺栓塞、贫血、乳头肌功能不全如肺栓塞、贫血、乳头肌功能不全等等。139发病机理 1、心脏前负荷增加：、心脏前负荷增加：根据根据Frank-Starling 定律，在一定范围内随着心室充盈定律，在一定范围内随着心室充盈压的升高与舒张末期心肌纤维的拉长，心搏量可相应增加，压的升高与舒张末期心肌纤维的拉长，心搏量可相应增加

31、，但当舒张末压超但当舒张末压超1518mmHg时，心搏量不但不上升，反时，心搏量不但不上升，反而下降。当到达一定程度时即会出现动脉系统缺血及静脉而下降。当到达一定程度时即会出现动脉系统缺血及静脉系统淤血的心力衰竭症状和体系统淤血的心力衰竭症状和体症。症。2、心脏后负荷增加：、心脏后负荷增加：持续的心脏后负荷增高将会导致心肌肥厚。心肌肥厚时，持续的心脏后负荷增高将会导致心肌肥厚。心肌肥厚时，心肌细胞数并不增多，而以心肌细胞数并不增多，而以心肌纤维增多心肌纤维增多为主。因心肌肥为主。因心肌肥厚者心肌顺应性差，舒张功能降低，心室舒张末压升高可厚者心肌顺应性差，舒张功能降低，心室舒张末压升高可引起心功

32、能障碍。引起心功能障碍。140新机理无症状性左心功能降低（高血压、心肌缺血和心衰）无症状性左心功能降低（高血压、心肌缺血和心衰）动脉压动脉压 、左室后负荷、左室后负荷 、心脏和血管重构、心脏和血管重构 心肌代谢心肌代谢 、心率、心率 、心肌耗氧量、心肌耗氧量 、左室重构加重、左室重构加重 心脏明显扩大、导致心力衰竭心脏明显扩大、导致心力衰竭交感神经（SNS）和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）过度激活去甲肾上腺素、肾上腺素水平、血管紧张素、醛固酮分泌儿茶酚胺交感神经（交感神经（SNS）和肾素）和肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAAS）过度激活）过度激活学说学说2022

33、-10-16心力衰竭（heart failure）心衰分类 根据心力衰竭发生的根据心力衰竭发生的缓急缓急，急性心力衰，急性心力衰竭和慢性心力衰竭。竭和慢性心力衰竭。根据心力衰竭发生的根据心力衰竭发生的部位部位，可分为左心，可分为左心、右心和全心衰竭。、右心和全心衰竭。根据心力衰竭发生的根据心力衰竭发生的功能性改变功能性改变，还有，还有收缩性、舒张性心力衰竭之分。收缩性、舒张性心力衰竭之分。急性心衰 急性的心肌损害或心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿并可有伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以急性左

34、心衰竭最为常见。急性心衰可以在原有慢性心衰基础上急性加重，也可以在心功能正常或处于代偿期的心脏上突然起病。发病前患者多数合并有器质性心血管疾病，常见于急性心急性心肌炎、广泛性心肌梗死、心室流出道梗阻、肺动脉主干或肌炎、广泛性心肌梗死、心室流出道梗阻、肺动脉主干或大分支梗塞等。大分支梗塞等。慢性心衰慢性心力衰竭：是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。慢性心力衰竭是各种病因所致心脏疾病的终末阶段终末阶段，是一种复杂的临床综合征，主要特点是呼吸困难、水肿、乏力，但上述表现并非同时出现。慢性心力衰竭病因主要是冠心病、高血压、瓣膜病冠心病、高血压、瓣膜病和扩张型心肌病。和扩张型心肌病。20

35、22-10-16 心力衰竭：心力衰竭：在各种致病因素的作用下，心肌的收缩和（或）舒张功能障碍，使心输出量绝对或相对减少，以致不能满足机体组织代谢需要的病理过程。心功能不全心功能不全：包括心泵功能从代偿阶段发展到失代偿阶段的全过程。而心力衰竭则属于心功能不全的失代偿阶段。两者没有本质区别。充血性心力衰竭：充血性心力衰竭：当心力衰竭呈慢性经过时，由于心排血量与静脉回流不相适应，出现明显的血容量增多、静脉淤血和组织水肿。心力衰竭（heart failure）146NYHA心力衰竭分级级：有心脏病，但日常活动不受限，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时

36、无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。147临床表现 1、左心衰竭：、左心衰竭：呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼呼 吸吸）、肺水肿、咳嗽和咳痰。少尿和肾功能损害。）、肺水肿、咳嗽和咳痰。少尿和肾功能损害。2、右心衰竭、右心衰竭 以体静脉淤血导致的少尿、下肢浮肿有、颈静脉怒张，以体静脉淤血导致的少尿、下肢浮肿有、颈静脉怒

37、张，腹腹水水、黄疸黄疸和肝脏肿大和触痛。和肝脏肿大和触痛。3、全心衰竭：、全心衰竭：表现为肺淤血和体静脉淤血。表现为肺淤血和体静脉淤血。2022-10-16149临床表现分期A期：期：心衰高危心衰高危但是但是没有器质性心脏病没有器质性心脏病或心力衰竭症状或心力衰竭症状(严重高血严重高血压、冠心病、压、冠心病、有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、风湿热史、心风湿热史、心脏病家族史等）。脏病家族史等）。B期：期：有器质性心脏病有器质性心脏病但是但是没有心衰症状没有心衰症状(左心室肥厚或纤维化、左心室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状性心瓣膜病及既往心肌梗死左心

38、室舒张或收缩力降低、无症状性心瓣膜病及既往心肌梗死)。C期：期：有器质性心脏病有器质性心脏病，并且既往或目前，并且既往或目前有心衰症状有心衰症状。D期：需要期：需要特殊干预治疗特殊干预治疗的难治性心衰的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者疗者,正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者者)。150HF症状体征症状体征HF诊断流程图ECG,X-ray或或BNP评价心脏疾病评价心脏疾病异常异常Echo或或

39、MRI、核素检查、核素检查评价评价HF病因，诱因，程度和类型病因，诱因，程度和类型选择治疗选择治疗正常正常不可能不可能HF正常正常不可能不可能HF其他诊断检查其他诊断检查如：冠脉造影如：冠脉造影151心力衰竭非药物治疗改善生活方式改善生活方式 饮食宜低脂、饮食宜低脂、低盐低盐 每日称体重以每日称体重以早期发现液体早期发现液体潴留潴留 动态运动（如动态运动（如步行）步行）避免过劳和剧避免过劳和剧烈运动烈运动去除诱发因素去除诱发因素 控制感染控制感染 治疗心律失常房治疗心律失常房颤并快速心室律颤并快速心室律 纠正贫血、电解纠正贫血、电解质紊乱质紊乱 避免停用治疗心避免停用治疗心衰药物衰药物 积极治

40、疗高血压积极治疗高血压 避免心肌缺血和避免心肌缺血和心肌梗死心肌梗死152心力衰竭药物治疗u传统目标传统目标：仅限于仅限于缓解症状缓解症状，改善血流动力学。，改善血流动力学。-强心、利尿、扩血管u现代目标：现代目标：除上述目标外，还应能防止并逆转除上述目标外，还应能防止并逆转心室肥厚，延长患者生存期，提高生活质量、心室肥厚，延长患者生存期，提高生活质量、降低患者死亡率和降低患者死亡率和改善预后改善预后。-ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛 加强心肌收缩力加强心肌收缩力：正性肌力作用药：强心苷正性肌力作用药：强心苷 、非强心苷类的正性肌力、非强心苷类的正性肌力作用药（作用药（1

41、 1受体激动药、磷酸二酯酶抑制药）受体激动药、磷酸二酯酶抑制药）扩血管及逆转心肌肥厚扩血管及逆转心肌肥厚：血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)降低前后负荷降低前后负荷：扩血管药、利尿药扩血管药、利尿药药物治疗目的心心 肌肌 病病 变变心脏前、后负荷心脏前、后负荷交感神经系统激活交感神经系统激活心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量血管收缩血管收缩后负荷后负荷肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系系 统统 激激 活活水钠潴留、血容量水钠潴留、血容量前负荷前负荷心肌心肌 1-受体下调受体下调心肌收缩力心肌收缩力心率心率、耗氧量、耗氧量心脏肥大、变形心脏肥大、变形心室重构心

42、室重构 静脉淤血静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）肺循环淤血（左心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）（扩血管药扩血管药）（利尿药，利尿药，醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂）(ACEI (ACEI，ARB)ARB)（受体阻断药）受体阻断药）(ACEI)（正性肌力药物正性肌力药物）CHF CHF的病理生理机制及药物作用环节的病理生理机制及药物作用环节155心力衰竭药物治疗分类u 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）抑制药）抑制药血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI）：卡托普利、依那普利）：卡托普利、依那普

43、利血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）：缬沙坦、氯沙坦）：缬沙坦、氯沙坦醛固酮拮抗剂：螺内酯醛固酮拮抗剂：螺内酯u利尿剂：噻嗪类、呋塞米利尿剂：噻嗪类、呋塞米u受体阻滞剂：受体阻滞剂：艾司洛尔（爱络）艾司洛尔（爱络）、美托洛尔、美托洛尔u正性肌力药正性肌力药洋地黄类：地高辛洋地黄类：地高辛非洋地黄类：非洋地黄类：1 1、磷酸二酯酶、磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农抑制剂：米力农、氨力农 2 2、拟交感胺：儿茶酚胺、拟交感胺：儿茶酚胺 3 3、钙增敏药：、钙增敏药：左西孟旦（悦文）左西孟旦（悦文）u血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油 156（一）肾素-

44、血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药1、血管紧张素转化酶抑制剂（、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：）：卡托普利（卡托普利（captopril）依那普利（依那普利（enalapril）雷米普利（雷米普利（ramipril）群多普利（群多普利（trandolapril）赖诺普利（赖诺普利（lisinopril）等）等1571、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）药理作用：药理作用：一、降低心脏负荷：一、降低心脏负荷：1 1、抑制、抑制ACEACE，使，使AngAng水平水平，使得血管扩张，外周阻力，使得血管扩张，外周阻力，后负荷，后负荷。2 2、减少醛固酮分泌，水钠储溜、减少醛固酮分泌，水钠

45、储溜、血容量、血容量、前负荷、前负荷。二、抑制心肌肥厚及重构。二、抑制心肌肥厚及重构。三、抑制交感神经系统。三、抑制交感神经系统。四、改善血流动力学：四、改善血流动力学：全身血管阻力、全身血管阻力、MAPMAP，改善心肌收缩与，改善心肌收缩与舒张功能。舒张功能。158 ACEIACEI对心衰治疗的对心衰治疗的益处：益处：抑制心梗后的左室重构 减缓慢性心力衰竭的发展-生存率-住院率-改善生活质量 与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素的激活作用或反射性 心动过速。无耐受性1、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）159ACEIACEI应用指征：应用指征：因左心室收缩功能不全左心室收缩功能不全 (LVE

46、F(LVEF 35-40%)35-40%)而导致心力衰竭者，均应服用ACEI，除非有禁忌症或不能耐受。LVEF低而无心力衰竭症状者使用，ACEI也能减少心力衰竭发生的危险。适用于慢性心衰的长期治疗。一般不用于急性心衰时使病情稳定的治疗(如收治于ICU中，需静脉给予 升压药的顽固性心衰病人)虽然临床试验提示所有的ACEI可能都对心力衰竭有好处，但建议使用那 些经过大规模临床试验考核的ACEI及其目标剂量。1、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）160应用应用ACEIACEI注意事项注意事项：副作用可出现于治疗早期，但通常不影响副作用可出现于治疗早期，但通常不影响ACEIACEI的长期使用。的长期使

47、用。治疗数周（月）后才有症状改善。治疗数周（月）后才有症状改善。即使治疗后症状无明显改善，但心衰发展的危险可减小即使治疗后症状无明显改善，但心衰发展的危险可减小。1、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）161不良反应：不良反应：与其作用机理有关与其作用机理有关-低血压低血压-高血钾高血钾-血管神经性水肿血管神经性水肿与其化学结构有关与其化学结构有关-皮疹皮疹-中性粒细胞减少中性粒细胞减少 -白细胞减少白细胞减少-肠胃不适肠胃不适1、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）162ACEIACEI禁用或慎用：禁用或慎用：曾有致命性不良反应：血管性水肿；无尿性肾衰妊娠低血压(SBP80mmHg)血肌酐水平明

48、显升高(3mg/dL)双测肾动脉狭窄高血钾（5.5mmol/L）1、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）163 氯沙坦（Losartan）缬沙坦(valsartan)坎地沙坦（candesartan）厄贝沙坦(Irbesartan)等2、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：164药理作用：一、阻断Ang的作用，预防和逆转心血管的重构。二、激活NO的合成，产生扩血管效应。应用及注意事项：应用及注意事项：一、对不能耐受ACEI(如血管性水肿或顽固性咳嗽)者，可选用ARB。二、同ACEI一样，ARB也能产生低血压、肾功能恶化和高血钾。2、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：165（一）肾素-血管紧张素-醛固酮

49、系统（RAAS）抑制药3、抗醛固酮药：螺内酯、抗醛固酮药：螺内酯药理作用：药理作用：抗心肌和血管纤维化，改善血流动力学和临床症状，纠正单用ACEI或ARB伴发的“醛固酮逃逸现象”。与ACEI或ARB合用疗效更佳。166（二）利尿剂药理作用：药理作用：控制心衰体液潴留的唯一可靠方法。应该用于所有伴有体液潴留的、有症状的心力衰竭患者。多与一种ACEI或阻滞剂合用。使用原则：使用原则：旨在减轻症状和体液潴留的表现(颈静脉压力，水肿)。如治疗中出现低血压或氮质血症，应减慢利尿速度。确定利尿剂剂量和疗效的最好方法，是每天测量体重。167（二）利尿剂注意事项：注意事项：可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性

50、产生影响。剂量不足可导致体液潴留，减弱ACEI的疗效，增加阻滞剂的危险。过量可致体液不足，增加ACEI与血管扩张剂治疗中低血压的危险，及 ACEI 和ARB 治疗中肾功能不全的危险.2022-10-16（二）利尿剂的利弊利利：增加尿量、减少体液总量缓解症状弊：弊：直接激活RAAS增加心肌醛固酮摄取排K+、排Ca2+、排Mg2+增加心率失常导致的死亡率降低肾小球滤过率低钠时无效，低钠时无效，本身是导致低钠的原因169（三）受体阻滞剂药理作用：药理作用：改善心脏收缩与舒张功能拮抗交感神经活性抑制RAAS系统抗心律失常和抗心肌缺血1 1：艾司洛尔（爱络）艾司洛尔（爱络）、美托洛尔、美托洛尔、1 1：