急性缺血性卒中分型诊断及临床治疗策略-教学课件.ppt

1、河南省人民医院急诊医学部概念概念 脑血管疾病脑血管疾病(cerebrovascular disease,CVD)：由于脑：由于脑血管异常导致的脑部病变。血管异常导致的脑部病变。脑卒中（脑卒中（stroke)：是由于急性脑循环障碍所致的局限：是由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合症或称急性脑血管病事件。或全面性脑功能缺损综合症或称急性脑血管病事件。每每12秒有一个中国人发生卒中秒有一个中国人发生卒中 每每21秒有一个中国人死于卒中秒有一个中国人死于卒中 近近1010年来，我国脑卒中的发病率和患病率成年来，我国脑卒中的发病率和患病率成为发达国家死亡人数的总和。为发达国家死亡人数的总和

2、。高死亡率高死亡率高致残率高致残率高患病率高患病率 中国卒中死亡居世界第二位中国卒中死亡居世界第二位 发病率发病率120120180/10180/10万人万人 每年新发病例大于每年新发病例大于200万万 每年死于卒中约每年死于卒中约150150万人万人 死亡率死亡率 8080130/10130/10万人万人 按病因学分为缺血性卒中，脑出血（出血性卒中）和蛛网膜下腔出血 在卒中类型中，它们分占缺血性卒中（75-85%），出血性卒中（15-20%）和蛛网膜下腔出血6%；中国90年代对三个城市脑血管病的调查显示：缺血性卒中缺血性卒中62.3%62.3%出血性卒中出血性卒中37.1%37.1%难分类型

3、难分类型0.6%0.6%洪震 脑卒中的流行病学及其危险因素 中国卒中2006年第一卷第8期559-563 Non modifiable 年龄 男性 种族 遗传 ModifiableModifiable 高血压高血压 高血糖高血糖 肥胖肥胖 脂质异常脂质异常 高胰岛素血症高胰岛素血症 /胰岛素抵抗胰岛素抵抗 心脏病心脏病 (AF)(AF)高凝状态高凝状态,口服避孕药口服避孕药.肾病肾病 所谓缺血性脑卒中是一组多病因的、病情各异的脑疾患，所谓缺血性脑卒中是一组多病因的、病情各异的脑疾患，而非单一的疾病。而非单一的疾病。缺血性脑卒中治疗的基本原则：缺血性脑卒中治疗的基本原则：是针对缺血性脑是针对缺血

4、性脑卒中的病因、病理生理变化，实行个体化治疗原则。卒中的病因、病理生理变化，实行个体化治疗原则。即根据缺血性脑卒中的即根据缺血性脑卒中的 不同亚型进行治疗。不同亚型进行治疗。内容内容卒中亚型卒中亚型卒中辅助检查卒中辅助检查3.3.即刻诊断和评价即刻诊断和评价卒中的分类卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物

5、滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性卒中亚型分类缺血性卒中亚型分类 1、动脉粥样硬化性大血管闭塞；、动脉粥样硬化性大血管闭塞；2、心源性脑栓塞；、心源性脑栓塞；3、腔隙性脑梗死（小动脉闭塞型）；、腔隙性脑梗死（小动脉闭塞型）；4、其他明确病因型；、其他明确病因型；5、不明原因型。、不明原因型。动脉粥样硬化卒中病理机制动脉粥样硬化卒中病理机制样硬化样硬化性脑血管病性脑血管病动脉源性动脉源性栓塞栓塞动脉粥动脉粥低灌注低灌注一、一、动脉粥样硬化性大血管闭塞动脉粥样硬化性大血管闭塞1、发病来源

6、、部位发病来源、部位：动脉粥样硬化（包括颈内动脉、大脑中动脉、：动脉粥样硬化（包括颈内动脉、大脑中动脉、椎椎-基底动脉）基底动脉）2、机制：机制：脑血流降低、脑灌注不足。脑血流降低、脑灌注不足。动脉动脉-动脉性栓塞。动脉性栓塞。3、临床表现临床表现：大动脉闭塞综合征，脑影像学提示大血管供血区内梗：大动脉闭塞综合征，脑影像学提示大血管供血区内梗死。死。（1）低灌注）低灌注-分水岭梗塞分水岭梗塞诊断要点：刻板样诊断要点：刻板样TIA发作发作、分水岭区域梗死、血流动、分水岭区域梗死、血流动力学证据，如严重的靶血管力学证据，如严重的靶血管狭窄或临床症状与血压下降狭窄或临床症状与血压下降阈值相关。阈值相

7、关。典型病例：颈内动脉严重狭典型病例：颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身血压降低时窄或闭塞伴全身血压降低时，常呈卒中样发病，症状较，常呈卒中样发病，症状较轻，纠正病因后病情易有效轻，纠正病因后病情易有效控制。控制。（2）动脉栓塞）动脉栓塞斑块破裂斑块破裂诊断要点：与大血管狭窄相关诊断要点：与大血管狭窄相关的复杂多变的的复杂多变的TIA发作形式、发作形式、发作频繁；短暂性单眼黑蒙；发作频繁；短暂性单眼黑蒙；多发的、皮质或皮质下梗死；多发的、皮质或皮质下梗死；缺乏血流动力学临床表现的阈缺乏血流动力学临床表现的阈值。值。典型病例：动脉粥样硬化斑块典型病例：动脉粥样硬化斑块不稳定，造成斑块脱落形成栓不稳定，

8、造成斑块脱落形成栓子，沿颈内动脉或椎基底动脉子，沿颈内动脉或椎基底动脉入脑。入脑。二、穿支动脉病二、穿支动脉病-动脉硬化（小动脉闭塞）动脉硬化（小动脉闭塞）发病来源与部位：小动脉病变：发病来源与部位：小动脉病变：动脉硬化、中层肌肥厚；动脉硬化、中层肌肥厚；机制：原位闭塞；机制：原位闭塞；诊断要点：临床表现符合腔隙性诊断要点：临床表现符合腔隙性脑梗塞综合征，影像学符合小血管脑梗塞综合征，影像学符合小血管闭塞特点。无同侧近端闭塞特点。无同侧近端 脑血管狭脑血管狭窄或闭塞证据。具备小血管闭塞性窄或闭塞证据。具备小血管闭塞性疾病的危险因素。如高血脂、高血疾病的危险因素。如高血脂、高血压、糖尿病。压、糖

9、尿病。病理：脂质透明样改变病理：脂质透明样改变“腔隙腔隙”梗死灶梗死灶小动脉病变（动脉硬化、中层肌肥厚）小动脉病变（动脉硬化、中层肌肥厚）病变血管多为直径病变血管多为直径100-200m深穿支，多为终末动脉侧枝循环深穿支，多为终末动脉侧枝循环差，如豆纹动脉、脑干小脑深穿支动脉、丘脑膝状体动脉等差，如豆纹动脉、脑干小脑深穿支动脉、丘脑膝状体动脉等。三、心源性栓塞三、心源性栓塞房颤房颤发病来源及部位：来源于心发病来源及部位：来源于心脏、主动脉的栓子；不符合动脏、主动脉的栓子；不符合动脉供血分布区的多发栓子；原脉供血分布区的多发栓子；原因不明栓子；因不明栓子；机制：栓塞；机制：栓塞；诊断要点：临床表

10、现符合脑诊断要点：临床表现符合脑栓塞综合征，影像学表现符合栓塞综合征，影像学表现符合栓塞特点（如多发不符合血管栓塞特点（如多发不符合血管分布或大面积等）。病人往往分布或大面积等）。病人往往有房颤病史、脑梗死面积往往有房颤病史、脑梗死面积往往较大。较大。梗死面积往往比较大梗死面积往往比较大病人有房颤病人有房颤病史病史心电图心电图Holter心源性栓塞心源性栓塞超声心动不一定还有附壁血栓超声心动不一定还有附壁血栓四、卒中的分类（其他原因四、卒中的分类（其他原因夹层、壁间出血）夹层、壁间出血）其他：来源、部位不定；机制：动脉夹层、复杂偏头痛、脑静脉系统血栓形成、烟雾病、遗传性、免疫性、感染性、线粒体

11、脑病（MELAS）、药物和毒物、创伤等；诊断要点：临床表现或影像学不能解释前三种病因，提示有其他病因亚型。卒中的分类卒中的分类其他不常见原其他不常见原因：因：血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管血管 痉挛痉挛药物滥用药物滥用其他其他1.脑结构学检查（脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）1.脑结构学检查（脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）CT脑

12、梗死的脑梗死的CT影像表现影像表现急性期脑梗死急性期脑梗死“Embolic Pattern”on DWI1.脑结构学检查（脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）颈动脉双功能超声（颈动脉双功能超声（Dupplex）颈动脉二维超声成像颈动脉二维超声成像正常正常CCA,ICA,ECA 血流图血流图RMCA经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCD）：）：MCACTACTAMRADSA1.脑结构学检查（脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MR

13、A）3.灌注影像检查（灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）脑血流量与脑血流阈脑血流量与脑血流阈电衰竭阈电衰竭阈值值膜衰竭阈值膜衰竭阈值脑梗死脑梗死脑缺血脑缺血脑缺血脑缺血CBF影像表现、影像表现、CBF和脑组织改变的关系和脑组织改变的关系正常正常电衰竭电衰竭膜衰竭膜衰竭细胞细胞死亡死亡血流血流异常异常50-55 25 20 15 8 (ml 100mg min)脑梗死脑梗死急性脑缺血急性脑缺血正常TIA/PENUMBRA正常正常影像学影像学血流量血流量脑组织脑组织脑脑灌注成像灌注成像 MR”灌注灌注“成像成像 MR动态磁敏感对比动态磁敏感对比成像成像 MR动脉动脉自旋标记成像自旋标记成像 C

14、T灌注成像灌注成像 XeCT灌注成像灌注成像fMRI缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素5.卒中机制卒中机制6.卒中的严重程度卒中的严重程度7.病人因素病人因素缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素5.卒中机制卒中机制6.卒中的严重程度卒中的

15、严重程度7.病人因素病人因素1.卒中-假卒中2.缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素5.卒中机制卒中机制6.卒中的严重程度卒中的严重程度7.病人因素病人因素1.缺血性脑损伤的严重程度2.脑低灌注的持续时间和严重程度3.判定血管闭塞的程度缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的

16、判定卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素5.卒中机制卒中机制6.卒中的严重程度卒中的严重程度7.病人因素病人因素1.血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管）2.血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素5.卒中机制卒中机制

17、6.卒中的严重程度卒中的严重程度7.病人因素病人因素1.传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）2.易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)3.其他:高同型半胱氨酸血症缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素5.卒中机制卒中机制6.卒中的严重程度卒中的严重程度7.病人因素病人因素1.原位血栓形成2.栓塞性卒中3.腔隙性梗死4.

18、血流动力学/分水岭梗死5.血管痉挛缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素5.卒中机制卒中机制6.卒中的严重程度卒中的严重程度7.病人因素病人因素1.临床:NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）2.影像:部位/大小缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素评估卒中全身

19、危险因素5.卒中机制卒中机制6.卒中的严重程度卒中的严重程度7.病人因素病人因素1.年龄2.既往功能状态3.并发症4.伴发病5.心理6.社会7.经济8.价值取向缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素5.卒中机制卒中机制6.卒中的严重程度卒中的严重程度7.病人因素病人因素1.卒中-假卒中2.缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓1.缺血性脑损伤的严重程度2.脑低灌注的持续时间和严重程度3.判定血管闭塞的程度1.血管病变部位

20、（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、路内血管）2.血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）1.传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）2.易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)3.其他:高同型半胱氨酸血症1.原位血栓形成2.栓塞性卒中3.腔隙性梗死4.血流动力学/分水岭梗死5.血管痉挛1.临床:NIHSS2.影像:部位/大小1.年龄2.既往功能状态3.并发症4.伴发病5.心理6.社

21、会7.经济8.价值取向 缺血性卒中急性期治疗缺血性卒中急性期治疗 药物治疗药物治疗 血流动力学性脑梗死：除抗血小板聚集，降脂治疗外，血流动力学性脑梗死：除抗血小板聚集，降脂治疗外，血压管理十分重要。对于低灌注可能随血压管理十分重要。对于低灌注可能随CBF升高而病情升高而病情改善者，可考虑停用降压药，必要时给予扩容治疗，禁改善者，可考虑停用降压药，必要时给予扩容治疗，禁用尼莫地平等扩血管药物，适当升压治疗；大面积脑梗用尼莫地平等扩血管药物，适当升压治疗；大面积脑梗死者，避免持续血压升高；死者，避免持续血压升高；动脉动脉-动脉栓塞性脑梗塞，抗血小板聚集，稳定斑块强动脉栓塞性脑梗塞，抗血小板聚集，稳定斑块强化降脂治疗化降脂治疗.腔隙性脑梗死：注意控制腔隙性脑梗死：注意控制“三高三高”心源性脑栓塞：防止栓子的形成及脱落心源性脑栓塞：防止栓子的形成及脱落 其他：因因施治其他：因因施治总结总结 缺血性脑卒中是一组多病因的、病情各异的脑疾患，缺血性脑卒中是一组多病因的、病情各异的脑疾患，而非单一的疾病，故应针对缺血性脑卒中的病因、病理而非单一的疾病，故应针对缺血性脑卒中的病因、病理生理变化，实行个体化治疗原则，即根据缺血性脑卒中生理变化，实行个体化治疗原则，即根据缺血性脑卒中的不同亚型进行分层诊断、个体化治疗。的不同亚型进行分层诊断、个体化治疗。