1、1慢性病社区规范化管理http:/ 如果实施慢性病干预，在未来10年，每年将减少2%的慢性病发病，至少挽回3600万人的生命。http:/ 必备条件 包括：病人一般情况、健康档案、临床信息、诊断、治疗、统计、收费信息o干预效果评价平台 包括：临床结果、医疗费用、行为结果（依存性、自我管理）、服务质量（满意度）http:/ 糖尿病社区规范化管理糖尿病社区规范化管理 http:/ 病情-包括血糖、血脂和血压；最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生。http:/ 优点：简便易开展，对资源要求比较低 缺点：就诊患者范围有限，检出患者比例比较低，特别是知晓率比较低的地区高危人群筛查：根据高危人群界定的条
2、件和特点，对符合条件的对象进行血糖筛查。http:/ （4）妊娠糖尿病和曾有分娩巨大儿的妇女；（5）高血压或血脂异常者 （6）年龄45岁以上和缺乏体力活动者o建立健康档案 需要较多资源支持o健康体检o主动检测 收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者信息http:/ 对新确诊或各种方式发现的糖尿病患者，要进行患者信息的登记。o登记内容和登记程序 对于首次确诊糖尿病或首次进入社区管理的糖尿病患者，首先填写糖尿病患者首诊登记表，患者随访时，填写随访管理登记表，有条件的社区要求将资料录入计算机。http:/ o家庭访视随访 o电话随访 o社区群体随访 http:/ 在进
3、行患者管理前，社区医生首先要判断患者是属于常规管理,还是强化管理的身份。并根据管理的类别，确定随访内容和频度。糖尿病患者的管理分类：1.强化管理 2.常规管理http:/ 糖尿病分类管理糖尿病分类管理http:/ 糖+血 压+体 重+视网膜检查+足部检查+1-2次HbAlc+血 脂+尿微量白蛋白+ECG+1-2次尿常规+1-2次神经病变+1-2次http:/ 糖+血 压+2-3+体 重+视网膜检查+1-2次足部检查+2-3次HbAlc+血 脂+尿微量白蛋白+1-2次ECG+2-3次尿常规+神经病变+2-3次血纤维蛋白原+血小板聚集率+反应蛋白+颈动脉超声检查+糖尿病患者强化管理定期随访检查项目糖尿病患者强化管理定期随访检查项目http:/ 糖尿病血糖控制目标（亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组）理想良好差HbAlc(%)7.5血糖空腹4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.010.0血压130/80140/90TC4.56.0HDL-C1.11.1-0.90.9TG2.2LDL-C3.3http:/
