肺间质疾病诊断治疗课件.ppt

1、 肺间质疾病的肺间质疾病的 诊断和治疗诊断和治疗北京协和医院呼吸科北京协和医院呼吸科许文兵许文兵肺间质纤维化肺间质纤维化u继发性肺间质纤维化继发性肺间质纤维化u各种感染各种感染,如病毒如病毒,细菌细菌u物理因素物理因素,如射线如射线,同位素的接触同位素的接触u化学因素化学因素:各种毒性气体各种毒性气体,包括药物包括药物u自身免疫性疾病自身免疫性疾病,如如,类风湿性关节炎类风湿性关节炎u部分少见疾病部分少见疾病,如结节病如结节病u特发性肺间质纤维化特发性肺间质纤维化例患者的临床特点例患者的临床特点MCTDMCTD 伴伴 ILDILDMCTDMCTD 不伴不伴 ILDILD(n=9)(n=9)(n

2、=53)(n=53)p p年龄年龄（岁）（岁）35357(21-50)7(21-50)38386(28-61)6(28-61)性别性别（男（男/女）女）0/90/97/467/46抗抗 RNPRNP 抗体抗体9/99/953/5353/530.050.05雷雷 诺诺 现现 象象8/98/949/5349/530.050.05吞吞 咽咽 困困 难难5/95/928/5328/530.050.05关节痛关节痛（炎）（炎）9/99/951/5351/530.050.05死死 亡亡 率率0/90/90/530/53例患者的临床特点例患者的临床特点 *例以为首发或主要表现例以为首发或主要表现 *例于年内

3、死于肺间质纤维化继发感染，呼吸衰竭。例于年内死于肺间质纤维化继发感染，呼吸衰竭。DM/PMDM/PM 伴伴 ILDILD*DM/PMDM/PM 不伴不伴 ILDILD(n=47)(n=47)(n=117)(n=117)p p年龄年龄（岁）（岁）41416(28-70)6(28-70)474714(13-74)14(13-74)0.050.05性别性别（男（男/女）女）17/3017/3033/8433/840.050.05抗抗 Jo-1Jo-1 抗体抗体3/223/2210/5710/570.050.05雷雷 诺诺 现现 象象4/474/4716/11716/117合合 并并 肿肿 瘤瘤0/4

4、70/474/1174/1170.050.05关节痛关节痛（炎）（炎）10/4710/4725/11725/1170.010.050.05抗抗 Scl-70Scl-70 抗体抗体6/226/227/267/260.050.05雷雷 诺诺 现现 象象34/4034/4026/4126/410.050.050.05肾肾 损损 害害4/404/405/415/410.050.05死死 亡亡 率率9/409/40*4/414/410.050.05例的临床特点例的临床特点 *该例死于尿毒症该例死于尿毒症SLESLE 伴伴 ILDILDSLESLE 不伴不伴 ILDILD（n=9n=9）(n=268)(n

5、=268)p p年龄年龄（岁）（岁）37379(21-63)9(21-63)272711(7-54)11(7-54)性别性别（男（男/女）女）1/81/846/23246/2320.050.05抗抗 RNPRNP 抗体抗体6/96/958/26858/2680.010.050.05雷雷 诺诺 现现 象象6/96/965/26865/2680.010.01关节痛关节痛（炎）（炎）9/99/9163/268163/2680.050.050.05死死 亡亡 率率1/91/9*17/26817/2680.050.05例患者的临床特点例患者的临床特点 *例死于肺间质纤维化呼吸衰竭例死于肺间质纤维化呼吸衰

6、竭PSSPSS 伴伴 ILDILDPSSPSS 不伴不伴 ILDILD（n=18n=18）(n=98)(n=98)p p年龄年龄（岁）（岁）56566 6(3838-6-64 4)39391 14 4(1818-7070)性别性别（男（男/女）女）8/108/1011/8711/870.011:20RF1:2013/1813/1848/9848/980.050.05抗抗 SSASSA 抗体抗体11/1811/1861/9861/980.050.05抗抗 SSBSSB 抗体抗体5/185/1840/9840/980.050.05雷雷 诺诺 现现 象象6/186/1811/9811/980.050

7、.050.05间质性肺炎的病理组织学分类间质性肺炎的病理组织学分类DADDADUIPUIPDIPDIPRB-ILDRB-ILDBOOPBOOPNISPNISP病变分布病变分布弥漫性弥漫性斑片状斑片状弥漫性弥漫性斑片状斑片状斑片状斑片状弥漫性弥漫性纤维化病变进程纤维化病变进程均匀均匀不均匀不均匀均匀均匀均匀均匀均匀均匀均匀均匀纤维化病变密度纤维化病变密度疏松疏松疏松疏松疏松疏松疏松疏松疏松疏松疏松疏松蜂窝肺形成蜂窝肺形成不一定不一定显著显著不一定不一定无无无无有时有有时有随肺泡隔消失的随肺泡隔消失的纤维化纤维化无无 明显明显有有轻度轻度（小（小叶周边）叶周边）无无 轻度轻度无无无无固有结构改变固

8、有结构改变不一定不一定显著显著有有不一定不一定无无无无透明膜形成透明膜形成有有无无有有无无无无无无肺泡内肺泡内 AMAM 聚集聚集不一定不一定有时有有时有弥漫性弥漫性有有（斑（斑片状）片状）显著显著（泡沫状（泡沫状细胞灶）细胞灶）有时有有时有肺泡壁炎症改变肺泡壁炎症改变有有少少有有有有有有无无成纤维细胞增生成纤维细胞增生弥漫性弥漫性散在成纤维散在成纤维细胞灶细胞灶无无无无有有（肉芽组织（肉芽组织内）内）有时呈弥有时呈弥漫性漫性BOOPBOOP 病变病变不一定不一定无无不一定不一定无无显著显著有时有有时有 中发生率、严重度和死亡率中发生率、严重度和死亡率*指年内因呼吸衰竭死亡指年内因呼吸衰竭死亡

9、 *国外无相应资料国外无相应资料 *均为患者均为患者发生率发生率（%）严重度严重度（%）死亡率死亡率（%）*n n协和协和国外国外协和协和*协和协和国外国外SLESLE2772773.23.2（9/2779/277）3-133-1322.222.2（2/92/9）0 0少见少见SScSSc818149.449.4（40/8140/81）60-10060-10042.542.5（17/4017/40）12.512.5（5/405/40）9-309-30DM/PMDM/PM16416415.515.5（18/11618/116）5-105-1057.457.4（27/4727/47）31.931.

10、9*（15/4715/47）3030PSSPSS11611615.515.5（18/11618/116）101011.111.1（2/182/18）11.111.1（2/182/18）少见少见MCTDMCTD626214.514.5（9/629/62）30-8530-8522.222.2（2/92/9）0 0少见少见RARASLESLEPSSPSSPM/DMPM/DMMCTDMCTDSSSSBSBSPNPNASAS胸膜病变胸膜病变+肺浸润肺浸润+(+(吸入吸入)+间质肺炎间质肺炎+(+(DM)DM)+弥漫肺间质纤弥漫肺间质纤维化维化+囊性变囊性变局限性纤维化局限性纤维化+(+(上叶上叶,BO)

11、BO)+BOOPBOOP+结节结节/肉芽肉芽+/+/+/+(PM)/+(PM)/+/+支扩支扩+蜂窝肺蜂窝肺+肺血管炎肺血管炎+(PM)+(PM)+肺栓塞肺栓塞+肺高压肺高压+合并肿瘤合并肿瘤+(DM)+(DM)特发性肺纤维化（）u指原因不明以肺实质炎症（肺泡炎）和进行指原因不明以肺实质炎症（肺泡炎）和进行性肺间质纤维化为特征的肺病性肺间质纤维化为特征的肺病u这一概念自年代以后在北美得到广泛这一概念自年代以后在北美得到广泛 接受接受，我国亦使用这一名称，我国亦使用这一名称u 欧洲更常用的是隐原性致纤维化性肺泡炎欧洲更常用的是隐原性致纤维化性肺泡炎 （），与指的是同样的疾病），与指的是同样的疾病

12、的临床特征u双肺底吸气相爆裂音双肺底吸气相爆裂音u胸片上双肺间质浸润影胸片上双肺间质浸润影u肺功能呈限制性通气功能障碍肺功能呈限制性通气功能障碍,气体交气体交换（弥散）障碍换（弥散）障碍u这些特点构成的临床诊断标准这些特点构成的临床诊断标准的临床特征u起初是一个临床概念起初是一个临床概念u即使年代，大多数仍靠临床标准诊断即使年代，大多数仍靠临床标准诊断u英国年发表的例病人研究表明：英国年发表的例病人研究表明：u病人无组织学资料病人无组织学资料,病人接受了病人接受了 经支气管肺经支气管肺活检活检,仅患者行开胸肺活检仅患者行开胸肺活检u在美国在美国,调查表明开胸肺活检病例只占调查表明开胸肺活检病例

13、只占u在我国，开胸肺活检的比例更少在我国，开胸肺活检的比例更少的诊断步骤u:原因不明间质性肺疾病中最常见原因不明间质性肺疾病中最常见u肺间质病诊断和鉴别诊断从病史和查肺间质病诊断和鉴别诊断从病史和查 体开始体开始u结合血清学抗体检查结合血清学抗体检查,胸片逐步深入胸片逐步深入u排除职业或环境相关性肺病、药物所致排除职业或环境相关性肺病、药物所致间质性及结缔组织病相关性肺间质病间质性及结缔组织病相关性肺间质病的诊断手段u剩下部分属于原因不明的间质性肺疾病u这些病例常需要多种辅助检查甚至肺活检才能确诊。u主要检查：常规胸片，肺功能、高分辨、支气管肺泡灌洗、肺组织活检u病理学类型的认识是近年诊断的重

14、要进展u的开展使的影像学诊断水平有了长足的进步。组织病理学分型组织病理学分型u诊断者病理学上不一定都发展到纤维化程度诊断者病理学上不一定都发展到纤维化程度u是一个临床名称，病理学家更喜欢用特发性间质性是一个临床名称，病理学家更喜欢用特发性间质性肺炎（）名称。肺炎（）名称。u年，和报道了例死于不明原因年，和报道了例死于不明原因 的弥漫性肺间质纤的弥漫性肺间质纤维化病人，病程为周，病维化病人，病程为周，病 理学所见肺泡壁内显著理学所见肺泡壁内显著的结缔组织增生。此后的结缔组织增生。此后 揌综合征或揌病常指揌综合征或揌病常指 对肺对肺间质纤维化的最早描述间质纤维化的最早描述组织病理学分型组织病理学分

15、型u和报道的病例相对应的是急性间质性肺炎和报道的病例相对应的是急性间质性肺炎（）（）u年代以后，开胸肺活检的开展使人们对的年代以后，开胸肺活检的开展使人们对的病理学改变有更深入的了解病理学改变有更深入的了解u并发现临床上归于名下的疾病，按照并发现临床上归于名下的疾病，按照 病病理学表现可分为许多独立的类型理学表现可分为许多独立的类型组织病理学分型组织病理学分型u年，首次对进行了组织年，首次对进行了组织 形态学分类，形态学分类，共分为五个类型：共分为五个类型：u寻常型（寻常型（）u脱屑型（脱屑型（）u闭塞性细支气管炎伴间质性肺炎型（）闭塞性细支气管炎伴间质性肺炎型（）u淋巴样型（淋巴样型（）u巨

16、细胞型（巨细胞型（）组织病理学分型组织病理学分型u此后发现与免疫缺陷有关此后发现与免疫缺陷有关u是硬金属尘肺的表现是硬金属尘肺的表现u即现所称的闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎即现所称的闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎 （），也被称为隐原性机化性肺炎（），也被称为隐原性机化性肺炎（）u近十余年又提出了近十余年又提出了u急性间质性肺炎（）急性间质性肺炎（）u呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（）非特呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（）非特 异性间异性间质性肺炎质性肺炎()()。组织病理学分型组织病理学分型u年和提出了的新的年和提出了的新的 分类方法，包括个病理分类方法，包括个病理学类型：学类型：u、u由于以小气道

17、内肉芽机化闭塞为突由于以小气道内肉芽机化闭塞为突 出表现出表现，故被认为不再属于的范畴，故被认为不再属于的范畴u在临床和影像学表现方面均不易与在临床和影像学表现方面均不易与 相区别相区别u有些人仍把它归入或与一起研究有些人仍把它归入或与一起研究组织病理学分型组织病理学分型u根据等对例经开胸肺活检诊根据等对例经开胸肺活检诊 断的病人的断的病人的回顾性统计：回顾性统计：u u u u u u其余部分为支气管炎、过敏性肺炎、慢性其余部分为支气管炎、过敏性肺炎、慢性嗜酸性肺炎嗜酸性肺炎组织病理学分型组织病理学分型u是最常见的一种类型是最常见的一种类型u开胸肺活检只占总数的一小部分，开胸肺活检只占总数的

18、一小部分，不经不经肺活检诊断又往往以典型的依靠临肺活检诊断又往往以典型的依靠临 床标床标准即可诊断的为主，准即可诊断的为主，u实际所占比例远远超过前述的实际所占比例远远超过前述的病理学特点u病变在空间分布和时间（新旧程度）上都病变在空间分布和时间（新旧程度）上都存在明显异质性：存在明显异质性：u正常与病变肺组织互相错杂，不同部位病正常与病变肺组织互相错杂，不同部位病变新旧参差。变新旧参差。u低倍镜下，不同视野病变可能截然不同：低倍镜下，不同视野病变可能截然不同：有些病灶处于活动性炎症期，有些处于明有些病灶处于活动性炎症期，有些处于明显纤维化期，一些则已呈蜂窝样改变，其显纤维化期，一些则已呈蜂窝

19、样改变，其间还夹杂着正常肺组织间还夹杂着正常肺组织病理学特点u可见成纤维细胞灶散布于上述各可见成纤维细胞灶散布于上述各种病变之间种病变之间u成纤维细胞灶是由活跃增殖的成成纤维细胞灶是由活跃增殖的成纤维细胞和肌成纤维细胞聚集而纤维细胞和肌成纤维细胞聚集而成，多位于一层增生的成，多位于一层增生的型肺泡型肺泡上皮之下上皮之下病理学特点u梭形的细胞位于淡染的粘液样基质中，梭形的细胞位于淡染的粘液样基质中，长轴通常与肺泡间隔走向平行长轴通常与肺泡间隔走向平行u由于淡染的基质与邻近染色较深的肺实由于淡染的基质与邻近染色较深的肺实质形成明显对比，这些病灶即使在低倍质形成明显对比，这些病灶即使在低倍镜下也很容

20、易被发现镜下也很容易被发现u成纤维细胞灶和胶原沉积的瘢痕或蜂窝成纤维细胞灶和胶原沉积的瘢痕或蜂窝样变同时存在是判断时间异质性的必要样变同时存在是判断时间异质性的必要条件，也是诊断的关键条件，也是诊断的关键病理学特点u成纤维细胞灶在整个疾病过程中成纤维细胞灶在整个疾病过程中持续存在，代表了该病活动性持续存在，代表了该病活动性u组织学呈并不限于，其组织学呈并不限于，其 他肺间他肺间质病如结缔组织病合并肺间质病质病如结缔组织病合并肺间质病、药物引起间质性肺病及石棉肺、药物引起间质性肺病及石棉肺在病理学也可有上述改变在病理学也可有上述改变的临床表现u的临床表现符合人们对的一般理解的临床表现符合人们对的

21、一般理解u多发生于中年人群，一般年龄在岁，男女比接多发生于中年人群，一般年龄在岁，男女比接近：近：u如将更多数未行肺活检的病例计算在内，则平如将更多数未行肺活检的病例计算在内，则平均年龄接近岁均年龄接近岁u多为隐袭性，就诊时通常已有年病史多为隐袭性，就诊时通常已有年病史u临床表现上杵状指很常见临床表现上杵状指很常见u发热等全身性症状较少见发热等全身性症状较少见的临床表现u病程呈慢性进行性发展，仅病程呈慢性进行性发展，仅 病人对病人对糖皮质激素治疗有反应，常需用免疫糖皮质激素治疗有反应，常需用免疫抑制剂治疗，但效果不佳抑制剂治疗，但效果不佳u是慢性间质性肺炎中预后最差的一种是慢性间质性肺炎中预后

22、最差的一种类型，死亡率达类型，死亡率达 ，平均存活，平均存活 时间年时间年。病理学特点u年由等提出年由等提出u病理学特点；肺泡腔内均匀散布大量的巨病理学特点；肺泡腔内均匀散布大量的巨 噬细胞，肺泡间隔的炎症或纤维化相对较噬细胞，肺泡间隔的炎症或纤维化相对较 轻轻u肺泡结构通常无明显破坏，蜂窝样改变或肺泡结构通常无明显破坏，蜂窝样改变或 成纤维细胞灶极少见成纤维细胞灶极少见u肺泡腔内的巨噬细胞过去被误认为是从肺肺泡腔内的巨噬细胞过去被误认为是从肺 泡壁脱落的上皮细胞，故称之为脱屑性泡壁脱落的上皮细胞，故称之为脱屑性病理学特点u病变呈弥漫分布病变呈弥漫分布u镜下各视野所见大致相同，但常以细镜下各视

23、野所见大致相同，但常以细支气管周围更显著支气管周围更显著u若肺泡腔内巨噬细胞聚集现象仅限于若肺泡腔内巨噬细胞聚集现象仅限于细支气管旁区域，而较远的肺泡未被细支气管旁区域，而较远的肺泡未被累及时，则称为呼吸性细支气管炎伴累及时，则称为呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（）间质性肺病（）与临床特点u与的病人基本上都是吸烟者与的病人基本上都是吸烟者u从临床表现到病理学都很相似从临床表现到病理学都很相似u认为这两者实际上是同一疾病的不认为这两者实际上是同一疾病的不 同表现而已同表现而已，由于是一个错误命名，改称，由于是一个错误命名，改称 更为合适更为合适u病人多在岁，男女比约：病人多在岁，男女比约：u发病较

24、隐袭，确诊时通常已有个月的病史发病较隐袭，确诊时通常已有个月的病史u以上的病人对糖皮质激素治疗有反应，部以上的病人对糖皮质激素治疗有反应，部 分病分病人能自行缓解人能自行缓解u的年死亡率只有的年死亡率只有的病理学特点u也称为加速性间质性肺炎或弥漫性肺泡损伤（也称为加速性间质性肺炎或弥漫性肺泡损伤（)机化期机化期u和所描述病例实际上与最相符和所描述病例实际上与最相符u的病理学特点为严重的弥漫性急性肺损伤的病理学特点为严重的弥漫性急性肺损伤u镜下可见弥漫性分布的活动性间质纤维化镜下可见弥漫性分布的活动性间质纤维化u主要由增殖的成纤维细胞和肌成纤维细胞构成主要由增殖的成纤维细胞和肌成纤维细胞构成,胶

25、原沉积程度很轻胶原沉积程度很轻u可见急性肺损伤的其他表现可见急性肺损伤的其他表现:透明膜、小动脉血透明膜、小动脉血 栓形成和鳞状上皮化生栓形成和鳞状上皮化生的临床特点u临床表现如同临床表现如同u起病急骤，病程凶险，死亡率，起病急骤，病程凶险，死亡率，多发生于月内多发生于月内u如病程能持续足够时间（一个月如病程能持续足够时间（一个月以上），则可演变成为蜂窝肺以上），则可演变成为蜂窝肺u对尚无有效的干预手段对尚无有效的干预手段 临床特点u于年提出的一个的病理学类型于年提出的一个的病理学类型,有一部分病人病理学上有一部分病人病理学上并不能按、或这并不能按、或这 三种类型划分三种类型划分,将其另分为一

26、组，称为将其另分为一组，称为非特异性间质性非特异性间质性 肺炎，含不能分类意思肺炎，含不能分类意思u越来越多研究表明并非垃圾桶式的杂乱组合越来越多研究表明并非垃圾桶式的杂乱组合,这些这些 病例病例许多临床共性足以与其他类型相区别许多临床共性足以与其他类型相区别u作为一个独立临床病理学实体看待，病理学上最需要作为一个独立临床病理学实体看待，病理学上最需要 与相鉴别，早期研究，就可能包括在之内与相鉴别，早期研究，就可能包括在之内病理特点：u在增厚的肺泡壁内含有不同程度的炎症和在增厚的肺泡壁内含有不同程度的炎症和纤维化，病灶可呈斑片状分布纤维化，病灶可呈斑片状分布u在时间上基本一致：不同部位的病变似

27、乎在时间上基本一致：不同部位的病变似乎都是由发生于一个狭窄的时间段内的损伤都是由发生于一个狭窄的时间段内的损伤引起，并且共处于炎症纤维化进程中的同引起，并且共处于炎症纤维化进程中的同一阶段；一阶段；u同一标本上见不到的新老病灶共存的同一标本上见不到的新老病灶共存的 现现象象的特点：u不同病例间，纤维化程度可有很大差异不同病例间，纤维化程度可有很大差异,根据炎症与纤维化比例将病人分三组根据炎症与纤维化比例将病人分三组:u第一组：只有细胞性炎症而几乎没有纤第一组：只有细胞性炎症而几乎没有纤 维化者，约占一半；肺泡间隔内有维化者，约占一半；肺泡间隔内有 明显明显的慢性炎症细胞浸润，细胞密集程的慢性炎

28、症细胞浸润，细胞密集程 度超度超过其他各型。浸润细胞以淋巴细胞和浆过其他各型。浸润细胞以淋巴细胞和浆细胞为主，肺泡结构变形不明显细胞为主，肺泡结构变形不明显的病理特点：u第二组：炎症与纤维化并存，约占第二组：炎症与纤维化并存，约占u该组可见胶原束和淋巴细胞及浆细胞互混杂，该组可见胶原束和淋巴细胞及浆细胞互混杂，偶有成纤维细胞灶，但为数甚少偶有成纤维细胞灶，但为数甚少u各视野病变较均匀，见不到象蜂窝样变明显的各视野病变较均匀，见不到象蜂窝样变明显的结构重建结构重建u第三组：以致密的间质胶原沉积为主第三组：以致密的间质胶原沉积为主u缺乏炎症及活动性纤维化表现者，占左右缺乏炎症及活动性纤维化表现者，

29、占左右u病变给人的印象为陈旧的瘢痕组织而无病变给人的印象为陈旧的瘢痕组织而无 疾病疾病活动的表现活动的表现的临床特点u 发病以中老年为主，平均岁，多发病以中老年为主，平均岁，多数病人数病人 岁，也有岁以下发病岁，也有岁以下发病u起病方式呈亚急性，从出现症状起病方式呈亚急性，从出现症状到诊断很到诊断很 少超过年，最近报道的少超过年，最近报道的一组例病一组例病 人就诊时平均病程只有人就诊时平均病程只有天天u的临床表现：咳嗽、呼吸困难和的临床表现：咳嗽、呼吸困难和双下双下 肺爆裂音，的病人有发热，肺爆裂音，的病人有发热，u杵状指少见，仅，与正好相反杵状指少见，仅，与正好相反的特点：u等报道例无一发热

30、，有杵状指等报道例无一发热，有杵状指u部分病人伴有可能与病因相关的因素如结缔组部分病人伴有可能与病因相关的因素如结缔组织病、有机灰尘吸入及过去急性肺损伤史织病、有机灰尘吸入及过去急性肺损伤史u合并结缔组织病的病例，肺部表现可先于其他合并结缔组织病的病例，肺部表现可先于其他 系统的症状系统的症状u对糖皮质激素的反应良好对糖皮质激素的反应良好u绝大部分病人症状能改善甚至完全缓解绝大部分病人症状能改善甚至完全缓解u目前报道的死亡目前报道的死亡u死亡的都是伴有纤维化的病例死亡的都是伴有纤维化的病例的主要特征u名称在年正式提出，并逐名称在年正式提出，并逐 渐得到广泛渐得到广泛接受接受u病理学家早就注意到

31、这组病人病理学家早就注意到这组病人u的主要特征的主要特征:从细支气管到肺泡从细支气管到肺泡 管内都管内都有肉芽组织形成，肺泡腔内也有肉芽组织形成，肺泡腔内也 可见到可见到泡沫巨噬细胞，肺泡壁有轻度泡沫巨噬细胞，肺泡壁有轻度 慢性炎慢性炎症细胞浸润症细胞浸润的主要特征u样改变有多种病因，继发性样改变有多种病因，继发性 中最常见是结中最常见是结缔组织病伴发病变缔组织病伴发病变u找不到明确病因，则称为特发性找不到明确病因，则称为特发性u病人年龄以岁为多，通常病程病人年龄以岁为多，通常病程 个月以内，个月以内，部分患者发病时有类似流感的部分患者发病时有类似流感的 症状如发热症状如发热、咽痛、浑身不适、

32、咽痛、浑身不适u一般无杵状指。一般无杵状指。的主要特征u病理学上有闭塞性细支气管炎，病理学上有闭塞性细支气管炎，在肺功能检查时并无阻塞性通气功在肺功能检查时并无阻塞性通气功能障碍的表现能障碍的表现u特发性预后良好特发性预后良好u以上对糖皮质激素有反应以上对糖皮质激素有反应u少数可自行缓解，死亡率约少数可自行缓解，死亡率约的病理学类型的意义u对的病理学类型的划分在很对的病理学类型的划分在很 大大程度上解释了长期以来观察到的程度上解释了长期以来观察到的在临床表现和治疗反应及在临床表现和治疗反应及 预后预后等方面的异质性等方面的异质性的临床特征与预后的因素u提示较好预后的因素有：提示较好预后的因素有

33、：u女性年轻患者女性年轻患者,病程短病程短u呼吸困难和肺功能异常的程度较轻呼吸困难和肺功能异常的程度较轻u无低氧血症无低氧血症u影像学检查以磨玻璃样变为主影像学检查以磨玻璃样变为主u中淋巴细胞增多以及组织学表现为细胞中淋巴细胞增多以及组织学表现为细胞性炎症者性炎症者的临床特征与预后的因素u按组织学的炎症纤维化分级来判断预后最为按组织学的炎症纤维化分级来判断预后最为u 准确准确u组织学上以细胞丰富的活动性炎症为主，纤维组织学上以细胞丰富的活动性炎症为主，纤维化程度很轻（亦即早期病变）者对糖皮质激素化程度很轻（亦即早期病变）者对糖皮质激素反应较好，预后也相对较好反应较好，预后也相对较好u明显纤维化

34、而较少炎症表现（晚期或终末明显纤维化而较少炎症表现（晚期或终末 期期病变）者治疗反应差，预后也差病变）者治疗反应差，预后也差u事实表明，按照组织病理学分型来判断预后比事实表明，按照组织病理学分型来判断预后比其他任何方法（包括按炎症纤维化比例分级其他任何方法（包括按炎症纤维化比例分级 的方法）都更为准确的方法）都更为准确的临床特征与预后的因素u细胞性炎症为主的病例之所以预后好细胞性炎症为主的病例之所以预后好 很可很可能其中包含了，能其中包含了，和的患者和的患者u过去很可能包括在中进行研究过去很可能包括在中进行研究,以纤维化为以纤维化为主的病例则大部分为主的病例则大部分为 u以往曾有人认为是由以细

35、胞性炎以往曾有人认为是由以细胞性炎 症为主的症为主的病例发展而来的，或认为病例发展而来的，或认为 是的早期表现是的早期表现的临床特征u的早期病变既不是间质的慢性炎的早期病变既不是间质的慢性炎 症细症细胞浸润，也不是肺泡腔内的巨噬胞浸润，也不是肺泡腔内的巨噬 细胞细胞聚集，而是成纤维细胞灶聚集，而是成纤维细胞灶u电子显微镜及免疫组化的研究表明电子显微镜及免疫组化的研究表明:成成纤维细胞灶是先前的急性肺损伤病灶纤维细胞灶是先前的急性肺损伤病灶 的机化阶段的机化阶段u也不是的早期形式也不是的早期形式的临床特征u的病例从以开始就表现出时的病例从以开始就表现出时 间间上的异质性上的异质性u不论是以细胞性

36、炎症为主不论是以细胞性炎症为主 的第的第一组病人，还是以纤维化为主的一组病人，还是以纤维化为主的第三组病人都表现出时间上的一第三组病人都表现出时间上的一致性致性的临床特征u新的组织病理学分类方法是年才正式新的组织病理学分类方法是年才正式提出的提出的u平时阅读文献时应注意，不同时期的平时阅读文献时应注意，不同时期的研究中揑或揢等名词的实质研究中揑或揢等名词的实质u 含义可能有细微的差异含义可能有细微的差异u过去是一个临床概念，因此其中过去是一个临床概念，因此其中u 包含了如上数种病理学类型包含了如上数种病理学类型的临床特征u是病理名称，用这名称是为是病理名称，用这名称是为 了了 与与 区别区别，

37、的普，的普通只是说明的特别通只是说明的特别u的含义与临床所称的相同，也是一个笼统的称的含义与临床所称的相同，也是一个笼统的称谓谓u、和在病程或预后与、和在病程或预后与u 有明显差异，不符合人们对的一般印象有明显差异，不符合人们对的一般印象u越来越多的作者提倡将揑这一名称保留给越来越多的作者提倡将揑这一名称保留给u ，而不宜囊括另外几种类型。，而不宜囊括另外几种类型。高分辨高分辨u近十余年来发展的技术近十余年来发展的技术u普通相比主要有两处改进：普通相比主要有两处改进：u通过薄层扫描（）减少了影像叠通过薄层扫描（）减少了影像叠u 加造成的图形模糊加造成的图形模糊u图形重建时采用高空间频率算法，减

38、少图形重建时采用高空间频率算法，减少 了图像的光滑度，增加了空间分辨率，了图像的光滑度，增加了空间分辨率，u 重建出来的图像结构清晰，边缘锐重建出来的图像结构清晰，边缘锐利利高分辨高分辨u高空间频率重建算法也使图像的高空间频率重建算法也使图像的 噪音增噪音增加，为肺野上的许多星点状影，加，为肺野上的许多星点状影，然而这然而这并不影响对肺组织的观察并不影响对肺组织的观察u标准扫描方案为：以的层标准扫描方案为：以的层 厚、的间隔从厚、的间隔从肺尖到肺底进行扫描肺尖到肺底进行扫描u病人所接受辐射量只相当于拍次普通胸病人所接受辐射量只相当于拍次普通胸片剂量片剂量高分辨高分辨u以上两方面的改进，的图像以

39、上两方面的改进，的图像 几乎可几乎可与大体解剖学标本相媲美与大体解剖学标本相媲美u肺脏观察能达到次级肺小叶水平肺脏观察能达到次级肺小叶水平u能清楚显示细小血管和支气能清楚显示细小血管和支气 管分支管分支以及小叶间隔等细微结构，以及小叶间隔等细微结构，从而为从而为间质性肺病的无创性诊断提间质性肺病的无创性诊断提 供了一供了一个有力手段个有力手段高分辨高分辨 u能发现胸片上尚未表现出来的早期病变能发现胸片上尚未表现出来的早期病变u判断肺组织是否正常方面也优于胸片判断肺组织是否正常方面也优于胸片u的敏感性和特异性均明显高于普通胸片的敏感性和特异性均明显高于普通胸片u图像更易解读，具更高的可信度图像更

40、易解读，具更高的可信度u某些间质性肺病，表现比较特异，因而能据此某些间质性肺病，表现比较特异，因而能据此做出诊断：做出诊断：u结节病、外源性过敏性肺泡炎、朗罕细胞性组结节病、外源性过敏性肺泡炎、朗罕细胞性组织细胞增多症、淋巴管肌瘤病以及淋巴管炎样织细胞增多症、淋巴管肌瘤病以及淋巴管炎样癌癌在的基本改变u磨玻璃样改变、不规则线状或网格状影、牵引磨玻璃样改变、不规则线状或网格状影、牵引性支气管或细支气管扩张、斑片状实变影、小性支气管或细支气管扩张、斑片状实变影、小结节影以及蜂窝样改变结节影以及蜂窝样改变u磨玻璃样变磨玻璃样变:均匀薄雾状的透光减低区，在此均匀薄雾状的透光减低区，在此区域内的血管和支

41、气管纹理并不被掩盖区域内的血管和支气管纹理并不被掩盖u磨玻璃样改变体现肺泡间隔的增厚或气腔的部磨玻璃样改变体现肺泡间隔的增厚或气腔的部分充盈，其原因可是炎症细胞的浸润，亦可能分充盈，其原因可是炎症细胞的浸润，亦可能由间质纤维化所致由间质纤维化所致在的基本改变u当磨玻璃样改变区域内同时存在不规当磨玻璃样改变区域内同时存在不规则线状影及牵引性支气管扩张时，肺则线状影及牵引性支气管扩张时，肺泡壁的增厚含有纤维化的成分泡壁的增厚含有纤维化的成分u当磨玻璃样改变不伴牵引性支气管扩当磨玻璃样改变不伴牵引性支气管扩张时，所对应的病理改变通常就是细张时，所对应的病理改变通常就是细胞性炎症胞性炎症在的基本改变u

42、牵引性支气管扩张为外周性支气管分支的牵引性支气管扩张为外周性支气管分支的不规则扩张，较少累及中心性支气管不规则扩张，较少累及中心性支气管u后者的软骨完整，受纤维疤痕组织牵拉后者的软骨完整，受纤维疤痕组织牵拉u外周支气管分支的管壁内岛状分布的软骨外周支气管分支的管壁内岛状分布的软骨则难以抵抗外力的牵拉则难以抵抗外力的牵拉u不规则线状影或网格状影反映小叶间隔的不规则线状影或网格状影反映小叶间隔的增厚、水肿或纤维化增厚、水肿或纤维化u至于它是否提示病变的不可逆性尚有争议至于它是否提示病变的不可逆性尚有争议在的基本改变u片状实变影：原有气腔被细胞性或非细胞片状实变影：原有气腔被细胞性或非细胞性物质占据

43、所致，肺泡腔内泡沫细胞的积性物质占据所致，肺泡腔内泡沫细胞的积聚，或肺泡腔、肺泡管被肉芽组织充盈，聚，或肺泡腔、肺泡管被肉芽组织充盈，以及显微镜下蜂窝样变的肺组织被粘液栓以及显微镜下蜂窝样变的肺组织被粘液栓填均可产生片状实变影填均可产生片状实变影u小结节状影：由局部肺泡间隔明显增厚或小结节状影：由局部肺泡间隔明显增厚或肺泡腔被填塞的结果肺泡腔被填塞的结果在的基本改变u蜂窝样改变蜂窝样改变:晚期纤维化表现，是肺泡结构严重晚期纤维化表现，是肺泡结构严重破坏的结果，胸膜下区最明显破坏的结果，胸膜下区最明显u病变不断进展，肺泡上皮与基底膜破坏，肺泡腔病变不断进展，肺泡上皮与基底膜破坏，肺泡腔被炎症组织

44、占据，肺泡间隔增厚纤维化并融合被炎症组织占据，肺泡间隔增厚纤维化并融合u肺泡腔内纤维化组织又被增殖的肺泡腔内纤维化组织又被增殖的型肺泡上皮重型肺泡上皮重新覆盖，形成新的气腔结构新覆盖，形成新的气腔结构u这一肺泡反复塌陷再组合过程的最终结果就是这一肺泡反复塌陷再组合过程的最终结果就是 肉眼观察到的蜂窝样结构肉眼观察到的蜂窝样结构在的特征u双肺网格状影及胸膜下蜂窝样改变，在双肺网格状影及胸膜下蜂窝样改变，在 肺外周部和下叶肺组织更显著肺外周部和下叶肺组织更显著u牵引性支气管扩张常见，也可见到磨玻牵引性支气管扩张常见，也可见到磨玻 璃样改变，但不是主要病变璃样改变，但不是主要病变u随诊可发现磨玻璃样

45、变在糖皮质激素治疗随诊可发现磨玻璃样变在糖皮质激素治疗下并不消失，并在原先磨玻璃样下并不消失，并在原先磨玻璃样 区域内区域内出现新的蜂窝样改变出现新的蜂窝样改变u无胸膜下蜂窝样变，很不利于诊断无胸膜下蜂窝样变，很不利于诊断在的特征u以双侧磨玻璃样影为主要特征以双侧磨玻璃样影为主要特征u病变在分布上与相似，的病人以病变在分布上与相似，的病人以 胸膜下胸膜下分布为主分布为主u半数病人有不规则线状影半数病人有不规则线状影u病人可见类似蜂窝样变的小囊状影分病人可见类似蜂窝样变的小囊状影分 布布于磨玻璃样变区内，占总体病变的于磨玻璃样变区内，占总体病变的u不引起支气管合肺血管纹理走行的改变不引起支气管合

46、肺血管纹理走行的改变在的特征u相应部位活检并未发现组织学上的蜂窝样变，相应部位活检并未发现组织学上的蜂窝样变，部分病人见到有扩张的肺泡管或细支气管，小部分病人见到有扩张的肺泡管或细支气管，小囊状影可随治疗后病情改善而消失囊状影可随治疗后病情改善而消失u推测的囊状影与的蜂窝样变不一样，可推测的囊状影与的蜂窝样变不一样，可 能是肺能是肺泡管或细支气管的可逆性扩张引起泡管或细支气管的可逆性扩张引起u大多数情况下，的磨玻璃样变范围更广而大多数情况下，的磨玻璃样变范围更广而 囊状囊状改变较轻，不难与相鉴别改变较轻，不难与相鉴别在的主要特征u弥漫性分布的双侧气腔实变影，以弥漫性分布的双侧气腔实变影，以中下

47、肺为著中下肺为著u常伴双侧片状或弥漫的磨玻璃样影常伴双侧片状或弥漫的磨玻璃样影u由于突出的病程特点，很容易由于突出的病程特点，很容易 与与其他类型的相区别其他类型的相区别 在 的特征u双肺磨玻璃样影，呈片状分布，多见于胸膜双肺磨玻璃样影，呈片状分布，多见于胸膜下区域，常伴小片实变影下区域，常伴小片实变影u可见不规则线状影及牵引性支气管扩张可见不规则线状影及牵引性支气管扩张u蜂窝样变报道很不一致，发生率不等蜂窝样变报道很不一致，发生率不等u即使蜂窝样变，其所占总体病变的比例也很即使蜂窝样变，其所占总体病变的比例也很小小u伴蜂窝样变的患者在组织学上以第三组（纤伴蜂窝样变的患者在组织学上以第三组（纤

48、维化型）病人为主维化型）病人为主在表现u双侧实变影双侧实变影,以胸膜下或细支气管旁区分以胸膜下或细支气管旁区分布布u可见到磨玻璃样影、不规则线状影及小结可见到磨玻璃样影、不规则线状影及小结节影，但没有蜂窝样改变节影，但没有蜂窝样改变u与相比，以实变为主而与相比，以实变为主而 以磨玻璃样变为以磨玻璃样变为主，而且很少导致主，而且很少导致 肺结构畸形肺结构畸形在的特征u结合适当的临床表现，凭诊结合适当的临床表现，凭诊 断的准断的准确率可达确率可达u其他各型一般不难与相鉴别其他各型一般不难与相鉴别u、和这些类型之间有、和这些类型之间有 时互相难以区时互相难以区分，需要组织学证据分，需要组织学证据 方

49、能诊断方能诊断的特征（判断预后）u能比较准确地反映病变的炎症纤维能比较准确地反映病变的炎症纤维u 化的程度，故能用来判断治疗反应化的程度，故能用来判断治疗反应 和预和预后后u磨玻璃样变或片状实变为主而无牵引性磨玻璃样变或片状实变为主而无牵引性 支支气管扩张时，相当组织学的活动性或细胞气管扩张时，相当组织学的活动性或细胞性病变，糖皮质激素疗效良好性病变，糖皮质激素疗效良好u以不规则线状网状影和蜂窝样变为主时，以不规则线状网状影和蜂窝样变为主时，病变以纤维化为主，通常糖皮质激素治疗病变以纤维化为主，通常糖皮质激素治疗无效，预后较差无效，预后较差：的作用u在需要有组织学证据的病例，在需要有组织学证据

50、的病例，尚能指导肺活检的方式尚能指导肺活检的方式 和部位和部位。：肺功能检查：肺功能检查u肺间质病肺功能特征肺间质病肺功能特征:限制性通气功能障限制性通气功能障 碍和气体交换（弥散）障碍碍和气体交换（弥散）障碍u限制性通气功能障碍：肺间质的纤维化导限制性通气功能障碍：肺间质的纤维化导致肺组织的弹性变小，僵硬不易膨胀，故致肺组织的弹性变小，僵硬不易膨胀，故肺活量减少肺活量减少u肺泡间隔增厚和肺泡腔被炎症组织填充也肺泡间隔增厚和肺泡腔被炎症组织填充也导致肺容量降低。导致肺容量降低。：肺功能检查：肺功能检查u肺间质纤维化时，气管因受周围纤维瘢痕组肺间质纤维化时，气管因受周围纤维瘢痕组 织的牵引扩张，