肾病综合征-课件-.ppt

1、 肾 病 综 合 征Nephrotic SyndromeSyndrome Nphrotique 宁大小班化教学课件中文版英文版1一、定 义 是肾小球疾病的常见表现，是由多是肾小球疾病的常见表现，是由多种病因、病理生理、共同的临床表现所种病因、病理生理、共同的临床表现所组成的一组临床症候群。组成的一组临床症候群。肾病综合征2001.2001.武汉会议武汉会议国内：国内：24h尿蛋白定量尿蛋白定量 3.5g国外：国外：3.5g/（1.73m2 24h）（ALB 30g/L）血胆固醇血胆固醇 6.5mmol/L 甘油三脂甘油三脂1.24mmol/L二、诊断标准2001.2001.武汉会议武汉会议三、

2、病 因（1）1、特发性、特发性 微小病变微小病变（Minimal change disease,MCD）局灶节段硬化型局灶节段硬化型 （Focal segmental glomerular sclerosis,FSGS）系膜增生型系膜增生型 （Mesangial proliferative glomerulonephritis,MsPGN）膜型膜型（Membranous nephropathy,MN）膜增生型（系膜毛细血管性肾炎）膜增生型（系膜毛细血管性肾炎）（Mesangiocapillary glomerlonephritis,MPGN）2001.2001.武汉会议武汉会议2、继发性、继发

3、性 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 （Systemic lupus erythematosus,SLE）糖尿病糖尿病 （Diabetic nephropathy,DN）肾淀粉样变（肾淀粉样变（Renal amyloidosis）过敏性紫癜（过敏性紫癜（Allergic purpura）三、病 因（2）2001.2001.武汉会议武汉会议2、继发性、继发性（续）（续）重金属（汞、镉）重金属（汞、镉）过敏（食物、花粉）过敏（食物、花粉）药物（氨苄青霉素、非类固醇抗炎药）药物（氨苄青霉素、非类固醇抗炎药）肿瘤（淋巴瘤、癌、白血病、骨髓瘤）肿瘤（淋巴瘤、癌、白血病、骨髓瘤）感染（病毒、血吸虫）感染（病毒

4、、血吸虫）三、病 因（3）2001.2001.武汉会议武汉会议四、病理生理2001.2001.武汉会议武汉会议1 1、肾小球滤过屏障与蛋白尿形成、肾小球滤过屏障与蛋白尿形成孔径孔径屏障屏障上皮细胞足突上皮细胞足突=阴电荷阴电荷=中性分子中性分子2001.2001.武汉会议武汉会议1 1、肾小球滤过屏障与蛋白尿形成、肾小球滤过屏障与蛋白尿形成电荷电荷屏障屏障上皮细胞足突上皮细胞足突=阴电荷阴电荷=中性分子中性分子返回返回2001.2001.武汉会议武汉会议2、低白蛋白血症、低白蛋白血症 尿中大量丢失蛋白尿中大量丢失蛋白 蛋白分解代谢增加蛋白分解代谢增加 蛋白摄入不足蛋白摄入不足 其他成分丢失：其

5、他成分丢失：IgG、C3、AT III等降低等降低返回返回四、病理生理2001.2001.武汉会议武汉会议3、水肿、水肿 基本原因：低白蛋白血症，基本原因：低白蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，水分血浆胶体渗透压降低，水分从血管腔内进入组织间隙从血管腔内进入组织间隙 高盐饮食高盐饮食 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统激活激活 原发于肾内水钠潴留原发于肾内水钠潴留四、病理生理2001.2001.武汉会议武汉会议凹陷性浮肿凹陷性浮肿腹腹 水水返回返回2001.2001.武汉会议武汉会议4、高脂血症、高脂血症 肝脏脂蛋白合成增加肝脏脂蛋白合成增加 低蛋白血症促使脂质合成增加低蛋白血症

6、促使脂质合成增加 血浆胶体渗透压降低是促发因素血浆胶体渗透压降低是促发因素 外周利用及分解减少外周利用及分解减少 LDL受体缺陷，导致受体缺陷，导致LDL清除减少清除减少返回返回四、病理生理2001.2001.武汉会议武汉会议五、原发性NS临床与病理 病理分型：病理分型：五型五型 微小病变型微小病变型（MCD）局灶节段硬化型局灶节段硬化型（FSGS）系膜增生型系膜增生型（MsPGN）膜型膜型（MN）系膜毛细血管增生型（膜增生性肾炎，系膜毛细血管增生型（膜增生性肾炎，MPGN）2001.2001.武汉会议武汉会议（一）微小病变，MCD1、临、临 床床 儿童多见（儿童多见（75%），男），男:女女

7、=2:1 多有上感史多有上感史 重度全身浮肿：胸水，腹水重度全身浮肿：胸水，腹水 一般无血尿，选择性蛋白尿一般无血尿，选择性蛋白尿 肾功能正常，血压正常，补体正常肾功能正常，血压正常，补体正常2001.2001.武汉会议武汉会议2、病、病 理理（1）光镜光镜 基本正常基本正常（2）免疫荧光免疫荧光 阴性，无免疫复合物沉积阴性，无免疫复合物沉积（3）电镜电镜 上皮细胞足突融合上皮细胞足突融合2001.2001.武汉会议武汉会议2001.2001.武汉会议武汉会议2001.2001.武汉会议武汉会议3、对治疗反应、对治疗反应激素治疗：激素治疗：90%敏感敏感复发率：高复发率：高预后：好预后：好20

8、01.2001.武汉会议武汉会议（二）局灶节段硬化型，FSGS1、临床、临床 发病率发病率 515%血尿（血尿（65%）、非选择性蛋白尿）、非选择性蛋白尿 高血压（高血压（30%）、肾功能不全（）、肾功能不全（10%）10年进入肾衰年进入肾衰2001.2001.武汉会议武汉会议2、病、病 理理（1）光镜光镜 硬化病变呈局灶、节段分布硬化病变呈局灶、节段分布 肾小球毛细血管透明变性或玻璃样变肾小球毛细血管透明变性或玻璃样变（2）免疫荧光免疫荧光 IgM、C3沉积沉积（3）电镜电镜 足突融合、电子致密物沉积足突融合、电子致密物沉积2001.2001.武汉会议武汉会议经典型经典型顶端型顶端型塌陷型塌

9、陷型FSGS新分型2001.2001.武汉会议武汉会议2001.2001.武汉会议武汉会议2001.2001.武汉会议武汉会议2001.2001.武汉会议武汉会议2001.2001.武汉会议武汉会议2001.2001.武汉会议武汉会议2001.2001.武汉会议武汉会议2001.2001.武汉会议武汉会议2001.2001.武汉会议武汉会议2001.2001.武汉会议武汉会议2001.2001.武汉会议武汉会议2001.2001.武汉会议武汉会议2001.2001.武汉会议武汉会议2001.2001.武汉会议武汉会议3、对治疗反应、对治疗反应激素治疗激素治疗 1/3敏感，敏感，1/3依赖，依赖

10、，1/3抵抗抵抗 延长激素治疗时间，延长激素治疗时间，缓解率缓解率细胞毒药物细胞毒药物 缓解率：低缓解率：低 复发复发2001.2001.武汉会议武汉会议（三）系膜增生型，MsPGN1、临床、临床 发病率发病率 30%青少年多见，有上感史青少年多见，有上感史 蛋白尿伴血尿蛋白尿伴血尿、高血压、高血压 肾功能：正常或损害肾功能：正常或损害2001.2001.武汉会议武汉会议2、病、病 理理（1）光镜光镜 系膜细胞增殖，系膜基质增生系膜细胞增殖，系膜基质增生（2）免疫荧光免疫荧光 IgAN：以：以IgA或或IgA为主的免疫复合物为主的免疫复合物 沉积于系膜区及毛细血管壁沉积于系膜区及毛细血管壁 非

11、非IgAN：IgM或或IgG、C3沉积沉积（3）电镜电镜 足突节段性消失足突节段性消失2001.2001.武汉会议武汉会议IgA2001.2001.武汉会议武汉会议2001.2001.武汉会议武汉会议2001.2001.武汉会议武汉会议3、对治疗反应、对治疗反应激素治疗激素治疗 轻症：敏感轻症：敏感 重症：需加用细胞毒药物重症：需加用细胞毒药物细胞毒药物细胞毒药物2001.2001.武汉会议武汉会议（四）膜型肾病，MN1、临床、临床 中老年多见，男中老年多见，男女女 起病隐匿，高血压不常见起病隐匿，高血压不常见 镜下血尿（镜下血尿（60%），无症状性蛋白尿（），无症状性蛋白尿（20%）肾病综合

12、征（肾病综合征（80%），病变进展缓慢），病变进展缓慢 510年出现肾衰（年出现肾衰（50%），），1/4自行缓解自行缓解2001.2001.武汉会议武汉会议2、病、病 理理（1）光镜光镜 弥漫性毛细血管壁增厚弥漫性毛细血管壁增厚 早期早期:肾小球基底膜上皮下均一性嗜伊红颗粒肾小球基底膜上皮下均一性嗜伊红颗粒 沉积沉积 进展期：基底膜钉突形成进展期：基底膜钉突形成（2）免疫荧光免疫荧光 上皮下上皮下IgG、C3细颗粒状沉积细颗粒状沉积（3）电镜电镜 上皮下电子致密物沉淀，足突消失上皮下电子致密物沉淀，足突消失2001.2001.武汉会议武汉会议2001.2001.武汉会议武汉会议2001.20

13、01.武汉会议武汉会议2001.2001.武汉会议武汉会议2001.2001.武汉会议武汉会议3、对治疗反应、对治疗反应 自发缓解率：自发缓解率：25%激素激素+细胞毒药物治疗细胞毒药物治疗 早期缓解率早期缓解率 60%晚期缓解率晚期缓解率 2001.2001.武汉会议武汉会议（五）膜增生型，MPGN1、临床、临床 青少年，有感染病史，持续性低补体血症青少年，有感染病史，持续性低补体血症 蛋白尿伴血尿（肉眼血尿多见）蛋白尿伴血尿（肉眼血尿多见）高血压明显高血压明显 早期出现肾衰早期出现肾衰 I型型 尿检异常尿检异常 II型型 持续性肾病综合征持续性肾病综合征 肉眼血尿肉眼血尿 急性肾炎综合征急

14、性肾炎综合征 肾衰（肾衰（25%）2001.2001.武汉会议武汉会议2、病、病 理理（1）光镜光镜 I型型 肾小球体积大，呈分叶状肾小球体积大，呈分叶状 II型型 肾小球毛细血管壁有电子致密物沉积呈肾小球毛细血管壁有电子致密物沉积呈 “双轨状双轨状”III型型 基底膜断裂分层基底膜断裂分层（2）免疫荧光免疫荧光 系膜区、毛细血管壁系膜区、毛细血管壁IgG、C3颗粒样沉积颗粒样沉积（3）电镜电镜 系膜区、内皮下电子致密物沉积系膜区、内皮下电子致密物沉积III2001.2001.武汉会议武汉会议2001.2001.武汉会议武汉会议2001.2001.武汉会议武汉会议2001.2001.武汉会议武

15、汉会议2001.2001.武汉会议武汉会议2001.2001.武汉会议武汉会议2001.2001.武汉会议武汉会议3、对治疗反应、对治疗反应 治疗棘手治疗棘手 激素治疗：多无效激素治疗：多无效 必须加用细胞毒药物必须加用细胞毒药物 预后：预后：差差 数年内进展至慢性肾衰（数年内进展至慢性肾衰（CRF）10年内进展至终末期肾衰（年内进展至终末期肾衰（ESRD）2001.2001.武汉会议武汉会议六、NS并发症 感染感染 低血容量性休克低血容量性休克 血栓及栓塞性并发症血栓及栓塞性并发症 高脂血症和蛋白质代谢紊乱高脂血症和蛋白质代谢紊乱 肾功能衰竭肾功能衰竭 急性肾功能损伤急性肾功能损伤 肾前性少

16、尿肾前性少尿 特发性急性肾功能衰竭特发性急性肾功能衰竭 肾小管功能损害肾小管功能损害2001.2001.武汉会议武汉会议七、诊断 诊断步骤诊断步骤 诊断确立诊断确立 原发性或继发性原发性或继发性 临床与病理临床与病理2001.2001.武汉会议武汉会议八、鉴别诊断 原发性原发性 急性感染后肾小球肾炎急性感染后肾小球肾炎 各种病理类型之间鉴别各种病理类型之间鉴别 继发性继发性 过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病 肾淀粉样变性肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病2001.2001.武汉会议武汉会议NS病因分析 原发性原发性 继发性继发性儿童儿童 MCD 先天

17、性先天性NS 过敏性紫癜过敏性紫癜青年青年 MsPGN,FSGS 狼疮性肾炎狼疮性肾炎中年中年 MPGN,FSGS,MN 狼疮性肾炎狼疮性肾炎老年老年 FSGS,MN,MCD 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 糖尿病肾病糖尿病肾病 肾淀粉样变肾淀粉样变2001.2001.武汉会议武汉会议肾活检指征1、对激素治疗不敏感或激素依赖的儿童、对激素治疗不敏感或激素依赖的儿童NS2、成人、成人NS 明确病理类型明确病理类型 指导治疗指导治疗 判断预后判断预后2001.2001.武汉会议武汉会议九、治 疗（一）一般治疗（一）一般治疗1、休息、休息2、饮食、饮食 高质量蛋白高质量蛋白 11.5 g/kg/d 热量热

18、量 3035 kcal/d 低盐低盐 NaCl 1年年 治疗结果治疗结果激素敏感、依赖、抵抗激素敏感、依赖、抵抗2001.2001.武汉会议武汉会议1、肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素 副作用副作用柯兴氏表现柯兴氏表现三大代谢紊乱（糖、脂肪、盐）三大代谢紊乱（糖、脂肪、盐）胃肠道反应、消化道出血胃肠道反应、消化道出血感染（细菌、病毒、霉菌）感染（细菌、病毒、霉菌）生长延缓生长延缓骨质疏松骨质疏松精神、神经系统症状精神、神经系统症状白内障白内障动脉硬化动脉硬化肾上腺分泌不足肾上腺分泌不足2001.2001.武汉会议武汉会议（三）主要治疗：抑制免疫与炎症（三）主要治疗：抑制免疫与炎症 2、细胞毒药物

19、、细胞毒药物 环磷酰胺（环磷酰胺（CTX）瘤可宁（苯丁酸氮芥，瘤可宁（苯丁酸氮芥，CB1248）硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（AZA）环孢素环孢素A（CysA）霉酚酸酯（霉酚酸酯（MMF）FK5062001.2001.武汉会议武汉会议（1）环磷酰胺，）环磷酰胺，CTX 剂量剂量口服：口服：2mg/kg/d 812周周CTX冲击疗法：冲击疗法：iv，0.61.0g/次，每月次，每月1次次总量：总量：810g2001.2001.武汉会议武汉会议（1）环磷酰胺，）环磷酰胺，CTX 付作用付作用 骨髓抑制骨髓抑制 肝功能损害肝功能损害 性腺抑制性腺抑制 脱发脱发 出血性膀胱炎出血性膀胱炎 致第二肿瘤致第二肿瘤2

20、001.2001.武汉会议武汉会议（2）环孢素）环孢素A，CysA 原理原理选择性抑制选择性抑制T辅助细胞及辅助细胞及T细胞毒效应细胞细胞毒效应细胞 剂量剂量35mg/kg/d口服，口服，23月后减量月后减量 疗程疗程一般用一般用6月，不宜超过月，不宜超过1年年2001.2001.武汉会议武汉会议（四）中药（四）中药 雷公藤多甙片雷公藤多甙片 至灵胶囊至灵胶囊 百令胶囊百令胶囊 保肾康保肾康 肾炎康复片肾炎康复片 冬虫夏草冬虫夏草2001.2001.武汉会议武汉会议（五）免疫调节剂（五）免疫调节剂 转移因子转移因子 胸腺素胸腺素 玉屏风散玉屏风散2001.2001.武汉会议武汉会议（六）并发症

21、的防治（六）并发症的防治 感染感染 血栓与栓塞血栓与栓塞预防预防 血血ALB 20g/L 肝素肝素 华法令华法令 潘生丁潘生丁 尿激酶尿激酶 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭HD 治疗基础疾病治疗基础疾病 利尿利尿 SB 蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱降脂治疗：他汀类药物降脂治疗：他汀类药物2001.2001.武汉会议武汉会议十、NS预 后 缓慢良性疾病缓慢良性疾病 10年存活率年存活率80%有的国家高达有的国家高达96%我院达我院达90%以上以上 不同病理类型预后差别很大不同病理类型预后差别很大2001.2001.武汉会议武汉会议决定预后的因素 病理类型病理类型 临床特点临床特点 年龄

22、年龄 性别性别 高血压高血压 肾功能肾功能 并发症并发症 治疗与随访治疗与随访2001.2001.武汉会议武汉会议自我测试题80典型病例 男性，男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压105/60mmHg，尿常规：，尿常规：pro（+）、）、RBC（-），），24小时尿蛋白小时尿蛋白8g，ALB 25g/L，肾功能正常，无皮疹、，肾功能正常，无皮疹、关节痛。关节痛。Q1：临床诊断？：临床诊断？A 急性肾炎急性肾炎 B IgA肾病肾病 C 肾病综合征肾病综合征 D 急进性肾炎急进性肾炎2001.2001.武汉会议武汉会议典型病例 男性，男性，14岁，上感后出现浮

23、肿、泡沫尿，血压岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压105/60mmHg，尿常规：，尿常规：pro（+）、）、RBC（-），），24小时尿蛋白小时尿蛋白8g，ALB 25g/L，肾功能正常，无皮疹、，肾功能正常，无皮疹、关节痛。关节痛。Q1：临床诊断？：临床诊断？A 急性肾炎急性肾炎 B IgA肾病肾病 C 肾病综合征肾病综合征 D 急进性肾炎急进性肾炎2001.2001.武汉会议武汉会议典型病例 男性，男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压105/60mmHg，尿常规：，尿常规：pro（+）、）、RBC（-），），24小时尿蛋白小时尿蛋白8g，ALB 25g/

24、L，肾功能正常，无皮疹、，肾功能正常，无皮疹、关节痛。关节痛。Q1：临床诊断？：临床诊断？A 急性肾炎急性肾炎 B IgA肾病肾病 C 肾病综合征肾病综合征 D 急进性肾炎急进性肾炎2001.2001.武汉会议武汉会议典型病例 男性，男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压105/60mmHg，尿常规：，尿常规：pro（+）、）、RBC（-），），24小时尿蛋白小时尿蛋白8g，ALB 25g/L，肾功能正常，无皮疹、，肾功能正常，无皮疹、关节痛。关节痛。Q1：临床诊断？：临床诊断？A 急性肾炎急性肾炎 B IgA肾病肾病 C 肾病综合征肾病综合征 D 急进性肾

25、炎急进性肾炎2001.2001.武汉会议武汉会议典型病例 男性，男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压105/60mmHg，尿常规：，尿常规：pro（+）、）、RBC（-），），24小时尿蛋白小时尿蛋白8g，ALB 25g/L，肾功能正常，无皮疹、，肾功能正常，无皮疹、关节痛。关节痛。Q1：临床诊断？：临床诊断？A 急性肾炎急性肾炎 B IgA肾病肾病 C 肾病综合征肾病综合征 D 急进性肾炎急进性肾炎2001.2001.武汉会议武汉会议Q2、最可能的病理诊断是：、最可能的病理诊断是：A A 局灶节段肾小球硬化局灶节段肾小球硬化 B B 微小病变微小病变 C

26、 C 系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎 D D 膜性肾病膜性肾病2001.2001.武汉会议武汉会议Q2、最可能的病理诊断是：、最可能的病理诊断是：A A 局灶节段肾小球硬化局灶节段肾小球硬化 B B 微小病变微小病变 C C 系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎 D D 膜性肾病膜性肾病2001.2001.武汉会议武汉会议Q3、最合理的治疗方案为：、最合理的治疗方案为：A.利尿、抗凝、利尿、抗凝、ACEI B.输血浆、抗凝、利尿、激素输血浆、抗凝、利尿、激素 C.抗凝、利尿、激素、免疫抑制剂抗凝、利尿、激素、免疫抑制剂 D.激素、抗凝、利尿、饮食调整激素、抗凝、利尿、饮食调整2001.2001.武汉会议武汉会议Q3、最合理的治疗方案为：、最合理的治疗方案为：A.利尿、抗凝、利尿、抗凝、ACEI B.输血浆、抗凝、利尿、激素输血浆、抗凝、利尿、激素 C.抗凝、利尿、激素、免疫抑制剂抗凝、利尿、激素、免疫抑制剂 D.激素、抗凝、利尿、饮食调整激素、抗凝、利尿、饮食调整2001.2001.武汉会议武汉会议思考题1、NS诊断标准诊断标准?2、NS的并发症的并发症?3、原发性、原发性NS的病理类型的病理类型?4、NS患者激素治疗的原则？患者激素治疗的原则？2001.2001.武汉会议武汉会议