肾病综合征治疗进展-课件.ppt

1、1PPT课件治治疗疗药物方案选择重视病理类型及组织学变化；药物方案选择重视病理类型及组织学变化；新型免疫抑制剂问世，治疗方案更为合理化；新型免疫抑制剂问世，治疗方案更为合理化；难治性难治性NSNS治疗的不断探索；治疗的不断探索；某些某些PNSPNS和和SNSSNS的治疗原则的形成及完善；的治疗原则的形成及完善；抗凝、降脂治疗应用范围日益扩大；抗凝、降脂治疗应用范围日益扩大；更加合理地应用利尿剂；更加合理地应用利尿剂；血液净化疗法的介入。血液净化疗法的介入。2PPT课件3PPT课件（MCGP）4PPT课件5PPT课件 药物药物 prednisoneprednisone（predpred）剂量剂量

2、 6060mg/mmg/m2 2d d 反应反应 4 46 6周周 大于大于90%90%尿尿PROPRO消失浸渍法尿消失浸渍法尿PROPRO（-）3 3天；天；SalbSalb、SlipidSlipid尚未恢复正常尚未恢复正常 缓解后；反应缓解后；反应4 4WW内内 减量减量 隔日给药；逐渐减少日量隔日给药；逐渐减少日量 40 40mg/mmg/m2 2d d（80 mg/m80 mg/m2 2.qodqod）疗程疗程 足量足量4 46 6周周 减量持续减量持续6 6周周 总疗程总疗程10101212周减少复发周减少复发6PPT课件 药物药物 predpred 剂量剂量 1 1mg/kg.dm

3、g/kg.d，80mg/d80mg/d 疗程疗程 1515WW 例：例：8989例例 8 8W W 缓解缓解 60%60%，1616W W 缓解缓解 76%76%，研究结束缓解，研究结束缓解81%81%；58 58例（例（65%65%）有效，）有效，24%24%未复发，未复发，55%55%复发复发1 1次或次或 不常发，不常发，21%21%常发常发 4 4例例NSNS，2 2例并例并ARFARF，3636例并用例并用CTXCTX，5 5年后年后66%66%缓解缓解7PPT课件转转 初治获效后：初治获效后：25%25%长期缓解长期缓解 25%25%30%30%不常发（不常发（1 1年不超过年不超

4、过1 1次）次）其余屡发、激素依赖、激素抵抗其余屡发、激素依赖、激素抵抗 8PPT课件复复发发的的诱诱诱因诱因 突然停药；突然停药；完全缓解后立即快速减药完全缓解后立即快速减药机制机制 肾上腺皮质功能不全；肾上腺皮质功能不全；抑制垂体肾上腺轴抑制垂体肾上腺轴9PPT课件屡屡发发或或激激素素依依赖赖N1剂量和疗程剂量和疗程 2 2mg/kg.dmg/kg.d8 812W12W疗疗 效效 75%75%无无PROPRO尿尿2 2年年激素相关问题激素相关问题 激素诱导激素诱导 激素与激素与CTXCTX一致性一致性 反应反应复复 发发 12 12WW复发率低复发率低10PPT课件屡屡发发或或激激素素依依

5、赖赖N2 剂量和疗程剂量和疗程 0.10.10.20.2mg/kg.dmg/kg.d8W8W 优优 点点 产生较产生较CTXCTX更稳定的缓解，对更稳定的缓解，对CTXCTX抵抗患抵抗患 儿有效儿有效 缺缺 点点 患儿恶性肿瘤高发病率与之相关，尤其患儿恶性肿瘤高发病率与之相关，尤其 对白血病发病具较高危险性对白血病发病具较高危险性 具有与具有与CTXCTX相同的毒副反应，诸如感染、相同的毒副反应，诸如感染、性腺功能减低、出血性膀胱炎、骨髓抑性腺功能减低、出血性膀胱炎、骨髓抑 制和制和“诱变诱变”等等 11PPT课件 作用作用 抗（驱）蠕虫药；刺激免疫作用抗（驱）蠕虫药；刺激免疫作用 剂量剂量

6、2.52.5mg/kgmg/kg；1/1/隔日或隔日或3/3/WW；临床研究临床研究（儿童）亦可降低复发率（用药（儿童）亦可降低复发率（用药2424MM，复发复发自自 5.2/5.2/y y降至降至0.7/0.7/y y）；）；6161例经例经CCCC诱导缓解后给予左旋咪唑或安慰剂诱导缓解后给予左旋咪唑或安慰剂3 34 4个月；个月；14/31 14/31例经左旋咪唑治疗，停用例经左旋咪唑治疗，停用CCCC仍维持缓解；仍维持缓解；4/30 4/30例经安慰剂治疗，停用例经安慰剂治疗，停用CCCC后仍维持缓解。后仍维持缓解。12PPT课件13PPT课件排排除除非非MCGP的的NSRPredPre

7、d规范治疗规范治疗2828d d无反应无反应发病发病16yy;6y临床出现高血压、尿临床出现高血压、尿RBCRBC管型、低补管型、低补体体 血症等血症等14PPT课件“SR”MC未按照或未完全按照医嘱服药未按照或未完全按照医嘱服药对对CCCC毒、副反应极度敏感，正规剂量已毒、副反应极度敏感，正规剂量已 超出耐受剂量超出耐受剂量隔日疗法难以达到诱导缓解的剂量隔日疗法难以达到诱导缓解的剂量高度水肿患者，口服难以吸收，静脉给高度水肿患者，口服难以吸收，静脉给 予予MPMP使使5/85/8SRSR患儿获得缓解患儿获得缓解15PPT课件Cs剂量剂量 5 5mg/kg.dmg/kg.d，分两次口服分两次口

8、服疗效疗效 90%90%患儿获得部分或完全患儿获得部分或完全 缓解；缓解；停药后罕见持续缓解者停药后罕见持续缓解者16PPT课件方案方案 第一个月第一个月 CsA CsA 150150200mg/m200mg/m2.2.d d predpred 30mg/m 30mg/m2.2.d d 第二第二六个月六个月 CsACsA仍旧仍旧 pred pred 30mg/m30mg/m2.2.qodqod疗效疗效 48%48%完全缓解；某些在第一个月内缓解；完全缓解；某些在第一个月内缓解；某些未成年者在以后的复发中自某些未成年者在以后的复发中自SRSR转变转变 为为SSSS。17PPT课件CsA治治疗疗S

9、RPonticelliPonticelli的研究的研究 例数例数 4545例接受例接受CsACsA治疗治疗 疗效疗效 35/4535/45自开始治疗始自开始治疗始2 2MM内完全或内完全或 部分缓解部分缓解 复发复发 停药后全部复发停药后全部复发18PPT课件CsA治治疗疗SR9 9项研究的摘要项研究的摘要 CsACsA可使可使20%20%患儿获得缓患儿获得缓 解，其中许多停药后复发解，其中许多停药后复发与与CTXCTX在长期缓解率中的比在长期缓解率中的比 CTX CTX ：63%63%CsA CsA ：25%25%19PPT课件 疗程疗程 6 6MM轮流、交替给药轮流、交替给药逐渐减量逐渐减

10、量 曾有曾有1 1例用药例用药11y y缓解仍维持缓解仍维持长期治疗无明显肾毒性长期治疗无明显肾毒性 20 20MM的治疗，经重复肾活检未见明显肾毒的治疗，经重复肾活检未见明显肾毒 性征象性征象20PPT课件治治疗疗进进展展防防治治不常发（不常发（infrequent relapsesinfrequent relapses，IRsIRs）2/6M;3/1Y 2/6M;2/6M;3/1Y 2/6M;3/1Y激素依赖（激素依赖（steroidsteroiddependentdependent，SD)SD)复发出现于隔日疗法或停药个月内复发出现于隔日疗法或停药个月内21PPT课件预预示示儿儿童童NS

11、第第一一年年的的复复发发（0ar）(1)入入选选条条件件 1 19 99 97 7 MMa ar r前前就就诊，诊，随随访访1 1y y入入选选例例数数 5 56 6例例 7 70 0-1 14 4例例（资资料料不不全）全）一一般般情情况况 男男3 38 8例例(6 67.7.9 9%)%);女女1 18 8例例(3 32.2.1 1%)%)；男男:女女为为1.1.8 8：1 1 白白7 76.6.9 9%；黑黑8.8.9 9%；拉拉丁丁美美洲洲7.7.1 1%；其其他他7.7.1 1%平平均均年年龄龄3.3.2 25 5岁岁（1.1.5 51 13 3岁）岁）一一年年复复发发的的因因素素22

12、PPT课件复发情况复发情况 IR23IR23例（例（41.1%41.1%）；）；FR9FR9例（例（16.1%16.1%）；）；SD24SD24例（例（42.9%42.9%）缓解开始缓解开始 PredPred 60mg/m 60mg/m2.2.d d治疗缓解开始中位治疗缓解开始中位 数为数为1010d d（2-602-60d d）血血 尿尿 阳性阳性2626例（例（46.4%46.4%）；阴性）；阴性3030 （53.6%53.6%）23PPT课件预预示示儿儿童童NS第第一一年年的的复复发发（0ar）(3)结结 果果 基于无、有血尿的分层分析发现：基于无、有血尿的分层分析发现：如果缓解出现在治

13、疗第一周，且无如果缓解出现在治疗第一周，且无 血尿，可能为血尿，可能为IRIR。敏感性敏感性67%67%；特异性；特异性89%89%；阳性预测；阳性预测 值值94%94%结结 论论 评价了初发所有的表现，对评价了初发所有的表现，对CCCC治疗治疗 首次反应的快速出现，伴有血尿可首次反应的快速出现，伴有血尿可 能预示未来的复发，但需进一步证能预示未来的复发，但需进一步证 明。明。24PPT课件儿儿童童NS复复发发1概念概念 70%70%儿童儿童NSNS复发复发1 1次次 大多数儿童大多数儿童NSNS对激素敏感对激素敏感 未治的儿童未治的儿童NSNS主要死于感染主要死于感染 激素治疗使死亡率降低激

14、素治疗使死亡率降低3%3%感染仍是死亡的主要原因感染仍是死亡的主要原因25PPT课件26PPT课件儿儿童童NS复复发发3 初初治治或或复复治治S SS SN NS S 比比较较不不同同疗疗程、程、总总量量或或其其他他剂剂量量方方式式的的激激素素应应用用有有6 6MM的的治治疗疗结结果果27PPT课件儿儿童童NS复复发发4主主要要要要求求得得到到6 6MM和和1 12 22 24 4月月复复发发或或未未复复发发患患 儿儿的的例例数数；其其次次要要求求得得到到屡屡发发患患儿儿的的例例数数及及药药物物的的毒毒副副 反反应应习习所所有有符符合合条条件件的的“研研究究”，分分析析“研研究究”的的质质量量

15、，并并摘摘要要有有关关资资料料28PPT课件在检验在检验“异质性异质性”后，以随机作用模式作为评后，以随机作用模式作为评估估 摘要作用的标准（相对危险性摘要作用的标准（相对危险性RRRR；危险性差异危险性差异 RDRD）。）。另外，应用另外，应用Meta-Meta-回归分析以揭露研究间（两回归分析以揭露研究间（两 者）由于复发基线危险、研究质量和所用干者）由于复发基线危险、研究质量和所用干 预类型不同导致的潜在差异预类型不同导致的潜在差异29PPT课件1212种方案入选种方案入选 5 5种方案进行种方案进行Meta-Meta-回归分析，比较初治中回归分析，比较初治中 predpred应用应用2

16、 2MM或或33MM的不同的不同较长的治疗时间可显著降低较长的治疗时间可显著降低12122424MM内复发的内复发的 危险性危险性；未增加毒、副反应未增加毒、副反应30PPT课件 治疗持续时间与复发危险性之间呈线性负相治疗持续时间与复发危险性之间呈线性负相 关关 屡发患儿例数和平均复发率（例屡发患儿例数和平均复发率（例y y）也显著也显著 下降，未增加严重毒副反应下降，未增加严重毒副反应 DeflazacortDeflazacort在维持缓解方面优于在维持缓解方面优于predpred31PPT课件儿儿童童NS复复发发8儿儿童童初初治治至至少少，如如能能维维持持个个月月则则 更更佳佳；的的p p

17、r re ed d初初治治复复发发率率6 60 0%；每每日日p pr re ed d4 4WW，继继之之隔隔日日疗疗法法6 6MM，可可降降低低复复发发 1 1次次患患儿儿的的4 40 0%；屡屡发发的的患患儿儿宜宜用用d de ef fl la az za ac co or rt t。32PPT课件防防治治PNS复复发发初初发发PNS中中标标准准和和延延较较(1)前瞻、随机、有对照的研究前瞻、随机、有对照的研究随机将初发的随机将初发的PNSPNS分为：分为：标准疗程组：标准疗程组：prednisoloneprednisolone（PNSLPNSL）2mg/kg.d2mg/kg.d4W4W

18、继之继之1.51.5mg/kg.mg/kg.qodqod 4W4W 延长疗程组：延长疗程组：PNSL 2mg/k.PNSL 2mg/k.gdgd4W4W，继之继之1.51.5mg/kg.dmg/kg.d4 4WW，继之继之1.51.5mg/kg.mg/kg.qodqod 4W4W，继之继之1.01.0mg/kg.mg/kg.qodqod 4W4W复发治疗复发治疗:2 2mg/mg/kgdkgd2W2W，继之继之1.51.5mg/kg.mg/kg.qodqod4W4W33PPT课件防防治治PNS复复发发初初发发PNS中中标标准准和和延延疗疗效效的的比比较较（2）复发例数复发例数:标准组标准组23

19、23例；例；延长组延长组2222例例随访时间随访时间:标准组标准组29.229.2MM；延长组延长组27.327.3MM未复发间期未复发间期:标准组标准组 平均平均134.3134.3d d，中位数中位数96.596.5d d 延长组平均延长组平均222.2222.2d d，中位数中位数120120d d；停药停药6 6 1212MM未复发百分比未复发百分比:标准组分别标准组分别 为为21.7%21.7%，8.7%8.7%；延长组；延长组40.9%40.9%，27.3%27.3%34PPT课件防防治治PNS复复发发初初发发PNS中中标标准准和和延延疗疗效效的的比比较较（3）上述结果未能显示统计

20、学显著差异（样本小有上述结果未能显示统计学显著差异（样本小有 关）；且延长组初治和次年发治接受关）；且延长组初治和次年发治接受PNSLPNSL平均平均 剂量高，出现显著的激素毒副反应剂量高，出现显著的激素毒副反应结结 论论：1616周延长疗程周延长疗程 PNSL PNSL 治疗治疗初发的初发的 PNSPNS，可能可能延迟首次复发的出现，但导致显延迟首次复发的出现，但导致显 著的激素毒副反应著的激素毒副反应35PPT课件防防治治儿儿童童NS复复发发1目的目的 系统评价系统评价SSNSSSNS屡发应用非激素药物的优缺点屡发应用非激素药物的优缺点结果结果 1717种方案，种方案，631631例患儿参

21、与评价，例患儿参与评价，其中其中CTXCTX（3 3方案，方案，RR0.44RR0.44，95%CI0.2695%CI0.260.730.73），），瘤可宁（瘤可宁（2 2种方案种方案,RR0.13RR0.13，95%CI0.03 95%CI0.03 0.57 0.57）与单独应用激素相比均可显著地降低与单独应用激素相比均可显著地降低 6 6 1212MM月复发的危险性。月复发的危险性。36PPT课件结果结果 1717种方案，种方案，631631例患儿参与评价，例患儿参与评价，瘤可宁与瘤可宁与CTXCTX相比，在降低相比，在降低2 2y y内复发的危险性内复发的危险性 无显著差异（无显著差异（

22、RR1.31RR1.31，95%CI0.80 95%CI0.80 2.132.13）。）。CsACsA与与CTXCTX（1 1种方案；种方案；RR1.07RR1.07，95%CI0.48 95%CI0.48 2.35 2.35）和瘤可宁（和瘤可宁（1 1种方案；种方案；RR 0.82RR 0.82，95%95%CI 0.44 CI 0.441.531.53）一样有效；但停药后难以维持。一样有效；但停药后难以维持。左旋咪唑（左旋咪唑（3 3种方案；种方案；RR0.60RR0.60，95%CI0.45 95%CI0.45 0.790.79）治疗期间明显优于单用激素，但难治疗期间明显优于单用激素，但

23、难 以维持。以维持。37PPT课件防防治治儿儿童童NS复复发发3结论结论 并用并用CTXCTX、瘤可宁、瘤可宁、CsACsA和和 左旋咪唑，与单用左旋咪唑，与单用 激素相比，均可降低激素相比，均可降低SSNSSSNS复发儿复发的危险。复发儿复发的危险。上述药物之间可能存在不同的上述药物之间可能存在不同的“疗效疗效”，仍需，仍需 进一步比较研究。进一步比较研究。上述药物的选择根据医师和病人的认同而决上述药物的选择根据医师和病人的认同而决 定定 。38PPT课件目的目的:评价评价CsACsA+predpred治疗儿童治疗儿童SSNSSSNS屡发的疗效屡发的疗效入选病人入选病人 1111例例,男男7

24、,7,女女4 4；8.458.454.264.26岁（岁（3.53.5 1515岁）；岁）；MCGP 5 MCGP 5 例例 MSPGN 4MSPGN 4例例 FSGS 1 FSGS 1 例例 MNGN MNGN 例例 NSNS持续持续5050.27.2738.6038.60MM （1313113M113M）复发复发 5.9 5.9 3.3 3.3 次（次（3 31010次）次）39PPT课件防防治治PNS复复发发CsA+p2)给药方法给药方法 CsA CsA 5mg/kg.d5mg/kg.d5M;5M;pred pred 30mg/m30mg/m2 2.d.d4W,30mg/m4W,30mg

25、/m2 2.q.o.d.q.o.d4W4W 随随 访访 14.9 14.9 5.995.99MM（6 6 2626MM）结结 果果 复发率自复发率自0.144 0.144 0.050.05复发复发MM（0.08 0.08 0.238 0.238复发复发MM）降至降至0.0179 0.0179 0.0310.031MM（0 0 0.0830.083复发复发MM）结结 论论 CsACsA+predpred对维持对维持SSNSSSNS的缓解较常规应用激的缓解较常规应用激 素疗程为佳，是一种较好的疗法素疗程为佳，是一种较好的疗法 40PPT课件目的目的 评价左旋咪唑在评价左旋咪唑在SSNSSSNS多次

26、复发中的治疗作用多次复发中的治疗作用 入选患儿入选患儿 1996.10 1996.101998.1 1998.1 收集患儿收集患儿2727例；例；MCGP8MCGP8例，例，MsPGN9MsPGN9例，另例，另1010例为肾功能正常者例为肾功能正常者PNSPNS；复发情况复发情况 屡发（屡发（44次次/y y）9 9例；激素依赖例；激素依赖9 9例；屡发例；屡发+激素依赖激素依赖9 9例例 给药情况给药情况 左旋咪唑左旋咪唑2 23 3mg/kg.dmg/kg.d或或2 2 3 3mg/kg.mg/kg.qodqod 随访情况随访情况 共随访共随访6 6 2424MM（平均平均12.212.2

27、MM）尿尿RtRt 1/M 1/M，血血RtRt 1/3M 1/3M，肾功肾功1/61/6MM41PPT课件结果结果复发率下降：复发率下降：（自（自5.745.743.24/3.24/y y至至1.91 1.91 2.0/2.0/y,P0.05)y,P0.05)无复发无复发7 7例（例（26%26%）；）；减少至原复发率减少至原复发率1/31/3为为9 9例（例（33.3%33.3%）减少至原复发率减少至原复发率1/31/31/21/2）4 4例（例（14.8%14.8%）；）；减少，但多于原复发率的减少，但多于原复发率的1/21/2为为 7 7例（例（26%26%）口服口服PNSLPNSL量

28、减少：（自量减少：（自0.62 0.62 0.420.42mg/kg.dmg/kg.d降至降至0.210.21 0.35 0.35mg/mg/KgdKgd，P0.05 P4 4WW复常复常2 2例；无例；无BUN/CrBUN/Cr异常，无异常，无ALT/ASTALT/AST 异常异常 43PPT课件防防治治儿儿童童SSNS的的4结论结论 左旋咪唑对儿童左旋咪唑对儿童SSNSSSNS的屡发和（或）激素依赖是的屡发和（或）激素依赖是 安全而有效；安全而有效；2/32/3患儿得到控制；患儿得到控制；剂量为剂量为2 23 3mg/kg.dmg/kg.d（qodqod）；）；最常见的副反应是一过性白细胞

29、减少。最常见的副反应是一过性白细胞减少。44PPT课件防防治治儿儿童童NS缓缓解解 2121例男性例男性 患有儿时即有的家族性患有儿时即有的家族性NSNS，屡发，屡发，且表现且表现 对激素、对激素、CTXCTX、CsACsA的毒性及抵抗，的毒性及抵抗，单独应用单独应用MMFMMF维持缓解达维持缓解达1414MM。45PPT课件防防治治儿儿童童SSNS的的复复发发mi究究（1）目目 的的 评价评价mizoribinemizoribine（新型免疫抑制剂，日本）新型免疫抑制剂，日本）对儿童屡发性对儿童屡发性NSNS的疗效及安全性的疗效及安全性 方方 法法 双盲、安慰剂对照、多中心的研究双盲、安慰剂

30、对照、多中心的研究 入选儿童入选儿童 2 2 1616岁，岁，NSNS屡发屡发 给药方法给药方法 复发，复发，PNSLPNSL给予，逐渐减量，在给予，逐渐减量，在1212WW内停药。内停药。并用并用mizoribinemizoribine或安慰剂，持续或安慰剂，持续4848WW46PPT课件防防治治儿儿童童SSNS的的复复发发mi究究（2）结果结果 治疗组（治疗组（9999例）复发率（总复发例数例）复发率（总复发例数/用药天数之和用药天数之和 ）0.05;P0.05;1010岁以下儿童治疗组（岁以下儿童治疗组（5454例）复发率显著例）复发率显著 安慰剂组，安慰剂组，P0.05;P0.05;毒

31、副反应毒副反应 一过性高尿酸血症一过性高尿酸血症 结论结论 与安慰剂相比，与安慰剂相比，mizoribinemizoribine显著降低显著降低 1010岁年龄组儿童的岁年龄组儿童的 复发率，并延长缓解期。复发率，并延长缓解期。47PPT课件4 4岁男孩，岁男孩，NSNS第三次复发第三次复发表现为大量蛋白尿、低表现为大量蛋白尿、低-球蛋白血症、尿路感染球蛋白血症、尿路感染给予抗生素和给予抗生素和IVIGIVIG注射不久，患儿出现寒战、高热，注射不久，患儿出现寒战、高热，双膝关节痛，干燥和胸部不适，一过性尿双膝关节痛，干燥和胸部不适，一过性尿 2 2MM增加增加 和血清补体下降，上述表现自行停止

32、。和血清补体下降，上述表现自行停止。1919d d后肾穿，病理示急性间质性肾炎伴显著嗜酸性粒后肾穿，病理示急性间质性肾炎伴显著嗜酸性粒 细胞浸润，肾小球为细胞浸润，肾小球为MCGPMCGP。48PPT课件评评价价MP大大剂剂量量口口服服1方法方法 1515例，分例，分2 2组组:I I 组组 PNSL (60mg/mPNSL (60mg/m2.2.d d4W4W，4545、3030、2020、5mg/m 5mg/m2.2.qodqod4W4W）组组 MP MP （60mg/m60mg/m2.2.d d3d3d，30mg/kg.d30mg/kg.d4d4d，10mg/kg.d 10mg/kg.d1W 1W）随访随访 I I组组 ：38.038.05.55.5MM（242468M68M）组组 ：42.142.15.55.5MM（161672M72M）49PPT课件评评价价MP大大剂剂量量口口服服2结果结果 两组缓解期无显著差异（两组缓解期无显著差异（P P0.05)0.05)；MPMP诱导的缓解期早于诱导的缓解期早于PNSLPNSL诱导的缓解期诱导的缓解期 出现（出现（P P0.050.05）;平均复发率两组均为平均复发率两组均为0.8/0.8/y;y;结论结论 大剂量大剂量MPMP口服，可作为治疗儿童口服，可作为治疗儿童NSNS的选的选 择之一择之一50PPT课件51PPT课件