胃食管反流病的治疗现状示范课件.ppt

1、胃食管反流病的治疗现状目前许多学者认为目前许多学者认为GERD分为三种表现形式分为三种表现形式 糜烂性食管炎糜烂性食管炎(EE)非糜烂性反流病非糜烂性反流病(NERD)Barrett食管食管 目前没有全球统一的定义目前没有全球统一的定义GERD的症状和并发症经的症状和并发症经常被混淆常被混淆Barrett食管定义常混淆食管定义常混淆许多食管外症状与许多食管外症状与GERD关系尚待证实关系尚待证实Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006 in pressGERD是一种由胃内容物反流引起不适症状或并发是一种由胃内容物反流引起不适症状或并发症的疾病症的疾病食食管综合

2、征管综合征食管外综合症食管外综合症症状综合征症状综合征伴食管损伤的综合征伴食管损伤的综合征已证实相关已证实相关可能相关可能相关典型反流综合征典型反流综合征反流胸痛综合征反流胸痛综合征反流性食管炎反流性食管炎反流性狭窄反流性狭窄Barrett 食管食管食管腺癌食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征反流性蛀牙综合征咽炎咽炎鼻窦炎鼻窦炎特发性肺纤维化特发性肺纤维化复发性中耳炎复发性中耳炎Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006 in pressTypical reflux sympto

3、ms,no endoscopy=Typical reflux syndromeTypical symptoms,negative endoscopy:NERD,part of typical reflux syndromeTypical symptoms,injury to the esophagus:reflux esophagitis 定义和诊断标准是以病人为中心定义和诊断标准是以病人为中心 即病人主诉症状是否让他们感到不适即病人主诉症状是否让他们感到不适 病人的症状必须符合诊断标准病人的症状必须符合诊断标准 即症状让病人感到不适或食管存在病变即症状让病人感到不适或食管存在病变 可以通过症

4、状是否让患者感到不适可以通过症状是否让患者感到不适 来预防过度的诊断来预防过度的诊断 出现较少的严重症状必须符合诊断出现较少的严重症状必须符合诊断 标准标准Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006 in press 典型的烧心和反流症状如果使患者感到不适就典型的烧心和反流症状如果使患者感到不适就足以诊断足以诊断GERD 夜间酸反流会导致睡眠障碍夜间酸反流会导致睡眠障碍 许多许多GERD患者存在上腹痛患者存在上腹痛,可能这是一种主要可能这是一种主要症状症状 一些患者的反流相关症状与运动有关一些患者的反流相关症状与运动有关 非糜烂性反流病由于没有明显食管损害的依据

5、非糜烂性反流病由于没有明显食管损害的依据,故归为一种有症状的反流综合征故归为一种有症状的反流综合征 Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006 in press存在存在GERD相关胸痛的病人可能有缺相关胸痛的病人可能有缺血性心脏病相似的症状血性心脏病相似的症状这一部分患者可能没有烧心和反流这一部分患者可能没有烧心和反流食管运动异常是引起胸痛的少见原因食管运动异常是引起胸痛的少见原因 Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006 in pressBarrett食管由食管由N.R.Barrett在在1950年首先描述年首先描述:食管远食

6、管远端的正常鳞状上皮被柱状端的正常鳞状上皮被柱状上皮所替代，其受累长度上皮所替代，其受累长度 3cm,称为长段称为长段Barrett食管食管(Longsegment Barretts Esophagus,LSBE)。19981998年美国胃肠病学会年美国胃肠病学会Barrett食管目前定义：食管目前定义：食管远端组织活检有肠化生柱状粘膜存在。而食管远端组织活检有肠化生柱状粘膜存在。而不足不足3cm3cm，称为短段，称为短段BarrettBarrett食管食管(Short-segment Barretts Esophagus(Short-segment Barretts Esophagus，SS

7、BE)SSBE)。Endoscopic abnormality suggestive of Barretts esophagus=ESEM(endoscopically suspected esophageal metaplasia).Do not use the term Barretts esophagusNo metaplasia=No diagnosis of Barretts esophagusGastric metaplasia=Barretts esophagus,GM+Specialized Intestinal metaplasia=Barretts esophagus,SI

8、M+Barretts esophagusVakil N et al.Am J Gastro 2006;101(8),1900-1920 Diaphragm narrows stomach well below junctionGastric folds extend up to oesophagogastric junctionPalisade vessels stop abruptly at the esophagogastric mucosal junctionSphincter“pinch”Do not mistake this for esophageal columnar metap

9、lasia!Congratulations!The endoscopy was normal!维持治疗 证据等级 I某些食物（脂肪或辛辣食物）、饮料（咖啡）Hiatus Hernia病人的症状必须符合诊断标准一些患者的反流相关症状与运动有关病人的症状必须符合诊断标准GERD的高危因素:遗传、妊娠、超重、吸烟、喝酒、药物*Primary care 3cm,称为长段BarrettGERD按需治疗（ondemand）Barretts Esophagus,GERD 的 诊 断 程 序Where is NERD?正确诊断GERD能指导治疗ESEM概念引进，减少了将无食管化生的病人诊断Barrett食管的

10、风险Am J Gastroenterol,2006 in press56例患者食管Bravo 胶囊pH检测Gastric metaplasia=根据症状改善情况做指导Always biopsy above this level if you are looking to confirm esophageal columnar metaplasia 目的是希望解决对于目的是希望解决对于Barrett食管的争议食管的争议引入了新概念引入了新概念:内镜下可疑的食管化生内镜下可疑的食管化生(ESEM)ESEM概念引进，减少了将无食管化生的病人诊概念引进，减少了将无食管化生的病人诊断断Barrett食管

11、的风险食管的风险 食管胃上皮化生进展为癌的风险仍缺乏循征医学食管胃上皮化生进展为癌的风险仍缺乏循征医学的依据的依据 Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006 in press胃食管反流可能与食管外疾病发生有关胃食管反流可能与食管外疾病发生有关如果缺少烧心和反流症状如果缺少烧心和反流症状,那么食管外疾那么食管外疾病由反流引起的可能性较小病由反流引起的可能性较小药物和手术治疗的疗效并不一致药物和手术治疗的疗效并不一致许多食管外疾病目前还缺乏高质量的证据许多食管外疾病目前还缺乏高质量的证据，证实其为反流引起，证实其为反流引起 Vakil N et al.Am J G

12、astroenterol,2006 in pressl阐明了阐明了GERD诊断基于病人的症状诊断基于病人的症状l通过预防不恰当诊断通过预防不恰当诊断Barrett食管给病食管给病人带来益处人带来益处l阐明阐明GERD在咳嗽、声音嘶哑、哮喘在咳嗽、声音嘶哑、哮喘的病人中的作用有助于治疗的病人中的作用有助于治疗 Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006 in press阐明了阐明了GERD诊断标准的必要性诊断标准的必要性简化了可疑和已证实的简化了可疑和已证实的Barrett食食管的分类管的分类对于我们认识尚不完全的食管外对于我们认识尚不完全的食管外疾病作了界定疾病

13、作了界定 Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006 in pressVakil N et al.Am J Gastroenterol,2006 in press 以病人为中心的以病人为中心的GERDGERD全球定义由不同国家的专家通过全球定义由不同国家的专家通过 表决而产生表决而产生,并为世界胃肠病组织认同并为世界胃肠病组织认同 应用应用统一的定义和分类、统一的定义和分类、国际通用的术语可以连接各种国际通用的术语可以连接各种 文化和各个国家文化和各个国家,简化疾病的治疗简化疾病的治疗,促进合作与研究促进合作与研究,使使 研究更方便化研究更方便化,对病人、医生及

14、医疗管理机构都有帮助对病人、医生及医疗管理机构都有帮助 正确诊断正确诊断GERDGERD能指导治疗能指导治疗 能统一全球各个国家和各种语言的数据能统一全球各个国家和各种语言的数据GERD总体患病率10%20%(每周有烧心症状)亚洲GERD患病率比欧美低至少5%GERD的发病率约为:5/年GERD的高危因素:遗传、妊娠、超重、吸烟、喝酒、药物GERD耗费大量医疗资源Dent J,et al.Gut 2005;54:710-71760的的GERD患者患者患有患有食管裂孔疝食管裂孔疝 TLESRs (transient LES relaxations)非吞咽引起的松弛胃底扩张引起是正常人和GERD病

15、人反流的主要原因特发性在腹腔内压力升高如妊娠、超重或穿紧身衣等某些食物（脂肪或辛辣食物）、饮料（咖啡）药物（如阿司匹林、非甾体类抗炎药）吸烟胃排空延缓胃底扩张和胃排空延缓是胃底扩张和胃排空延缓是TLESR发生的重要原因发生的重要原因裂孔疝裂孔疝下段食道括约肌压力下段食道括约肌压力下降下降GERD一过性一过性LES松弛松弛无效食管无效食管动力动力（IEM）胃排空下降胃排空下降遗传？遗传？神经支配神经支配收缩收缩LES：胃泌：胃泌素、素、P物质、胃物质、胃动素动素舒张舒张LES：CCK、胰泌素、胰泌素、VIP、PGE1食管 pH 3.0pH 1.6Acid pocket食团 pH 4.7Fletc

16、her,Gastroenterology 2001;121:775但用该方法不能控制多数患者的症状Am J Gastroenterol,2006 in press但用该方法不能控制多数患者的症状Congratulations!The endoscopy was normal!胃内pH4的时间（小时）PPI试验在GERD诊断中的价值Barrett食管目前定义：-反流症状问卷调查上海第二医科大学瑞金医院3 食管功能检查有反流依据DDW 2006 One of the best abstractGERD是一种由胃内容物反流引起不适症状或并发症的疾病应对患者病情评估及检查(如内镜)GERD是一种由胃内

17、容物反流引起不适症状或并发症的疾病GERD必须与心脏病鉴别Ahlawat SK,et al.Anatomy of Hiatus Hernia Without Esophageal Columnar MetaplasiaTLESRs (transient LES relaxations)收缩LES：胃泌素、P物质、胃动素GERD全球定义对病人益处即病人主诉症状是否让他们感到不适胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶重碳酸盐重碳酸盐神经末稍神经末稍细胞紧密连接细胞紧密连接细胞间隙增宽细胞间隙增宽胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶(1)破坏细胞连接破坏细胞连接 (2)细胞间隙增宽，酸更易进入细胞间隙增宽，酸更易进入 (3)

18、胃酸胃酸胃蛋白酶接触神经末稍胃蛋白酶接触神经末稍食管酸暴露食管酸暴露(%，pH 50 50 岁岁诊断诊断改变治疗方案改变治疗方案治疗失败治疗失败 症状持续存在症状持续存在 手术前手术前?M 50 50 岁岁高危人群高危人群(Barrett食管食管)食管食管Bravo 胶囊胶囊pH检测检测 经口将胶囊固定在食管粘膜上经口将胶囊固定在食管粘膜上 减少患者不适减少患者不适 可连续检测可连续检测48小时或小时或96小时小时Ahlawat SK,et al.J Clin Gastroenterol 2006;40:2056例患者食管例患者食管Bravo 胶囊胶囊pH检测检测每日每日pH检测阳性率无差异检

19、测阳性率无差异每日每日pH检测阳性率变异达检测阳性率变异达30%48小时检测可提高小时检测可提高25%GERD诊断率诊断率72小时检测阳性率无明显增加小时检测阳性率无明显增加Fox M,et al.DDW 2006 One of the best abstract反流物反流物消化管壁消化管壁食物食物唾液唾液空气空气高导电性高导电性=低阻抗低阻抗(Z)低导电性低导电性=高阻抗高阻抗(Z)pH阻抗阻抗测压测压咽部咽部LES吞咽吞咽TLESR30 s30 s1 典型症状 烧心、反酸、反食2 内镜有RE表现3 食管功能检查有反流依据4 PPI试验阳性14 为临床诊断12 或 13 可确诊症状不典型症状

20、不典型/有警报症状有警报症状典型症状典型症状(烧心反酸）烧心反酸）内镜内镜 粘膜破损粘膜破损 无粘膜破损无粘膜破损 RE RE 24hpH24hpH监测、胆汁监测监测、胆汁监测 NERDNERD PPIPPI试验试验 无效无效 有效有效 GERD GERD GERD GERD 的的 诊诊 断断 程程 序序GERD 冰山现象大多数病人未得到合理治疗冰山现象大多数病人未得到合理治疗未治未治 54.4%54.4%自己服药自己服药 27.24%27.24%就诊就诊 18.62%18.62%Am J Gastroenterol 2005,100:190-200 生活方式改变生活方式改变 IV IV OT

21、C IV OTC IV 药物治疗药物治疗 抑酸药抑酸药 I I 维持治疗维持治疗 I I 促动力药促动力药 II II 抗反流术抗反流术 II II 内镜治疗内镜治疗 III III抬高床头抬高床头减少脂肪摄入减少脂肪摄入戒烟戒烟餐后餐后3小时避免弯腰小时避免弯腰 其他因素其他因素:巧克力、酒精、辣椒、咖啡、洋葱、大巧克力、酒精、辣椒、咖啡、洋葱、大蒜蒜 减少食管下酸暴露时间减少食管下酸暴露时间降低降低LES压力压力Am J Gastroenterol 2005,100:190-200改变生活方式对改变生活方式对GERD病人是有益的病人是有益的但用该方法不能控制多数患者的症状但用该方法不能控制

22、多数患者的症状Am J Gastroenterol 2005,100:190-200 警惕就诊前使用警惕就诊前使用OTCOTC药物可能掩盖病情药物可能掩盖病情 若若OTCOTC治疗期间症状不缓解或出现警报症状治疗期间症状不缓解或出现警报症状,应对患者病情评估及检查应对患者病情评估及检查(如内镜如内镜)PPI缓解症状最快、食管炎愈合率最高、缓解症状最快、食管炎愈合率最高、副反应少副反应少H2RA分次给药对轻症分次给药对轻症GERD有一定疗效有一定疗效抑酸用于抑酸用于NERD和和REAm J Gastroenterol 2005,100:190-200维持胃内维持胃内pH值值4是改善症状和提高愈合

23、率是改善症状和提高愈合率的关键的关键胃内胃内pHpH值维持在值维持在4 4以上的时间与以上的时间与8 8周后患者的治愈率呈线性相关，周后患者的治愈率呈线性相关，时间越长，愈合率越高时间越长，愈合率越高1、Joelsson B,et al.Gut 1989;30:1523-5.2、Ael,et al.Digestion 1992;51 Suppl 1:59-67.2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22100806040200胃内胃内pHpH4 4的时间（小时）的时间（小时）周愈合率周愈合率()GERD是慢性病是慢性病停药易复发，需维持治疗控制症状、预防停药易复发，需维持治疗控制症状、预防并发症并发症常需长期甚至终身治疗常需长期甚至终身治疗Am J Gastroenterol 2005,100:190-200有效剂量有效剂量3月后停药月后停药症状复发再用药症状复发再用药标准剂量标准剂量48周周每年每年3个疗程个疗程50%以上以上NERD、轻度食管炎有效、轻度食管炎有效PPI起效快速、抑酸明显、效果可测起效快速、抑酸明显、效果可测Tytgat GN.Aliment Phamacol Ther 2003