胰岛素治疗经验及体会课件.ppt

1、胰岛素治疗经验及体会（优选）胰岛素治疗经验及体会（优选）胰岛素治疗经验及体会T2DM:传统的阶梯式的治疗方式传统的阶梯式的治疗方式第一步第一步 教育、饮食调整、运动、血糖监测教育、饮食调整、运动、血糖监测第二步第二步 口服降血糖药物口服降血糖药物 单独治疗单独治疗第三步第三步 口服降血糖药物口服降血糖药物 联合治疗联合治疗第四步第四步 睡前睡前NPH 或长效胰岛素类似物或长效胰岛素类似物+OAD第五步第五步 日两次胰岛素日两次胰岛素/预混胰岛素预混胰岛素第六步第六步 多次胰岛素注射多次胰岛素注射第七步第七步 胰岛素胰岛素+胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂020406080100改变治疗方案的比例改变治

2、疗方案的比例饮食饮食66.6%磺脲类磺脲类35.3%二甲双胍二甲双胍44.6%联合治疗联合治疗18.6%当起始胰岛素治疗时当起始胰岛素治疗时,病人一般病人一般A1C 8%长达长达5年年A1C 7%长达长达10年年Brown J,et al.Diabetes Care.;27:1535-40,2004.“We dont start insulin early enough,or use it aggressively enough”“我们在胰岛素的使用上并没有做到真正的早期应用，我们在胰岛素的使用上并没有做到真正的早期应用，使用过程中也不够积极使用过程中也不够积极”糖尿病治疗新理念2006 AD

3、A/EASD 共识共识强调了二甲双强调了二甲双胍的作用胍的作用将胰岛素的位置提高将胰岛素的位置提高到了二线用药，与促到了二线用药，与促泌剂、增敏剂齐平泌剂、增敏剂齐平DIABETES CARE,VOLUME 29,NUMBER 8,AUGUST 2006820092009年年1 1月月ADAADA、EASD 2EASD 2型糖尿病治疗共识型糖尿病治疗共识胰岛素治疗的绝对适应症胰岛素治疗的绝对适应症FPG13.9mmol/l(250mg/dl)随机血糖持续超过随机血糖持续超过16.7mmol/l(300mg/dl)HbA1c10%存在酮尿症存在酮尿症具有多尿、多食、体重减轻等糖尿具有多尿、多食、

4、体重减轻等糖尿病症状病症状通过胰岛素治疗尽快达标后，可考通过胰岛素治疗尽快达标后，可考虑换用口服降糖药。虑换用口服降糖药。David MN,et al.Diabetes Care 2009;32:193-203.IDF2005IDF2005指南指南提出治疗分级提出治疗分级 标准治疗标准治疗 基础胰岛素或基础胰岛素或 每日两次预混胰岛素（特别在每日两次预混胰岛素（特别在HbA1cHbA1c高的人群）或高的人群）或 每日多次胰岛素（在血糖控制不佳或者需要餐时灵活性较强的病人）每日多次胰岛素（在血糖控制不佳或者需要餐时灵活性较强的病人）全面治疗全面治疗 胰岛素类似物应该被广泛应用胰岛素类似物应该被广

5、泛应用 胰岛素泵也是好的选择胰岛素泵也是好的选择 最低治疗最低治疗 口服降糖药（通常是二甲双胍）联合每日两次口服降糖药（通常是二甲双胍）联合每日两次NPHNPH或者每日一次（初始阶段）或每或者每日一次（初始阶段）或每日两次预混胰岛素日两次预混胰岛素6-78-9107-89-10强化生活方式干预加强或联合药物包括肠促胰岛素拟似物*1强化生活方式干预加强或联合药物，包括肠促胰岛素拟似物与SU、TZD及/或二甲双胍联用强化生活方式干预加强或联合药物，包括餐时胰岛素5、肠促胰岛素拟似物1、胰淀素类似物*（与餐时胰岛素5合用）强化生活方式干预起始或强化胰岛素治疗或加肠促胰岛素拟似物1强化生活方式干预若A

6、1C6.5%未达到起始起始A1c(%)A1c(%)生生 活活 方方 式式 干干 预预 达到的达到的ACEACE控制目标控制目标（A1cA1c、FPGFPG与与PPGPPG）治疗措施治疗措施持持续调整处方（续调整处方（2-32-3个月）个月）目标：目标：FPGPPG胰岛素治疗胰岛素治疗目标：目标：FPGPPG评估：评估：FPGPPG目标：目标：PPGFPG可选：格列奈类SU（小剂量）餐时胰岛素5首选：二甲双胍4TZD10AGIDPP-IV抑制剂联合用药6，7：二甲双胍格列奈类AGITZDSUDPP-IV抑制剂可选：餐时胰岛素5预混胰岛素制剂预混胰岛素制剂8基础胰岛素类似物9针对FPG和PPG联合

7、用药7：二甲双胍TZDSU格列奈类DPP-IV抑制剂基础胰岛素类似物9餐时胰岛素5预混胰岛素预混胰岛素8NPH其它已证实的联合用药针对FPG和PPG联合用药7：二甲双胍TZDSU基础胰岛素类似物9餐时胰岛素5预混胰岛素预混胰岛素8NPH其它已证实的联合用药基础胰岛素类似物9或NPH+餐时胰岛素预混胰岛素制剂预混胰岛素制剂8监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标AACE-200

8、7AACE-2007：2 2型糖尿病治疗路径指南型糖尿病治疗路径指南预混胰岛素是预混胰岛素是HbAHbA1c1c7%7%各血糖水平患者的重要选择各血糖水平患者的重要选择备注：8.类似物制剂首选HBA1C6.诺和锐30应用方案推荐 每日一次注射基础+餐时人胰岛素(n=15)诺和锐30 TID简单强化诺和锐 30一天三次简单强化治疗的疗效和安全性与注射四次的强化治疗方法类似糖尿病门诊的胰岛素治疗二甲双胍250mg tid患者，男性，51岁，糖尿病史6年。担心患者的应用胰岛素能力和依从性生 活 方 式 干 预HBA1C6.HbA1c下降2.近三月常有乏力、双下肢麻木、感觉异常。治疗模式简单方便，易于

9、实现4U/kg/d三餐1:1:2剂量起始预混胰岛素类似物是兼顾便利性的生理性胰岛素治疗方案不同指南共同的信息不同指南共同的信息 更严格的血糖控制目标更严格的血糖控制目标 更积极地调整治疗方案更积极地调整治疗方案 更早的应用胰岛素更早的应用胰岛素糖尿病治疗指南和新理念糖尿病治疗指南和新理念健康人中，胰岛健康人中，胰岛 细胞分泌的胰岛素能在空腹和餐后自动调节，细胞分泌的胰岛素能在空腹和餐后自动调节，将血糖维持在恰当的水平将血糖维持在恰当的水平理想的糖尿病治疗理想的糖尿病治疗 更好模拟生理性胰岛素分泌模式（包括餐时胰岛更好模拟生理性胰岛素分泌模式（包括餐时胰岛素和基础胰岛素）素和基础胰岛素）治疗模式

10、简单方便，易于实现治疗模式简单方便，易于实现全面控制血糖，取得类似与健康人相同的血糖结果Best practice&research clinical gastroenterogy 2002；16(3)：475492 胰岛细胞分泌功能差 胰岛素抵抗低于西方人群 饮食结构以碳水化合物为主 血糖异常分布以餐后血糖升高更为突出 预混胰岛素占主导 积累了丰富的使用预混胰岛素的经验 启动胰岛素治疗时HbA1c水平已很高截止到目前截止到目前诺和锐诺和锐 30在中国在中国的大型临床研究可以为的大型临床研究可以为我们带来我们带来 OHA控制不佳的控制不佳的T2DM患者起始诺和锐患者起始诺和锐30治疗治疗 15

11、个国家参与，纳入个国家参与，纳入33639例例，中国，中国11662例，占例，占34.7%Shestakova et al Diabetes 2007;56(Suppl.1):0632-P上市后的安全性和有效性研究上市后的安全性和有效性研究 开放性,非随机,观察性研究 纳入饮食、口服药和或胰岛素治疗控制不佳的患者，患者 自身对照观察 26 周8个国家参加，纳入51430例，中国21729例，占42.3%IMPROVE Study,Data on file饮食指导优质低蛋白（0.及调整方案会诊科室的糖尿病患者胰岛素治疗诺和锐30QD治疗体会胰岛素治疗比口服药麻烦口服药物失效之前尽早使用胰岛素治疗

12、使血糖尽快持久达标早餐前 16.基础+餐时人胰岛素(n=15)糖尿病门诊的胰岛素治疗口服药不达标患者开始诺和锐 30 每日一次治疗方案强化或胰岛素泵改每日两次注射预混胰岛素类似物是兼顾便利性的生理性胰岛素治疗方案根据空腹血糖情况，调整诺和锐30治疗剂量，每3天调整1次，每次调整26U胰岛素治疗的绝对适应症降低夜间及重度低血糖发生率新诊断的糖代谢紊乱严重的患者预混胰岛素类似物是兼顾便利性的生理性胰岛素治疗方案基础+餐时4次/日皮下注射胰岛素治疗血糖控制佳，欲简化治疗方案早餐前 16.HbA1c下降2.0%；FPG下降3.5mmol/L；PPG下降6.3mmol/L重度低血糖发生率降低0.9次/患

13、者年；轻度低血糖发生率降低4.6次/患者年在血糖控制差的中国在血糖控制差的中国2 2型糖尿病患者中，单独应用诺和锐型糖尿病患者中，单独应用诺和锐 3030或诺和锐或诺和锐 30 30联合口服降糖药物治疗是一种有效、安全的治联合口服降糖药物治疗是一种有效、安全的治疗方案疗方案PRESENT研究中国数据研究中国数据Y.Gao et al.Diabetes,Obesity and Metabolism.2008 May 20 总体改善血糖控制情况总体改善血糖控制情况显著降低显著降低 HbA1C 2.8%,FPG 4.9mmol/L 早午晚餐后早午晚餐后PG均明显下降均明显下降血糖控制血糖控制 轻度低

14、血糖事件显著增加轻度低血糖事件显著增加 1.05 次次/患者年患者年 重度低血糖事件显著降低重度低血糖事件显著降低 0.060次次/患者年患者年低血糖低血糖IMPROVE Study,Data on file研究前接受治疗的患者治疗满意度总体增加研究前接受治疗的患者治疗满意度总体增加Diab-MedSat 治疗前后体重较小，所有样治疗前后体重较小，所有样本体重增加本体重增加0.1kg（P0.05）体重体重严重低血糖严重低血糖(事事件件/患者患者/年年)D D HbA1c(%)2.82.51.20 0 0.01-4-3-2-1010.5INITIATEYangPREFERPRESENT中国中国2

15、.040.13 2.820.003IMPROVE中国中国 诺和锐 30起始治疗 轻微低血糖轻微低血糖(事事件件/患者患者/年年)D D HbA1c(%)2.82.51.2-4-3-2-10246810INITIATEYangPREFERPRESENT中国中国2.041.273.42.822.3IMPROVE中国中国1.943.68 诺和锐 30起始治疗 有效性有效性方便性方便性安全性安全性 QD、BID或或TID起始，简便易行起始，简便易行 餐前立即注射，灵活方便餐前立即注射，灵活方便 一种胰岛素、一种注射装置可实现一种胰岛素、一种注射装置可实现血糖控制长期达标血糖控制长期达标 同时控制空腹及

16、餐后血糖同时控制空腹及餐后血糖 血糖控制全面平稳达标血糖控制全面平稳达标 降低夜间及重度低血糖发生率降低夜间及重度低血糖发生率 低血糖风险并不随注射次数增加低血糖风险并不随注射次数增加而增加而增加 PRESENT及IMPROVE研究显示山东地区胰岛素起始治疗时间晚于其他地区，胰岛素起始治疗时HbA1c较高（大于9%），这种现象产生的原因包括医生及患者两方面因素患者拒绝胰岛素治疗的心理障碍患者拒绝胰岛素治疗的心理障碍担心上瘾加强患者教育担心上瘾加强患者教育会影响日常生活及社交活动会影响日常生活及社交活动餐前注射，灵活方便餐前注射，灵活方便担心发生低血糖担心发生低血糖与人胰岛素相比低血糖发生率显著

17、降低与人胰岛素相比低血糖发生率显著降低加重经济负担加重经济负担医保、新农合及用药经济学医保、新农合及用药经济学恐惧注射疼痛，注射过程麻烦恐惧注射疼痛，注射过程麻烦诺和笔诺和笔4 4 u胰岛素治疗比口服药麻烦胰岛素治疗比口服药麻烦u担心出现低血糖、体重增加等麻烦问题担心出现低血糖、体重增加等麻烦问题u教患者使用胰岛素需要时间和资源教患者使用胰岛素需要时间和资源u担心患者的应用胰岛素能力和依从性担心患者的应用胰岛素能力和依从性u存在存在“也许患者对口服药物治疗还是有效的也许患者对口服药物治疗还是有效的”的心理的心理无高血压和冠心病病史，无糖尿病家族史。从胰岛素泵改为皮下注射胰岛素治疗FBG7mmo

18、l/L晚餐前 12.会诊科室糖尿病病变特点早餐前 16.体检血压 120/80mmHg，身高170cm，体重83Kg，BMI 28.“We dont start insulin early enough,or use it aggressively enough”各血糖水平患者的重要选择PRESENT 研究 2004.Diab-MedSat22mmol/L,2hPG13.体检血压 120/80mmHg，身高170cm，体重83Kg，BMI 28.2h-PBG 9mmol/L晚餐前 12.诺和锐30应用方案推荐 每日一次注射Raskin et al.精神不佳，腹型肥胖，BMI 31.IDF200

19、5指南提出治疗分级会诊科室胰岛素治疗方案 手术科室年老体弱 0.胰岛素治疗是糖尿病自然病程中的胰岛素治疗是糖尿病自然病程中的 胰岛素可以让患者的血糖控制得更好，减少或延缓糖尿病并胰岛素可以让患者的血糖控制得更好，减少或延缓糖尿病并发症发症 随着科学发展，目前的胰岛素注射装置简单、方便、仿若无随着科学发展，目前的胰岛素注射装置简单、方便、仿若无痛，剂型更加安全，足以解决患者对注射的顾虑痛，剂型更加安全，足以解决患者对注射的顾虑 诺和锐诺和锐30Bid30Bid作为简单的胰岛素起始治疗方案具有安全、作为简单的胰岛素起始治疗方案具有安全、有效、灵活等优势有效、灵活等优势 既能满足患者的需要又能消除患

20、者对胰岛素治疗的心理既能满足患者的需要又能消除患者对胰岛素治疗的心理障碍障碍 医生应认识到早期应用胰岛素的必要性，及早启用胰岛医生应认识到早期应用胰岛素的必要性，及早启用胰岛素治疗。素治疗。OADOAD不达标，不达标，HbA1cHbA1c大于大于7 7 有糖尿病并发症有糖尿病并发症 合并心、肝、肾等并发症合并心、肝、肾等并发症 用人胰岛素担心低血糖用人胰岛素担心低血糖 上班族没有时间接受入院治疗者上班族没有时间接受入院治疗者诺和锐诺和锐30的初始剂量的初始剂量 及调整方案及调整方案胰岛素开始治疗剂量胰岛素开始治疗剂量 T1DM 0.40.5U/kg/d T1DM 0.40.5U/kg/d，T2

21、DM 0.20.4U/kg/d T2DM 0.20.4U/kg/d，年老体弱年老体弱 0.20.3U/kg/d 0.20.3U/kg/d陈灏珠著实用内科学12th,人民卫生出版社廖二元著内分泌学,人民卫生出版社开始诺和锐开始诺和锐30治疗，晚餐前治疗，晚餐前1212单位起始单位起始根据空腹血糖情根据空腹血糖情况，调整诺和锐况，调整诺和锐30治疗剂量，每治疗剂量，每3 3天调整天调整1 1次，每次，每次调整次调整2626U UHbA1c6.5%（每（每3个月评估）个月评估）FBG7mmol/L2h-PBG 9mmol/L目标目标123 研究研究1设计方设计方12U 晚餐前皮下注射晚餐前皮下注射根

22、据早餐前血糖水根据早餐前血糖水平调整注射剂量平调整注射剂量1731研究研究2设计方案：设计方案：12U 晚餐前皮下注射晚餐前皮下注射诺和诺德推荐方案诺和诺德推荐方案3：12U 晚餐前皮下注射晚餐前皮下注射1.Garber et al.Diabetes Obes Metab 2006;8:58662.Data on file3.Novonordisk OAD联合治疗血糖不能达标 病程较短（5年？）HbA1c轻中度升高（8.5%？）至少有一餐PPG高应启动2次/日胰岛素治疗，但患者只同意接受1次/日注射胰岛素诺和锐30BID治疗血糖控制佳，且某一餐前注射的单次剂量 10IU加至餐后血糖控制最差的一

23、餐前空腹血糖和晚餐后血糖升高突出者加在晚餐前早餐后血糖和午餐后血糖升高突出者加在早餐前联合格列奈或短效SU（为控制其他餐后血糖）联合一剂长效SU（加强基础血糖和其他餐后血糖控制）联合二甲双胍（减轻IRIR，控制空腹血糖）联合TZD（减轻IRIR）联合糖苷酶抑制剂（加强餐后血糖控制）初次使用胰岛素的患者开始诺和锐初次使用胰岛素的患者开始诺和锐30Bid治疗治疗0.2-0.4/kg/d0.2-0.4/kg/d；早晚；早晚1:11:1根据空腹或晚餐前根据空腹或晚餐前血糖情况，调整诺血糖情况，调整诺和锐和锐30剂量，每剂量，每3 3天调整天调整1 1次，每次调次，每次调整整2626U UHbA1c6.

24、5%（每（每3个月评估）个月评估）FBG7mmol/L2h-PBG 9mmol/L目标目标使用其它胰岛素制剂患者开始诺和锐使用其它胰岛素制剂患者开始诺和锐 3030治疗治疗正在接受预混正在接受预混人胰岛素治疗人胰岛素治疗的患者的患者以等剂量原则转以等剂量原则转换为诺和锐换为诺和锐30，早、晚餐前剂量早、晚餐前剂量1:1分两次注射分两次注射起始诺和锐起始诺和锐30治疗剂量为：其治疗剂量为：其中基础胰岛素与中基础胰岛素与原来使用的基础原来使用的基础胰岛素剂量相同胰岛素剂量相同根据空腹及餐后根据空腹及餐后血糖调整诺和锐血糖调整诺和锐30治疗剂量，每治疗剂量，每次调整次调整26单位单位目标：目标：Hb

25、A1c不不超过超过6.5%正在接受基础正在接受基础胰岛素治疗的胰岛素治疗的患者患者 OADOAD联合治疗血糖不能达标联合治疗血糖不能达标 大多数患者（大多数患者（HbA1c 10.0%HbA1c 10.0%？）？）除非糖代谢紊乱较轻或十分严重除非糖代谢紊乱较轻或十分严重 OAD+OAD+诺和锐诺和锐30QD30QD血糖不能达标血糖不能达标 诺和锐诺和锐30TID30TID治疗血糖控制佳，且某一餐前注射的单次剂量治疗血糖控制佳，且某一餐前注射的单次剂量 10IU10IU 从胰岛素泵改为皮下注射胰岛素治疗从胰岛素泵改为皮下注射胰岛素治疗 基础基础+餐时餐时4 4次次/日皮下注射胰岛素治疗血糖控制佳

26、，欲简化日皮下注射胰岛素治疗血糖控制佳，欲简化治疗方案治疗方案初次使用胰岛素的患者开始诺和锐初次使用胰岛素的患者开始诺和锐30每日三次每日三次治疗治疗开始诺和锐开始诺和锐30治疗，治疗，0.3-0.4U/kg0.3-0.4U/kg/d/d三餐三餐1:1:21:1:2剂量起始剂量起始 根据下餐前情况，根据下餐前情况，调整诺和锐调整诺和锐30治治疗剂量，每疗剂量，每3 3天调天调整整1 1次，每次调整次，每次调整2626U UHbA1c6.5%（每（每3个月评估）个月评估）FBG7mmol/L2h-PBG 9mmol/L目标目标使用其它胰岛素制剂患者开始诺和锐使用其它胰岛素制剂患者开始诺和锐30每

27、日三次每日三次治疗治疗正在接受预混正在接受预混人胰岛素治疗人胰岛素治疗的患者的患者以等剂量原则转换以等剂量原则转换为诺和锐为诺和锐30，分三，分三餐前剂量餐前剂量1:1:2注注射射原基础胰岛素量原基础胰岛素量10/7，分三，分三餐前剂量餐前剂量1:1:2注射注射正在接受基础正在接受基础胰岛素治疗的胰岛素治疗的患者患者根据下餐前情况，调根据下餐前情况，调整诺和锐整诺和锐30剂量，每剂量，每3 3天调整天调整1 1次次,每次调整每次调整2626U UHbA1c6.5%（每（每3个月评估）个月评估）FBG7mmol/L2h-PBG 9mmol/L目标目标诺和锐诺和锐30的剂量调整计划的剂量调整计划*

28、根据根据前三天前三天 的最低血糖值调整诺和锐的最低血糖值调整诺和锐 30 的剂量的剂量.*应该一周调整一次剂量直至应该一周调整一次剂量直至HbA1c 达标达标.Raskin et al.Diabetes Care 2005;28:260-265餐前血糖水平餐前血糖水平诺和锐诺和锐 30 30 剂量调整剂量调整(U)(U)mmol/Lmmol/Lmg/dLmg/dL 4.4 4.4 80 10 10 180 180+6+6早餐前血糖早餐前血糖(mmol/L)(mmol/L)诺和锐诺和锐 3030的剂量调整（的剂量调整（U U）3.140 U,40 U,建议降低建议降低10%)10%)3.1 4.

29、93.1 4.9-2-2(若剂量若剂量40 U,40 U,建议降低建议降低5 5%)%)5.0 6.1=5.0 6.1=目标值目标值不变不变6.2 7.86.2 7.8+2+27.9 10.07.9 10.0+4+4 10.0 10.0+6+6诺和锐诺和锐30治疗组起始剂量为治疗组起始剂量为12u 晚餐前晚餐前1731研究Data on file病例一 血糖较高的初诊糖尿病患者血糖较高的初诊糖尿病患者病史及相关检查 患者，男性，48岁，口干、多饮、多尿伴体重下降1月。无高血压和冠心病病史，无糖尿病家族史。体检血压 120/80mmHg，身高170cm，体重83Kg，BMI 28.72Kg/m2

30、，神智清楚，中心性肥胖体型，甲状腺不大，心肺检查无异常。腹壁厚，肝脾未扪及。辅助检查辅助检查 血糖FBG13.2mmol/LFBG13.2mmol/L随机血糖随机血糖18.7mmol/L18.7mmol/LHbA1c10.8%HbA1c10.8%尿糖4+，尿酮体阴性 血尿酸481.6mol/L 血脂血脂:TG5.6mmol/L:TG5.6mmol/L，LDL4.1mmol/LLDL4.1mmol/L，肝肾功能正常 血常规正常诊疗经过 严格饮食、运动治疗治疗方案FBGPBGTGLDL体重备注起始起始诺和锐30早14u，晚12u二甲双胍250mg tid13.218.75.64.183同时用力平之

31、降脂7天天早餐14u，晚餐14u二甲双胍500mg tid9.210.821天天早餐14u，晚餐12u二甲双胍500mg tid6.28.535天天早餐14u，晚餐10u二甲双胍500mg tid5.57.61.72.281新诊断的糖代谢紊乱严重的患者启动胰岛素治疗时HbA1c水平已很高使用其它胰岛素制剂患者开始诺和锐30每日三次治疗15个国家参与，纳入33639例，中国11662例，占34.继续OHA治疗血糖控制不良，进一步促进胰岛细胞凋亡。诺和锐30的剂量调整计划除非糖代谢紊乱较轻或十分严重自身对照观察 26 周6mmol/L,TG 2.餐前立即注射，灵活方便Diab-MedSat随着科学

32、发展，目前的胰岛素注射装置简单、方便、仿若无痛，剂型更加安全，足以解决患者对注射的顾虑严重低血糖(事件/患者/年)治疗模式简单方便，易于实现当起始胰岛素治疗时,病人一般年老体弱 0.T1DM 0.教患者使用胰岛素需要时间和资源OHA控制不佳的T2DM患者起始诺和锐30治疗新诊断或口服降糖药效果不佳的2型糖尿病患者此患者向心性肥胖，胰岛素抵抗明显，但HbA1c高，高糖毒性抑制细胞功能，早期使用胰岛素有助于保护细胞功能早期使用胰岛素或直接开始OHA联合治疗对长期血糖控制有重要意义根据患者病情的具体情况选用正确的治疗方式，“诺和锐30+二甲双胍”是此类患者理想的起始方案病例二病例二 应用促泌剂等应用

33、促泌剂等OADOAD血糖不达标，启用血糖不达标，启用 诺和锐诺和锐3030起始治疗起始治疗病史 患者男性，60岁，糖尿病病史8年，曾经口服格列吡嗪、达美康、文迪雅、二甲双胍等药物治疗，近半年来效果始终不佳，糖化血红蛋白在88.5%之间。近三月常有乏力、双下肢麻木、感觉异常。精神不佳，腹型肥胖，BMI 31.1Kg/m2 血压145/90mmHg 皮肤干燥，心肺无异常，肝脾未扪及，足背动脉搏动良好。血糖FPG10.22mmol/L,2hPG13.7mmol/L,HbA1c8.3%胰岛素FINS 9.3mU/L，CP1.1nmol/L 血脂TC5.97mmol/L,TG 2.77mmol/L治疗经

34、过诺和锐30二甲双胍FBGRBG备注起始起始早餐14u，晚餐12u500mg tid10.215.3同时用降脂.降压药1周周早餐16u，晚餐14u500mg tid8.912.93周周早餐18u，晚餐16u500mg tid7.19.3Vitb1+甲钴胺肌注5周周早餐18u，晚餐14u500mg tid6.18.0偶有夜间惊醒低血糖？9周周早餐18u，晚12-14u500mg tid5.77.9继续维持治疗12周后复查HbA1c6.8%FINS 13.5mU/L，CP1.27nmol/L血脂TC4.6mmol/L,TG 2.6mmol/L下肢麻木等症状明显减轻调整期间未出现明显低血糖反应，耐受

35、性好 点评此患者病程较长，兼有胰岛素分泌受损及胰岛素抵抗，长期使用OHA存在继发失效；继续OHA治疗血糖控制不良，进一步促进胰岛细胞凋亡。使用诺和锐30有助于保护胰岛细胞功能。二甲双胍主要作用是抑制肝糖元输出，增加胰岛素敏感性，但不增加血液中胰岛素水平。二者联用机制互补，疗效协同兼顾“胰岛素分泌缺陷”和“胰岛素作用障碍”，同时控制“PPG”和“FPG”，降HbA1c能力更强，这种联用方案低血糖发生率较少，有利于体重控制。病例三 上班族患者，有并发症或者工作忙没有时间接受入院治疗，诺和锐30起始患者，男性，51岁，糖尿病史6年。曾用格列齐特、格列美脲、拜糖平、二甲双胍等治疗。平日工作忙，应酬多，

36、服药不规律血糖控制不良。近3月乏力，体重减轻约4kg，视力下降，夜尿增多。有糖尿病家族史。有高血压史3年。体检血压160/100mmHg，BMI 22.6kg/m2。甲状腺不大，心、双肺及腹部检查未见异常，双下肢胫前轻度凹陷性浮肿。病史及相关检查血糖FBG 10.8mmol/LPBG 17.8mmol/LHbA1c 8.9%胰岛素FINS 5.3mIU/L，INS(2h)10.2 mIU/L血脂TG 6.7mmol/L，TC 4.5mmol/L其他BUN8.7mmol/L，血肌酐及肝酶正常，TP 72.6g/L，ALB48.2g/L，尿酮()，蛋白（+），24h尿蛋白2.7g。诊断T2DM并D

37、N 教育提高疾病认识程度 饮食指导优质低蛋白（0.8g/kg/d)、低盐糖尿病饮食 降糖 起始胰岛素治疗 降压、调脂治疗诺和锐30FBGRBG备注起始起始早餐16u，午餐6u晚餐14u10.817.3同时用降脂.降压药1周周早餐18u，午餐6u晚餐16u9.112.93周周早餐18u，午餐6u晚餐18u8.011.0二甲双胍0.5午餐后5周周早餐18u，午餐4u晚餐16u6.78.04pm饥饿感低血糖？8周周 早餐18u，晚16u6.17.96周时自停午餐前锐30尿蛋白+该患者既往治疗依从性差，血压血糖控制不良，合并糖尿病肾病，胰岛素治疗是最佳选择 诺和锐30灵活的注射方式提高了患者的治疗顺应

38、性，为良好的控制病情创造了条件 有效地控制血糖血压可控制糖尿病肾病的进展目标：HbA1c不超过6.起始诺和锐30治疗剂量为：其中基础胰岛素与原来使用的基础胰岛素剂量相同早餐前 16.诺和锐30 TID简单强化餐前立即注射，灵活方便继续维持治疗12周后复查胰岛素治疗是糖尿病自然病程中的必然经历(若剂量40 U,建议降低5%)诺和锐30的剂量调整计划基础+餐时4次/日皮下注射胰岛素治疗血糖控制佳，欲简化治疗方案PRESENT 研究 2004.上班族没有时间接受入院治疗者根据早餐前血糖水平调整注射剂量HbA1c下降2.诺和锐30QD治疗体会午餐前 6.口服药物失效之前尽早使用胰岛素治疗使血糖尽快持久

39、达标降低夜间及重度低血糖发生率3 U 45.开始诺和锐30治疗，晚餐前12单位起始Diabetes Obes Metab 2006;8:5866 糖尿病门诊的胰岛素治疗糖尿病门诊的胰岛素治疗 会诊科室的糖尿病患者胰岛素治疗会诊科室的糖尿病患者胰岛素治疗 胰岛素泵胰岛素泵DKADKA，重症，高糖状态，重症，高糖状态 基础基础+餐时（餐时（4 4次强化治疗）次强化治疗）诺和锐诺和锐30 TID30 TID简单强化简单强化 诺和锐诺和锐30 BID30 BID相对稳定状态，常规治疗相对稳定状态，常规治疗研究研究早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前1-2-3研究研究用量用量0.58 U/kg0.25

40、U/kg0.70 U/kg比率比率37.9%16.3%45.8%中国中国2针针/3针对针对照研究照研究用量用量0.29 U/kg0.22 U/kg0.36 U/kg比率比率33.3%25.3%41.4%天津研究天津研究用量用量16.46.3 U6.94.7 U12.75.5 U 比率比率45.6%19.2%35.3%Garber et al.Diabetes Obes Metab 2006;8:5866 观察采用三餐前皮下注射诺和锐 30治疗对新住院的2型糖尿病患者血糖控制的有效性和安全性研究方法研究方法停用原治疗方案，改为3餐前皮下注射诺和锐 30，可与除促泌剂以外的任何口服降糖药联合应用。

41、观察期为2周。研究者根据血糖检测自行调整治疗方案，并建议每3天调整一次诺和锐 30剂量直至取得满意疗效冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007睡前睡前晚餐后晚餐后晚餐前晚餐前午餐后午餐后午餐前午餐前早餐后早餐后早餐前早餐前血糖（血糖（mmol/L）16141210864治疗时间治疗时间1 周周2 周周0 周周 胰岛素使用剂量胰岛素使用剂量诺和锐 30最终剂量 35.913.9U/d 用量 比率 早餐前 16.46.3 U 45.6%午餐前 6.94.7 U 19.2%晚餐前 12.75.5 U 35.3%冯凭

42、等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007 对不需静点胰岛素治疗的新入院2型糖尿病患者，采用诺和锐 30每日3次皮下注射（联合或不联合口服降糖药）治疗，可在12周内安全、迅速、有效地控制血糖；对新入院的2型糖尿病患者，该疗法为一种简便易行、疗效显著、可安全迅速纠正高糖毒性的胰岛素强化治疗方案 易于过渡到更为简便、适于门诊治疗的诺和锐 30每日2次皮下注射的治疗方案。三种强化胰岛素治疗方案的短期疗三种强化胰岛素治疗方案的短期疗效和安全性比较效和安全性比较新诊断或口服降糖药效果不佳的新诊断或口服降糖药效果不佳的2 2型

43、型糖尿病患者糖尿病患者诺和锐诺和锐 30 30 一天三次一天三次(n=15)(n=15)基础基础+餐时人胰岛素餐时人胰岛素(n=15)(n=15)(n=45(n=45，年龄，年龄40-7040-70岁岁)基础基础+餐时胰岛素类似物餐时胰岛素类似物(n=15)(n=15)李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008;24诺和锐诺和锐 30治疗组治疗组 基础基础+餐时类似物组餐时类似物组 基础基础+餐时人胰岛素组餐时人胰岛素组 达标时三餐及睡前毛细血管全血血糖水平比较（达标时三餐及睡前毛细血管全血血糖水平比较（xs）P值均值均0.051组：诺和锐 30治疗组 2组：甘精胰岛素+诺和锐3组：NPH+人胰岛素

44、R李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008;24李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008;24诺和锐 30一天三次简单强化治疗的疗效和安全性与注射四次的强化治疗方法类似提示在胰岛素强化治疗时可以减少注射次数，并提示在胰岛素强化治疗时可以减少注射次数，并仅使用一种胰岛素制剂和一种注射装置，有助于仅使用一种胰岛素制剂和一种注射装置，有助于提高依从性，减少人为差错的发生提高依从性，减少人为差错的发生 需胰岛素强化治疗 新诊断的糖代谢紊乱严重的患者 OAD联合治疗血糖不能达标（HbA1c10.0%？）有严重慢性并发症或伴发病等 OAD+诺和锐30BIDBID治疗血糖不能达标，或午餐后血糖控制欠佳 从胰岛素泵改

45、为皮下注射胰岛素治疗 基础+餐时4次/日皮下注射胰岛素治疗血糖控制佳，欲简化治疗方案强化或胰岛素泵改每日两次注射上市后的安全性和有效性研究 开放性,非随机,观察性研究3mIU/L，INS(2h)10.冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007年老体弱 0.12U 晚餐前皮下注射天津地区协作组诺和锐30每日三次注射研究新诊断的糖代谢紊乱严重的患者自身对照观察 26 周冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007调整期间未出现明显低血

46、糖反应，耐受性好12U 晚餐前皮下注射2008 May 20根据空腹或晚餐前血糖情况，调整诺和锐30剂量，每3天调整1次，每次调整26U近三月常有乏力、双下肢麻木、感觉异常。诺和锐 30一天三次简单强化治疗的疗效和安全性与注射四次的强化治疗方法类似轻度低血糖发生率降低4.D HbA1c(%)平日工作忙，应酬多，服药不规律血糖控制不良。全天总量不变或减少1/4；早餐量原方案中早餐午餐量（或3/4）；晚餐量晚餐睡前基础量（或3/4）全天总量不变或减少1/4，早餐前给予早午餐量，晚餐量不变。糖尿病门诊的胰岛素治疗 住院糖尿病人的胰岛素治疗 会诊科室的糖尿病患者胰岛素治疗会诊科室的糖尿病患者胰岛素治疗

47、会诊科室糖尿病病变特点 糖尿病发病率高，分布于各个科室，尤以心内、神经内、眼科及各手术科室为著 糖尿病病程长，并发症多，多伴有心、肝、肾等系统病变，口服药禁忌症多，首选胰岛素治疗 快速、安全、平稳降糖为其主要目标会诊科室胰岛素治疗方案会诊科室胰岛素治疗方案 胰岛素泵首选诺和锐30 Bid或Tid安全、有效，不增加低血糖发生率围手术期血糖控制目标 目前无统一标准，但较好的控制血糖，可减少术后感染机会，促进伤口愈合，降低手术的并发症和死亡率。择期手术术前 FBG4.46.1,RBG4.48.0 mmol/L,HBA1C6.5%。术中 6.711.1mmol/L，ADA建议重症监护者4.46.1mmol/L，非重症监护者FBG6.1,RBG10mmol/L.