脊髓损伤的康复治疗课件.ppt

1、脊髓损伤的康复治疗脊髓损伤的康复治疗XXX医院医院XXX第一节第一节 概述与评定概述与评定l脊髓损伤是由于各种不同致脊髓损伤是由于各种不同致病因素引起脊髓结构和功能病因素引起脊髓结构和功能的损害，造成损伤水平以下的损害，造成损伤水平以下脊髓功能（运动、感觉、反脊髓功能（运动、感觉、反射等）的障碍。射等）的障碍。脊髓损伤与脊髓损伤与“死亡死亡”l脊髓损伤最早描述见于公元前脊髓损伤最早描述见于公元前2500年古年古埃及的医生记载，直到埃及的医生记载，直到1940年前脊髓损年前脊髓损伤仍是伤仍是“死亡死亡”的同义词，在第一次世的同义词，在第一次世界大战中，界大战中，80%的脊髓损伤患者于伤后的脊髓损

2、伤患者于伤后2周内死亡。周内死亡。l1940年以后，由于年以后，由于磺胺类抗菌素及抗生磺胺类抗菌素及抗生素素应用于临床，脊髓损伤的并发症得到应用于临床，脊髓损伤的并发症得到了有效的控制，使脊髓损伤患者的存活了有效的控制，使脊髓损伤患者的存活率明显提高，平均存活时间延长。率明显提高，平均存活时间延长。一一、脊柱脊柱l7颈椎颈椎l12胸椎胸椎l5腰椎腰椎l尾椎尾椎l椎间盘，椎体；中间有椎管；脊髓在椎椎间盘，椎体；中间有椎管；脊髓在椎管中走行；所以，当脊柱发生骨折或脱管中走行；所以，当脊柱发生骨折或脱位时，椎管被破坏，脊髓受到损伤。位时，椎管被破坏，脊髓受到损伤。脊柱的结构二、脊髓二、脊髓l成人脊髓

3、直径成人脊髓直径1.5CM，全长，全长45CM。上。上端在枕骨大孔与延髓相连，下端呈圆锥端在枕骨大孔与延髓相连，下端呈圆锥状，称为脊髓圆锥。终止于状，称为脊髓圆锥。终止于1、2腰椎。腰椎。腰、骶、尾的脊神经根在脊髓圆锥下方腰、骶、尾的脊神经根在脊髓圆锥下方围绕，聚集成束，形成马尾。围绕，聚集成束，形成马尾。l脊髓被硬脊膜、脊蛛网膜、软脊膜，包脊髓被硬脊膜、脊蛛网膜、软脊膜，包裹。裹。l脊髓由灰质和白质构成。脊髓由灰质和白质构成。三、周围神经三、周围神经l脑，脊髓是中枢神经；中枢神经脑，脊髓是中枢神经；中枢神经到身体各部的枝叫周围神经。到身体各部的枝叫周围神经。l与脑相连的叫脑神经，与脑相连的叫

4、脑神经，12对；对；与脊髓相连的叫脊神经，与脊髓相连的叫脊神经，31对。对。脊髓损伤类型的识别脊髓损伤类型的识别 1病因分类病因分类l（1）外伤性脊髓损伤：外伤性脊髓损伤：包括包括直接外力和直接外力和间接外力两类间接外力两类。在发达国家其发病率为。在发达国家其发病率为每年每年20-60例例/每百万人口，在我国目前每百万人口，在我国目前尚无准确统计，据文献报道，尚无准确统计，据文献报道，20世纪世纪80年代我国脊髓损伤的主要病因为坠落，年代我国脊髓损伤的主要病因为坠落，90年代年代交通事故交通事故明显增加，明显增加，主要发生在主要发生在青壮年青壮年，61%的患者受伤时年龄在的患者受伤时年龄在16

5、-30岁之间。岁之间。l（2）非外伤性脊髓损伤：非外伤性脊髓损伤：无正确的发病无正确的发病率，有估计认为与外伤性脊髓损伤相近。率，有估计认为与外伤性脊髓损伤相近。分为分为发育性和获得性发育性和获得性两类，前者包括脊两类，前者包括脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等；后者包柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等；后者包括感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、括感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、横贯性脊髓炎等）、肿瘤（脊柱或脊髓横贯性脊髓炎等）、肿瘤（脊柱或脊髓的肿瘤）、血管性疾病、脊柱退化性疾的肿瘤）、血管性疾病、脊柱退化性疾病、代谢性疾病及医源性疾病等。病、代谢性疾病及医源性疾病等。2.神经功能分类神经功能分类92ASI

6、A 标准主要内容包括以下四个方面：标准主要内容包括以下四个方面：l（1）脊髓损伤的水平）脊髓损伤的水平l（2）脊髓损伤的程度）脊髓损伤的程度 l（3）ASIA残损指数残损指数 l（4）功能独立性评定）功能独立性评定（1）脊髓损伤的水平）脊髓损伤的水平 脊髓神经解剖结构的节段性特点脊髓神经解剖结构的节段性特点决定了脊髓损伤的节段性表现，脊决定了脊髓损伤的节段性表现，脊髓损伤水平的确定反映了脊髓损伤髓损伤水平的确定反映了脊髓损伤的严重性脊髓损伤水平是确定患者的严重性脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依据，对完全性脊康复目标的主要依据，对完全性脊髓损伤患者来说，脊髓损伤水平一髓损伤患者来说，脊髓损

7、伤水平一旦确定，其康复目标基本确定；对旦确定，其康复目标基本确定；对不完全性脊髓损伤患者来说，应具不完全性脊髓损伤患者来说，应具体确定脊髓损伤水平以下的肌力评体确定脊髓损伤水平以下的肌力评分。分。l1）运动水平）运动水平 l2）感觉水平）感觉水平l3）脊髓功能部分保留区：完全性脊髓损）脊髓功能部分保留区：完全性脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下大约伤患者在脊髓损伤水平以下大约1-3个脊个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功能，脊髓损伤水平与脊髓功能完全消功能，脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的失的水平之间的脊髓节段脊髓节段，称为，称为脊髓功脊髓功能部分保

8、留区能部分保留区。不完全性脊髓损伤患者。不完全性脊髓损伤患者不存在脊髓功能部分保留区。不存在脊髓功能部分保留区。l4）脊髓损伤水平与康复目标）脊髓损伤水平与康复目标脊髓及神经根损伤的检查脊髓及神经根损伤的检查l脊髓损伤影响病变部位感觉和运动脊髓损伤影响病变部位感觉和运动信息的传导。信息的传导。l通过系统地检查皮区和肌节，可以通过系统地检查皮区和肌节，可以判断脊髓损伤所影响的脊髓水平，判断脊髓损伤所影响的脊髓水平，其内容包括其内容包括神经元损害平面、感觉神经元损害平面、感觉损害平面、运动损害平面（左侧和损害平面、运动损害平面（左侧和右侧），感觉评分（针刺和轻触）、右侧），感觉评分（针刺和轻触）、

9、运动评分及部分残留区域。运动评分及部分残留区域。感觉检查感觉检查l感觉检查必查项目：感觉检查必查项目：感觉检查的必查感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的部分是检查身体两侧各自的28个皮区个皮区关键点关键点。每个关键点要检查。每个关键点要检查2种感觉，种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别个等级分别评定打分。即：评定打分。即：0缺失；缺失；1=障碍障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；敏）；2=正常；正常；NT无法检查。无法检查。（56，112，224）l针刺觉检查常用针刺觉检查常用一次性安全一次性安全针针。轻触觉检查用。轻触觉检查

10、用棉花棉花。在。在针刺觉检查时，不能区别钝针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为性和锐性刺激的感觉应评为0级。两侧感觉关键点的检查级。两侧感觉关键点的检查部位如下（见图）。星号指部位如下（见图）。星号指位于锁骨中线上的关键点。位于锁骨中线上的关键点。l除对这些两侧关键点的检查外，除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作还要求检查者作肛门指检肛门指检测试肛测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或缺失（即在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是完无）。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。全性还是不完全性。运动检查运动检查l运动

11、检查必查项目：运动检查的必查项目为检运动检查必查项目：运动检查的必查项目为检查身体两侧各自查身体两侧各自10对对肌节中的关键肌。检查肌节中的关键肌。检查顺序为顺序为从上向下从上向下。除下面这些肌肉的两侧检查。除下面这些肌肉的两侧检查外，还要检查肛门括约肌，以外，还要检查肛门括约肌，以肛门指检肛门指检感觉括感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失（即在图上约肌收缩，评定分级为存在或缺失（即在图上填有或无），这一检查只用于判断是否为完全填有或无），这一检查只用于判断是否为完全性损伤。性损伤。lC5-屈肘肌（肱二头肌，肱肌）屈肘肌（肱二头肌，肱肌）lC6-伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）伸腕肌（桡侧伸腕长肌

12、和短肌）lC7-伸肘肌（肱三头肌）伸肘肌（肱三头肌）lC8-中指屈指肌（固有指屈肌）中指屈指肌（固有指屈肌）lT1-小指外展肌（小指外展肌）小指外展肌（小指外展肌）lL2-屈髋肌（髂腰肌）屈髋肌（髂腰肌）lL3-伸膝肌（股四头肌）伸膝肌（股四头肌）lL4-踝背伸肌（胫前肌）踝背伸肌（胫前肌）lL5-长伸趾肌（拇长伸肌）长伸趾肌（拇长伸肌）lS1-踝跖屈肌（腓肠肌、比目踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）鱼肌）运动功能评分脊髓损伤康复目标基本确定脊髓损伤康复目标基本确定脊髓损伤水脊髓损伤水平平基本康复目标基本康复目标需用支具轮椅种类需用支具轮椅种类C5桌上动作自立、其他依靠帮桌上动作自立、其他依靠帮助助

13、电动轮椅、平地可用手动轮椅电动轮椅、平地可用手动轮椅C6ADL部分自立、需中等量帮部分自立、需中等量帮助助手动电动轮椅、可用多种自助手动电动轮椅、可用多种自助具具C7ADL基本自立、能乘轮椅活基本自立、能乘轮椅活动动手动轮椅、残疾人专用汽车手动轮椅、残疾人专用汽车C8-T4ADL自立，轮椅活动支具站自立，轮椅活动支具站立立同上，骨盆长支具，双拐同上，骨盆长支具，双拐T5-8同上，可应用支具治疗性行同上，可应用支具治疗性行走走同上同上T9-12同上，长下肢支具治疗性行同上，长下肢支具治疗性行走走轮椅，长下肢支具，双拐轮椅，长下肢支具，双拐L1同上，家庭内支具功同上，家庭内支具功能性行走能性行走同

14、上同上L2同上，社区内支具功同上，社区内支具功能性行走能性行走同上同上L3同上，肘拐社区内支同上，肘拐社区内支具功能行走具功能行走短下肢支具，肘拐短下肢支具，肘拐L4同上，可驾驶汽车可同上，可驾驶汽车可不需轮椅不需轮椅同上同上L5-S1无拐足托功能步行及无拐足托功能步行及驾驶汽车驾驶汽车足托或短下肢支具足托或短下肢支具（2）脊髓损伤的程度）脊髓损伤的程度l尽管尽管MRI的临床应用为脊髓损伤的诊断的临床应用为脊髓损伤的诊断提供了一定的客观依据，但至今完全脊提供了一定的客观依据，但至今完全脊髓损伤诊断仍需依据国际统一的髓损伤诊断仍需依据国际统一的92ASIA标准，通过认真仔细的临床神标准，通过认真

15、仔细的临床神经系统检查来确定。经系统检查来确定。l1）完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤：在脊髓损伤平面以：在脊髓损伤平面以下的最低位骶段的感觉、运动功能完全下的最低位骶段的感觉、运动功能完全丧失。骶部的感觉功能包括肛门皮肤黏丧失。骶部的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。l2）不完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤：脊髓损伤后，：脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶段（损伤平面以下的最低位骶段（S3-5）仍有运动或（和）感觉功能存留。仍有运动或（和）感觉功能存留。不完全性脊髓损伤提

16、示，脊髓损伤不完全性脊髓损伤提示，脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害。平面未发生完全性的横贯性损害。在临床上，不完全性脊髓损伤有不在临床上，不完全性脊髓损伤有不同程度的恢复的可能。同程度的恢复的可能。不完全性脊髓损伤常出现的脊髓损伤综合征不完全性脊髓损伤常出现的脊髓损伤综合征l脊髓中央综合征脊髓中央综合征：脊髓中央部分损：脊髓中央部分损害，其主要临床表现为上肢运动障碍害，其主要临床表现为上肢运动障碍比下肢运动障碍严重，运动障碍比感比下肢运动障碍严重，运动障碍比感觉障碍重，鞍区感觉有残留等。觉障碍重，鞍区感觉有残留等。l前脊髓损伤综合征前脊髓损伤综合征：脊髓前柱和侧：脊髓前柱和侧柱损害为主，临

17、床表现为损伤平面以柱损害为主，临床表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉存在。本体感觉存在。lBrown-Sequard综合征综合征：脊髓半侧损：脊髓半侧损害，临床主要表现为受损平面以下同侧害，临床主要表现为受损平面以下同侧的运动及本体感觉障碍，对侧的温痛觉的运动及本体感觉障碍，对侧的温痛觉障碍。障碍。l圆锥损伤综合征圆锥损伤综合征：脊髓圆锥和椎管内：脊髓圆锥和椎管内腰段脊神经损害，临床表现除运动、感腰段脊神经损害，临床表现除运动、感觉障碍外，通常为无反射性膀胱和肠道觉障碍外，通常为无反射性膀胱和肠道运动障碍，下肢反射消失。骶段神经反运动障碍，

18、下肢反射消失。骶段神经反射如球海棉体反射和排尿反射、肛门反射如球海棉体反射和排尿反射、肛门反射有时仍可保留。射有时仍可保留。l马尾综合征马尾综合征：椎管内腰骶神经：椎管内腰骶神经损害，临床表现除相应的运动或损害，临床表现除相应的运动或感觉障碍外，无反射性膀胱及肠感觉障碍外，无反射性膀胱及肠道运动障碍，下肢功能包括反射道运动障碍，下肢功能包括反射活动的丧失。活动的丧失。（3）ASIA残损指数残损指数 lA：完全损伤完全损伤，骶段，骶段S4、5无任何无任何运动、感觉功能保留。运动、感觉功能保留。lB：不完全损伤不完全损伤：脊髓功能损伤平：脊髓功能损伤平面以下至骶段面以下至骶段S4、5无运动功能而无

19、运动功能而有感觉的残留。有感觉的残留。lC：不完全损伤不完全损伤，脊髓损伤平面以，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下下，有运动功能保留，但一半以下关键肌在的肌力在关键肌在的肌力在3级以下。级以下。lD：不完全损伤不完全损伤，脊髓损伤平面以，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且一半以上下，有运动功能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于关键肌肌力均大于或等于3级。级。lE：正常正常，运动、感觉功能正常。，运动、感觉功能正常。脊柱脊髓损伤诊断脊柱脊髓损伤诊断l包括以下包括以下5个方面：个方面：l脊柱损伤诊断脊柱损伤诊断：包括骨折部位、：包括骨折部位、类型，脊柱稳定性；类型，脊柱稳定性；l

20、脊髓损伤诊断脊髓损伤诊断：ASIA分类诊断，分类诊断，包括脊髓损伤水平、程度，运动指包括脊髓损伤水平、程度，运动指数，感觉指数和数，感觉指数和FIM评分等；评分等；l复合损伤诊断复合损伤诊断：包括头部、四：包括头部、四肢及内脏的损伤；肢及内脏的损伤；l并发症的诊断并发症的诊断：包括压疮、泌：包括压疮、泌尿系感染等一系列脊髓损伤并发尿系感染等一系列脊髓损伤并发症；症；l其他疾病诊断其他疾病诊断：包括患者伤前：包括患者伤前已有或伤后发现的其他疾病。已有或伤后发现的其他疾病。第二节第二节 并发症的预防与处理并发症的预防与处理1.压疮：原因；好发部位（骶尾压疮：原因；好发部位（骶尾部，坐骨结节，胫骨粗

21、隆）；部，坐骨结节，胫骨粗隆）；预防；治疗原则（清理创面，预防；治疗原则（清理创面，防止感染，解除压迫，促进愈防止感染，解除压迫，促进愈合，必要时手术）合，必要时手术）2.排尿障碍及泌尿系感染排尿障碍及泌尿系感染3.尿潴留和尿失禁尿潴留和尿失禁 膀胱引流（间歇导尿，留置导膀胱引流（间歇导尿，留置导尿）；排尿训练。尿）；排尿训练。4.肾结石与膀胱结石肾结石与膀胱结石5.植物神经反射亢进植物神经反射亢进6.排便障碍排便障碍7.痉挛痉挛第三节第三节 运动疗法运动疗法l脊髓损伤的康复治疗大致可分为：脊髓损伤的康复治疗大致可分为：急性期，离床期，后期。急性期，离床期，后期。l根据患者评价结果设计具体治疗

22、根据患者评价结果设计具体治疗方案。方案。一一.急性期的运动疗法急性期的运动疗法1.保持正确体位保持正确体位1）仰卧位：四肢瘫患者上肢体位）仰卧位：四肢瘫患者上肢体位 下肢体位下肢体位2）侧卧位：见图）侧卧位：见图2.呼吸训练呼吸训练l呼吸由膈肌，肋间肌，腹肌三组肌呼吸由膈肌，肋间肌，腹肌三组肌肉组成。肉组成。l膈肌是主要的吸气肌肉，由膈肌是主要的吸气肌肉，由C4支配支配l肋间肌，吸气肌肉，由肋间肌，吸气肌肉，由t1 -t7支配支配l腹肌，主要的呼气肌肉，并在呕吐腹肌，主要的呼气肌肉，并在呕吐，咳嗽及排便中发挥作用，由，咳嗽及排便中发挥作用，由T6-T12支配。支配。l吸气训练吸气训练l呼气训练

23、呼气训练l上肢上举呼吸上肢上举呼吸l排痰训练：叩击排痰；振动；体位排痰训练：叩击排痰；振动；体位排痰排痰3.被动运动被动运动l被动活动顺序：由近到远，活动被动活动顺序：由近到远，活动全身关节，除脊柱和对脊柱有影全身关节，除脊柱和对脊柱有影响的肩关节屈曲外展限制在响的肩关节屈曲外展限制在90，直腿抬高不超过，直腿抬高不超过45外外，每个关节均应该做，每个关节均应该做ROM。被动运动需要注意以下几方面：被动运动需要注意以下几方面：l髋关节屈曲时要同时外展；膝关节伸展髋关节屈曲时要同时外展；膝关节伸展缓慢，不得出现过伸。缓慢，不得出现过伸。l髋关节内外旋要在髋屈曲髋关节内外旋要在髋屈曲90，膝关节，

24、膝关节屈曲屈曲90下进行。下进行。l患者下段胸椎或腰椎有骨折时，屈膝，患者下段胸椎或腰椎有骨折时，屈膝，屈髋要更加小心，不要使腰椎活动。屈髋要更加小心，不要使腰椎活动。l患者仰卧位时被动屈曲膝关节，需要同患者仰卧位时被动屈曲膝关节，需要同时外旋髋关节。时外旋髋关节。l在对颈椎损伤的患者进行腕关节和手指在对颈椎损伤的患者进行腕关节和手指被动活动时，禁止同时屈曲腕关节和手被动活动时，禁止同时屈曲腕关节和手指，以免造成伸肌肌腱的损伤。指，以免造成伸肌肌腱的损伤。l不得出现异常的运动模式不得出现异常的运动模式l动作缓慢而有节奏动作缓慢而有节奏4.主动运动与辅助主动运动训练主动运动与辅助主动运动训练l强

25、化残存的肌力与日常生活动作强化残存的肌力与日常生活动作相结合。相结合。l注意使用正常运动模式。注意使用正常运动模式。二二.离床期的运动疗法离床期的运动疗法本期训练目标：本期训练目标：掌握坐位平衡掌握坐位平衡提高坐位耐力提高坐位耐力独立完成在轮椅上的坐位保持独立完成在轮椅上的坐位保持、减压和移动、减压和移动独立完成从轮椅到床的转移独立完成从轮椅到床的转移1.体位适应性训练体位适应性训练l起立床训练：先从起立床训练：先从30开始，患者开始，患者无不良反应时，提高角度和延长时无不良反应时，提高角度和延长时间，直至直立为止。间，直至直立为止。l起立床训练适用于起立床训练适用于C5-T12损伤的损伤的患

26、者。患者。l站起立床的同时，可以做作业治疗站起立床的同时，可以做作业治疗。2.减压动作训练。减压动作训练。3.关节活动度训练。关节活动度训练。4.肌力增强训练：肌力增强训练：背阔肌训练，在撑起训练中背阔肌背阔肌训练，在撑起训练中背阔肌 起到固定肩胛骨的作用；适用于起到固定肩胛骨的作用；适用于C7-T12的患者。的患者。上肢肌训练上肢肌训练 躯干肌训练躯干肌训练5.功能性动作训练功能性动作训练l1）翻身训练颈部损伤患者的）翻身训练颈部损伤患者的翻身训练（翻身训练（C6、C7损伤）损伤）l胸腰段损伤患者的翻身训练胸腰段损伤患者的翻身训练l方法一，同方法一，同C6l方法二，直接用肘和手支撑向一方法二，直接用肘和手支撑向一侧翻身侧翻身l2）做起训练）做起训练l C6以下完全损伤坐起方法以下完全损伤坐起方法lT10以下损伤患者坐起方法以下损伤患者坐起方法 上肢完全正常。可自如翻身上肢完全正常。可自如翻身。l3）作为训练）作为训练l长坐位支撑平衡长坐位支撑平衡l长坐位支撑训练长坐位支撑训练l长坐位移动训练长坐位移动训练l床边椅坐位训练床边椅坐位训练l6）转移动作训练）转移动作训练l需他人帮助转移需他人帮助转移l独立转移独立转移三三.后期运动疗法后期运动疗法l1）轮椅应用动作训练）轮椅应用动作训练l2）站立及行走训练）站立及行走训练谢谢！同学们，再见！谢谢！同学们，再见！