脑梗塞脑出血疾病护理查房-课件.pptx

1、脑梗塞脑出血疾病护理查房现病史 患者4月12号晚11时起床如厕时突然跌倒在地,无意识障碍,由家属发现后扶起,发现左侧肢体活动不利,行走向左侧倾斜,伴反应迟钝,无头痛头晕、恶心呕吐,来本院急诊,经检后收住入院。既往史 有高血压病史5年余,最高血压不详,现予“倍他乐克片50mg qd”口服降压,血压控制可。近一月因腰椎间盘突出断断续续在当地医院就诊,具体不详。曾行左踝关节手术,具体不详。有吸烟史余年,一般支日。适龄结婚,育有子,爱人及小孩均体健,家境一般。无药物过敏史。既往史护理体检 入院体温正常,心律76次/分,呼吸20次/分,血压137/74mmHg,平车送入病房,神清,精神软,反应迟钝,查体

2、欠配合,瞳孔等大等圆,对光反射存在,颈稍抵抗,左侧鼻唇沟变浅,双上肢肌力V级,肌张力稍增高,双下肢肌力级,肌张力稍增高,右巴氏征可疑阳性。舌稍红,苔白腻,脉弦。辅助检查 入院时MRI(本院,2014、04、13):右侧基底节区急性脑内血肿;左侧顶叶及胼体、枕叶新近脑梗塞;双侧半卵圆中心多发缺血灶;老年性脑改变;透明隔间腔形成;左侧大脑前动脉A2段狭窄,大脑中动脉M2段局部狭窄;动脉硬化性脑改变征象。头颅CT(4-14):1、右侧外囊出血,脑内血肿。2、左额顶叶脑梗塞考虑。3、提示透明隔囊肿。心电图:窦性心律,T波抬高。肺CT:两肺纹理增多。辅助检查 4、18动态心电图示:1、窦性心律 2、偶发

3、室性早搏 3、偶发房性早搏 4、ST-T改变。4、20腹部B超示:肝回声密集偏强,胆囊壁增厚、增强回声,右肾增大,多发囊肿结石。4、20颈超示:双侧颈动脉内中膜增厚,伴多发斑块形成。4、20心超示:左室舒张功能减退。实验室检查 血生化:白蛋白38、8g/L。血常规、血沉、血气分析、凝血酶谱、肿瘤八项、甲功五项、大小便基本正常。术前三项阴性。中医辩病辩证 患者因“左侧肢体活动不利15小时”入院,舌稍红,苔白腻,脉弦,属中医“中风”范畴,为中经络-风火上扰证。因患者素体肝肾阴虚,水不涵木,肝阳上扰,风火相煽,血随气逆,不循常道而逆于脉外,故见出血。治疗 入院后一级护理,低盐低脂饮食,卧床休息,心电

4、、皮氧监护。西医予甘油果糖注射液、甘露醇脱水降颅压、醒脑静醒脑、奥西康护胃、康容护脑、倍他乐克缓释片降压等对症支持治疗。中医予化痰通络汤加减,以化痰通络、平肝熄火。护理问题一、躯体移动障碍:与肢体瘫痪及腰椎间盘突出有关二、生活自理能力下降:与肢体瘫痪、腰椎间盘突出及绝对卧床休息有关三、便秘:与突然生病刺激、卧床、肠蠕动减慢、饮食结构改变有关四、睡眠形态紊乱:与中枢神经系统损害有关五、舒适的改变-麻木:与中风及腰椎间盘突出有关六、焦虑:与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关七、潜在并发症:有脑疝、再出血、外伤、皮肤完整性受损的危险八、补充问题:有再次心律失常的危险:与心脏基础疾病及应急、心情

5、、睡眠等有关。护理诊断、措施、评价P:I:O:预期目标:患者出院时肌力有所恢复,无相关并发症发生。现患者右侧下肢肌力级,余肢活动可,无肿胀。幸免在双下肢进行穿刺。定时按摩双下肢,适当被动运动及主动运动(双下肢各个关节全方位的锻炼),防止下肢静脉血栓形成,促进功能恢复。及时观察肢体肌力变化及有无肿胀等情况。幸免脊柱弯曲的“蜷缩”姿势。一、躯体移动障碍:与肢体瘫痪及腰椎间盘突出有关 护理诊断、措施、评价P:I:O:预期目标:在住院期间患者正常进食,营养供给充足,能正确使用便器,个人卫生情况良好。现患者上述情况得到满足。协助进食,饭后漱口,保持口腔清洁。将患者日常用品及呼叫器放在随手可取之处,方便患

6、者使用。协助翻身及床上大小便。指导正确使用便器。家属与患者做好良好的沟通,幸免大小便污染衣被。搞好个人卫生,每日给予擦身1-2次,促进血液循环和感受舒适。二、生活自理能力下降:与肢体瘫痪、腰椎间盘突出及绝对卧床休息有关护理诊断、措施、评价P:I:O:预期目标:能掌握预防便秘的措施,大条通畅。患者经神阙穴贴敷及电疗后大便通畅。向患者及家属介绍大便通畅的重要性,幸免临厕努啧。多食蔬菜水果等高纤维食物,适当饮水,做腹部顺时针按摩;为患者提供舒适的排便环境及充足的时间。使用神阙穴穴位贴敷,电疗天枢、大横穴位,以畅腑通便。必要时使用开塞露塞肛。三、便秘:与突然生病刺激、卧床、肠蠕动减慢、饮食结构改变有关

7、护理诊断、措施、评价P:I:O:预期目标:出院时患者睡眠基本恢复正常。现患者睡眠较前改善。多与之交流,幸免日间睡眠过多。夜间提供良好的睡眠环境,幸免噪音。护士夜间巡视病房时,一定要注意轻声,幸免打扰病人。睡前给病人提供牛奶等有助于睡眠的食物。予涌泉穴吴茱萸粉贴敷qd,以达改善夜间睡眠之功。必要时遵医嘱给予镇静催眠的药物,并注意观察疗效。四、睡眠形态紊乱:与中枢神经系统损害有关护理诊断、措施、评价P:I:O:预期目标:出院时患者麻木有所减轻。现患者麻木症状较入院时减轻。保持心情愉快。给予肢体按摩,减轻麻木症状。积极治疗疾病,减轻症状。五、舒适的改变-麻木:与中风及腰椎间盘突出有关护理诊断、措施、

8、评价P:I:O:预期目标:一周内,患者情绪稳定,积极配合治疗。现患者情绪稳定。向患者讲解疾病的相关知识。做好心理护理,多与之交流,保持情绪稳定,幸免不良刺激。让已康复的患者给其现身说法,树立战胜疾病的信心。六、焦虑:与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关护理诊断、措施、评价P:I:O:七(1)、潜在并发症:脑疝 严密观察有无脑疝的先兆表现:剧烈的头痛、喷射状呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等表现。加强巡视病房,发现先兆表现及时通知医生。配合抢救:及时备好抢救药品及器材,保持呼吸道通畅。遵医嘱使用各种药物,保证各项治疗准确及时,如遵医嘱予快速静脉滴入

9、甘露醇。预期目标:患者无脑疝发生。现患者病情稳定。护理诊断、措施、评价 I:P:O:复查头颅CT未见再出血严密观察意识、生命体征、瞳孔、肢体肌力、头痛头晕按医嘱给予脱水剂吸氧2-4升/分保持情绪稳定,幸免血压骤然升高定时复查头颅CT七(2)、潜在并发症:再出血严密观察意识、生命体征、瞳孔、肢体肌力、头痛头晕、恶心呕吐等情况。按医嘱给予脱水剂。吸氧2-4升/分。保持情绪稳定,减少不良刺激,幸免血压骤然升高。低盐低脂饮食。戒烟。定时复查头颅CT。预期目标:复查头颅CT未见再出血。现患者病情稳定。护理诊断、措施、评价P:I:O:预期目标:患者住院期间无坠床/跌倒发生。入院后无坠床/跌倒发生。坠床/跌倒评分8分,向患者及家属介绍患者有发生坠床/跌倒的高度危险,使患者及家属引起重视。床边加护栏,24小时陪护。做好病人一辈子活的协助,呼叫器及经常使用的物品放在病人可及之处。护士班班交班,引起重视。七(3)、潜在并发症:外伤感谢您的聆听！感谢您的聆听！