腰椎间盘突出症的临床分型与治疗学习课件.ppt

1、腰椎间盘突出症的临床分型与治疗1腰椎间盘突出症：发病率高诊断和治疗上鱼龙混杂2脊柱三柱理论u19831983年年DenisDenis提出提出脊柱三柱理脊柱三柱理论：论：前柱前柱(A)椎体椎体和椎间盘的前和椎间盘的前2/3 中柱中柱(M)椎体椎体和椎间盘的后和椎间盘的后1/3 后柱后柱(P)关节突关节突后方的椎弓，包后方的椎弓，包括椎板、横突、括椎板、横突、棘突棘突 3腰椎间盘突出症概念腰椎间盘突出症概念u腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 又称腰椎间盘纤维环破又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症。是在椎裂髓核突出症。是在椎间盘发生退行变之后，间盘发生退行变之后，在外力的作用下，使纤在外力的作用下，使纤维

2、环破裂髓核突出，化维环破裂髓核突出，化学性刺激和机械性压迫学性刺激和机械性压迫相应的神经根、脊髓或相应的神经根、脊髓或血管等组织而出现一系血管等组织而出现一系列腰痛并常伴坐骨神经列腰痛并常伴坐骨神经痛等临床症状的一种病痛等临床症状的一种病变。变。4概概 况况2、发病率、发病率诊中大约诊中大约10%-15%的患者被诊断为腰突症，因腰的患者被诊断为腰突症，因腰腿痛收治住院患者中诊断该病的病例大约占腿痛收治住院患者中诊断该病的病例大约占25%-40%，而且，随着人们生活节奏的加快，腰突症，而且，随着人们生活节奏的加快，腰突症的发病率正在逐年增高。的发病率正在逐年增高。多发于青壮年体力劳多发于青壮年体

3、力劳动者，农村基层地区发病动者，农村基层地区发病率较高，率较高，发病年龄发病年龄 2040岁，男性多于女岁，男性多于女 性，约性，约68：1。在我国腰腿痛门。在我国腰腿痛门5概概 况况3、腰椎间盘突出症的中医认识、腰椎间盘突出症的中医认识 椎间盘突出症椎间盘突出症属于中医属于中医“腰痛腰痛症症”、“痹症痹症”、“痿证痿证”的范畴。的范畴。素问素问逆调论逆调论曰：曰：“营气虚则不仁，营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫气虚则不用，营卫俱虚，则不仁而卫俱虚，则不仁而不用。不用。”肝肾不足，肝肾不足，气血两虚，邪气深气血两虚，邪气深伏，治当搜风祛湿，伏，治当搜风祛湿，以止痹痛；益肝肾，以止痹痛；益肝肾，

4、补补气血，扶正祛邪。气血，扶正祛邪。6椎间盘与神经根的关系7解剖结构解剖结构腰椎解剖结构腰椎解剖结构89解剖结构解剖结构髓核髓核纤维环纤维环2、腰椎间盘的结构、腰椎间盘的结构10解剖结构解剖结构髓核髓核软骨终板软骨终板纤维环纤维环棘突11解剖结构解剖结构3、韧带、韧带a.前纵韧带：限制脊柱过前纵韧带：限制脊柱过伸伸b.后纵韧带：限制脊柱过后纵韧带：限制脊柱过屈屈c.：协助围成椎管，：协助围成椎管，限过屈限过屈d.棘间韧带棘间韧带e.棘上韧带棘上韧带f.横突间韧带横突间韧带12由上述解剖结构决定腰椎间盘突出症以腰4/5和腰5/骶1层面的椎间盘突出发病率最高，且突出部位多在椎间盘的后部后纵韧带外侧

5、，椎间盘的突出物主要压迫在此处或即将传出硬膜囊的下一节段的神经根。如突出物较大或突出偏内时，也可压迫硬膜囊内的再下一条神经根，使两条神经根同时受压。1314临床表现临床表现一、症状一、症状1、腰痛、腰痛 腰间盘突出症的常见腰间盘突出症的常见症状，也是早期症状，以持续症状，也是早期症状，以持续性钝痛为多见，也有腰痛急性性钝痛为多见，也有腰痛急性发作，呈痉挛性剧痛，难以活发作，呈痉挛性剧痛，难以活动，各种活动均受影响。动，各种活动均受影响。2、坐骨神经痛、坐骨神经痛 由于由于50%的腰的腰椎间盘突出症发生在椎间盘突出症发生在L4/L5及及L5/S1椎间隙，故多有坐骨神椎间隙，故多有坐骨神经痛。疼痛

6、多为钝痛，并逐渐经痛。疼痛多为钝痛，并逐渐加重，呈发射痛加重，呈发射痛15临床表现临床表现3、腹股沟及大腿前内侧痛、腹股沟及大腿前内侧痛 高位腰椎间盘突出时，突出高位腰椎间盘突出时，突出的腰椎间盘可压迫的腰椎间盘可压迫2、3、4神经根，导致支配区域疼痛。神经根，导致支配区域疼痛。16临床表现临床表现4、间歇性破行、间歇性破行 由于腰及由于腰及下肢的疼痛及麻木突然加下肢的疼痛及麻木突然加重所致。多出现在腰椎间重所致。多出现在腰椎间盘突出症继发腰椎管狭窄，盘突出症继发腰椎管狭窄，或原发性腰椎管狭窄的表或原发性腰椎管狭窄的表现。行走时腰椎管内受阻现。行走时腰椎管内受阻的丛静脉逐渐扩张，加重的丛静脉逐

7、渐扩张，加重了对神经根的压迫，引起了对神经根的压迫，引起缺氧而引起。缺氧而引起。17临床表现临床表现5、马尾综合征、马尾综合征 主要表现在中央型腰椎间盘突出症。主要表现在中央型腰椎间盘突出症。有巨大突出时，可压迫附近平面以下的马尾神经，有巨大突出时，可压迫附近平面以下的马尾神经，出现严重的双侧或左右交替的坐骨神经痛、会阴区出现严重的双侧或左右交替的坐骨神经痛、会阴区麻木、排尿排便不利、双下肢的不全瘫痪等。麻木、排尿排便不利、双下肢的不全瘫痪等。6、其他、其他 有的患者的患肢可出现发凉、尾骨痛、小有的患者的患肢可出现发凉、尾骨痛、小腿水肿等。腿水肿等。18临床表现临床表现二、体征二、体征1、腰部

8、畸形、腰部畸形 由于髓核向由于髓核向后突出，腰部后突出，腰部被动前屈可缓被动前屈可缓解神经根所受解神经根所受的压迫，腰椎的压迫，腰椎侧屈发生较晚。侧屈发生较晚。19临床表现临床表现2、活动受限、活动受限 急性期因保护性腰急性期因保护性腰肌紧张，腰椎各方向活动受限。慢肌紧张，腰椎各方向活动受限。慢性期主要以腰部前屈和向患侧侧屈性期主要以腰部前屈和向患侧侧屈受限明显，强制弯曲时加重放射痛。受限明显，强制弯曲时加重放射痛。3、椎旁压叩痛并向同侧下肢放射、椎旁压叩痛并向同侧下肢放射痛痛 腰椎间隙棘突旁有深压痛，压腰椎间隙棘突旁有深压痛，压痛点对诊断定位有重要意义。痛点对诊断定位有重要意义。20临床表现

9、临床表现4、直腿抬高试、直腿抬高试验及加强试验阳验及加强试验阳性性 直腿抬高直腿抬高30度以下为强阳性，度以下为强阳性，4050度为中等度为中等阳性，阳性，60度以上度以上为弱阳性。为弱阳性。21临床表现临床表现5、健侧直腿抬高试验阳性、健侧直腿抬高试验阳性 若健侧若健侧直腿抬高活动诱发患侧坐骨神经痛，直腿抬高活动诱发患侧坐骨神经痛，表明有椎间盘较大的中央型突出或表明有椎间盘较大的中央型突出或为腋下型突出，肩上型突出常呈阳为腋下型突出，肩上型突出常呈阳性。性。6、股神经牵拉试验阳性。为上腰部、股神经牵拉试验阳性。为上腰部椎间盘突出症的阳性体征。患者俯椎间盘突出症的阳性体征。患者俯卧，膝关节完全

10、屈曲，足跟触及臀卧，膝关节完全屈曲，足跟触及臀部，后伸髋关节，则部，后伸髋关节，则L2-L4神经根神经根张力增加，股神经受牵拉，患者感张力增加，股神经受牵拉，患者感觉到腹股沟及大腿前方疼痛者为阳觉到腹股沟及大腿前方疼痛者为阳性。性。22临床表现临床表现7、屈颈试验阳性、屈颈试验阳性 头颈部被动前屈，头颈部被动前屈，使硬膜囊向头侧移使硬膜囊向头侧移动，牵张作用使神动，牵张作用使神经根受压加剧，而经根受压加剧，而引起受累的神经痛引起受累的神经痛者为阳性。者为阳性。23临床表现临床表现8、腱反射异常、腱反射异常 腱反射减弱说明腱反射减弱说明L5、S1神经根受压。神经根受压。膝反射跟腱反射24临床表现

11、临床表现9、皮肤感觉异常、皮肤感觉异常 突出的腰突出的腰椎间盘压迫神经根会出现相应椎间盘压迫神经根会出现相应的神经所支配区域皮肤感觉减的神经所支配区域皮肤感觉减退或麻木。退或麻木。10、肌力减弱、肌力减弱 L3/L4椎间盘椎间盘突出，股神经受累时，股四头突出，股神经受累时，股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩；肌肌力减弱，肌肉萎缩；L4/L5椎间盘突出，坐骨神经椎间盘突出，坐骨神经受累时，腓肠肌肌力减弱，趾受累时，腓肠肌肌力减弱，趾伸肌肌力减弱；伸肌肌力减弱；L5/S1椎间盘突椎间盘突出，骶神经受累时，足跖屈力减弱，病程久者常有足背出，骶神经受累时，足跖屈力减弱，病程久者常有足背伸肌群萎缩。伸肌群萎缩。

12、25临床表现临床表现根据体征推算椎间盘突出的部位26病因病机病因病机1、病因、病因（1）内因：椎间盘本身退变（髓核脱）内因：椎间盘本身退变（髓核脱水、韧带松弛）水、韧带松弛）（2）外因：损伤（急性损伤、劳损、）外因：损伤（急性损伤、劳损、腰骶部持续震动），风寒侵袭。腰骶部持续震动），风寒侵袭。（3）其他因素：遗传因素，吸烟、饮）其他因素：遗传因素，吸烟、饮酒、妊娠等。酒、妊娠等。（4）精神心理社会。）精神心理社会。27病因病机病因病机机械性刺激机械性刺激 化学性无菌性炎症化学性无菌性炎症（压迫、牵张）（压迫、牵张）自身免疫反应自身免疫反应 (髓核突出）髓核突出）神经根内损伤神经根内损伤 （缺血

13、、水肿、纤维化及脱髓鞘）（缺血、水肿、纤维化及脱髓鞘）神经功能改变神经功能改变 神经功能减低神经功能减低 神经根痛敏疼痛神经根痛敏疼痛 (肌肉无力、感觉障碍）肌肉无力、感觉障碍）（异位冲动）（异位冲动）2、病机、病机28负重时负重时 间盘受力不均间盘受力不均 纤维环破裂纤维环破裂 扭、挫、闪扭、挫、闪盘内压力过大盘内压力过大髓核突出髓核突出刺激、压迫脊神经或脊髓刺激、压迫脊神经或脊髓神经痛症状神经痛症状病因病机病因病机急性损伤：急性损伤：29久坐、缺少运动久坐、缺少运动加重间盘及周加重间盘及周围韧带退变围韧带退变间盘突出间盘突出充血充血水肿水肿神经根受刺激或压迫神经根受刺激或压迫神经痛症状神经

14、痛症状病因病机病因病机慢性劳损：慢性劳损：30病因病机病因病机31诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断3、肌电图检查、肌电图检查 根据异常肌电图的分根据异常肌电图的分布范围可断定受损的神经布范围可断定受损的神经根及其对肌肉的影响程度。根及其对肌肉的影响程度。L4/5椎间盘突出，主要累椎间盘突出，主要累及腓骨长肌和胫前肌，及腓骨长肌和胫前肌，L5/S1椎间盘突出，主要椎间盘突出，主要累及腓肠肌内侧头和外侧累及腓肠肌内侧头和外侧头；头；L4/5椎间盘突出累及椎间盘突出累及的肌肉比较多，股四头肌的肌肉比较多，股四头肌可出现异常电位。可出现异常电位。32诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断二、诊断要点二、诊断要点1、

15、有腰部扭伤后突发的腰腿痛病程，咳嗽打、有腰部扭伤后突发的腰腿痛病程，咳嗽打喷嚏时加重。喷嚏时加重。腰痛伴下肢放射痛下肢运动、感觉障腰痛伴下肢放射痛下肢运动、感觉障碍马尾神经受压一侧椎旁肌痉挛碍马尾神经受压一侧椎旁肌痉挛2、有典型的直腿抬高试验加重的体征、足腿、有典型的直腿抬高试验加重的体征、足腿麻木区、膝与跟腱反射减弱及伸踝、伸足拇趾麻木区、膝与跟腱反射减弱及伸踝、伸足拇趾1无力等体征。无力等体征。3、影响学检查支持诊断，、影响学检查支持诊断，CT和和MRI检查可确诊。检查可确诊。实验室检查无特殊发现，排除腰椎结核、强直实验室检查无特殊发现，排除腰椎结核、强直性脊柱炎、脊髓与马尾肿瘤引起的腰腿

16、痛。性脊柱炎、脊髓与马尾肿瘤引起的腰腿痛。33诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断三、鉴别诊断三、鉴别诊断1、急性腰扭伤、急性腰扭伤 有明显外伤史，病程短，局部压痛明有明显外伤史，病程短，局部压痛明显，痛点进行封闭后，疼痛明显减轻或消失，无放射显，痛点进行封闭后，疼痛明显减轻或消失，无放射性坐骨神经痛。性坐骨神经痛。CT检查无腰椎间盘突出。检查无腰椎间盘突出。2、腰椎结核、腰椎结核 可有腰腿疼征象，病程长，常伴有全可有腰腿疼征象，病程长，常伴有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、血沉加快，下身症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、血沉加快，下腹部有时可触及冷性脓肿。腹部有时可触及冷性脓肿。X线片可显示椎间隙

17、模糊、线片可显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。34诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断3、马尾神经瘤、马尾神经瘤 腰腿疼呈持续性，无腰腿疼呈持续性，无间歇缓解；白天稍活动可减轻，夜间卧间歇缓解；白天稍活动可减轻，夜间卧床时感疼痛加剧。脊柱无侧屈，腰部功床时感疼痛加剧。脊柱无侧屈，腰部功能尚好。脑脊液检查示总蛋白量增高，能尚好。脑脊液检查示总蛋白量增高，脊髓造影有站位性病变。脊髓造影有站位性病变。4、腰椎椎管狭窄、腰椎椎管狭窄 多见于中老年人，多见于中老年人，以长期慢性腰腿疼和间歇性破行为主要以长期慢性腰腿疼和间歇性破行为主要表现。卧床休息时症状可明显减轻或消表

18、现。卧床休息时症状可明显减轻或消失，失，CT、椎管造影可明确诊断。、椎管造影可明确诊断。35诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断5、强直性脊柱炎、强直性脊柱炎 病变为进行性，早病变为进行性，早期腰痛伴坐骨神经痛，病变逐渐向期腰痛伴坐骨神经痛，病变逐渐向上，血沉加快；晚期脊柱呈竹节样变、上，血沉加快；晚期脊柱呈竹节样变、关节融合。关节融合。6、梨状肌综合征、梨状肌综合征 以臀腿痛为主要表以臀腿痛为主要表现，压痛点位于环跳穴处，腰部无明现，压痛点位于环跳穴处，腰部无明显压痛。梨状肌紧张试验阳性，腰部显压痛。梨状肌紧张试验阳性，腰部功能正常，直腿抬高试验阳性。功能正常，直腿抬高试验阳性。36临床分型临床分型

19、37临床分型临床分型38临床分型临床分型39临床分型临床分型2、向前突出；不、向前突出；不引起症状引起症状3、向前下方突出、向前下方突出40临床分型临床分型4、向后方突出；多见、向后方突出；多见5、向后侧方突出；与神经根关、向后侧方突出；与神经根关系密切，可引起放射痛。系密切，可引起放射痛。41临床分型临床分型二、根据向后突出的部位不同分型二、根据向后突出的部位不同分型1、单侧型、单侧型2、双侧型、双侧型3、中央型、中央型42临床分型临床分型三、根据突出物与神经根的关系分型三、根据突出物与神经根的关系分型1、肩上型、肩上型 突出物位于神经根外上方。突出物位于神经根外上方。2、腋下型、腋下型 突

20、出物位于神经根内下方。突出物位于神经根内下方。3、肩前型、肩前型 突出物位于神经根的正前方。突出物位于神经根的正前方。43临床分型临床分型44临床分型临床分型4、椎间盘破裂病理分型：、椎间盘破裂病理分型：1、膨出型、膨出型纤维环未破裂，膨出为生理退变，纤纤维环未破裂，膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。椎体终板边缘。2、突出型、突出型纤维环破裂，后纵韧带完整。髓核经纤维环破裂，后纵韧带完整。髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向

21、椎管内突出，可无症状，部分表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。较差，复发率较高。45临床分型临床分型3、脱出型、脱出型纤维环、后纵韧带均破裂；纤维环、纤维环、后纵韧带均破裂；纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内多有明显症状体后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。

22、要微创介入或手术治疗。4、游离型、游离型脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓核脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。需手术治疗。46临床分型临床分型475、根据突出间隙的多少分型、根据突出间隙的多少分型1、单发型、单发型 仅仅1个腰椎间个腰椎间盘突出者占盘突出者占85%，仅压迫，仅压迫相应的一个神经根。相应的一个神经根。临

23、床分型临床分型48临床分型临床分型2、多发型、多发型 2个或个或2个个以上腰椎间盘突出者占以上腰椎间盘突出者占15%，可压迫多个神经，可压迫多个神经根。根。49临床分型临床分型一、根据髓核突出方向分型一、根据髓核突出方向分型1、向椎体内突、向椎体内突出；多发于青出；多发于青年期。年期。50临床分型临床分型2、向前突出；不、向前突出；不引起症状引起症状3、向前下方突出、向前下方突出51临床分型临床分型52临床分型临床分型53 治疗1.1.保守疗法保守疗法：药物、推拿按摩、拔罐、艾灸、中频、牵引、埋线、针刀、熏蒸、局部药物注射、火疗、冲击波、深部热疗、磁疗、膏药、微波等等2.2.介入微创手术治疗介

24、入微创手术治疗：椎间盘内胶原酶注射、激光、臭氧、椎间盘切吸、射频、低温等离子、椎间孔镜等。3.3.开放手术治疗开放手术治疗。54治治 疗疗一、中药内治一、中药内治辩证治疗辩证治疗1、气滞血瘀型、气滞血瘀型 腰腿痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，腰腰腿痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，腰部僵硬，活动受限。舌暗紫或有瘀斑，脉弦紧。部僵硬，活动受限。舌暗紫或有瘀斑，脉弦紧。治则：行气活血，舒筋止痛治则：行气活血，舒筋止痛方药：血府逐瘀汤加减方药：血府逐瘀汤加减药组：柴胡药组：柴胡9g 枳壳枳壳6g 桃仁桃仁6g 红花红花6g 当归当归9g 赤芍赤芍9g 川芎川芎9g 牛膝牛膝12g 杜仲杜仲

25、12g 川断川断12g 狗脊狗脊12g 香附香附9g 鸡血藤鸡血藤30g 炙甘草炙甘草6g55治治 疗疗2、寒湿闭阻型、寒湿闭阻型 腰腿痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加腰腿痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉，畏寒喜温，舌质淡，苔白腻重，肢体发凉，畏寒喜温，舌质淡，苔白腻治则：祛寒除湿，宣痹止痛治则：祛寒除湿，宣痹止痛方药：独活寄生汤加减方药：独活寄生汤加减组方：独活组方：独活9g 川芎川芎9g 秦艽秦艽12g 桑寄生桑寄生15g 杜仲杜仲12g 桂枝桂枝9g 细辛细辛3g 防风防风9g 当归当归9g 赤芍赤芍9g 熟地熟地18g 党参党参9g 茯苓茯苓9g 炙甘草

26、炙甘草9g56治治 疗疗3、湿热型、湿热型 腰腿疼痛，痛处伴有热感，遇热或雨天痛减，活动后腰腿疼痛，痛处伴有热感，遇热或雨天痛减，活动后痛减，肢体困重，萎软无力，恶热口渴，小便短赤，舌苔痛减，肢体困重，萎软无力，恶热口渴，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数。黄腻，脉濡数。治则：清热除湿，通痹止痛治则：清热除湿，通痹止痛治法：当归拈痛汤加减治法：当归拈痛汤加减组方：茵陈组方：茵陈15g 当归当归12g 黄柏黄柏9g 知母知母10g 薏苡仁薏苡仁24g 木瓜木瓜12 g 防己防己9 g 赤芍赤芍9g 丹皮丹皮9g 银花银花15g 姜黄姜黄9g 杜仲杜仲12g 怀牛膝怀牛膝12g57治治 疗疗4、肝肾亏虚、

27、肝肾亏虚 腰膝酸痛，发凉乏力，劳累更甚，卧则减轻，面色腰膝酸痛，发凉乏力，劳累更甚，卧则减轻，面色恍白，少气懒言，痛处喜按，得温则舒，舌质淡，脉沉恍白，少气懒言，痛处喜按，得温则舒，舌质淡，脉沉细。细。治则：益肝补肾，除痹止痛治则：益肝补肾，除痹止痛方药：右归丸加减方药：右归丸加减组方：熟地组方：熟地24g 山药山药12g 山萸肉山萸肉12g 枸杞枸杞12g 杜仲杜仲12g 附子附子6g 桂枝桂枝9g 鹿角胶鹿角胶12g 当归当归9g 川芎川芎9g 狗脊狗脊12g 川断川断12g 桑寄生桑寄生12g 牛膝牛膝12g 菟丝子菟丝子9g 甘草甘草6g58治治 疗疗5、肝肾阴虚、肝肾阴虚 腰腿酸痛，

28、头晕目眩，耳鸣耳聋，咽干口渴，面色潮红，腰腿酸痛，头晕目眩，耳鸣耳聋，咽干口渴，面色潮红，心烦失眠，多梦盗汗，手足心热，舌红少苔，脉弦细数，心烦失眠，多梦盗汗，手足心热，舌红少苔，脉弦细数，治则：滋阴补肾治则：滋阴补肾方药：鹿角胶丸加减方药：鹿角胶丸加减组方：鹿角胶组方：鹿角胶9g（烊化）（烊化）鹿角霜鹿角霜12g 熟地熟地24g 川牛膝川牛膝12g 菟丝子菟丝子12g 党参党参30g 白术白术9g 茯苓茯苓9g 当归当归9g 杜仲杜仲12g 龟板龟板12g59治治 疗疗二、中药外治二、中药外治方法：将中药用醋浸湿，用布包好，放入锅中蒸透，方法：将中药用醋浸湿，用布包好，放入锅中蒸透，拿出待温

29、度身体可以承受，放在腰部上热敷。每日拿出待温度身体可以承受，放在腰部上热敷。每日2次，次，1次次3040分钟。分钟。药物常用热敷散：药物常用热敷散：制马钱子制马钱子15克克 独活独活20克克 秦艽秦艽20克克 川断川断20克克川乌川乌10克克 草乌草乌10克克 大黄大黄20克克 花椒花椒20克克 木瓜木瓜20克克 干姜干姜20克克 红花红花20克克 艾叶艾叶30克克 当归当归20克克 透骨草透骨草30。1、中药热敷、中药热敷602、中药熏蒸、中药熏蒸治治 疗疗 将熏蒸药物分置于两将熏蒸药物分置于两个熏蒸锅内，加水浸个熏蒸锅内，加水浸泡泡，然后打开加热开，然后打开加热开关，药液煮沸后，调节关，药

30、液煮沸后，调节加热开关处方加热开关处方1温度温度42度，时间度，时间40 min取掉取掉腰背部皮垫，患者更换腰背部皮垫，患者更换熏蒸服后平躺于熏蒸床熏蒸服后平躺于熏蒸床上，上盖床单，加热的上，上盖床单，加热的 药液蒸汽通过熏蒸床上的圆孔作用于药液蒸汽通过熏蒸床上的圆孔作用于腰背部，每日腰背部，每日1次，每次次，每次3040min。治疗。治疗5次，休息次，休息2天，天，10次为次为1个疗程个疗程61治治 疗疗 荆芥荆芥10g 防风防风10g 苏叶苏叶10g 麻黄麻黄6g 羌活羌活10g 独活独活10g 秦艽秦艽10g 苍耳子苍耳子9g 干姜干姜12g 伸筋草伸筋草9g菖蒲根菖蒲根15g 葱白葱白

31、15g 细辛细辛3 g 苍术苍术10g川芎川芎9g 白芷白芷9g常用药物：常用药物：62治治 疗疗 患者平卧于牵引床上胸患者平卧于牵引床上胸部和骨盆分别用牵引床两端部和骨盆分别用牵引床两端的固定带固定，牵引力量视的固定带固定，牵引力量视患者体重而定，一般先以患者体重而定，一般先以1/3患者体重的牵引力根据患者体重的牵引力根据耐受情况逐渐增加，最大牵耐受情况逐渐增加，最大牵引力一般不超过患者的体重。引力一般不超过患者的体重。每次牵引每次牵引20min,1次次/1d次次,10次为次为1疗程。疗程间休疗程。疗程间休息息3d,可治疗可治疗2个疗程个疗程 方法：方法：632、推拿治疗、推拿治疗治治 疗疗

32、作用缓解肌肉痉挛、扩作用缓解肌肉痉挛、扩张血管、增快血液循环。张血管、增快血液循环。手法：以滚法、推摩法手法：以滚法、推摩法为主，拿法、摩法为辅。为主，拿法、摩法为辅。取穴：脊中、腰阳关、命取穴：脊中、腰阳关、命门、肾俞、八髎、环跳、门、肾俞、八髎、环跳、殷门、承扶、委中、承山、殷门、承扶、委中、承山、阳陵泉。阳陵泉。64治治 疗疗斜扳法：斜扳法：患者健侧卧位，患侧在上，患者健侧卧位，患侧在上，健侧下肢伸直，髂关节略后伸，健侧下肢伸直，髂关节略后伸，患侧下肢屈髋、屈膝，医生站患侧下肢屈髋、屈膝，医生站立其面前，肘部弯曲，用一肘立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向部前臂上端搭在患

33、侧肩前方向外推动，另一肘部上臂下端搭外推动，另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动，调整患者肩在臀部向内扳动，调整患者肩部与臀部的位置，使患者腰椎部与臀部的位置，使患者腰椎逐渐旋转，扭转中心正好逐渐旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上，当将脊柱扭转至弹性限制位时，医生落在病变腰椎节段上，当将脊柱扭转至弹性限制位时，医生可感受到抵抗，适时作一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度可感受到抵抗，适时作一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度35，常可听到，常可听到“喀嗒喀嗒”声响声响，一般表示复位成功。不可，一般表示复位成功。不可使用暴力，扳动要使用暴力，扳动要“轻巧、短促、随发随收轻巧、短促、随发随收”。65治治 疗

34、疗旋转定位扳法旋转定位扳法:患者取坐位，骑跨在治疗床患者取坐位，骑跨在治疗床头（或坐于凳上，助手站于患者前头（或坐于凳上，助手站于患者前方，两腿夹患者左腿，双手压住左方，两腿夹患者左腿，双手压住左侧大腿根部，以稳定患者坐姿），侧大腿根部，以稳定患者坐姿），医生站立其侧后方，左手拇指抵住医生站立其侧后方，左手拇指抵住偏凸之棘突，右手从患侧腋下穿过，偏凸之棘突，右手从患侧腋下穿过，反扣患者颈项部，使患者腰部缓慢反扣患者颈项部，使患者腰部缓慢前屈，至左手拇指始感觉指下棘突前屈，至左手拇指始感觉指下棘突欲动时，控制此前屈角度，反扣颈欲动时，控制此前屈角度，反扣颈部之手令患部向右缓慢旋转，部之手令患部向

35、右缓慢旋转，至脊柱扭转弹性限制位，感觉到有阻抗时，右手继续右旋，至脊柱扭转弹性限制位，感觉到有阻抗时，右手继续右旋，左手拇指向左侧推顶偏凸棘突，作一突发扳动，扩大扭转左手拇指向左侧推顶偏凸棘突，作一突发扳动，扩大扭转幅度幅度35常可听到常可听到“喀嗒喀嗒”声响，左手拇指可感觉到棘声响，左手拇指可感觉到棘突有跳动感。突有跳动感。66治治 疗疗四、针灸疗法四、针灸疗法 对症针刺治疗对症针刺治疗 主穴：患侧椎间盘主穴：患侧椎间盘突出所在的华佗夹脊穴突出所在的华佗夹脊穴及其上下相邻的夹脊穴。及其上下相邻的夹脊穴。配穴：腰痛明显配穴：腰痛明显配患侧腰眼，臀部肌肉配患侧腰眼，臀部肌肉紧张配环跳、秩边，股紧

36、张配环跳、秩边，股后肌紧张配承扶、殷门后肌紧张配承扶、殷门、委中，股外侧麻木配风委中，股外侧麻木配风市，小腿麻痛配委阳、市，小腿麻痛配委阳、承山、阳陵泉、足三里、承山、阳陵泉、足三里、悬钟，足悬钟，足部麻木乏力配太溪、解溪、侠溪。部麻木乏力配太溪、解溪、侠溪。67治治 疗疗1、卧床休息法、卧床休息法平卧硬板床休息平卧硬板床休息23周，减轻周，减轻腰椎负担，避免久坐。腰椎负担，避免久坐。2、小针刀疗法、小针刀疗法五、其他疗法五、其他疗法 松解突出椎体附近松解突出椎体附近软组织，解除脊神经软组织，解除脊神经和脊髓的刺激与压迫，和脊髓的刺激与压迫，达到椎体内外平衡。达到椎体内外平衡。68治治 疗疗3

37、、椎间盘内封闭与骶管封闭、椎间盘内封闭与骶管封闭 可用曲安奈德或泼尼松龙行封可用曲安奈德或泼尼松龙行封闭治疗，对慢性疗效尚可。闭治疗，对慢性疗效尚可。69创伤大感染风险血肿等成为新的致压因素经费负担重治治 疗疗感染感染粘连粘连70椎间盘髓核摘除术椎间盘髓核摘除术可解除神经根性疼痛，但对腰痛往往无效成功率48%89%脊柱稳定性下降椎间隙高度丢失下腰痛复发率5060%坐骨神经痛复发率2030%腰椎间盘的治腰椎间盘的治 疗疗71治治 疗疗髓核摘除髓核摘除+融合术融合术v缓解腰痛是其优势缓解腰痛是其优势v消除手术节段失稳消除手术节段失稳v保持正常椎间隙高度保持正常椎间隙高度v融合节段运动功能丧失融合节

38、段运动功能丧失v改变生物力学，邻近节段退变加速改变生物力学，邻近节段退变加速:10:10年内年内25%25%融合融合+长节段固定脊柱运动的杀手长节段固定脊柱运动的杀手72治治 疗疗髓核摘除髓核摘除+非融合术非融合术人工椎间盘置换术人工椎间盘置换术v保持椎间隙高度保持椎间隙高度v允许适当活动度允许适当活动度v提供椎间关节稳定性提供椎间关节稳定性v发挥减震器功能发挥减震器功能v要求纤维环完整，椎间隙高度要求纤维环完整，椎间隙高度5 5mmmmv假体的松动、下沉、移位假体的松动、下沉、移位73治治 疗疗机械牵引与推拿74治治 疗疗经皮激光椎间盘减压术（Percutaneous Laser Disc

39、Decompression，简称 PLDD）v PLDDPLDD是指在是指在C C臂臂X X线或线或CTCT的引导下，用的引导下，用16G/18G16G/18G穿刺针刺入穿刺针刺入病变腰椎间盘，通过穿刺针导入直径为病变腰椎间盘，通过穿刺针导入直径为 200200800m800m光光纤。然后启动半导体激光治疗系统发射激光，将椎间盘纤。然后启动半导体激光治疗系统发射激光，将椎间盘汽化，从而使其局部消融、降低椎间盘内压力，修复纤汽化，从而使其局部消融、降低椎间盘内压力，修复纤维环，解除对神经根的压迫，达到对硬膜囊和神经根减维环，解除对神经根的压迫，达到对硬膜囊和神经根减压的目的。压的目的。v 用于包

40、容型椎间盘突出伴与椎问盘病变节段相符的根性用于包容型椎间盘突出伴与椎问盘病变节段相符的根性症状症状75经皮激光椎间盘减压术（经皮激光椎间盘减压术（Percutaneous Laser Disc Percutaneous Laser Disc DecompressionDecompression，简称，简称 PLDDPLDD）治治 疗疗76治治 疗疗经皮激光椎间盘减压术（Percutaneous Laser Disc Decompression，简称 PLDD）77经皮激光椎间盘减压术（经皮激光椎间盘减压术（Percutaneous Laser Disc Percutaneous Laser D

41、isc DecompressionDecompression，简称，简称 PLDDPLDD）治治疗疗前前治治疗疗后后1 1年年治治 疗疗78脉冲射频靶点热凝术直接使突出的髓核变性、凝固、解除压迫不伤及正常髓核组织阻断突出髓核中的炎性介质释放温热效应对损伤的纤维环、神经根水肿、椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用对窦椎神经痛觉感受器有灭活作用治疗后症状立即减轻或消失，有效率86%以上治治 疗疗79等离子低温椎间盘成形等离子低温椎间盘成形术术利用射频刀头在生理盐水环境下，利用等离子体中带电粒子的能量将组织大分链瓦解，达到“低温汽化”的目的。通过对髓核高效精确的汽化融切皱缩作用，实时降低间盘内压力，有

42、效减少突出部分对神经的压迫，消除疼痛。治治 疗疗80治治 疗疗等离子低温椎间盘成形术术前术后2月81治治 疗疗臭氧髓核消融术臭氧髓核消融术氧化前氧化前氧化中氧化中氧化后氧化后82腰椎间盘突出症治疗误区腰椎间盘突出症治疗误区拒绝有创治疗拒绝有创治疗要求彻底治疗要求彻底治疗83腰椎间盘突出症阶梯治疗的原则保守治疗：机械牵引、推拿介入治疗：激光、射频、冷凝汽化、臭氧内窥镜手术：MED手术、PTED手术开放手术 治治 疗疗v动态选择治疗方法动态选择治疗方法v注意症状及伴随影像学改变注意症状及伴随影像学改变v同样疗效微创为先同样疗效微创为先84腰椎间盘突出症治疗策略腰痛、腿痛或腰腿痛没有合并麻木、无力没

43、有马尾神经症状特别是初次发作分型属突出或包容性突出单纯椎间盘病变 保守治疗：机械牵引、推保守治疗：机械牵引、推拿等拿等治治 疗疗85腰椎间盘突出症治疗策略正规保守治疗无效虽然保守治疗有效，但反复发作者没有合并马尾神经症状分型属突出或包容性突出单纯椎间盘病变年龄：Mochia和Arime建议为40岁以下 介入治疗：激光、射频、冷凝汽化、臭介入治疗：激光、射频、冷凝汽化、臭氧等氧等治治 疗疗86治治 疗疗4、椎间盘靶点射频治疗、椎间盘靶点射频治疗87氧化作用：氧化作用：氧化髓核内的蛋白多糖，使突出的髓核回缩，氧化髓核内的蛋白多糖，使突出的髓核回缩，达到机械性减压的目的；达到机械性减压的目的；抗炎作

44、用：抗炎作用：通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、扩张血通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连，从而达到缓管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连，从而达到缓解疼痛的目的解疼痛的目的;治治 疗疗5、臭氧治疗、臭氧治疗臭氧对于椎间盘突出的作用机理主要有四个方面臭氧对于椎间盘突出的作用机理主要有四个方面:88治治 疗疗抑制免疫反应：抑制免疫反应：纤维环断裂后释放的糖蛋白和纤维环断裂后释放的糖蛋白和蛋蛋白等作为抗原物质，使机体产生免疫反应，臭氧具有白等作为抗原物质，使机体产生免疫反应，臭氧具有抑制免疫的作用；抑制免疫的作用；镇痛作用：镇痛作用：臭氧的镇痛作用直接作

45、用于椎间盘表面、臭氧的镇痛作用直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢，邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢，这些神经末梢因被炎症因子和突出髓核所释放的化学这些神经末梢因被炎症因子和突出髓核所释放的化学物质（如物质（如P P物质或磷酸酶物质或磷酸酶A2A2等）激活而产生疼痛等）激活而产生疼痛89治治 疗疗90治治 疗疗6、手术治疗、手术治疗非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。生活者。神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化。神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化。中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。中央型腰椎间盘

46、突出有大小便功能障碍者。合并明显的腰椎管狭窄症者。合并明显的腰椎管狭窄症者。适应症：适应症：91治治 疗疗椎间盘切除、椎体间融合术是目前治疗椎椎间盘切除、椎体间融合术是目前治疗椎间盘源性腰痛的主要手段之一。间盘源性腰痛的主要手段之一。常规腰椎间盘摘除术；常规腰椎间盘摘除术；腰椎间盘切除椎间融合内固定术；腰椎间盘切除椎间融合内固定术；椎间盘假体的运用；椎间盘假体的运用；常见方法常见方法92髓核摘除髓核摘除+非融合术非融合术椎弓根系统：Dynesys系统、弹力棒系统对手术节段起到了应有的固定作用手术节段的活动度受到了部分限制，但保持了一定程度的可活动性稳定性预期能减小对相邻节段的影响，预防相邻节段

47、的退变作为传统融合术的替代治疗方法之一，近年来在临床广泛应用 远期疗效有待进一步观察治治 疗疗93治治 疗疗94治治 疗疗95治治 疗疗96治治 疗疗97治治 疗疗98治治 疗疗99创伤大感染风险血肿等成为新的致压因素经费负担重治治 疗疗感染感染粘连粘连100治治 疗疗“开窗开窗”式椎式椎间盘摘除术间盘摘除术101治治 疗疗后路椎板切除后路椎板切除+髓核摘除髓核摘除102治治 疗疗103治治 疗疗104治治 疗疗105治治 疗疗106治治 疗疗107治治 疗疗108109110病例6、腰椎滑脱症111112病例1 女 30岁，顾XX，L5-S1椎间盘突出，向右上迁移。113114115低温等离

48、子与臭氧联合治疗腰椎间盘低温等离子与臭氧联合治疗腰椎间盘宋德胜男宋德胜男43，双下肢麻木疼痛，双下肢麻木疼痛116脊柱内窥镜下腰椎间盘摘除术脊柱内窥镜下腰椎间盘摘除术治治 疗疗经后路显微椎间盘镜技术（经后路显微椎间盘镜技术（MEDMED）经皮椎间孔镜技术（经皮椎间孔镜技术（PTEDPTED）117经皮椎间孔镜技术（经皮椎间孔镜技术（PTEDPTED）采用后外侧直接经椎间孔入路不切除椎板，不破坏椎旁软组织对神经及椎管内结构干扰少直接针对突出的椎间盘摘除尤其适用于极外侧型椎间盘突出治治 疗疗118经后路显微椎间盘镜技术（经后路显微椎间盘镜技术（MEDMED）采用后路经椎板间隙入路手术过程与开放式手

49、术相似不是最完美的微创手术神经根损伤与粘连和开放手术基本相同直接切除椎管内突出的椎间盘组织治治 疗疗119一、经椎间孔入路一、经椎间孔入路120121122L4-5椎间盘右后突出123通道建立及工作套管植入124正侧位及椎间盘造影125L5-S1椎间盘左后方突出126二、经椎板间入路127双极电凝止血128预防与调摄预防与调摄 对于已确诊和未确诊的对于已确诊和未确诊的腰椎间盘突出症患者，自我腰椎间盘突出症患者，自我的预防和治疗也是行之有效的预防和治疗也是行之有效的。的。（1）.保持正确的坐姿。要坐保持正确的坐姿。要坐直，切勿斜靠和久坐。注意直，切勿斜靠和久坐。注意腰部保暖，防止受凉。腰部保暖，

50、防止受凉。（2）.加强腰背肌锻炼加强腰背肌锻炼129预防与调摄预防与调摄（3）.保持正确的生活姿势保持正确的生活姿势130（4）.卧床要卧硬床，可在腰部另加一薄垫，或卧床要卧硬床，可在腰部另加一薄垫，或令膝、髋保持一定的屈曲，这样可以使肌肉充分令膝、髋保持一定的屈曲，这样可以使肌肉充分的放松。的放松。预防与调摄预防与调摄131（5）.在医生指导下佩戴腰围在医生指导下佩戴腰围 腰围是骨科常用的支具之一，其腰围是骨科常用的支具之一，其主要作用是制动和保护腰部的作用。主要作用是制动和保护腰部的作用。它能够使腰椎的活动量和活动范围它能够使腰椎的活动量和活动范围受到一定限制，以巩固前期治疗效受到一定限制