艾滋病抗病毒治疗课件2.ppt

1、治疗前评估是获得良好疗效的基础治疗前评估是获得良好疗效的基础患者一般情况评估患者一般情况评估推荐的基线相关检测推荐的基线相关检测合并感染及并发症相关检测合并感染及并发症相关检测其他特定情况下的检测其他特定情况下的检测心理状态评估心理状态评估目录目录(一一)常用抗病毒药物简介常用抗病毒药物简介(三三)国家标准一线抗病毒治疗方案国家标准一线抗病毒治疗方案(四四)抗病毒药物与其它药物的相互作用抗病毒药物与其它药物的相互作用抗病毒治疗时机抗病毒治疗时机(二二)(五五)4 计数感染后的时间（年）临床结果无“艾滋病或非艾滋病并发症”500350200?001 何时开始抗病毒治疗？何时开始抗病毒治疗？各国指

2、南推荐的治疗时机各国指南推荐的治疗时机(1)()(2)().(3),(4)4 350 a.(5),免费手册免费手册-1,2,3版版国家免费抗病毒治疗的指导新版指南与中国国家免费抗病毒药物治疗手册(第3版)的比较启动抗病毒治疗的标准启动抗病毒治疗的标准早期治疗的益处早期治疗的益处 :8/25/2012 .:A .2011;155(4):209-216.:10.1059/0003-4819-155-4-201108160-00358乌干达乌干达(22,315)平均寿命平均寿命30年年4 150=40 接受早期抗病毒治疗的患者，平均寿命可接近正常人，特别是在4150 时即开始接受抗病毒治疗的患者乌干

3、达的研究乌干达的研究目录目录(一一)常用抗病毒药物简介常用抗病毒药物简介(三三)国家标准一线抗病毒治疗方案国家标准一线抗病毒治疗方案(四四)抗病毒药物与其它药物的相互作用抗病毒药物与其它药物的相互作用抗病毒治疗时机抗病毒治疗时机(二二)(五五)常用抗病毒药物分类及作用机制常用抗病毒药物分类及作用机制核苷类反转录酶抑制剂（）核苷类反转录酶抑制剂（）单药单药:替诺福韦替诺福韦()、齐多夫定齐多夫定()、阿巴卡韦阿巴卡韦()、拉米夫定拉米夫定(3)、司他夫定司他夫定(d4T)、恩曲他滨恩曲他滨()合剂：合剂：双汰芝双汰芝(+3)、三协维三协维(+3)、(3)、(+)、(+)、(+)、(+)注：黑色为

4、我国主要推荐使用的抗病毒药物司他夫定（d4T）已在世界卫生组织指南中明确指出不再使用，我国指南推荐逐步替换该药物的应用。去羟肌苷（）在我国指南中也将逐渐淘汰其使用。单单合合我国主要推荐使用的我国主要推荐使用的非核苷类反转录酶抑制剂非核苷类反转录酶抑制剂注：黑色为我国主要推荐使用的抗病毒药物单单合合我国主要推荐使用的我国主要推荐使用的蛋白酶抑制剂（）蛋白酶抑制剂（）合剂：合剂：洛匹那韦洛匹那韦/利托那韦利托那韦(，克力芝，克力芝)注：黑色为我国主要推荐使用的抗病毒药物单单合合我国主要推荐使用的我国主要推荐使用的单药：单药：()、()、拉替拉韦拉替拉韦()合剂：合剂：()整合酶抑制剂整合酶抑制剂融

5、合抑制剂：融合抑制剂：注射用恩福韦肽注射用恩福韦肽(T20)5 受体拮抗剂：受体拮抗剂：马拉韦罗马拉韦罗()融合抑制剂和融合抑制剂和5 受体拮抗剂受体拮抗剂2012年年国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册推荐的一线方案推荐的一线方案一线突变对选择二线的影响一线突变对选择二线的影响耐药活性药物3,d4T,d4T3,A,.2005;10:791-802 V,.2007;15:119-1254333耐药耐药活性药物活性药物M184V+M184V+L74VM184V+K65R突变突变突变27对二线方案的保护对二线方案的保护一线方案应用注意事项（一线方案应用注意事项（1）对以

6、下人群应避免使用：基线对以下人群应避免使用：基线4淋巴细胞淋巴细胞4003的男性和基线的男性和基线4淋巴细胞计数淋巴细胞计数2503的女性；用的女性；用利福平治疗的艾滋病合并结核病患者；过去利福平治疗的艾滋病合并结核病患者；过去6个月使用过单剂量奈韦拉平的患者，开始新的抗病个月使用过单剂量奈韦拉平的患者，开始新的抗病毒治疗毒治疗.由于依非韦伦有致畸的危险，在妊娠的由于依非韦伦有致畸的危险，在妊娠的13周以内应慎用，但在妊娠中晚期周以内应慎用，但在妊娠中晚期（13周以后）可以应用。周以后）可以应用。在治疗最初的在治疗最初的2周内，奈韦拉平的诱导剂量为周内，奈韦拉平的诱导剂量为200，每日，每日1

7、次；随后如果未见新的药疹同时或水次；随后如果未见新的药疹同时或水平未再升高，可将剂量调至平未再升高，可将剂量调至200，每日，每日2次。次。一线方案应用注意事项（一线方案应用注意事项（2）奈奈韦韦拉拉平平艾滋病合并其他感染艾滋病合并其他感染的抗病毒治疗的抗病毒治疗结核病结核病,乙型乙型,丙型肝炎丙型肝炎(一一)(二二)(三三)(四四)结核病相关性免疫重建炎性综合征结核病相关性免疫重建炎性综合征目录目录结核病的防控形势不容乐观结核病的防控形势不容乐观前言前言结核病疫情结核病疫情结核病疫情结核病疫情艾滋病疫情的蔓延艾滋病疫情的蔓延但是艾滋病的蔓延使结核病防控但是艾滋病的蔓延使结核病防控再次面临挑战

8、再次面临挑战尽管使结核疫情一度得到控制尽管使结核疫情一度得到控制直接督导短程化疗(，)虽然，使艾滋病机会感染明显减少虽然，使艾滋病机会感染明显减少但是，我国艾滋病患者机会感染仍旧普遍存在但是，我国艾滋病患者机会感染仍旧普遍存在机会感染在患者中依然普遍存在机会感染在患者中依然普遍存在确诊时已处于疾病发病期者多确诊时已处于疾病发病期者多艾滋病患者未能接受抗病毒治疗者多艾滋病患者未能接受抗病毒治疗者多部分患者由于依从性、药物毒副作用和耐药性等原部分患者由于依从性、药物毒副作用和耐药性等原因致使抗病毒疗效并不理想因致使抗病毒疗效并不理想前言前言结核病是我国艾滋病患者最常见的机会感染之一结核病是我国艾滋

9、病患者最常见的机会感染之一前言前言合并感染者合并感染者年结核发病率年结核发病率=相互影响相互影响7-10%结核病是我国艾滋病患者主要死因结核病是我国艾滋病患者主要死因前言前言两病并存可在数周两病并存可在数周-数月内危及生命数月内危及生命最终有最终有11%的艾滋病患者死于结核病感染的艾滋病患者死于结核病感染1艾滋病患者艾滋病患者结核病的诊结核病的诊断相对困难断相对困难艾滋病合并结核病治疗的复杂性艾滋病合并结核病治疗的复杂性2前言前言患者药物负患者药物负担重、药物担重、药物毒副作用叠毒副作用叠加、依从性加、依从性差差3会出现结合会出现结合相关性免疫相关性免疫重建炎性综重建炎性综合征合征4抗病毒药物

10、抗病毒药物与抗结核药与抗结核药物存在相互物存在相互作用作用（三）艾滋病合并结核病的抗病（三）艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案毒治疗方案（二）艾滋病合并结核病患者抗（二）艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机病毒治疗的时机（四）结核病相关性免疫（四）结核病相关性免疫重建炎性综合征重建炎性综合征艾滋病患者不论艾滋病患者不论4淋巴细胞计数为多少均可并发结核杆菌感染淋巴细胞计数为多少均可并发结核杆菌感染4细胞计数艾滋病合并结核病的诊断需综合判断艾滋病合并结核病的诊断需综合判断（三）艾滋病合并结核病的抗病（三）艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案毒治疗方案(一一)艾滋病合并结核病的特点艾滋病合并结核病的特点（

11、四）结核病相关性免疫（四）结核病相关性免疫重建炎性综合征重建炎性综合征接受抗结核治疗的患者开始的最佳时间尚不清楚接受抗结核治疗的患者开始的最佳时间尚不清楚有助于阻止疾病的进展有助于阻止疾病的进展可能增加药物的不良可能增加药物的不良反应反应可能增加的发生机率可能增加的发生机率严重时需要停止抗病严重时需要停止抗病毒和结核病治疗毒和结核病治疗早期早期推迟推迟治疗治疗有助于降低的发生率有助于降低的发生率提高患者服用的依从性提高患者服用的依从性有可能增加患者病死有可能增加患者病死率率抗结核治疗后多久再给予抗病毒治疗多年抗结核治疗后多久再给予抗病毒治疗多年来没有明确的说法来没有明确的说法通常建议通常建议先

12、抗结核病治先抗结核病治疗一段时间疗一段时间再抗病毒治疗再抗病毒治疗抗病毒治疗时机的研究进展抗病毒治疗时机的研究进展以往认为以往认为4淋巴细胞计数低就应早期抗病毒治疗，但对于淋巴细胞计数低就应早期抗病毒治疗，但对于350个个3的患者常建议暂缓抗病毒治疗的患者常建议暂缓抗病毒治疗南非的一项研究：在抗结核治疗期间开始抗病毒治疗有助于南非的一项研究：在抗结核治疗期间开始抗病毒治疗有助于降低艾滋病合并结核病患者的病死率降低艾滋病合并结核病患者的病死率病死率病死率世界其他地方的一些研究：艾滋病合并结核病的早期抗病世界其他地方的一些研究：艾滋病合并结核病的早期抗病毒治疗有助于延长患者的生存期毒治疗有助于延长

13、患者的生存期生存期生存期早期早期治疗治疗各国的抗病毒指南建议：对于合并感染者建议给予抗病毒各国的抗病毒指南建议：对于合并感染者建议给予抗病毒治疗，且尽早进行抗病毒治疗治疗，且尽早进行抗病毒治疗美国艾滋病抗病毒治疗指南美国艾滋病抗病毒治疗指南(2013)50个个350/个个3应在抗结核治疗2周内开始抗病毒治疗如病情较轻，应在抗结核24周后（最迟812周内）开始抗病毒治疗如病情较严重，需要在抗结核24周内抗病毒治疗美国艾滋病抗病毒治疗指南美国艾滋病抗病毒治疗指南(2013)合并结核病的孕妇：合并结核病的孕妇：尽早进行抗病毒治疗尽早进行抗病毒治疗多耐药结核病和泛耐药结核病：多耐药结核病和泛耐药结核病

14、：应在耐药性得到确认后的应在耐药性得到确认后的24周内周内开始抗病毒治疗并开始二线抗结核开始抗病毒治疗并开始二线抗结核治疗治疗合并结核性脑膜炎：合并结核性脑膜炎：可考虑适当推迟抗病毒治疗的时间可考虑适当推迟抗病毒治疗的时间国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第3版）版）4细胞计数200500500合并结核感染者合并结核感染者应尽早启动抗病毒治疗应尽早启动抗病毒治疗（二）艾滋病合并结核病患者抗（二）艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机病毒治疗的时机(一一)艾滋病合并结核病的特点艾滋病合并结核病的特点（四）结核病相关性免疫（四）结核病相关性免疫重建炎性综合征重建炎

15、性综合征（三）艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方（三）艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案案利福霉素是短程抗结核治疗的基本用药利福霉素是短程抗结核治疗的基本用药最强的肝脏最强的肝脏P450酶酶诱导剂诱导剂诱导作用明显低于利诱导作用明显低于利福平福平主要包主要包括括药物合药物合用用与核苷类反转录酶抑制剂（）合用与核苷类反转录酶抑制剂（）合用或或()450150 药物代谢变化利福平是肝脏P450酶代谢的强有力诱导剂，能明显将蛋白酶抑制剂的浓度降低到低剂量水平，不主张利福平和克立芝合用，而是改为与利福布丁合用，克立芝剂量不变，利福布丁减量，0.15.(一天一次）结核治疗不主张:隔日疗法（不论4水平高低)利福

16、平也是1A1强诱导剂，体内、体外试验证明拉替拉韦主要经1A1介导的葡萄糖醛酸化途径代谢清除，利福平与拉替拉韦联用时，拉替拉韦的血药浓度会下降因此，与利福平合用时，剂量加倍：800 q12h,建议与利福布丁合用，两者剂量不变推荐的艾滋病合并结核病抗病毒治疗方案推荐的艾滋病合并结核病抗病毒治疗方案齐多夫定齐多夫定(替诺福韦替诺福韦)替诺福韦替诺福韦/恩曲他滨恩曲他滨拉米夫定拉米夫定使用利福布汀使用利福布汀抗结核治疗抗结核治疗+蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂()治疗方治疗方案案抗结核治疗抗结核治疗抗病毒治疗抗病毒治疗对患者的抗病毒治疗方案重新进行评价对患者的抗病毒治疗方案重新进行评价必要时应调整抗病毒治疗

17、方案必要时应调整抗病毒治疗方案如：依非韦伦能降低利福布汀的血药浓度，当二者联用时，利福布汀的剂量应该增加（0.450.6）注意事项注意事项应注意药物间相互作用应注意药物间相互作用抗病毒指南抗病毒指南:选择含依非韦伦选择含依非韦伦()的抗病毒治疗方案的抗病毒治疗方案抗病毒治疗应注意识别和处理抗病毒治疗应注意识别和处理（二）艾滋病合并结核病患者抗（二）艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机病毒治疗的时机(一一)艾滋病合并结核病的特点艾滋病合并结核病的特点（三）艾滋病合并结核病（三）艾滋病合并结核病的抗病毒治疗方案的抗病毒治疗方案艾滋病患者出现结核病可造成严重后果艾滋病患者出现结核病可造成严重后果接受

18、时，由于免疫系统对炎症反应能力的加强，结核病的症状可能加重（通常发接受时，由于免疫系统对炎症反应能力的加强，结核病的症状可能加重（通常发生于后的生于后的13月）月）在前已经进行了积极的抗结核治疗，仍无法避免结核病的发在前已经进行了积极的抗结核治疗，仍无法避免结核病的发生生合并感染者发生的比例合并感染者发生的比例的预防的预防开始抗病毒治疗开始抗病毒治疗已完成结核强化期的治疗已完成结核强化期的治疗威胁小对病人的威胁更大对于某些病例对于某些病例+:应密切注意临床表现应密切注意临床表现的治疗的治疗轻轻重重一般都有自限性一般都有自限性艾滋病合并其他感染艾滋病合并其他感染的抗病毒治疗的抗病毒治疗乙型乙型,

19、丙型肝炎丙型肝炎二二三三目录目录 急性急性 感染感染 慢性感染慢性感染6085%清除清除15 40%硬化硬化10%-15%稳定稳定85%-90%肝癌，肝衰肝癌，肝衰 25%(总感染人数的总感染人数的2%-4%)感染自然史感染自然史慢性进展慢性进展75%病程20-30年病程进展的危险因素包括：年龄肥胖免疫抑制饮酒1,.2006;4:1271-1277.2.E.N J.1999;340:1228-1233.3 M,.2000;32:91-96.4.M,J.2005;43:590-598.5.M,.N J.1999;341:866-870.6.,.N J.1995;332:1463-1466.7.M

20、,.1996;23:1334-1340.8.Y,.1999;30:1054-1058.9.T,.1997;349:825-832.10.,.2001;134:120-124.11.,.2005;42:5-13.,.2005;9:383-398 ,.J .1996;8:324-328.,.2002;36()12.,.2002;36()3546.,.2000;132:296-305.G,.1997;112:463-472,:.10,2007抗体产生能力下降影响急性感染后的病毒清除，90%以上慢性感染增加病毒载量对的影响对的影响母婴传播几率增高加快相关肝脏疾病的进展合并感染，抗体阳转时间延长合并感染

21、，抗体阳转时间延长(假阴性假阴性,延误丙肝诊断延误丙肝诊断)中位（+）至（+）时间91天6个月后的抗体阳性率：87%9个月后的抗体阳性率：90%12个月后的抗体阳性率：95%E,.2009;23:89-93清除能力下降清除能力下降150名（+）的急性感染者（中位4：550）第12周，23人（15%）阴转与4计数、基线 和峰值相关12周后，18人 再次阳转第48周，仅有5人（3%）阴性 A,.2007.,.C :a.J.2009 28;15(8):996-1003.感染者进展总风险高感染者进展总风险高感染者进展（硬化、失代偿、肝癌、死亡）总风险是单纯感染的3.4倍 R,N,P,O,.:.2006

22、;166:16321641研究：在对23441名感染者进行前瞻性研究中，肝脏相关疾病是排名第二的死因。感染患者：因肝脏相关疾病死亡的比例高感染患者：因肝脏相关疾病死亡的比例高 是否加快疾病进展还不清楚是否加快疾病进展还不清楚共感染的免疫功能重建较差共感染的免疫功能重建较差对的影响对的影响共感染者药物相关肝毒性发生率高共感染者药物相关肝毒性发生率高 共感染对疗效无影响共感染对疗效无影响国家十五攻关课题研究结果国家十五攻关课题研究结果增加肝毒性的风险增加肝毒性的风险,.B :a .2008;9(5):300-6慢性感染出现慢性感染出现4级肝酶升高的风险是阴性者的级肝酶升高的风险是阴性者的5倍，出现

23、倍，出现3或或4级肝酶升高的风险是级肝酶升高的风险是3.2倍。倍。治疗原则治疗原则共感染者抗治疗时机共感染者抗治疗时机CD4 200-350/mm3 CD4350/mm3 如肝功能异常或转氨酶升高（2ULM）的患者宜在开始HAART 前先抗HCV 治疗先抗HCV 治疗国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册 2012合并感染抗治疗的目的合并感染抗治疗的目的目前指南推荐的治疗目前指南推荐的治疗方案方案长效干扰素长效干扰素2b（1.5 ）长效干扰素长效干扰素2a（180 ）干扰素（干扰素（500600万万U，隔天，隔天1次）次）联合利巴韦林（联合利巴韦林（75者为者为1000，体重，体重75者为者为1200；分次口；分次口服）服）共感染患者中的抗疗效评价共感染患者的抗疗效低于单纯感染者共感染患者的抗疗效低于单纯感染者符合以下条件者疗效较好年龄40岁2或3型感染 水平500，出现慢性活动性肝炎或肝硬化需要用核苷类药物抗治疗时，应同时开始治疗HIV/HBV合并感染的抗合并感染的抗HIV治疗方案治疗方案2012年国家免费艾滋病抗病毒治疗指南（第三版）年国家免费艾滋病抗病毒治疗指南（第三版）