乳腺癌内科治疗基本原则及其进展-课件.ppt

1、 2002年前年前10 年内注册上市的治疗乳癌新药年内注册上市的治疗乳癌新药细胞毒类药物细胞毒类药物内分泌类药物内分泌类药物二膦酸盐类药物二膦酸盐类药物信号传导抑制剂信号传导抑制剂紫杉醇紫杉醇阿那曲唑阿那曲唑*骨膦骨膦赫赛汀赫赛汀*多西紫杉醇多西紫杉醇来曲唑来曲唑*帕米膦酸二钠帕米膦酸二钠*长春瑞宾长春瑞宾*依西美坦依西美坦*唑来膦酸唑来膦酸*希罗达希罗达*法乐通法乐通*伊班膦酸伊班膦酸*诺雷德诺雷德 *前前5年批准年批准 氟维司群氟维司群*Lancet 2002,360:790-92 参考参考国外医学肿瘤学分册国外医学肿瘤学分册20032003年第二期年第二期疗前米妥蒽醌+卡铂 2周期后19

2、89-4-301989-4-301990-4-191990-4-191989-5-301989-5-30疗前 氨基导眠能11个月LAKLAK前前(1990-4-19)(1990-4-19)LAKLAK后后(1990-7-4)(1990-7-4)NCCN NCCN 治疗指南治疗指南 （晚期乳腺癌晚期乳腺癌 ）晚期乳腺癌（晚期乳腺癌（IVIV期、转移复发）期、转移复发）受体阳性受体阳性仅有软组织、骨转移，仅有软组织、骨转移，或没有症状的内脏转移或没有症状的内脏转移一年内曾用一年内曾用TAMTAM芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂一年以上未使用一年以上未使用TAMTAM绝经后绝经后绝经前绝经前芳香化酶抑制

3、剂或芳香化酶抑制剂或TAMTAMLHRH LHRH TAM or TAM or 芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂恶化恶化连续使用连续使用3 3 种内分泌治疗均失种内分泌治疗均失败或出现有症状的内脏转移败或出现有症状的内脏转移化疗化疗受体阴性受体阴性或有症状的内脏转移或有症状的内脏转移或激素治疗无反应或激素治疗无反应我国乳癌内科主要问题我国乳癌内科主要问题 1.1.思路不清晰，评价不规范思路不清晰，评价不规范 2.2.轻视内分泌治疗轻视内分泌治疗 3.3.化疗与内分泌治疗堆加应用化疗与内分泌治疗堆加应用 4.4.药物治疗时间偏短药物治疗时间偏短 5.5.化疗剂量偏低化疗剂量偏低 6.6.辅助治疗太随

4、意和超前辅助治疗太随意和超前 无病存活无病存活复发转移复发转移 完全缓解完全缓解病变未控病变未控病变未控病变未控新辅助治疗新辅助治疗乳癌手术治疗乳癌手术治疗辅助治疗辅助治疗 一线解救治疗一线解救治疗巩固治疗巩固治疗二线解救治疗二线解救治疗三线解救治疗三线解救治疗手术前手术前病病 人人手术后手术后复发转复发转移病人移病人术后无术后无病存活病存活病病 人人复发转复发转移移 CRCR病病 人人新辅助治疗新辅助治疗解救治疗解救治疗辅助治疗辅助治疗巩固治疗巩固治疗个人判断疗效个人判断疗效CRCR、PRPR、SD6SD6月月TTPTTP、TTFTTF 集体判断疗效集体判断疗效无病存活期无病存活期总存活期总

5、存活期 免免疫疫及及支支持持治治疗疗化化疗疗内内分分泌泌治治疗疗中国大陆中国大陆台湾台湾美国美国日本日本57394265123252055324820 CRPR 6月SDPD100 80 60 40 20 00 12 24 36 48 60月生存率(%)P0.00010 12 24 36100 80 60 40 20 0月P0.0003TAM一线内分泌治疗一线内分泌治疗AG二线内分泌治疗二线内分泌治疗J.R.Robertson et al:Eur.J.of Can.V33.No11.1997生存率(%)病变进展时间（病变进展时间（TTPTTP）治疗失败时间（治疗失败时间（TTFTTF）开始日期

6、：从治疗开始开始日期：从治疗开始结束日期：结束日期：1.1.到病变进展日期为止；到病变进展日期为止；2.2.到死亡日期为止；到死亡日期为止；3.3.到停止治疗日期为止到停止治疗日期为止 因病变恶化因病变恶化 因任何原因，停止治疗日期因任何原因，停止治疗日期 停止治疗日期停止治疗日期 (1)(1)药物反应药物反应 (2)(2)拒治拒治 （恶化可（恶化可PD)(3)PD)(3)失访失访 (4)(4)医嘱不当医嘱不当TTP TTP 与与 TTFTTF 1.1.病变进展（病变进展（TTPTTP）2.2.反应太大（反应太大（TTFTTF）3.3.无钱支付（无钱支付（TTFTTF）其余都属不合理停药其余都

7、属不合理停药 内分泌治疗显然比化疗、赫赛汀优越内分泌治疗显然比化疗、赫赛汀优越抗癌药物的停药指征抗癌药物的停药指征 优可依优可依(依西美坦依西美坦)治疗早晚与疗效关系治疗早晚与疗效关系 治疗早晚治疗早晚 例数例数 有效（有效（CR+PRCR+PR）P P值值 例数例数%一线治疗一线治疗 74 25 33.8 74 25 33.8 二线治疗二线治疗 36 5 3.936 5 3.9 三线治疗三线治疗 35 4 11.435 4 11.4 四线治疗四线治疗 10 4 40.010 4 40.0 五线治疗五线治疗 6 3 50.0 6 3 50.0 六线治疗六线治疗 5 1 20.0 5 1 20.

8、0 七线治疗七线治疗 2 0 02 0 0 资料不全资料不全 3 2 66.73 2 66.7 合计合计 171 44 25.7 0.0197 171 44 25.7 0.0197 94941717 18.1 18.1 排除排除“既往既往”，选择解救用药，选择解救用药1.1.不用既往辅助治疗用过药物不用既往辅助治疗用过药物2.2.不用既往解救治疗未控的药物不用既往解救治疗未控的药物3.3.不用既往解救一度有效，但继用无效药物不用既往解救一度有效，但继用无效药物4.4.既往有效，因既往有效，因 TTF TTF 停药者，尚可考虑再用停药者，尚可考虑再用5.5.解救治疗时，首选既往从未用过的药物解救

9、治疗时，首选既往从未用过的药物6.6.珍惜善待每种药物，用足剂量，珍惜善待每种药物，用足剂量，争取发挥最好疗效争取发挥最好疗效CAFCAF环磷酰胺环磷酰胺阿霉素阿霉素无无效效患患者者CAPCAP环磷酰胺环磷酰胺阿霉素阿霉素NPNP长春瑞宾长春瑞宾铂类铂类TPTP紫杉类紫杉类铂类铂类铂类铂类氟尿嘧啶氟尿嘧啶用用过过辅辅助助T TA AM M未未用用辅辅助助T TA AM M8%8%23%23%TAM TAM 解救解救来曲唑解救来曲唑解救29%29%31%31%NCCN NCCN 治疗指南治疗指南 （晚期乳腺癌晚期乳腺癌 ）晚期乳腺癌（晚期乳腺癌（IVIV期、转移复发）期、转移复发）受体阳性受体阳

10、性仅有软组织、骨转移，仅有软组织、骨转移，或没有症状的内脏转移或没有症状的内脏转移一年内曾用一年内曾用TAMTAM芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂一年以上未使用一年以上未使用TAMTAM绝经后绝经后绝经前绝经前芳香化酶抑制剂或芳香化酶抑制剂或TAMTAMLHRH LHRH TAM TAM or or 芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂恶化恶化连续使用连续使用3 3 种内分泌治疗均失种内分泌治疗均失败或出现有症状的内脏转移败或出现有症状的内脏转移化疗化疗受体阴性受体阴性或有症状的内脏转移或有症状的内脏转移或激素治疗无反应或激素治疗无反应复发转移复发转移病灶病灶局部局部切除切除局部局部放疗放疗全身化疗全身化

11、疗内分泌治疗内分泌治疗全身播散全身播散 背景背景解决不了全身解决不了全身 播散背景播散背景无从了解无从了解是否有效是否有效亚临床病灶亚临床病灶继发展扩散继发展扩散综合治疗不要面面俱到+如果无效如果无效复发转复发转移病灶移病灶一线一线全身治疗全身治疗有效有效 CR+PRCR+PR控制控制 CR+PR+SDCR+PR+SD 病变进展病变进展 PDPD 有效控制后恶化有效控制后恶化继续继续重复重复立即立即停止停止辅以局部辅以局部放疗或手术放疗或手术二线三线二线三线全身治疗全身治疗效不更方，无效必改效不更方，无效必改 化疗、内分泌治疗是治疗骨转移化疗、内分泌治疗是治疗骨转移 和其他远地转移的主要手段和

12、其他远地转移的主要手段 预防性和治疗性矫形手术治疗负重病灶预防性和治疗性矫形手术治疗负重病灶 外照射和核素治疗有助于疼痛及外照射和核素治疗有助于疼痛及 重要部位病变的控制重要部位病变的控制 二膦酸盐类药物控制疼痛及减少并发症二膦酸盐类药物控制疼痛及减少并发症不要放弃骨转移的内科治疗不要放弃骨转移的内科治疗 本院本院 345 例骨转移患者例骨转移患者 累及内脏累及内脏 211 例达例达 61.2%，预后差，预后差 骨转移合并内脏转移越晚，骨转移合并内脏转移越晚，患者生存期越长患者生存期越长 通过骨转移全身治疗通过骨转移全身治疗 推迟内脏转移出现时间推迟内脏转移出现时间6月月 预后明显改观预后明显

13、改观疗效指标疗效指标 内分泌治疗内分泌治疗 化疗化疗 P值值有效率有效率 27.8%25.0%0.05中位缓解期中位缓解期 7.5 月月 4.0 月月 0.034 SD 6月月 20.5%2.7%临床获益率临床获益率 48.3%27.7%0.001治疗失败时间治疗失败时间 5 月月 2 月月 0.000病变进展时间病变进展时间 5 月月 2.5 月月 0.000137例乳癌骨转移内分泌治疗与化疗比较例乳癌骨转移内分泌治疗与化疗比较（176176例次）例次）（112112例次）例次）乳癌骨转移治疗后临床获益患者的生存曲线乳癌骨转移治疗后临床获益患者的生存曲线时间（月）时间（月）200180160

14、1401201008060402001.21.0.8.6.4.20.0无临床获益者（无临床获益者（5858例）例）P=0.0005临床获益者（临床获益者（7979例）例）生生存存率率3333个月个月7474个月个月50%50%根据循证医学，进行辅助治疗根据循证医学，进行辅助治疗 辅助治疗无目标病灶，属盲目治疗辅助治疗无目标病灶，属盲目治疗 个人经验无法决定辅助治疗个人经验无法决定辅助治疗 只能遵循循证医学结论只能遵循循证医学结论 药物的构成，剂量的大小药物的构成，剂量的大小 时间的密度，疗程的长短时间的密度，疗程的长短 适合的人群适合的人群CALGB 9344 CALGB 9344 研究研究

15、适用淋巴结阳性适用淋巴结阳性,ER,ER 阴性或不明患者阴性或不明患者 (AC(AC4 T4 T4)4)好于好于 (AC(AC4)4)ADM 60mg/m ADM 60mg/m2 2 紫杉醇（紫杉醇（T T）CTX 600mg/mCTX 600mg/m2 2 175mg/m175mg/m2 2 CALGB 9741CALGB 9741 密集化疗研究密集化疗研究 间隔间隔 2 2周，好于间隔周，好于间隔 3 3周周4 4 4 4 适用适用 1-3 1-3 个腋结阳性患者个腋结阳性患者 （TACTAC6 6）好于（好于（CAFCAF6 6）泰索帝（泰索帝（T T）75mg/m75mg/m2 2 A

16、DM 50mg/m ADM 50mg/m2 2 CTXCTX 500mg/m 500mg/m2 2 腋结阴性患者腋结阴性患者 CAF CAF，ACAC6 6BCIRG 001 BCIRG 001 试验试验从最大的耐受治疗，从最大的耐受治疗，向最小的有效治疗转化。向最小的有效治疗转化。避免术后过度治疗，避免术后过度治疗，但也不要轻易放弃必要的治疗。但也不要轻易放弃必要的治疗。20002000年美国年美国 NIH NIH 辅助治疗会议辅助治疗会议 淋巴结（），或肿瘤淋巴结（），或肿瘤1cm1cm，辅助治疗；，辅助治疗；淋巴结（），肿瘤淋巴结（），肿瘤1cm1cm，根据预后指标，确定是否辅助化疗。根

17、据预后指标，确定是否辅助化疗。危险危险分度分度淋巴淋巴 转移转移病灶病灶标本标本 组织组织 分级分级脉管脉管 瘤拴瘤拴HER2 HER2 表达表达年龄年龄备注备注 低低（-）2cm2cm 级级（-）低低 3535岁岁同时同时具备具备 中中（-）2cm2cm，级级（+）过过 3535岁岁至少至少一项一项1-31-3个个 低低 高高1-31-3个个 过过44个个术后乳腺癌危险分度术后乳腺癌危险分度2005 St.gallen 共识(20022002年年)(2004)(2004年年)(2003)(2003年年)ATAC ATAC 试验试验 IES 031IES 031试验试验 MA-17MA-17试

18、验试验 阿那曲唑阿那曲唑 依西美坦依西美坦 来曲唑来曲唑辅助辅助化疗化疗5 5 年辅助三苯氧胺是标准手段年辅助三苯氧胺是标准手段（20052005年）年）（20052005年年)BIG 1-98BIG 1-98试验试验 ARNOARNO试验试验来曲唑来曲唑 阿那曲唑阿那曲唑1.1.双侧卵巢切除术后。双侧卵巢切除术后。2.2.放射去势停经至少放射去势停经至少 6 6 个月。个月。3.3.年龄年龄6060岁岁4.4.已经停经，但年龄不足已经停经，但年龄不足 60 60 岁岁 自然停经自然停经1212月月芳香化酶制抑制剂（芳香化酶制抑制剂（AIsAIs）的绝经标准）的绝经标准 自然停经不足自然停经不

19、足 1 1 年年 因化疗或因化疗或 TAM TAM 后停经后停经 子宫切除，但卵巢保子宫切除，但卵巢保 FSH,LH,FSH,LH,及及E2E2，在绝经后范围。，在绝经后范围。选择选择AIsAIs辅助治疗指征辅助治疗指征1.1.原发肿瘤原发肿瘤5 5公分公分2.2.转移淋巴结转移淋巴结4 4个个3.3.HER-2HER-2过表达（过表达（+)+)4.4.TAMTAM致子宫内膜增厚致子宫内膜增厚TAM TAM 子宫内膜增厚（双层子宫内膜增厚（双层1.0cm1.0cm）不推荐阴道不推荐阴道 B B 超超 及内膜活检及内膜活检 不停不停 TAMTAM 改用法乐通改用法乐通 改用芳香化酶抑制剂改用芳香

20、化酶抑制剂 左炔诺孕酮控释系统（曼月乐）左炔诺孕酮控释系统（曼月乐）两药同时停用两药同时停用 观察观察2 2周周内膜脱落，阴道流血，复查内膜脱落，阴道流血，复查B B超，继服超，继服TAMTAM安宫黄体酮片安宫黄体酮片10mg/510mg/5片片2 2周周+化疗后，或紫杉类化疗期间开始化疗后，或紫杉类化疗期间开始 赫赛汀赫赛汀 每周方案每周方案 4mg/kg/4mg/kg/首次首次 2mg/kg/2mg/kg/周周 1 12 2年年 3 3周方案周方案 8mg8mg/kg/kg/首次首次 6mg/kg/36mg/kg/3周周 考虑考虑赫赛汀赫赛汀辅助辅助治疗治疗 淋巴结淋巴结 阳性阳性 阴性阴

21、性 原发灶原发灶1cm1cm+免疫组氏免疫组氏+FISH FISH（+）CISHCISH（+）HER2 HER2过表达过表达达到化疗标准剂量，保证治疗效果达到化疗标准剂量，保证治疗效果 乳癌化疗效果与剂量强度有关乳癌化疗效果与剂量强度有关 辅助化疗也要按标准用足剂量辅助化疗也要按标准用足剂量 低剂量化疗反而可能诱导肿瘤耐药低剂量化疗反而可能诱导肿瘤耐药 根据体表面积计算剂量，适合所有人群根据体表面积计算剂量，适合所有人群 过长的给药间隔时间也影响疗效过长的给药间隔时间也影响疗效CTX 600mg/m2MTX 40mg/m25Fu 500mg/m2CTX 600mg MTX 20mg5Fu 50

22、0mg1.35米米21.65米米21.98米米2CTXCTX、5Fu 5Fu 相当于标准剂量相当于标准剂量1/1.35 =74%1/1.65 =60%1/1.98 =50%MTX MTX 相当于标准剂量相当于标准剂量再再1/2=37%再再1/2=30%再再1/2=25%国外国外国内国内85%85%保证疗效保证疗效;65%65%严重影响严重影响 CEFCEF方案方案 1/211/21天天 环磷酰胺环磷酰胺 500mg/500mg/m m2 2 5FU 500mg/5FU 500mg/m m2 2 表阿霉素表阿霉素 1.61.6周期周期 ：100mg/100mg/m m2 2好于好于50mg/50

23、mg/m m2 2 2.50mg/2.50mg/m m2 2：6 6周期好于周期好于3 3周期周期 3.33.3周期周期 ：50mg/50mg/m m2 2=75mg/=75mg/m m2 2 4.4.最好是最好是 ：100mg/100mg/m m2 26 6周期周期 5.5.累积剂量累积剂量900mg/900mg/m m2 2：出现出现心脏毒性心脏毒性 蒽环类剂量安排蒽环类剂量安排药物药物 每次治疗剂量每次治疗剂量 最大耐受剂量最大耐受剂量 可用次数可用次数 （mg/mmg/m2 2）（mg/mmg/m2 2）吡喃阿霉素吡喃阿霉素 50-60 950 15-1950-60 950 15-19

24、次次阿霉素阿霉素 50-60 450 7-950-60 450 7-9次次表阿霉素表阿霉素 90-100 900 9-1090-100 900 9-10次次 辅助治疗辅助治疗 解救治疗解救治疗 根据循证根据循证 排除既往排除既往 医学资料，医学资料，不再用已经治过的药物不再用已经治过的药物 确定治疗方案确定治疗方案 精确评价精确评价 用到用到 TTPTTP尽量减少尽量减少 TTFTTF乳癌患者治疗安排乳癌患者治疗安排按标准剂量（按标准剂量（mg/mmg/m2 2）治疗治疗 辅助治疗辅助治疗 解救治疗解救治疗 病理报告、免疫组化报告复印件病理报告、免疫组化报告复印件 借肿瘤组织石蜡或切白片借肿瘤组织石蜡或切白片 术前体检复印件术前体检复印件 历次化疗、内分泌治疗历次化疗、内分泌治疗 借所有阴性借所有阴性 赫赛汀医嘱单复印件赫赛汀医嘱单复印件 淋巴结石蜡块淋巴结石蜡块 历次放疗单复印件历次放疗单复印件 或切白片或切白片 乳癌患者治疗选择的依据乳癌患者治疗选择的依据