肾上腺疾病课件示范课件.ppt

1、肾上腺疾病课件课件解剖解剖 肾上腺位于肾筋膜囊内，周围有低密度脂肪组织。右肾上肾上腺位于肾筋膜囊内，周围有低密度脂肪组织。右肾上腺位于右肾上极前内上方，在右膈肌脚与肝右叶之间，前腺位于右肾上极前内上方，在右膈肌脚与肝右叶之间，前方毗邻下腔静脉。左肾上腺位于左肾上极前内方，前外侧方毗邻下腔静脉。左肾上腺位于左肾上极前内方，前外侧毗邻胰体尾部，内侧为左膈肌脚。毗邻胰体尾部，内侧为左膈肌脚。右肾上腺呈三角形，左肾上腺近似半月形。右肾上腺呈三角形，左肾上腺近似半月形。解剖解剖正常正常CT解剖解剖 肾上腺位于肾上极内前方肾周间隙之脂肪内。右侧在右肾上腺位于肾上极内前方肾周间隙之脂肪内。右侧在右膈脚和肝之

2、间，下腔静脉后方，左侧在左膈脚及腹主动膈脚和肝之间，下腔静脉后方，左侧在左膈脚及腹主动脉外侧，脾静脉后方。脉外侧，脾静脉后方。形状右肾上腺多呈线形结构，多呈人字形或有小分枝。形状右肾上腺多呈线形结构，多呈人字形或有小分枝。左肾上腺呈小三角形，边缘光滑略内凹，无结节状突起左肾上腺呈小三角形，边缘光滑略内凹，无结节状突起。大小前后径大小前后径(宽径宽径)22.5cm)22.5cm、上下径、上下径(长径长径)24cm)24cm、左右、左右径径(厚度厚度)1cm)1cm。注此测量方法不实用，还是根据肾上腺外形、密度的改注此测量方法不实用，还是根据肾上腺外形、密度的改变确定有无病变意义大。变确定有无病变

3、意义大。正常肾上腺正常肾上腺CT表现表现肾上腺结构肾上腺结构肾上腺由表层的皮质和内部的肾上腺由表层的皮质和内部的髓质构成。皮质分泌肾上腺皮髓质构成。皮质分泌肾上腺皮质激素：醛固酮、皮质醇和雄质激素：醛固酮、皮质醇和雄激素，髓质分泌肾上腺素和去激素，髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，是机体的应急器甲肾上腺素，是机体的应急器官。官。肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤 51%51%非功能性皮质腺瘤非功能性皮质腺瘤 功能性皮质腺瘤功能性皮质腺瘤肾上腺转移瘤肾上腺转移瘤31%31%肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌4%4%其它其它 肾上腺囊肿肾上腺囊肿 4%4%嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤4%4%肾上腺增生肾上腺增生 2%2%脂

4、肪瘤脂肪瘤 2%2%髓样脂肪瘤髓样脂肪瘤 2%2%肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤 最常见的肾上腺肿瘤最常见的肾上腺肿瘤 发病率发病率2 23 3，尸检，尸检9 9 脂质丰富的腺瘤含细胞内脂质，脂质丰富的腺瘤含细胞内脂质，7070 乏脂性腺瘤不含有细胞内脂质，乏脂性腺瘤不含有细胞内脂质，3030 糖尿病、高血压及恶性肿瘤患者发病率高糖尿病、高血压及恶性肿瘤患者发病率高 发病机率随年龄增加，发病机率随年龄增加，6060岁以上达岁以上达5 5 病理有包膜，表面光滑，切面黄色或褐色，质软。较大病理有包膜，表面光滑，切面黄色或褐色，质软。较大肿瘤可有出血、坏死及囊变肿瘤可有出血、坏死及囊变皮质醇增多症皮质醇增多症

5、肾上腺肾上腺F短反馈短反馈长反馈长反馈垂体垂体ACTH下丘脑下丘脑CRF（-）（-）（-）库欣综合征的病理生理库欣综合征的病理生理库欣综合征库欣综合征Cushing syndrome 各种原因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素所致向心性肥各种原因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素所致向心性肥胖、多血质、紫纹、高血压、骨质疏松、糖尿病倾向为胖、多血质、紫纹、高血压、骨质疏松、糖尿病倾向为特征的一组临床征群。特征的一组临床征群。库欣综合征库欣综合征 内源性皮质醇增多症是指由于长期，不恰当暴露于过量内源性皮质醇增多症是指由于长期，不恰当暴露于过量的内源性皮质醇中导致的一些临床状态。的内源性皮质醇中导致的一些临床

6、状态。特点为游离皮质醇增多，下丘脑垂体肾上腺轴正常反馈特点为游离皮质醇增多，下丘脑垂体肾上腺轴正常反馈消失，皮质醇分泌昼夜节律消失。消失，皮质醇分泌昼夜节律消失。病因病因依赖依赖ACTHACTH的库欣综合征的库欣综合征库欣病库欣病异位异位ACTHACTH综合征综合征不依赖不依赖ACTHACTH的库欣综合征的库欣综合征肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌双侧性肾上腺小结节增生双侧性肾上腺小结节增生双侧性肾上腺大结节增生双侧性肾上腺大结节增生临床表现临床表现 体重增加，乏力，月经失调，多毛，性欲低下，抑郁，体重增加，乏力，月经失调，多毛，性欲低下，抑郁，痤疮，紫纹，以及色素沉着等。

7、也可伴有糖尿病及高血痤疮，紫纹，以及色素沉着等。也可伴有糖尿病及高血压。压。皮质醇增多症的表现是多种多样的。皮质醇增多症的表现是多种多样的。标准小于1.醛固酮测定(注意受体位、钠摄入量和血钾水平影响)内源性皮质醇增多症是指由于长期，不恰当暴露于过量的内源性皮质醇中导致的一些临床状态。（排钠因子）各种原因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素所致向心性肥胖、多血质、紫纹、高血压、骨质疏松、糖尿病倾向为特征的一组临床征群。嗜铬细胞瘤家族史或多发性内分泌腺病（MEN）潴水 潴钠方法先留两天24小时尿测定UFC作对照，接着两天小剂量地塞米松抑制试验，然后两天大剂量地塞米松抑制试验，每个试验的第2天留24小时尿测

8、UFC作为服药后。第二天测 24h UFC和第三天测8Am血F目前诊断依赖MN、NMN检查。术前及后一周，氢化可的松100300mg/d，一周后停药。4Pm/12MM 2倍哌唑嗪(prazosin，Minipress)、特拉唑嗪(terazosin，Hytrin)、多沙唑嗪(doxazosin，Cardura)均为选择性突触后a1受体阻滞剂，首次服用时应注意体位性低血压的发生。消瘦(负氮平衡蛋白质分解)MEN2A包括嗜铬细胞瘤（占基因携带者的40%）、甲状腺髓样癌、原发性甲状旁腺功能亢进（腺瘤或增生）由于在正常人群中有2%的意外瘤发现，所以影像学检查仅在生化证实后进行结果判定滴后Ald100p

9、g/ml，诊断原醛。依赖ACTH的库欣综合征APA手术摘除醛固酮。内源性皮质醇增多症是指由于长期，不恰当暴露于过量的内源性皮质醇中导致的一些临床状态。临床表现临床表现向心性肥胖向心性肥胖脂代谢紊乱脂代谢紊乱 分布异常分布异常 皮质醇皮质醇脂脂肪肪动员动员脂肪分解脂肪分解 皮质醇皮质醇GluGlu向细胞内转移向细胞内转移 脂肪合成脂肪合成 皮质醇皮质醇糖异生糖异生 GluGlu InsIns 脂肪合成脂肪合成 对胰岛素受体敏感细胞对胰岛素受体敏感细胞 满月脸满月脸 （躯干面部）脂肪堆积（躯干面部）脂肪堆积 水牛背水牛背 对胰岛素受体不敏感细对胰岛素受体不敏感细 向心性肥胖向心性肥胖 胞（四肢）脂

10、肪动员胞（四肢）脂肪动员 鱼嘴鱼嘴临床表现临床表现蛋白质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱 蛋白质分解蛋白质分解、合成、合成负氮平衡负氮平衡 皮肤菲薄皮肤菲薄 毛细毛细血管脆性血管脆性 淤斑淤斑 腹部、臀、大腿腹部、臀、大腿 弹性纤维断裂弹性纤维断裂 透见微血管透见微血管紫紫纹纹 骨质疏松、身材矮小、生长发育受限骨质疏松、身材矮小、生长发育受限紫紫 纹纹临床表现临床表现糖代谢紊乱糖代谢紊乱 血血F 拮抗激素胰岛素拮抗激素胰岛素 高胰岛素血症高胰岛素血症 相平衡相平衡 失平衡失平衡 高胰岛素血症高胰岛素血症 类固醇性糖尿病类固醇性糖尿病临床表现临床表现电解质紊乱电解质紊乱 高钠、低钾：水肿、肾脏浓缩功能下降

11、高钠、低钾：水肿、肾脏浓缩功能下降l严重低钾原因：严重低钾原因：肾上腺皮质癌、异位肾上腺皮质癌、异位ACTHACTH综合症综合症产生大量的产生大量的脱氧皮质酮（盐皮质激素作用）脱氧皮质酮（盐皮质激素作用）低血钾低血钾 乏乏力力临床表现临床表现中重度高血压中重度高血压皮质醇皮质醇 脱氧皮质酮脱氧皮质酮钠水潴留钠水潴留血浆肾素血浆肾素 AIIAII增加增加血血压压升升高高临床表现临床表现抗感染的能力抗感染的能力 皮质醇皮质醇免疫力下降：免疫力下降：l单核细胞单核细胞、巨噬细胞吞噬、杀伤、巨噬细胞吞噬、杀伤 l中性粒细胞运动、吞噬作用减弱中性粒细胞运动、吞噬作用减弱l抗体形成障碍抗体形成障碍真菌、化

12、脓扩散、菌血症、败血症真菌、化脓扩散、菌血症、败血症 因为反应不明显发热不高因为反应不明显发热不高误诊误诊临床表现临床表现造血系统及血液改变造血系统及血液改变红细胞、红细胞、Hb Hb 多血质多血质中性粒细胞中性粒细胞：重新分布：重新分布淋巴细胞、嗜酸性细胞淋巴细胞、嗜酸性细胞：淋巴萎缩：淋巴萎缩皮质醇皮质醇 临床表现临床表现性功能障碍性功能障碍女性：女性：月经月经、停经、停经、痤疮；痤疮；男性化男性化 恶性恶性男性：男性：性欲减退、阴茎缩小、睾丸软性欲减退、阴茎缩小、睾丸软机制：机制：雄激素雄激素 皮质醇皮质醇 LHLH、FSHFSH 皮质分泌肾上腺皮质激素：醛固酮、皮质醇和雄激素，髓质分泌

13、肾上腺素和去甲肾上腺素，是机体的应急器官。对胰岛素受体不敏感细 向心性肥胖是一种绝大多数都能治愈的的高血压。MEN（多发性内分泌腺病）常染色体显性遗传疾病静息去甲肾上腺素200400pg/mL，肾上腺素2040 pg/mL在所有的试验中尿变肾上腺素（metanephrine）升高对嗜铬细胞瘤诊断的敏感性和特异性最高。消瘦(负氮平衡蛋白质分解)排尿或膀胱充盈时出现阵发性症状及无痛性肉眼血尿可提示膀胱嗜铬细胞瘤。大剂量地塞米松抑制试验 HDDST（用于病因鉴别）方法基本同LDDST,仅剂量不同，经典法每次用2.潴水 潴钠少数大腺瘤行开颅手术。131IMIBG治疗后可有轻度恶心、腹泻，血清谷丙转氨酶

14、暂时增高、血小板、白细胞等多种血细胞计数减少收缩压200Pg/mLACTH.Syn:200Pg/mL（正常值正常值3 3倍以上）倍以上）异位异位ACTH综合征综合征 垂体外肿瘤异常分泌垂体外肿瘤异常分泌ACTHACTH，刺激双侧肾上腺增生并过度，刺激双侧肾上腺增生并过度分泌皮质醇，从而引起皮质醇增多症表现。分泌皮质醇，从而引起皮质醇增多症表现。病因主要为肺癌，胰腺癌，胸腺癌，甲状腺髓样癌及类病因主要为肺癌，胰腺癌，胸腺癌，甲状腺髓样癌及类癌等。癌等。低度恶性肿瘤及类癌引起的异位低度恶性肿瘤及类癌引起的异位ACTHACTH综合征。从临床表综合征。从临床表现上与库欣综合征类似，在临床上易与依赖垂体

15、现上与库欣综合征类似，在临床上易与依赖垂体ACTHACTH的的库欣病相混淆，应加以鉴别。库欣病相混淆，应加以鉴别。血糖增高(胰岛素拮抗 糖原分解)不依赖ACTH的库欣综合征方法先留两天24小时尿测定UFC作对照，接着两天小剂量地塞米松抑制试验，然后两天大剂量地塞米松抑制试验，每个试验的第2天留24小时尿测UFC作为服药后。8mg地塞米松抑制试验酌用肾上腺激素合成阻滞剂。性欲减退、阴茎缩小、睾丸软肾素血管紧张素醛固酮激发试验皮质醇脂肪动员脂肪分解8ug/dl，排除库欣通过大剂量地塞米松抑制试验，可将库欣病、肾上腺皮质肿瘤、异位ACTH鉴别出来异位ACTH综合征通常不被大剂量地塞米松抑制试验抑制，

16、然而也有不超过3%的异位ACTH综合征可被抑制，多数为支气管及胸腺类癌。肾上腺瘤癌、结节性增生注此测量方法不实用，还是根据肾上腺外形、密度的改变确定有无病变意义大。8mg地塞米松抑制试验左肾上腺位于左肾上极前内方，前外侧毗邻胰体尾部，内侧为左膈肌脚。钠潴留，细胞外液扩张，血容量增多，导致高血压皮质醇糖异生 Glu Ins 脂肪合成鉴鉴 别别 在库欣病中，因在库欣病中，因ACTHACTH分泌对糖皮质激素的反馈抑制虽然分泌对糖皮质激素的反馈抑制虽然相对不敏感，但仍然存在，因而大剂量地塞米松抑制试相对不敏感，但仍然存在，因而大剂量地塞米松抑制试验可以被抑制。验可以被抑制。异位异位ACTHACTH综合

17、征通常不被大剂量地塞米松抑制试验抑制综合征通常不被大剂量地塞米松抑制试验抑制，然而也有不超过，然而也有不超过3%3%的异位的异位ACTHACTH综合征可被抑制，多数综合征可被抑制，多数为支气管及胸腺类癌。为支气管及胸腺类癌。如果库欣病皮质醇分泌特别高时，其大剂量地塞米松抑如果库欣病皮质醇分泌特别高时，其大剂量地塞米松抑制试验可不被明显抑制制试验可不被明显抑制治治 疗疗 病因治疗病因治疗 垂体性垂体性CushingCushing病病 经蝶窦切除腺瘤经蝶窦切除腺瘤 未经垂体腺瘤，行一侧肾上腺全切，对侧次全切。术后未经垂体腺瘤，行一侧肾上腺全切，对侧次全切。术后加垂体放疗。加垂体放疗。少数大腺瘤行开

18、颅手术。少数大腺瘤行开颅手术。肾上腺瘤癌、结节性增生肾上腺瘤癌、结节性增生 病灶切除病灶切除 异位异位ACTHACTH综合征综合征 治疗原发病灶。酌用肾上腺激素合成阻滞剂。治疗原发病灶。酌用肾上腺激素合成阻滞剂。原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 有效血容量降低有效血容量降低 ADH ADH 第三因子第三因子 肾血流量肾血流量 （排钠因子）（排钠因子）肾素肾素 肾小球滤过率肾小球滤过率 （肾小球旁细胞）（肾小球旁细胞）血管紧张素原血管紧张素原 血管紧张素血管紧张素 转换酶（肺）转换酶（肺）血管紧张素血管紧张素 肾上腺皮质、醛固酮肾上腺皮质、醛固酮 潴水潴水 潴钠潴钠 血容量代偿性增加血容量代

19、偿性增加 原醛是由于肾上腺皮质肿瘤或增生，醛固酮原醛是由于肾上腺皮质肿瘤或增生，醛固酮分泌增多，导致水钠潴留、体液扩张而抑制了肾分泌增多，导致水钠潴留、体液扩张而抑制了肾素血管紧张素系统。素血管紧张素系统。v继醛是因有效循环血容量继醛是因有效循环血容量肾血容量肾血容量 肾素肾素血管紧张素醛固酮系统功能亢进血管紧张素醛固酮系统功能亢进一、定义一、定义v醛固酮基本生理作用潴钠排钾醛固酮基本生理作用潴钠排钾v醛固酮过多醛固酮过多v钠潴留，细胞外液扩张，血容量增多，导致高钠潴留，细胞外液扩张，血容量增多，导致高血压血压v大量排钾，低血钾，细胞外液钾下降，细胞内大量排钾，低血钾，细胞外液钾下降，细胞内钾

20、外移，钾外移，H+H+内移，导致碱血症，后者使细胞外内移，导致碱血症，后者使细胞外游离钙减少，导致肢端麻木，手足搐搦游离钙减少，导致肢端麻木，手足搐搦v盐皮质激素脱逸现象盐皮质激素脱逸现象 二、二、醛固酮过多的病理生理改变醛固酮过多的病理生理改变1.1.高血压高血压2.2.低血钾低血钾3.3.肌无力、肌麻痹肌无力、肌麻痹4.4.血血PH PH 游离血游离血CaCa 手足搐搦（严重低手足搐搦（严重低血钾时无手足搐搦）血钾时无手足搐搦）5.5.心脏心脏EKGEKG低血钾表现、心律失常（早搏、阵发低血钾表现、心律失常（早搏、阵发性室上速）性室上速）6.6.失钾性肾病失钾性肾病7.7.尿尿K K 肾小

21、管上皮细胞空泡样变性肾小管上皮细胞空泡样变性多尿、多尿、夜尿夜尿 口渴、多饮口渴、多饮8.8.常易伴发尿路感染常易伴发尿路感染三、三、临床表现临床表现1.1.低血钾、高尿钾低血钾、高尿钾2.2.血、尿醛固酮血、尿醛固酮3.3.肾素、血管紧张素肾素、血管紧张素四、实验室检查四、实验室检查实验室和其他检查实验室和其他检查 尿钾尿钾 正常当血钾正常当血钾 3.5 mmol/L 3.5 mmol/L时，尿钾时，尿钾 30 mmol/24h 30 mmol/24h 肾性失钾肾性失钾:血钾血钾3.5 mmol/L 30 mmol/24h;30 mmol/24h;或者血钾或者血钾 3.0 mmol/L 25

22、mmol/24h 25mmol/24h。醛固酮测定醛固酮测定(注意受体位、钠摄入量和血钾水平影响注意受体位、钠摄入量和血钾水平影响)血醛血醛,尿醛明显增高尿醛明显增高 正常人（判断结果时注意按照各个实验室的标准）正常人（判断结果时注意按照各个实验室的标准）尿醛固酮排出量尿醛固酮排出量6.46.486 nmol/24h86 nmol/24h 卧位血浆醛固酮卧位血浆醛固酮5050250pmol/L250pmol/L 立位血浆醛固酮立位血浆醛固酮8080970pmol/L970pmol/L原醛筛查试验原醛筛查试验vARR(ARR(醛固酮醛固酮/肾素比值）肾素比值）v 准备停用安体舒通、准备停用安体舒

23、通、B B受体阻滞剂、利尿剂受体阻滞剂、利尿剂6 6周。周。v 方法非卧位至少方法非卧位至少2 2小时，坐位小时，坐位1515分钟采血分钟采血v 意义意义1 1）方便门诊病人筛查）方便门诊病人筛查v 2 2）ARR300,ARR300,需进一步做确诊试验需进一步做确诊试验原醛确诊试验原醛确诊试验v生理盐水试验生理盐水试验v卡托普利试验卡托普利试验v口服钠负荷口服钠负荷v氟氢可的松试验氟氢可的松试验生理盐水试验生理盐水试验v收缩压收缩压180180180可用可用v站立位或坐位至少站立位或坐位至少1 1小时后，服用卡托普利小时后，服用卡托普利2550mg2550mg，保持坐位，保持坐位2 2小时，

24、小时，v服药前、后服药前、后2 2小时，坐位测定肾素、醛固酮、皮小时，坐位测定肾素、醛固酮、皮质醇质醇v结果判定原醛患者结果判定原醛患者AldAld抑制率抑制率30%30%。原醛分型试验原醛分型试验肾素血管紧张素醛固酮激发试验肾素血管紧张素醛固酮激发试验原理利用速尿的利尿作用，使肾血流灌注降低，原理利用速尿的利尿作用，使肾血流灌注降低，刺激肾素分泌，血醛固酮水平升高，同时保持刺激肾素分泌，血醛固酮水平升高，同时保持立位进一步刺激醛固酮分泌。立位进一步刺激醛固酮分泌。方法方法7878点，卧位取血测定血浆肾素、醛固酮，肌肉点，卧位取血测定血浆肾素、醛固酮，肌肉注射速尿注射速尿40mg40mg，然后

25、起床立位随意活动，然后起床立位随意活动，2 2小时小时后取血测定血浆肾素、醛固酮后取血测定血浆肾素、醛固酮醛固酮瘤醛固酮瘤 基础醛固酮水平明显升高，激发后醛固酮水平基础醛固酮水平明显升高，激发后醛固酮水平不上升，甚至下降不上升，甚至下降 基础肾素血管紧张素低，激发后无显著上升。基础肾素血管紧张素低，激发后无显著上升。增生性原醛增生性原醛 基础醛固酮水平轻度升高，激发后醛固酮水平基础醛固酮水平轻度升高，激发后醛固酮水平仍有上升仍有上升继发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症 肾素血管紧张素水平高于正常。肾素血管紧张素水平高于正常。安体舒通试验安体舒通试验 安体舒通安体舒通100mg QID p.o.

26、(320400mg/day)100mg QID p.o.(320400mg/day)第第1 1周周 尿尿K K ，第，第2 2周周 血血K K，第，第1919天天 BP BP恢恢复复意义意义1.1.诊断性治疗诊断性治疗 2.2.术前准备术前准备 3.3.术后疗效预测术后疗效预测原醛原醛诊断性治疗诊断性治疗原醛定位诊断原醛定位诊断vAVSAVS（肾上腺静脉采血）（肾上腺静脉采血）v 目的了解有无优势侧分泌为手术准备。目的了解有无优势侧分泌为手术准备。v 影像学检查影像学检查B B超，超，CT CT，MRI MRI手术治疗手术治疗 APA APA手术摘除醛固酮。术前低盐饮食，螺内酯准手术摘除醛固酮

27、。术前低盐饮食，螺内酯准备。血钾在备。血钾在1 1周内恢复。大多数的血压可以恢复恢周内恢复。大多数的血压可以恢复恢复正常；术后复正常；术后BP BP 轻度升高，降压药可控制；无改轻度升高，降压药可控制；无改善者，可能因为长期高血压致肾损害以及动脉硬善者，可能因为长期高血压致肾损害以及动脉硬化。术前及后一周，氢化可的松化。术前及后一周，氢化可的松100100300mg/d300mg/d，一周后停药。一周后停药。原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术。肾上腺切除术。治治 疗疗 药物治疗药物治疗（1 1）特发性增生型及不能手术的恶性肿瘤）特发性增

28、生型及不能手术的恶性肿瘤AmilorideAmiloride或氨苯蝶啶，阻断远曲小管钠通道，促进钠氯排泄。或氨苯蝶啶，阻断远曲小管钠通道，促进钠氯排泄。用法用法50mg tid50mg tid（2 2）安体舒通（）安体舒通（AntistereneAntisterene）为醛固酮拮抗剂，螺内酯可与肾小）为醛固酮拮抗剂，螺内酯可与肾小管细胞浆以及核内受体结合。管细胞浆以及核内受体结合。用法用法120120240mg/24h,240mg/24h,血钾于血钾于1 12 2周、血压周、血压4 48 8周内恢复正常。周内恢复正常。副作用阻断睾酮合成副作用阻断睾酮合成药物治疗药物治疗（3 3）钙离子阻断剂调

29、节）钙离子阻断剂调节AldAld作用最后环节，抑制作用最后环节，抑制AldAld分泌以及分泌以及 平滑肌收缩。平滑肌收缩。（4 4）糖皮质激素对）糖皮质激素对GRAGRA有效有效 用法用法DXM 0.5DXM 0.52mg/d2mg/d。3 34 4周后有效。周后有效。（5 5）赛庚啶针对）赛庚啶针对IHAIHA。对腺瘤无效。血清素和组织胺对。对腺瘤无效。血清素和组织胺对 醛固酮分泌有介导作用。醛固酮分泌有介导作用。用法用法20mg tid20mg tid嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤定定 义义 嗜铬细胞瘤是一种是从神经嵴起源的嗜铬细胞发生的肿嗜铬细胞瘤是一种是从神经嵴起源的嗜铬细胞发生的肿瘤，可合成、

30、贮存并释放大量儿茶酚胺瘤，可合成、贮存并释放大量儿茶酚胺(CA)(CA)，引起临床，引起临床症状。症状。是高血压的一种少见原因，最多占高血压的是高血压的一种少见原因，最多占高血压的0.1%0.2%0.1%0.2%。其发病率约其发病率约2/10000002/1000000。是一种绝大多数都能治愈的的高血压。是一种绝大多数都能治愈的的高血压。“10”的原则的原则 10%10%为双侧或多发为双侧或多发 10%10%为肾上腺外为肾上腺外 10%10%为恶性为恶性 10%10%为家族性为家族性 10%10%为儿童为儿童 10%10%无血压升高无血压升高临床表现临床表现持续性持续性阵发性阵发性正常血压正常

31、血压儿茶酚胺分泌过多表现（高血压高代谢）儿茶酚胺分泌过多表现（高血压高代谢）弯腰、排尿、排便弯腰、排尿、排便按摩、触摸、灌肠按摩、触摸、灌肠精神刺激、麻醉诱导精神刺激、麻醉诱导 高代谢征群高代谢征群1.1.体温升高体温升高2.2.出冷汗、面色发白、焦虑出冷汗、面色发白、焦虑3.3.心率加快心率加快 (心悸、心绞痛、濒死感）心悸、心绞痛、濒死感）4.4.血糖增高血糖增高 (胰岛素拮抗胰岛素拮抗 糖原分解糖原分解)5.5.消瘦消瘦 (负氮平衡负氮平衡蛋白质分解蛋白质分解)临床线索临床线索病史病史阵发性症状（典型的三联征为头痛、出汗、心悸）。阵发性症状（典型的三联征为头痛、出汗、心悸）。极不稳定性或

32、难治性高血压史极不稳定性或难治性高血压史嗜铬细胞瘤家族史或多发性内分泌腺病（嗜铬细胞瘤家族史或多发性内分泌腺病（MENMEN）肾上腺意外瘤肾上腺意外瘤体格检查体格检查不稳定性或难治性高血压不稳定性或难治性高血压体位性低血压体位性低血压症状与体征症状与体征 阵发性症状（头痛、出汗、心悸三联征）为嗜铬细胞瘤的阵发性症状（头痛、出汗、心悸三联征）为嗜铬细胞瘤的典型特征典型特征 可以持续数分钟至数小时，逐渐消退，发作频率从每日多可以持续数分钟至数小时，逐渐消退，发作频率从每日多次至每周（最常见）乃至数月一次或一次以上。次至每周（最常见）乃至数月一次或一次以上。较少见的症状忧虑、焦虑、胸痛、腹痛、乏力或

33、体重减轻较少见的症状忧虑、焦虑、胸痛、腹痛、乏力或体重减轻。尸检提示尸检提示50%70%50%70%的嗜铬细胞瘤生前未能诊断。的嗜铬细胞瘤生前未能诊断。某些抗高血压药物某些抗高血压药物肾上腺素能拮抗剂和胍乙啶可使血压肾上腺素能拮抗剂和胍乙啶可使血压升高，而升高，而11肾上腺素能拮抗剂可使血压显著下降。肾上腺素能拮抗剂可使血压显著下降。插管、手术或麻醉诱导期间血压极不稳定提示嗜铬细胞瘤插管、手术或麻醉诱导期间血压极不稳定提示嗜铬细胞瘤 排尿或膀胱充盈时出现阵发性症状及无痛性肉眼血尿可提排尿或膀胱充盈时出现阵发性症状及无痛性肉眼血尿可提示膀胱嗜铬细胞瘤。示膀胱嗜铬细胞瘤。MEN（多发性内分泌腺病）

34、（多发性内分泌腺病）常染色体显性遗传疾病常染色体显性遗传疾病 MEN2AMEN2A包括嗜铬细胞瘤（占基因携带者的包括嗜铬细胞瘤（占基因携带者的40%40%）、甲状）、甲状腺髓样癌、原发性甲状旁腺功能亢进（腺瘤或增生）腺髓样癌、原发性甲状旁腺功能亢进（腺瘤或增生）MEN2BMEN2B包括嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌、粘膜的多发性包括嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌、粘膜的多发性神经瘤和马凡样体型（无晶体或主动脉异常）神经瘤和马凡样体型（无晶体或主动脉异常）所以所有的嗜铬细胞瘤病员应该进行血清降钙素测定所以所有的嗜铬细胞瘤病员应该进行血清降钙素测定。生化证实生化证实 尿儿茶酚胺及其代谢产物（尿儿茶酚胺及其代谢

35、产物（2424小时标本或阵发性发作后小时标本或阵发性发作后2 2小时标本）小时标本）血浆儿茶酚胺血浆儿茶酚胺 血血MNMN 血血NMNNMN仅在临床线索之后；先行尿检仅在临床线索之后；先行尿检 标本采集前的注意点标本采集前的注意点1.1.至少停用拉贝洛尔一周至少停用拉贝洛尔一周2.2.停用三环类抗抑郁药物两周以上停用三环类抗抑郁药物两周以上 3.3.停用停用L L多巴多巴 或甲基多巴或甲基多巴 4.4.停用血管扩张剂停用血管扩张剂 5.5.停用苯二氮卓类镇静剂停用苯二氮卓类镇静剂6.6.停用对乙酰氨基酚停用对乙酰氨基酚4848小时以上小时以上7.7.标本采集前标本采集前4 4小时内避免咖啡因，

36、酒精和烟草小时内避免咖啡因，酒精和烟草 尿检尿检 尿游离儿茶酚胺、变肾上腺素、尿游离儿茶酚胺、变肾上腺素、VMAVMA 收集收集2424小时尿标本，同时做肌酐测定，以确认标本收集小时尿标本，同时做肌酐测定，以确认标本收集恰当。恰当。在所有的试验中尿变肾上腺素（在所有的试验中尿变肾上腺素（metanephrinemetanephrine）升高对）升高对嗜铬细胞瘤诊断的敏感性和特异性最高。嗜铬细胞瘤诊断的敏感性和特异性最高。近年来使用高压液相色谱法使人为的假阳性分析结果大近年来使用高压液相色谱法使人为的假阳性分析结果大大减少。大减少。血液检查血液检查 优点在于对病员比较方便，缺点在于假阳性增多。优

37、点在于对病员比较方便，缺点在于假阳性增多。血浆儿茶酚胺最佳采样为仰卧位，安静状态、肘前静脉插血浆儿茶酚胺最佳采样为仰卧位，安静状态、肘前静脉插管管1515分钟以上。分钟以上。静息去甲肾上腺素静息去甲肾上腺素200400pg/mL200400pg/mL，肾上腺素，肾上腺素2040 pg/mL2040 pg/mL 静息血浆儿茶酚胺（去甲肾上腺素静息血浆儿茶酚胺（去甲肾上腺素+肾上腺素）大于肾上腺素）大于2000 2000 pg/mLpg/mL高度提示嗜铬细胞瘤。高度提示嗜铬细胞瘤。对于可疑者（静息血浆儿茶酚胺对于可疑者（静息血浆儿茶酚胺10002000 pg/mL10002000 pg/mL）氯压

38、定）氯压定抑制试验有意义。抑制试验有意义。阵发性症状发作期间的血浆检查具有价值，若发现血浆儿阵发性症状发作期间的血浆检查具有价值，若发现血浆儿茶酚胺正常则极不支持嗜铬细胞瘤诊断茶酚胺正常则极不支持嗜铬细胞瘤诊断 目前诊断依赖目前诊断依赖MNMN、NMNNMN检查。检查。解剖学定位解剖学定位 形态学（最为敏感，但特异性低）形态学（最为敏感，但特异性低）CTCT（最为常用）（最为常用）MRIMRI（对肾上腺外肿瘤有优势）（对肾上腺外肿瘤有优势）功能性（最为特异，但敏感性低）功能性（最为特异，但敏感性低）MIBGMIBG（放射性（放射性I I131131标记的间碘苄胍扫描）可以发现少标记的间碘苄胍扫

39、描）可以发现少见部位的肿瘤见部位的肿瘤PETPET（正电子发射计算机断层）（正电子发射计算机断层）由于在正常人群中有由于在正常人群中有2%2%的意外瘤发现，所以影像学检查仅在生化证实后进行的意外瘤发现，所以影像学检查仅在生化证实后进行 生化检查生化检查尿儿茶酚胺及代谢产物测定尿儿茶酚胺及代谢产物测定2424小时尿儿茶酚胺测定小时尿儿茶酚胺测定发作时发作时3 3小时尿儿茶酚胺测定小时尿儿茶酚胺测定VMAVMA（3 3甲氧甲氧4 4羟苦杏仁酸）羟苦杏仁酸）注意事项避免部分药物、有荧光反应的物质、避免精神紧张注意事项避免部分药物、有荧光反应的物质、避免精神紧张、过度刺激、过度刺激胰高糖素激发实验胰高

40、糖素激发实验适应者可疑嗜铬细胞瘤患者而血较低适应者可疑嗜铬细胞瘤患者而血较低 Bp170/110mmHg Bp120(120次次分分)，可加服，可加服受体阻滞剂受体阻滞剂常用的常用的B B受体阻滞剂有心得安受体阻滞剂有心得安(propranolol)(propranolol)、氨酰心安、氨酰心安(atenolol)(atenolol)、美多心安、美多心安(metoprolol)(metoprolol)、艾司洛尔、艾司洛尔(esmolol(esmolol，brevibloc)brevibloc)术前准备术前准备v 其他药物其他药物v 钙离子拮抗剂（钙离子拮抗剂（CCBCCB）v 血管紧张素转换酶

41、抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）v 血管扩张剂（硝普钠）血管扩张剂（硝普钠）治治 疗疗 内科治疗内科治疗 高血压急性发作期处理高血压急性发作期处理 吸氧、亚硝酸异戊酯吸氧、亚硝酸异戊酯 酚妥拉明酚妥拉明15mg 15mg 静推（可重复）静推（可重复）血压血压160/100mmHg160/100mmHg 酚妥拉明酚妥拉明2040mg2040mg静滴静滴131IMIBG治疗治疗 可用于治疗恶性及手术不能切除的嗜铬细胞瘤患者，常可用于治疗恶性及手术不能切除的嗜铬细胞瘤患者，常用剂量为用剂量为100100250mCi250mCi，其起效较缓慢，故用，其起效较缓慢，故用131IMIBG131IMIBG治疗后近期内仍需口服上述药物。治疗后近期内仍需口服上述药物。131IMIBG131IMIBG治疗后可有轻度恶心、腹泻，血清谷丙转氨酶治疗后可有轻度恶心、腹泻，血清谷丙转氨酶暂时增高、血小板、白细胞等多种血细胞计数减少暂时增高、血小板、白细胞等多种血细胞计数减少预预 后后 非恶性嗜铬细胞瘤患者手术后非恶性嗜铬细胞瘤患者手术后5 5年存活率年存活率9595 ，复发，复发率率1010 ；恶性嗜铬细胞瘤患者；恶性嗜铬细胞瘤患者5 5年存活率年存活率5050。